La gonioscopia es una exploración de contacto para la observación directa del ángulo de la cámara anterior. Proporciona información esencial para el diagnóstico del tipo de glaucoma, la determinación de la estrategia de tratamiento y la evaluación postoperatoria mediante la observación del ángulo, que es la vía de salida del humor acuoso3). Muchas enfermedades distintas al glaucoma también presentan hallazgos anormales en el ángulo, por lo que se considera una de las exploraciones básicas en oftalmología.
La gonioscopia debe realizarse en las siguientes situaciones.
Evaluación de glaucoma en la primera visita o cuando la presión intraocular está elevada
Antes y después de la cirugía de glaucoma que aborda el ángulo (MIGS, trabeculectomía)
Evaluación de afecciones que cursan con uveítis o inflamación del segmento anterior
Evaluación del ángulo después de un traumatismo ocular
Búsqueda de causas de glaucoma secundario (pseudoexfoliación, dispersión pigmentaria, neovascularización, postraumático)
La Guía de Práctica Clínica para el Glaucoma (5.ª edición) considera la gonioscopia indispensable en el manejo del glaucoma y le asigna un nivel de recomendación 1A 3).
Q¿Por qué es necesaria la gonioscopia en todas las evaluaciones de glaucoma?
A
La gonioscopia es esencial para clasificar el glaucoma y es extremadamente importante para determinar la estrategia de tratamiento. Debido a que existen condiciones como el glaucoma por iris en meseta en las que la profundidad de la cámara anterior central es casi normal a pesar de un ángulo estrecho o cerrado, la evaluación solo de la profundidad de la cámara anterior es insuficiente. Se debe realizar gonioscopia en todos los casos para verificar la presencia de material de pseudoexfoliación, dispersión pigmentaria, neovascularización, depósitos inflamatorios, recesión angular y sinequias anteriores periféricas, que pueden causar glaucoma secundario.
La gonioscopia debe realizarse en todos los pacientes que se someten a una evaluación de glaucoma2).
Evaluación del glaucoma primario
Diagnóstico de glaucoma primario de ángulo abierto: Se requiere una evaluación cuidadosa del ángulo de la cámara anterior para descartar glaucoma de ángulo cerrado y causas secundarias de elevación de la presión intraocular4).
Evaluación de la enfermedad de ángulo cerrado primario: En pacientes con sospecha de enfermedad de ángulo cerrado primario, la gonioscopia binocular es obligatoria para evaluar el contacto iridocorneal (CIC), las sinequias anteriores periféricas y la configuración de iris en meseta5).
Hipertensión ocular: La gonioscopia es esencial para un estudio completo que descarte causas secundarias de elevación de la presión intraocular6).
Evaluación postoperatoria: Importante para evaluar el estado de la vía de salida del humor acuoso después de MIGS o trabeculectomía, y para evaluar coágulos sanguíneos, incarceración del iris y formación de sinequias anteriores periféricas.
Otros: También indicado para la evaluación de tumores de la cámara anterior, cuerpos extraños intraoculares y condiciones postraumáticas.
Estadificación de la Enfermedad de Ángulo Cerrado Primario (PACD)
La gonioscopia es fundamental para la estadificación de la enfermedad de ángulo cerrado primario. La presencia o ausencia de contacto iridotrabecular (ITC) de 180 grados o más es el punto de partida para la estadificación5).
Fotografías del ángulo de la cámara anterior mediante gonioscopia: ángulo estrecho (a) y ángulo abierto (b)
Nongpiur ME, et al. Anterior segment optical coherence tomography-based machine learning algorithm identifies two glaucoma relevant clinical parameters. J Ophthalmol. 2016;2016:1727039. Figure 1. PMCID: PMC5136403. License: CC BY.
(a) Fotografía gonioscópica de un ángulo estrecho y (b) de un ángulo abierto. En (a), el ángulo es tan estrecho que solo se identifican la línea de Schwalbe, la malla trabecular y el espolón escleral; en (b), todas las estructuras del ángulo, incluida la banda del cuerpo ciliar, se observan claramente. Corresponden a los puntos de referencia línea de Schwalbe, malla trabecular, espolón escleral y banda del cuerpo ciliar, tratados en la sección “3. Anatomía del ángulo”.
Las estructuras normales del ángulo, desde el lado corneal hasta el lado del iris, se disponen en el siguiente orden3).
Línea de Schwalbe: Corresponde al extremo posterior de la membrana de Descemet y se observa como una cresta lineal blanca que sobresale hacia la cámara anterior. En el glaucoma exfoliativo, puede observarse una pigmentación ondulada (línea de Sampaolesi) por delante de la línea de Schwalbe3).
