عدسة ICL (عدسة كولامر القابلة للزرع) هي نوع من العدسات داخل العين للغرفة الخلفية للعين الحية، وتُستخدم على نطاق واسع كجراحة تصحيح انكسار لقصر النظر الشديد. تُصنع من مادة الكولامر (بوليمر مشترك من الكولاجين وHEMA)، وتُثبت بين القزحية والعدسة (التلم الهدبي). المؤشر هو قصر النظر بمكافئ كروي 6 ديوبتر أو أكثر، بينما يتطلب قصر النظر المعتدل (3 إلى أقل من 6 ديوبتر) وقصر النظر الشديد (أكثر من 15 ديوبتر) معالجة حذرة1). العمر الجراحي المستهدف هو 21-45 عامًا بشكل عام، ويجب مراعاة التغيرات المرتبطة بالعمر في العدسة بشكل كافٍ1).
محليًا، تمت الموافقة فقط على عدسة ICL المصنوعة من مادة الكولامر للغرفة الخلفية، ومنذ الموافقة عليها في عام 2010، انتشر استخدامها كوسيلة لتصحيح قصر النظر الشديد. مع المراجعات الأخيرة للمبادئ التوجيهية، أصبح من الممكن إجراء الجراحة بحذر في حالات القرنية المخروطية الخفيفة غير المتقدمة وقصر النظر المعتدل. كما يمكن تصحيح الاستجماتيزم من 1 إلى 4 ديوبتر.
الجلوكوما المرتبطة بعد جراحة ICL هي مصطلح شامل للجلوكوما الثانوية التي تحدث بسبب وضع غير طبيعي للعدسة ICL بالنسبة للهياكل داخل العين (القزحية، العدسة، زاوية الغرفة الأمامية) أو بسبب إدارة ما بعد الجراحة. في إرشادات جراحة تصحيح الانكسار (الطبعة الثامنة)، تم ذكر “ارتفاع ضغط العين المؤقت بعد الجراحة وجلوكوما الستيرويد” و”جلوكوما انسداد الزاوية” كمضاعفات بعد جراحة العدسة داخل العين في العين الحية1).
في ICL التقليدي، كان بضع القزحية بالليزر (LPI) ضروريًا قبل الجراحة. وذلك لأن ICL كانت تلتصق بالسطح الخلفي للقزحية وتعيق تدفق الخلط المائي إلى الغرفة الأمامية، مما يسبب خطر انسداد الحدقة. بعد ذلك، تم تطوير ICL ذو الفتحة المركزية (Hole ICL / EVO ICL) مع ثقب صغير (KS-AquaPORT) في مركز العدسة، مما يسمح بتدفق الخلط المائي إلى الغرفة الأمامية عبر الفتحة المركزية5). هذا جعل LPI قبل الجراحة غير ضروري من حيث المبدأ، وقلل من خطر ارتفاع ضغط العين الناتج عن انسداد الحدقة5, 6). ومع ذلك، حتى مع النوع ذو الفتحة المركزية، لا يزال هناك خطر الجلوكوما الناتج عن انسداد الزاوية بسبب vault المفرط أو النوع المنتشر للصبغة، لذا تظل المراقبة الدورية بعد الجراحة مهمة.
يمكن تصنيف ارتفاع ضغط العين بعد جراحة ICL إلى ثلاث فئات رئيسية حسب آلية الحدوث.
بالإضافة إلى ذلك، قد يحدث ارتفاع مؤقت في ضغط العين بعد الجراحة مباشرة بسبب بقاء المادة اللزجة المرنة، ولكن عادة ما يتحسن بشكل تحفظي1).
يختلف معدل حدوث ارتفاع ضغط العين بعد جراحة ICL بدقة حسب جيل ICL (تقليدي مقابل ذو فتحة مركزية)، وطريقة تحديد الحجم، وفترة المتابعة، وتعريف التقرير. في ICL التقليدي، على الرغم من إجراء LPI قبل الجراحة، تم الإبلاغ عن حالات ارتفاع ضغط العين بسبب انسداد الحدقة، ولكن بعد انتشار ICL ذو الفتحة المركزية، انخفض هذا المعدل بشكل كبير7). ارتفاع ضغط العين المؤقت بعد الجراحة هو مضاعف شائع نسبيًا، وتوصي الإرشادات بمراقبة لمدة ساعتين أو أكثر بعد الجراحة1). في مراجعة باكر، تم الإبلاغ عن أن خطر ارتفاع ضغط العين الحاد في ICL ذو الفتحة المركزية أقل بشكل ملحوظ مقارنة بالنوع التقليدي7). على المدى الطويل، يجب الانتباه إلى تضيق الزاوية المزمن بسبب vault المفرط أو ارتفاع ضغط العين التدريجي بسبب انتشار الصبغة.
