تنظير الزاوية هو فحص تلامسي لمراقبة زاوية الغرفة الأمامية مباشرة. يتم ملاحظة الزاوية التي تمثل مسار تدفق الخلط المائي، ويتم الحصول على معلومات أساسية لتشخيص نوع الجلوكوما وتحديد خطة العلاج والتقييم بعد الجراحة 3). بالإضافة إلى الجلوكوما، هناك العديد من الأمراض التي تظهر نتائج غير طبيعية في الزاوية، ويعتبر أحد الفحوصات الأساسية في طب العيون.
يجب إجراء فحص الزاوية (غونيوسكوبي) في الحالات التالية:
تعتبر إرشادات علاج الجلوكوما (الطبعة الخامسة) فحص الزاوية ضرورياً لا غنى عنه في علاج الجلوكوما، وتمنحه درجة توصية 1A 3).
فحص الزاوية بالمنظار ضروري لتصنيف الجلوكوما، وهو مهم جداً لتحديد خطة العلاج. نظراً لوجود حالات مثل جلوكوما القزحية المسطحة حيث يكون عمق الغرفة الأمامية طبيعياً تقريباً ولكن الزاوية ضيقة أو مغلقة، فإن تقييم عمق الغرفة الأمامية وحده غير كافٍ. يجب إجراء فحص الزاوية في جميع الحالات للتحقق من وجود مواد التقشر الكاذب، انتشار الصبغة، الأوعية الدموية الجديدة، الترسبات الالتهابية، انكماش الزاوية، أو التصاقات القزحية الأمامية المحيطية التي قد تسبب الجلوكوما الثانوية.
يجب إجراء فحص الزاوية بالمنظار لجميع المرضى الذين يخضعون لتقييم الجلوكوما 2).
تقييم الجلوكوما الأولية
تشخيص الجلوكوما الأولية مفتوحة الزاوية: لتجنب الجلوكوما المغلقة الزاوية أو الأسباب الثانوية لارتفاع ضغط العين، يلزم إجراء تقييم دقيق لزاوية الغرفة الأمامية 4).
تقييم أمراض انغلاق الزاوية الأولية: في المرضى المشتبه بإصابتهم بأمراض انغلاق الزاوية الأولية، يجب إجراء فحص الزاوية لكلتا العينين، وتقييم وجود تلامس القزحية القرنية والتصاقات القزحية الأمامية المحيطية، وشكل القزحية المسطحة 5).
ارتفاع ضغط العين: ضروري للفحص الدقيق لاستبعاد الأسباب الثانوية لارتفاع ضغط العين 6).
مؤشرات أخرى
الزرق الثانوي: ضروري لتمييز متلازمة التقشر الكاذب، متلازمة تشتت الصباغ، انكماش الزاوية، الزرق الوعائي الجديد، والزرق المرتبط بالتهاب العنبية 4).
التقييم بعد الجراحة: مهم لتقييم حالة مسار تدفق الخلط المائي بعد جراحات MIGS أو استئصال التربيق، وتقييم الجلطات الدموية، انحشار القزحية، وتشكل التصاقات القزحية الأمامية المحيطية.
أخرى: يُستخدم أيضًا لتقييم الأورام داخل الغرفة الأمامية، الأجسام الغريبة داخل العين، والإصابات.
فحص زاوية العين هو أساس تصنيف مراحل مرض انسداد الزاوية الأولي. وجود أو عدم وجود تلامس قزحي تربيقي (ITC) بزاوية 180 درجة أو أكثر هو نقطة البداية للتصنيف 5).
| المرحلة | ITC ≥ 180 درجة | ارتفاع ضغط العين (>21 مم زئبق) أو PAS | اعتلال عصبي بصري زرقاوي |
|---|---|---|---|
| اشتباه انسداد الزاوية الأولي (PACS) | موجود | غير موجود | غير موجود |
| انسداد الزاوية الأولي (PAC) | موجود | موجود | غير موجود |
| زرق انسداد الزاوية الأولي (PACG) | نعم | نعم | نعم |
يتكون الهيكل الطبيعي لزاوية الغرفة الأمامية من جانب القرنية إلى جانب القزحية بالترتيب التالي 3).
خط شفالبه: يتوافق مع النهاية الخلفية لغشاء ديسيميه، ويظهر كخط أبيض بارز في الغرفة الأمامية. في زرق التقشر، قد يظهر ترسب صبغي متموج أمام خط شفالبه (خط سامباوليسي) 3).