Malla trabecular: Se encuentra entre la línea de Schwalbe y el espolón escleral. La porción desde el centro hasta el espolón escleral corresponde a la malla trabecular funcional y se observa como una banda pigmentada. En el glaucoma exfoliativo y el glaucoma pigmentario, presenta una pigmentación marcada3).
Espolón escleral: Se observa como una línea blanca entre la banda del cuerpo ciliar y la malla trabecular. Pueden observarse procesos del iris en su superficie. En el glaucoma infantil, el iris puede insertarse por delante del espolón escleral, lo que impide su observación3).
Banda del cuerpo ciliar: Corresponde a la superficie anterior del cuerpo ciliar y se observa como una banda gris negruzca. En la recesión traumática del ángulo, el ancho de la banda del cuerpo ciliar aumenta3). Incluso en ángulos normales, hay variación en el grado de apertura; en la miopía alta, la banda del cuerpo ciliar tiende a ser ancha, mientras que en la hipermetropía tiende a ser estrecha.
Vasos del ángulo: Fisiológicamente, pueden observarse vasos ciliares, pero muestran un patrón regular concéntrico o radial. Los vasos neovasculares patológicos son irregulares, tortuosos y con múltiples ramificaciones3). Pueden pasarse por alto cuando el flujo sanguíneo se interrumpe bajo presión intraocular alta.
Dado que es un examen de contacto, se instilan gotas anestésicas tópicas. Se aplica etilcelulosa (Scopisol®) en la lente de contacto y se coloca evitando que entre aire entre la lente y la córnea.
Antes de la gonioscopia, se realiza un tamizaje con el método de van Herick. El paciente mira al frente, y se dirige un haz de luz en hendidura en un ángulo de 60 grados hacia el limbo temporal. Se mide la relación entre el grosor corneal periférico y la profundidad de la cámara anterior periférica.
Criterios: Grado 2 o menos (profundidad de la cámara anterior/grosor corneal ≤ 1/4) sugiere posible cierre angular, y se debe realizar gonioscopia3).
La gonioscopia incluye la gonioscopia directa con un gonioscopio directo y la gonioscopia indirecta con un gonioscopio indirecto3).
Los gonioscopios directos (lentes de Koeppe, Barkan, Swan-Jacob, Hill) se utilizan con el paciente en decúbito supino. Se usan principalmente en niños o durante cirugías.
Los gonioscopios indirectos (Goldmann de un espejo, Zeiss de cuatro espejos) se pueden usar con el paciente sentado en una lámpara de hendidura y son los más comunes en la práctica diaria. Tenga en cuenta que la imagen es una imagen especular. El Goldmann de un espejo tiene un espejo más alto y empinado, adecuado para observar el receso angular en ángulos estrechos. El de cuatro espejos permite observar toda la circunferencia sin rotación y también se puede usar para gonioscopia por indentación.
Para un diagnóstico preciso del cierre angular, se deben realizar tanto la gonioscopia estática como la dinámica3).
Gonioscopia estática: En una habitación oscura, con la intensidad de la luz de la lámpara de hendidura lo más baja posible y evitando que la luz entre en la pupila, se evalúa la apertura angular sin presionar el ojo, en condiciones de pupila natural3). No puede diferenciar el cierre funcional del orgánico.
Gonioscopia dinámica: Se aumenta la intensidad de la luz de la lámpara de hendidura para inducir miosis, y se inclina el gonioscopio o la posición del ojo para visualizar mejor el receso angular3). Diagnostica la presencia y extensión del cierre orgánico, nódulos y neovascularización.
Gonioscopia por indentación: Se comprime el centro de la córnea para deformarla, moviendo el humor acuoso y empujando el iris periférico hacia atrás para observar el receso angular3). Es el único método que puede diferenciar el cierre funcional (bloqueo pupilar relativo) del cierre orgánico (PAS). Se debe tener cuidado porque la presión excesiva puede causar pliegues en la membrana de Descemet, que pueden confundirse con cierre orgánico.
Q¿Cuándo es necesaria la gonioscopia por compresión?
A
Se realiza cuando el ángulo es extremadamente estrecho y la gonioscopia estática y dinámica no permite diferenciar entre cierre funcional y orgánico. Se utiliza un gonioscopio con un área de contacto pequeña con la córnea para comprimir la córnea central, desplazando el humor acuoso y empujando el iris periférico hacia atrás para observar el receso angular. En áreas con sinequias anteriores periféricas, el iris no se deprime y no se puede observar la malla trabecular ni el receso angular. La compresión excesiva puede reducir la visibilidad debido a los pliegues de la membrana de Descemet, con riesgo de confundir con cierre orgánico.