من الممكن أن يتطور الجلوكوما بعد جراحة ICL. الآليات الرئيسية تشمل: انسداد الزاوية بسبب عدم ملاءمة حجم ICL، وتشتت الصبغة نتيجة احتكاك ICL بالقزحية، والجلوكوما الدوائي الناتج عن قطرات الستيرويد بعد الجراحة. مع انتشار ICL ذو الفتحة المركزية، انخفض خطر انسداد الحدقة، لكن القياسات الدورية لضغط العين وvault ضرورية 1). يمكن تقليل المخاطر إلى الحد الأدنى من خلال الاختيار المناسب لحجم ICL والإدارة بعد الجراحة.
تختلف أعراض الجلوكوما بعد جراحة ICL بشكل كبير حسب آلية التطور ودرجة الحدة. بينما يظهر نوع انسداد الزاوية أعراضًا حادة وشديدة، غالبًا ما يتطور نوع تشتت الصبغة والنوع المستحث بالستيرويد بدون أعراض.
عندما يتطور انسداد الزاوية الناتج عن vault المفرط بسرعة، تظهر أعراض مشابهة لنوبة الجلوكوما الحادة.
إذا استمر vault مرتفعًا بشكل مزمن، فقد يتشكل التصاق قزحي أمامي محيطي (PAS) بدون أعراض ذاتية، ويتحول إلى جلوكوما انسداد الزاوية المزمن.
غالبًا ما يكون بدون أعراض مثل الجلوكوما الأولية مفتوحة الزاوية. ومع ذلك، قد يشعر المريض بضبابية الرؤية مع تقلبات ضغط العين. خاصة بعد التمرين، حيث يزداد تشتت الصبغة، قد يشكو المريض من ضبابية الرؤية وألم العين مباشرة بعد التمرين. مع التقدم، قد يلاحظ المريض عيوبًا في المجال البصري، لكن غالبًا لا يتم ملاحظتها في المراحل المبكرة.
عادة لا توجد أعراض ذاتية، ويتم اكتشافها بالصدفة أثناء قياس ضغط العين في الفحوصات الدورية. في حالات الارتفاع الشديد في ضغط العين، قد يحدث ضبابية في الرؤية وألم في العين.
عند ملاحظة ارتفاع ضغط العين بعد جراحة ICL، يتم تمييز السبب بناءً على ثلاث مجموعات من العلامات السريرية التالية.
نوع انسداد الزاوية
الـ vault الزائد: قبو مفرط يزيد عن 750 ميكرومتر في OCT الجزء الأمامي أو UBM.
تقلص الغرفة الأمامية: انزياح القزحية للأمام بواسطة ICL.
علامات انسداد الزاوية: تأكيد انسداد زاوية واسع النطاق بمنظار الزاوية.
التصاق القزحية الأمامي المحيطي (PAS): يتكون في الحالات المزمنة.
نوع انتشار الصبغة
مغزل كروكنبرج: ترسب صبغي عمودي على السطح الخلفي للقرنية.
ترسب صبغي في الزاوية: ترسب صبغي شديد ومحيطي في منظار الزاوية.
انزياح خلفي للجزء المحيطي الأوسط من القزحية: تشوه مقعر للقزحية.
ضمور القزحية: زيادة الشفافية بسبب استنزاف الظهارة الصبغية.
النوع المستحث بالستيرويدات
زاوية مفتوحة: بدون انسداد زاوية أو ترسب صبغي.
القبوة الطبيعية: موضع ICL مناسب.
تاريخ استخدام الستيرويد: من المهم التحقق من تاريخ استخدام قطرات العين بعد الجراحة.