الشبكة التربيقية: تقع بين خط شفالبه والنتوء الصلبي. الجزء الأوسط إلى النتوء الصلبي يتوافق مع الشبكة التربيقية الوظيفية ويظهر كحزمة صبغية. في زرق التقشر وزرق الصباغ، يظهر ترسب صبغي ملحوظ 3).
النتوء الصلبي: يظهر كخط أبيض بين الشريط الهدبي والشبكة التربيقية. قد تظهر نتوءات قزحية على سطحه. في عيون زرق الأطفال، قد لا يمكن ملاحظته لأن القزحية تلتصق أمام النتوء الصلبي 3).
الشريط الهدبي: يتوافق مع السطح الأمامي للجسم الهدبي ويظهر كحزمة رمادية سوداء. في انكماش الزاوية الرضحي، يتسع عرض الشريط الهدبي 3). حتى في الزاوية الطبيعية، هناك تباين في درجة الانفتاح؛ تميل العيون شديدة قصر النظر إلى أن يكون لها شريط هدبي عريض، بينما العيون بعيدة النظر تميل إلى أن يكون ضيقًا.
أوعية الزاوية: قد تُلاحظ أوعية هدبية فسيولوجيًا، لكنها تظهر مسارًا منتظمًا دائريًا أو شعاعيًا. الأوعية الجديدة المرضية تظهر مسارًا غير منتظم ومتعرجًا مع فروع عديدة 3). قد يتم تفويتها عند ارتفاع ضغط العين بسبب انقطاع تدفق الدم.
نظرًا لأنه فحص تلامسي، يتم تقطير مخدر موضعي. يتم وضع إيثيل السليلوز (Scopisol®) على عدسة التلامس لمنع دخول الهواء بين القرنية والعدسة.
قبل تنظير الزاوية، يتم إجراء فحص أولي بطريقة فان هيريك. يُثبت المريض نظره للأمام، ويُسلط ضوء شق بزاوية 60 درجة على المنطقة الطرفية الصدغية، ويُقاس نسبة سمك القرنية الطرفية إلى عمق الغرفة الأمامية الطرفية.
معايير التقييم: الدرجة 2 أو أقل (عمق الغرفة الأمامية / سمك القرنية ≤ 1/4) تشير إلى احتمال انسداد الزاوية، ويجب إجراء تنظير الزاوية3).
يشمل تنظير الزاوية الطريقة المباشرة باستخدام منظار الزاوية المباشر والطريقة غير المباشرة باستخدام منظار الزاوية غير المباشر3).
منظار الزاوية المباشر (عدسات Koeppe، Barkan، Swan-Jacob، Hill) يُستخدم والمريض مستلقٍ على ظهره. يُستخدم بشكل رئيسي للأطفال وأثناء الجراحة.
منظار الزاوية غير المباشر (عدسة Goldmann أحادية المرآة، Zeiss رباعية المرآة) يمكن استخدامه مع المصباح الشقي في وضع الجلوس، وهو الأكثر شيوعًا في الممارسة اليومية. يجب ملاحظة أن الصورة معكوسة. عدسة Goldmann أحادية المرآة ذات مرآة عالية وزاوية كبيرة، مناسبة لفحص قاع الزاوية الضيقة. العدسة رباعية المرآة تسمح برؤية المحيط بالكامل دون دوران، ويمكن استخدامها أيضًا لتنظير الزاوية بالضغط.
لتشخيص دقيق لانسداد الزاوية، يُفضل إجراء كل من تنظير الزاوية الساكن والديناميكي3).
تنظير الزاوية الساكن: في غرفة مظلمة، مع تقليل شدة ضوء المصباح الشقي قدر الإمكان، وعدم تسليط الضوء على منطقة الحدقة، وعدم الضغط على العين، يُقيَّم مدى انفتاح الزاوية تحت الحدقة الطبيعية3). لا يمكن التمييز بين الانسداد الوظيفي والعضوي.
تنظير الزاوية الديناميكي: تُرفع شدة ضوء المصباح الشقي لتقبض الحدقة، ويُمال منظار الزاوية أو وضع العين لتسهيل رؤية قاع الزاوية3). يُشخَّص وجود ومدى الانسداد العضوي، والعقيدات، والأوعية الدموية الجديدة.