Se clasifica según el ángulo formado por la malla trabecular y el iris periférico3).
Grado
Amplitud del ángulo
Estructuras angulares visibles
Posibilidad de cierre angular
0
0 grados
No visible
Presente
1
10 grados
Línea de Schwalbe, malla trabecular anterior
Posible
2
20 grados
Línea de Schwalbe, toda la malla trabecular
Poco probable
3
20–35 grados
Línea de Schwalbe, malla trabecular, espolón escleral
No puede ocurrir
4
35–45 grados
Todo el ángulo
No puede ocurrir
El contacto iridotrabecular (ITC) se refiere a un área donde no se puede observar la malla trabecular posterior (correspondiente a los grados 0–1 de Shaffer).
Se clasifica según los tejidos observables 3). El grado 0 (WIDE) muestra todas las estructuras, y el grado IV es el estado más estrecho, donde ni siquiera se ve la línea de Schwalbe.
Grado
Rango visible de las estructuras del ángulo
IV
No se puede observar
III
La mitad posterior de la malla trabecular no se puede observar
La morfología del ángulo se describe mediante tres factores: el sitio de inserción del iris, el ángulo de inserción del iris y la forma del iris periférico (cóncavo q, plano r, convexo s). Se ha reportado una alta correlación con la microscopía ultrasónica biomicroscópica 4).
En la gonioscopia, es importante no pasar por alto los siguientes hallazgos anormales. Muchos hallazgos, como nódulos del ángulo y neovascularización, solo se pueden confirmar con suficiente aumento. Observe cuidadosamente toda la circunferencia.
Sinequia anterior periférica (PAS): Adhesión entre el ángulo y el iris periférico, con formas variadas como en tienda de campaña, trapezoidal o planar extensa 3). Ocurre en glaucoma primario de ángulo cerrado, así como en glaucoma neovascular, uveítis, síndrome ICE, después de traumatismo contuso, y después de cirugía láser o intraocular. La altura varía desde una leve afectación del espolón escleral hasta la oclusión completa de la malla trabecular.
Neovascularización patológica: Secundaria a lesiones isquémicas oculares, los nuevos vasos surgen de la raíz del iris y forman ramas finas 3). Una vez que la fase de ángulo abierto transiciona a la fase de ángulo cerrado, el control de la presión intraocular se vuelve difícil. Durante la presión intraocular alta, el flujo sanguíneo puede interrumpirse, lo que facilita pasarlos por alto.
Pigmentación: En el glaucoma exfoliativo, una banda pigmentada que se extiende más allá de la línea de Schwalbe (línea de Sampaolesi) es característica 3). En el glaucoma pigmentario, toda la malla trabecular muestra una pigmentación uniforme intensa.
Recesión angular: Observada después de traumatismo contuso, este hallazgo muestra un ensanchamiento de la banda del cuerpo ciliar3). La extensión y el ancho varían según la gravedad del traumatismo.
Disgenesia angular (glaucoma de desarrollo): En el glaucoma de desarrollo, hay inserción alta del iris. En comparación con la PAS, el ancho es más estrecho y a menudo se observan procesos del iris esponjosos. En el síndrome de Axenfeld-Rieger, se ven restos uveales en forma de cordón y engrosamiento de la línea de Schwalbe (embriotóxon posterior).
Hallazgos postoperatorios: La gonioscopia es esencial para diferenciar entre adherencia de coágulos sanguíneos, sinequias, formación de sinequias anteriores periféricas después de MIGS, y coágulos sanguíneos o incarceración del iris en el sitio quirúrgico después de trabeculectomía.
El glaucoma infantil es causado por presión intraocular elevada debido a diversas anomalías angulares. A los 4-5 años, es posible realizar un examen similar al de los adultos, pero es difícil realizar un examen adecuado en el consultorio y a menudo se requiere anestesia general o sedación.
Glaucoma de desarrollo de inicio temprano: Muestra inserción alta del iris. La anomalía del desarrollo se limita al ángulo.
Glaucoma de desarrollo de inicio tardío: La identificación de anomalías en la gonioscopia es difícil. No se observa agrandamiento corneal.
Glaucoma de desarrollo secundario: Muestra diversos hallazgos angulares basados en enfermedades subyacentes como aniridia, síndrome de Sturge-Weber y síndrome de Axenfeld-Rieger.