في النوع ذي القبوة الزائدة، يكون التقييم الكمي للقبوة باستخدام OCT للجزء الأمامي أو UBM (المجهر الحيوي بالموجات فوق الصوتية) ضروريًا. عمومًا، إذا تجاوزت القبوة 750 ميكرومتر، فمن المحتمل أن يكون حجم ICL كبيرًا جدًا، وإذا كانت أقل من 250 ميكرومتر، يزداد خطر إعتام عدسة العين 8, 9). أبلغ Schmidinger وزملاؤه أن قبوة العدسة داخل العين الخلفية الغرفة تتغير بمرور الوقت، وأنه حتى لو كانت مناسبة بعد الجراحة مباشرة، فإن المراقبة طويلة المدى ضرورية 12).
في النوع المنتشر للصبغة، بالإضافة إلى ارتفاع ضغط العين، إذا كان هناك إزاحة خلفية للقزحية في المنطقة الوسطى المحيطية، ونتشار صبغة في الجزء الأمامي (ترسب صبغة على القرنية والعدسة وزاوية العين)، وضمور القزحية، فيجب الاشتباه في هذه الحالة.
الضبابية بعد التمرين في العين المزروعة بـ ICL هي عرض مهم يشير إلى الجلوكوما من النوع المنتشر للصبغة. مع التمرين، يزداد الاحتكاك بين ICL والقزحية، مما يعزز انتشار الصبغة ويمكن أن يسبب ارتفاعًا مؤقتًا في ضغط العين. في حالة وجود هذه الأعراض، من الضروري قياس ضغط العين مباشرة بعد التمرين وفحص الزاوية لتقييم درجة ترسب الصبغة. يُنصح بزيارة طبيب العيون مبكرًا لإجراء فحص شامل.
تختلف أسباب وعوامل خطر الجلوكوما بعد زراعة ICL حسب آلية الحدوث.
أهم عامل هو عدم ملاءمة حجم ICL.
لإجراء جراحة ICL بأمان، لا غنى عن التقييم قبل الجراحة بما في ذلك خطر الجلوكوما. تنص إرشادات جراحة تصحيح الانكسار (الطبعة الثامنة) على إجراء الفحوصات التالية عند جراحة العدسة داخل العين مع بقاء العدسة الطبيعية1).
بالإضافة إلى الفحوصات قبل الجراحة المعتادة لجراحة تصحيح الانكسار (حدة البصر، قياس الانكسار، نصف قطر انحناء القرنية، الفحص بالمصباح الشقي، تضاريس القرنية، سمك القرنية، الدموع، قاع العين، ضغط العين، قطر الحدقة، قطر القرنية)، تضاف الفحوصات التالية.
لإدارة ضغط العين بعد جراحة ICL، يتم إجراء الفحوصات التالية بانتظام.
في حالة الاشتباه بنوع انتشار الصبغة، تكون الفحوصات الإضافية التالية مفيدة.
في حالة ارتفاع ضغط العين بعد زرع العدسة اللاصقة داخل العين (ICL)، يجب التفريق بين الأمراض التالية.
| المرض التفريقي | نقطة التمييز |
|---|---|
| الجلوكوما الأولية بإغلاق الزاوية | تأكيد وجود ICL (باستخدام الموجات فوق الصوتية للجزء الأمامي) |
| الجلوكوما الخبيثة | ارتفاع ضغط العين مع غرفة أمامية ضحلة جدًا |
| الجلوكوما الصباغية (مجموعة مجهولة السبب) | الحدوث في عين بدون ICL |
| الجلوكوما الثانوية لالتهاب العنبية | وجود خلايا التهابية أو وهج |
| الجلوكوما الستيرويدية | التحقق من تاريخ الاستخدام |
من المهم بشكل خاص التمييز بين الجلوكوما الثانوية الناتجة عن التهاب العنبية والتهاب العنبية نفسه. يمكن التمييز بين التفاعل الالتهابي بعد جراحة ICL والتهاب العنبية من خلال درجة الفلير والخلايا في الغرفة الأمامية.
بعد جراحة ICL، يُوصى عادةً بإجراء فحوصات في اليوم التالي للجراحة، وبعد أسبوع، وشهر، وثلاثة أشهر، وستة أشهر. بعد ذلك، يلزم إجراء فحص دوري مرة واحدة على الأقل سنويًا. تشمل الفحوصات قياس ضغط العين، وتقييم القبوة، وفحص خلايا البطانة القرنية، وفحص حدة البصر، للتحقق من أي وضع غير طبيعي لـ ICL أو علامات مبكرة للجلوكوما. في حالة ظهور أعراض مثل ألم العين، أو تشوش الرؤية، أو انخفاض حدة البصر، يجب مراجعة الطبيب فورًا دون انتظار الفحص الدوري 1).
