La biomicroscopía ultrasónica (Ultrasound Biomicroscopy; UBM) es un dispositivo de diagnóstico por imágenes utilizado para evaluar el segmento anterior del ojo. Fue introducida por primera vez a principios de la década de 1990 por Foster y Pavlin como un método para obtener imágenes de sección transversal del ojo con resolución microscópica.
Mediante el uso de ultrasonido de alta frecuencia de 30–50 MHz, proporciona imágenes de alta resolución de las estructuras del segmento anterior (cuerpo ciliar, cara posterior del iris, fondo del ángulo) que no se pueden observar con la lámpara de hendidura. La alta frecuencia logra una resolución tisular de 50–100 μm, optimizada para evaluar la profundidad de 5–10 mm del segmento anterior.
En comparación con el ultrasonido modo B convencional (5–10 MHz), la profundidad de penetración es limitada (5–10 mm), pero la resolución mejora significativamente. Dado que las ondas de alta frecuencia se atenúan mucho en los tejidos, se necesita un modo B de baja frecuencia por separado para evaluar estructuras más profundas que la coroides.
A continuación se presentan las situaciones clínicas en las que la UBM es particularmente útil.
El ultrasonido modo B convencional utiliza 5–10 MHz para observar todo el ojo (longitud axial, retina, coroides, etc.). La biomicroscopía ultrasónica utiliza altas frecuencias de 30–50 MHz para obtener imágenes de alta resolución con resolución tisular de 50–100 μm, especializada para el segmento anterior. Sin embargo, debido a la alta frecuencia, la profundidad de penetración se limita a 5–10 mm, y se necesita ultrasonido convencional para observar el vítreo posterior y la retina.
El procedimiento básico para el examen UBM es el siguiente.
También existe un método que utiliza una cubierta para el transductor llena de agua (no requiere copa ocular). Dado que el examen se puede realizar en cualquier posición, es adecuado para pacientes que no pueden tolerar la posición supina habitual.
Los microscopios ultrasónicos biomicroscópicos de tipo membrana (p. ej., UD-8060, Tomey Corporation) no requieren copa ocular; se aplica Scopisol® en la punta de la membrana y se coloca sobre el sitio de examen. Esto permite el examen en posición sentada.
La biomicroscopía ultrasónica permite la medición cuantitativa del ángulo de la cámara anterior, y se utilizan de forma estándar los siguientes parámetros.
| Parámetro | Definición |
|---|---|
| AOD500 (Distancia de apertura angular) | Distancia vertical entre la malla trabecular y el iris a 500 μm anterior al espolón escleral |
| ARA (Área de receso angular) | Área del triángulo delimitado por la línea AOD y el receso angular |
| ACD (Profundidad de la cámara anterior) | Distancia desde el endotelio corneal central hasta la superficie anterior del cristalino |
| Bóveda del cristalino | Distancia del cristalino ubicado anterior a la línea vertical que conecta los espolones esclerales izquierdo y derecho |
La definición detallada de AOD500 es “la distancia vertical entre la malla trabecular y el iris a 500 μm anterior al espolón escleral”, y la identificación precisa del espolón escleral determina la precisión de la medición. En el glaucoma primario de ángulo cerrado (PACG), la AOD500 y la profundidad de la cámara anterior están significativamente reducidas, lo que ayuda en el diagnóstico.
Las superficies anterior y posterior de la córnea, la superficie escleral y las superficies anterior y posterior del iris se visualizan como alta reflectividad. El estroma corneal, el estroma del iris y el cuerpo ciliar son de baja reflectividad. En un ojo normal, el iris es ligeramente convexo hacia adelante o plano, y se puede identificar el surco ciliar entre el iris y los procesos ciliares.
En la observación del ángulo de la cámara anterior, la identificación del espolón escleral y la línea de Schwalbe es esencial. El espolón escleral es una parte de la esclera que sobresale hacia la cámara anterior, con la malla trabecular unida anteriormente, y es un punto de referencia importante que siempre se puede confirmar.