6. Comparación con imágenes de diagnóstico auxiliares
Ventajas: Permite la observación no contactual del ángulo, con menor carga para el paciente. La resolución es superior a la UBM, y tiene excelente cuantificabilidad y reproducibilidad. Puede escanear los cuatro cuadrantes simultáneamente en poco tiempo, de forma no contactual y no invasiva 1).
Limitaciones: No puede evaluar información de color, por lo que no es posible la evaluación de nódulos del ángulo, neovascularización y pigmentación del ángulo. Tampoco puede diferenciar el cierre angular orgánico (PAS) 1). Detecta más contacto iridocorneal que la gonioscopia y puede producir falsos positivos 1).
Rol: Útil como complemento de la gonioscopia, pero no un reemplazo 2). El programa STAR360 permite el análisis de la estructura tridimensional del ángulo en 128 direcciones alrededor de toda la circunferencia.
Microscopía ultrasónica biomicroscópica (UBM)
Ventajas: Permite la observación transversal de estructuras finas del segmento anterior, incluyendo el ángulo, el iris y parte del cuerpo ciliar3). Excelente para la visualización del cuerpo ciliar, y es posible la observación en oscuridad completa. La evaluación del ángulo es posible incluso con opacidad corneal. Las mejoras han hecho factible su realización en posición sentada.
Limitaciones: Método de contacto con mayor carga para el paciente. La resolución es inferior a la OCT. Solo proporciona una imagen tomográfica única en una ubicación arbitraria, limitada a una evaluación planar.
Rol: Desempeña un papel importante en el diagnóstico de iris en meseta, glaucoma maligno y glaucoma secundario debido a tumores iridociliares.
Cámara de ángulo de 360 grados
Características: Utiliza un prisma de espejo múltiple de 16 caras para capturar y registrar automática y simultáneamente toda la circunferencia del ángulo. Proporciona una imagen a color de 360 grados del ángulo, y actualmente es el único dispositivo que puede evaluar información de color.
Rol: Puede potencialmente reemplazar la gonioscopia estática. Sin embargo, no se puede realizar gonioscopia dinámica y de compresión, por lo que no reemplaza completamente la gonioscopia. Un dispositivo representativo es el GS-1 de Nidek.
La gonioscopia permite la evaluación del tono de color, la evaluación dinámica mediante gonioscopia de compresión y la confirmación directa de sinequias anteriores periféricas, que no pueden ser reemplazadas por imágenes en estos aspectos 2). Por otro lado, las imágenes son superiores para la documentación cuantitativa y objetiva y son adecuadas para la comparación longitudinal. Es importante utilizar ambos de manera complementaria.
Q¿Puede la OCT de segmento anterior reemplazar completamente la gonioscopia?
A
No puede reemplazarla. La OCT de segmento anterior es no contactual, tiene excelente cuantificabilidad y reproducibilidad, y impone menos carga al paciente, pero es difícil evaluar sinequias anteriores periféricas, pigmentación y hallazgos anormales finos (neovascularización, nódulos, etc.). También detecta más contacto iridocorneal que la gonioscopia, lo que puede causar falsos positivos. Las guías de la Sociedad Europea de Glaucoma (EGS) también establecen que las imágenes del segmento anterior no deben reemplazar la gonioscopia 2).
7. Investigación más reciente y perspectivas futuras
El GS-1 de Nidek es un dispositivo de gonioscopia de contacto estacionario que utiliza una lente gonioscópica de 16 espejos para capturar y unir imágenes del ángulo de 360 grados. La imagen multifocal permite el ajuste posterior del enfoque en diferentes estructuras del ángulo. Se espera que mejore la concordancia inter e intraobservador.
GonioPen es un dispositivo de gonioscopia portátil desarrollado en Singapur que proporciona imágenes de alta resolución del ángulo iridocorneal. Es pequeño, compacto y puede ser utilizado por técnicos con un entrenamiento mínimo.
Una cámara de teléfono inteligente con un adaptador de lámpara de hendidura puede capturar fotos y videos gonioscópicos. También se ha informado de imágenes del ángulo mediante fotografía directa con teléfono inteligente sin usar lámpara de hendidura. Se espera que sea útil en áreas con recursos médicos limitados.
Las lentes gonioscópicas quirúrgicas directas convencionales requieren inclinar la cabeza o el microscopio, pero la lente de doble espejo utiliza dos espejos internos para proporcionar una visión directa del ángulo, permitiendo la observación y manipulación de toda la circunferencia sin inclinación. Con el desarrollo de la MIGS, las lentes gonioscópicas quirúrgicas continúan evolucionando.