علاج الجلوكوما المصاحب لجراحة ICL يبدأ بتحديد آلية حدوثها، حيث تختلف خطة العلاج بشكل كبير حسب الآلية.
في حالة ارتفاع ضغط العين بعد جراحة ICL، يتم تمييز الآلية واختيار العلاج وفقًا للخطوات التالية.
في نوبة انسداد الزاوية الحادة المصاحبة للقبوة المفرطة، يتم أولاً خفض ضغط العين الطارئ باستخدام الأدوية.
إذا كان قريبًا جدًا من العدسة، فهناك خطر الإصابة بإعتام عدسة العين، وإذا كان بعيدًا جدًا وبارزًا للأمام، فقد يسبب انسداد الزاوية وارتفاع ضغط العين. إذا لم يكن التحسن متوقعًا، فيجب إعادة النظر في حجم العدسة واستبدالها.
استبدال حجم ICL هو إجراء يتم فيه استبدال ICL بحجم مناسب بناءً على إعادة قياس التلم الهدبي (باستخدام UBM وما شابه)، وهو حل جذري لنوع القبو المفرط.
العلاج الدوائي لنوع انتشار الصبغة يتبع علاج الجلوكوما مفتوحة الزاوية الأولية3).
فيما يلي الأدوية الرئيسية الخافضة لضغط العين.
| تصنيف الدواء | دواء ممثل | الاستخدام |
|---|---|---|
| أدوية PG | محلول عيني لاتانوبروست 0.005% | مرة واحدة يوميًا قبل النوم |
| حاصرات بيتا | تيمولول ماليات 0.5% | مرتين يوميًا |
| مثبطات الأنهيدراز الكربوني | دورزولاميد 1% قطرة للعين | 3 مرات يوميًا |
| مثبطات الأنهيدراز الكربوني | برينزولاميد 1% قطرة للعين | مرتين يوميًا |
| ناهضات ألفا-2 | بريمونيدين 0.1% قطرة للعين | مرتين يوميًا |
غالبًا ما تُستخدم الأدوية المرتبطة بالبروستاجلاندين (لاتانوبروست 0.005%، تافلوبروست 0.0015%، إلخ) كخيار أول. تُمنع موسعات الحدقة لأنها قد تؤدي إلى انتشار الصباغ وتفاقم تدفق الخلط المائي 3).
إذا كان التحكم في ضغط العين غير كافٍ بالأدوية أو الليزر، يتم النظر في الجراحة التالية.
إزالة العدسة ICL يمكن أن تزيل سبب انسداد الزاوية الناتج عن القبوة المفرطة أو انتشار الصبغة. في النوع الانسدادي للزاوية، يعتبر استبدال أو إزالة العدسة ICL علاجًا جذريًا. حتى في النوع المنتشر للصبغة، تقل كمية الصبغة بعد الإزالة، ولكن قد تبقى مقاومة متزايدة لتدفق الخلط المائي بسبب ترسب الصبغة في الشبكة التربيقية 3). لذلك، قد يحتاج بعض المرضى إلى استمرار استخدام الأدوية الخافضة لضغط العين أو تدخل جراحي بعد إزالة العدسة. إذا كان تلف العصب البصري الناتج عن الجلوكوما قد تقدم بالفعل، فإن إزالة العدسة لا يمكنها استعادة المجال البصري المفقود.
يُفهم مرض الجلوكوما المرتبط بزراعة العدسة ICL من خلال تأثير وجود العدسة الفيزيائي على ديناميكية الخلط المائي داخل العين والعلاقة الموضعية بين القزحية والعدسة البلورية.
يُنتج الخلط المائي بواسطة الظهارة الهدبية، ويتدفق من الحجرة الخلفية عبر الحدقة إلى الحجرة الأمامية، ثم يُصرف عبر الشبكة التربيقية في الزاوية إلى قناة شليم. نظرًا لأن العدسة ICL تقع بين القزحية والعدسة البلورية (داخل الحجرة الخلفية)، فإنها تؤثر فيزيائيًا على مسار تدفق الخلط المائي.