تنظير الزاوية بالضغط: يُضغط على مركز القرنية لتشويهها وتحريك الخلط المائي، مما يدفع القزحية الطرفية للخلف ويسمح برؤية قاع الزاوية3). هذه هي الطريقة الوحيدة للتمييز بين الانسداد الوظيفي (الانسداد الحدقي النسبي) والانسداد العضوي (التصاقات القزحية القرنية الأمامية). يجب الحذر من الضغط المفرط الذي قد يسبب ثنيات في غشاء ديسيميه، مما يؤدي إلى تشخيص خاطئ للانسداد العضوي.
يتم إجراؤه عندما تكون زاوية الغرفة الأمامية ضيقة جدًا ويصعب التمييز بين الانسداد الوظيفي والانسداد العضوي باستخدام تنظير الزاوية الساكن والديناميكي. يُستخدم منظار زاوية ذو مساحة تلامس صغيرة مع القرنية، ويتم الضغط على مركز القرنية لتحريك الخلط المائي ودفع القزحية المحيطية للخلف لمراقبة قاع الزاوية. في المناطق التي يوجد بها التصاق أمامي للقزحية المحيطية، لا يتم دفع القزحية للخلف ولا يمكن ملاحظة التربيق أو قاع الزاوية. قد يؤدي الضغط المفرط إلى تقليل الرؤية بسبب ثنيات غشاء ديسيميت، مما يشكل خطر التشخيص الخاطئ للانسداد العضوي.
يتم التصنيف حسب الزاوية بين التربيق والقزحية المحيطية3).
| الدرجة | زاوية الغرفة الأمامية | مدى رؤية بنية الزاوية | احتمالية انسداد الزاوية |
|---|---|---|---|
| 0 | 0 درجة | غير مرئية | موجود |
| 1 | 10 درجات | خط شفالبه، الجزء الأمامي من التربيق | محتمل |
| 2 | 20 درجة | خط شفالبه، والشبكة التربيقية بأكملها | نادر الحدوث |
| 3 | 20-35 درجة | خط شفالبه، والشبكة التربيقية، والنتوء الصلبي | لا يحدث |
| 4 | 35-45 درجة | جميع هياكل الزاوية | لا يحدث |
يشير التلامس بين القزحية والشبكة التربيقية (ITC) إلى المنطقة التي لا يمكن ملاحظة الجزء الخلفي من الشبكة التربيقية فيها (ما يعادل درجة شافر 0-1).
يتم التصنيف بناءً على الأنسجة التي يمكن ملاحظتها3). الدرجة 0 (واسعة) تظهر جميع الهياكل، والدرجة IV هي أضيق حالة حيث لا يمكن رؤية خط شفالبه.
| الدرجة | مدى رؤية بنية الزاوية |
|---|---|
| IV | غير قابل للملاحظة |
| III | النصف الخلفي من الشبكة التربيقية غير قابل للملاحظة |
| II | الشريط الهدبي غير قابل للملاحظة |
| I | جزء من الشريط الهدبي غير قابل للملاحظة |
| O (واسع) | جميع الزاوية |
يتم وصف شكل الزاوية بثلاثة عناصر: موقع التصاق القزحية، زاوية إدخال القزحية، وشكل القزحية المحيطي (مقعر q، مسطح r، محدب s). تم الإبلاغ عن ارتباط عالٍ مع المجهر البيولوجي بالموجات فوق الصوتية 4).
يتم التصنيف إلى 5 درجات من 0 إلى IV. في العيون ذات التصبغ الشديد (الدرجة IV)، يكون تواتر الجلوكوما مرتفعًا.
| الدرجة | تصبغ زاوية الغرفة الأمامية |
|---|---|
| 0 | لا يوجد تصبغ |
| I | خفيف (تصبغ خفيف في جزء من الشبكة التربيقية) |
| II | متوسط (تصبغ متوسط في جميع أنحاء الشبكة التربيقية) |
| III | شديد (تصبغ واضح في جميع أنحاء الشبكة التربيقية) |
| IV | شديد جدًا (تصبغ منتشر أيضًا على خط شفالبه وجذر القزحية) |
في فحص زاوية الغرفة الأمامية، من المهم عدم إغفال النتائج غير الطبيعية التالية. العديد منها، مثل العقيدات الزاوية والأوعية الدموية الجديدة، لا يمكن تأكيدها إلا بعد التوسيع الكافي. يجب فحص المحيط بأكمله بعناية.
التصاق القزحية الأمامي المحيطي (PAS): هو التصاق بين زاوية الغرفة الأمامية والقزحية المحيطية، وتتنوع أشكاله بين الخيمية وشبه المنحرف والمسطح الواسع 3). يتشكل في حالات انسداد الزاوية الأولي، بالإضافة إلى الزرق الوعائي الجديد، والتهاب العنبية، ومتلازمة ICE، وبعد الصدمة الحادة، وبعد الليزر أو الجراحة داخل العين. يختلف ارتفاعه من طفيف يلامس النتوء الصلبي إلى كامل يسد الشبكة التربيقية.
الأوعية الدموية الجديدة المرضية: تنشأ ثانوية لآفات نقص تروية العين، وتنشأ من جذر القزحية وتشكل تفرعات دقيقة 3). بعد تجاوز مرحلة الزاوية المفتوحة والانتقال إلى مرحلة انسداد الزاوية، يصبح التحكم في ضغط العين صعبًا. عند ارتفاع ضغط العين، قد يتم التغاضي عنها بسبب انقطاع تدفق الدم.
الترسبات الصبغية: في الزرق التقشري، يكون الشريط الصبغي الذي يتجاوز خط شفالبه (خط سامباوليسي) مميزًا 3). في الزرق الصبغي، يظهر ترسب صبغي كثيف وموحد في جميع أنحاء الشبكة التربيقية.
انكماش الزاوية: يظهر بعد الصدمة الحادة، ويتمثل في اتساع عرض الحزمة الهدبية 3). يختلف المدى والعرض حسب شدة الصدمة.
خلل تنسج الزاوية (الزرق التطوري): في الزرق التطوري، يظهر ارتباط القزحية بمستوى عالٍ. مقارنة بـ PAS، يكون العرض أضيق، وغالبًا ما تظهر نتوءات قزحية إسفنجية الشكل. في متلازمة أكسِنفيلد-ريجر، يُلاحظ وجود بقايا حبلية عنبية وسماكة خط شفالبه (الحلقة الجنينية الخلفية).
النتائج بعد الجراحة: فحص الزاوية ضروري للتمييز بين التصاق الجلطة الدموية أو الالتصاق أو تشكل التصاق القزحية الأمامي المحيطي بعد جراحة MIGS، وبين الجلطة الدموية أو انحشار القزحية في موقع الجراحة بعد استئصال التربيق.
يحدث الزرق عند الأطفال نتيجة لارتفاع ضغط العين الناجم عن تشوهات مختلفة في زاوية الغرفة الأمامية. في سن 4-5 سنوات، يمكن إجراء الفحص كما في البالغين، ولكن من الصعب إجراء فحص كافٍ في العيادة، وغالبًا ما تكون هناك حاجة للفحص تحت التخدير العام أو التخدير.
التصوير المقطعي التوافقي البصري للجزء الأمامي (AS-OCT)
المزايا: يمكن ملاحظة زاوية الغرفة الأمامية بدون تلامس، مما يقلل العبء على المريض. الدقة أفضل من UBM، كما أنها متفوقة في القياس الكمي والتكرار. يمكن مسح جميع الأرباع الأربعة في وقت واحد في وقت قصير وبدون تلامس أو تدخل جراحي 1).
القيود: لا يمكن تقييم معلومات اللون، وبالتالي لا يمكن تقييم العقيدات الزاويةية والأوعية الدموية الجديدة وصبغة الزاوية. كما لا يمكن التمييز بين انسداد الزاوية العضوي (PAS) 1). يكتشف المزيد من تلامس القزحية والقرنية مقارنة بفحص الزاوية بالمنظار، مما قد يؤدي إلى نتائج إيجابية كاذبة 1).
الموقع: مفيد كمساعد لفحص الزاوية بالمنظار، لكنه لا يحل محله 2). يتيح برنامج STAR360 تحليل البنية ثلاثية الأبعاد للزاوية في 128 اتجاهًا حول المحيط.
المجهر البيولوجي بالموجات فوق الصوتية (UBM)
المزايا: يمكن ملاحظة البنية الدقيقة لأنسجة الجزء الأمامي بما في ذلك الزاوية والقزحية وجزء من الجسم الهدبي كمقطع عرضي 3). متفوق في تصوير الجسم الهدبي، ويمكن الملاحظة في غرفة مظلمة تمامًا. يمكن تقييم الزاوية حتى في حالة عتامة القرنية. أصبح من الممكن إجراؤه في وضع الجلوس بعد التحسين.