في العدسة ICL ذات الفتحة المركزية (EVO ICL)، يسمح الثقب الصغير الذي يبلغ قطره 0.36 مم في وسط العدسة بتدفق الخلط المائي من الحجرة الخلفية إلى الأمامية، مما يقلل من خطر انسداد الحدقة 5). ومع ذلك، في الأجزاء المحيطية للعدسة (حول المشابك)، لا يمكن تجنب التلامس بين العدسة ICL والقزحية والعدسة البلورية داخل التلم الهدبي تمامًا.
عندما يكون حجم العدسة ICL أكبر من عرض التلم الهدبي، يحدث التفاعل المتسلسل التالي:
تشبه هذه الآلية آلية انسداد الحدقة في الجلوكوما الأولية بإغلاق الزاوية، لكن الاختلاف هو أن وجود بنية فيزيائية مثل ICL هو السبب. أبلغ Gonvers وآخرون عن معضلة: إذا كانت المسافة بين السطح الخلفي لـ ICL والسطح الأمامي للعدسة قريبة جدًا، يزداد خطر إعتام العدسة، وإذا كانت بعيدة جدًا، يزداد خطر إغلاق الزاوية 8).
التغير الزمني في القبو (vault) هو أيضًا عامل مهم. في متابعة طويلة الأمد أجراها Schmidinger وآخرون، أظهر القبو بعد زرع ICL ميلًا للتغير مقارنة بالفترة المبكرة بعد الجراحة، حيث تساهم سماكة العدسة المرتبطة بالعمر في انخفاض القبو، بينما في بعض الحالات، يزداد القبو مما يزيد من خطر إغلاق الزاوية 12).
يحدث انتشار الصبغة في العيون المزروعة بـ ICL من خلال الآليات التالية:
تشبه هذه الآلية آلية انسداد الحدقة العكسي في متلازمة انتشار الصبغة مجهولة السبب والجلوكوما الصباغية. في الجلوكوما الصباغية، ينزاح الجزء المحيطي الأوسط من القزحية للخلف (انسداد حدقة عكسي)، ويتلامس السطح الخلفي للقزحية مع الألياف النطاقية، مما يعزز انتشار الصبغة 4). في العيون المزروعة بـ ICL، توفر العدسة نفسها سطح تلامس فيزيائي مع القزحية، مما يؤدي إلى انتشار صبغة مماثل.
مغزل Krukenberg هو ترسب حبيبات الصبغة العائمة في الغرفة الأمامية على البطانة الخلفية للقرنية، ويترسب على شكل مغزل طولي على طول نمط الحمل الحراري على سطح البطانة (الحدود بين الخلط المائي الدافئ الصاعد والبارد الهابط).
يُعتقد أن ظاهرة تسريع انتشار الصبغة مع الحركة ناتجة عن زيادة الاحتكاك بين القزحية والعدسة و ICL بسبب توسع وانقباض حدقة العين وتغيرات التكيف.
تعمل قطرات الستيرويد العينية على بنية شبكة التربيق، مما يسبب التغييرات التالية.
المستجيبون للستيرويد لديهم استعداد وراثي، ومرضى جراحة ICL ليسوا بالضرورة أكثر حساسية للستيرويد، ولكن استخدام قطرات الستيرويد كعلاج مضاد للالتهاب بعد الجراحة يخلق فرصة لحدوث ذلك1).
يمكن أن يؤدي التلامس الطويل لمشابك ICL مع التلم الهدبي إلى تكوين كيس (iridociliary cyst). أبلغ Zhang وزملاؤه عن حالة تمزق كيس القزحية والجسم الهدبي بالقرب من المشابك بعد زرع ICL مما أدى إلى نزف في الغرفة الأمامية2). تم تأكيد العلاقة الموضعية بين الكيس ومشابك ICL باستخدام الموجات فوق الصوتية (UBM)، وتم امتصاص النزف خلال 17 يومًا من العلاج التحفظي بقطرات توبراميسين 0.1% وديكساميثازون (4 مرات يوميًا) ومرهم الأتروبين 1% (مرتين يوميًا)2). نزف الغرفة الأمامية بحد ذاته يشكل خطرًا لإثارة الجلوكوما (انسداد التربيق بالخلايا الدموية).