القيود: هو جهاز تلامسي، مما يسبب عبئًا كبيرًا على المريض. الدقة أقل من OCT. يقتصر على مقطع واحد في موضع عشوائي، مما يوفر تقييمًا مستويًا فقط.
الموقع: يلعب دورًا مهمًا في تشخيص القزحية المسطحة والجلوكوما الخبيثة والجلوكوما الثانوية الناتجة عن أورام القزحية والجسم الهدبي.
كاميرا الزاوية المحيطية الكاملة
الميزات: يمكن تصوير وتسجيل محيط الزاوية بالكامل تلقائيًا وفي وقت واحد باستخدام منشور متعدد المرايا ذي 16 وجهًا. يمكن الحصول على صورة ملونة للزاوية بزاوية 360 درجة، وهي حاليًا الجهاز الوحيد الذي يمكنه تقييم معلومات اللون.
الموقع: يمكن أن يحل محل فحص الزاوية الثابت بالمنظار. ومع ذلك، لا يمكن إجراء فحص الزاوية الديناميكي أو بالضغط، لذلك لا يمكن أن يحل محل فحص الزاوية بالمنظار تمامًا. مثال على جهاز تمثيلي هو GS-1 من شركة Nidek.
يمكن لفحص الزاوية بالمنظار تقييم اللون وإجراء تقييم ديناميكي عن طريق فحص الزاوية بالضغط والتأكيد المباشر على التصاقات القزحية الأمامية المحيطية، وفي هذه النقاط لا يمكن استبداله بالتصوير التشخيصي 2). من ناحية أخرى، يتفوق التصوير التشخيصي في التسجيل الكمي والموضوعي، وهو مناسب للمقارنة على مر الزمن. من المهم استخدام كليهما بشكل تكميلي.
لا يمكن أن يحل محله. التصوير المقطعي التوافقي البصري للجزء الأمامي غير تلامسي ومتفوق في القياس الكمي والتكرار، كما أنه يقلل العبء على المريض، ولكن من الصعب تقييم التصاقات القزحية الأمامية المحيطية والتصبغ والنتائج الشاذة الدقيقة (مثل الأوعية الدموية الجديدة والعقيدات). كما أنه يكتشف المزيد من تلامس القزحية والقرنية مقارنة بفحص الزاوية بالمنظار، مما قد يؤدي إلى نتائج إيجابية كاذبة. تنص إرشادات EGS (الجمعية الأوروبية للجلوكوما) أيضًا على أن التصوير التشخيصي للجزء الأمامي لا ينبغي أن يحل محل فحص الزاوية بالمنظار 2).
جهاز GS-1 من شركة Nidek هو جهاز تصوير زاوية تلامسي ثابت، يستخدم عدسة زاوية ذات 16 مرآة لالتقاط صور زاوية بزاوية 360 درجة وربطها. يتيح التصوير متعدد البؤر ضبط التركيز على أنسجة الزاوية المختلفة بعديًا. من المتوقع تحسين معدل الاتفاق بين الفاحصين وداخل الفاحص الواحد.
GonioPen هو جهاز تصوير زاوية محمول باليد تم تطويره في سنغافورة، ويوفر صورًا عالية الدقة للزاوية بين القزحية والقرنية. صغير الحجم ومدمج، ويمكن استخدامه بواسطة فنيين مدربين تدريبًا بسيطًا.
يمكن استخدام كاميرا الهاتف الذكي المزودة بمحول المصباح الشقي لالتقاط صور وفيديو للزاوية. كما تم الإبلاغ عن تصوير الزاوية مباشرة بالهاتف الذكي دون استخدام المصباح الشقي. من المتوقع استخدامه في المناطق ذات الموارد الطبية المحدودة.
بينما كانت المناظير الجراحية المباشرة التقليدية تتطلب إمالة الرأس أو المجهر، فإن المنظار مزدوج المرآة يسمح برؤية الزاوية كصورة مباشرة بفضل مرآتين داخليتين، مما يمكن من مراقبة ومعالجة الزاوية بالكامل دون إمالة الرأس أو المجهر. مع تطور جراحات MIGS، يستمر تطور المناظير الجراحية.