Cierre angular por bloqueo pupilar
Abombamiento anterior del iris: Morfología donde la presión de la cámara posterior aumenta y empuja el iris hacia adelante.
Estrechamiento angular generalizado: El iris es presionado contra la córnea desde el área de la línea de Schwalbe.
El cierre angular empeora en la oscuridad: Se puede observar la condición agravada por la midriasis.
Iris en meseta
Sin abombamiento del iris: El iris central es plano y no se acompaña de bloqueo pupilar.
Cuerpo ciliar anteriorizado y pérdida del surco ciliar: Hallazgos característicos. El cuerpo ciliar se desplaza anteriormente, empujando mecánicamente la raíz del iris hacia arriba.
La raíz del iris ocluye el ángulo con la midriasis: El cierre se puede confirmar bajo midriasis en oscuridad.
En el iris en meseta, la cámara anterior central es relativamente profunda, el iris central es plano, la raíz del iris es gruesa y se dobla hacia la cámara anterior, y el receso angular está estrechado en forma de hendidura. El desplazamiento anterior del cuerpo ciliar y la pérdida del surco ciliar son hallazgos característicos.
La observación con microscopía ultrasónica biomicroscópica es extremadamente útil para el diagnóstico definitivo del iris en meseta que no se alivia incluso después de la iridotomía con láser. Si la presión intraocular no disminuye después de la iridotomía con láser, o si se confirma un cierre angular similar al preoperatorio con la midriasis, se confirma el iris en meseta. Realizar una iridotomía con láser solo con fines diagnósticos debe evitarse debido a riesgos como la queratopatía bullosa, y se recomienda la microscopía ultrasónica biomicroscópica.
Aproximadamente el 33% de los pacientes que se han sometido a iridotomía con láser para el glaucoma primario de ángulo cerrado presentan iris en meseta, y este grupo tiene un alto riesgo de formación de sinequias anteriores periféricas y mayor cierre angular. 2)
El glaucoma maligno es un glaucoma de ángulo cerrado causado por el desplazamiento anterior del vítreo debido a la rotación anterior del cuerpo ciliar o al flujo anómalo de humor acuoso hacia la cavidad vítrea. Aunque existen casos idiopáticos, es esencial confirmar los hallazgos de la UBM junto con el historial quirúrgico para el diagnóstico.
La UBM revela los siguientes hallazgos:
El vault (espacio entre el ICL y la superficie anterior del cristalino) tras la implantación de un ICL (Lente Colámero Implantable) se evalúa cuantitativamente mediante UBM. El rango de vault adecuado varía según el modelo y la longitud axial, pero un vault insuficiente (<250 μm) aumenta el riesgo de progresión de cataratas, mientras que un vault excesivo (>1000 μm) aumenta el riesgo de daño endotelial corneal y estrechamiento de la cámara anterior. La UBM también se utiliza para monitorizar los cambios del vault durante el seguimiento a largo plazo (1-2 veces al año). 3)
El aumento brusco de la presión intraocular debido a una fuerza externa puede causar recesión angular, iridodiálisis, daño de la malla trabecular y ciclodiálisis. En la ciclodiálisis, la acumulación de humor acuoso en el espacio supracoroideo se visualiza claramente mediante la microscopía ultrasónica biomicroscópica.
Yeilta et al. reportaron un caso de melanocitoma del iris y cuerpo ciliar de 5×3×2 mm visualizado mediante microscopía ultrasónica biomicroscópica (como una lesión relativamente bien definida) y utilizado para el diagnóstico y manejo clínico. 1) Incluso en tumores muy pigmentados o tumores intraoculares con opacidad corneal, se puede identificar el borde posterior, mejorando la precisión en la detección de invasión a estructuras adyacentes.
El iris en meseta es difícil de diferenciar del glaucoma de ángulo cerrado por bloqueo pupilar porque la cámara anterior no es poco profunda (la profundidad central de la cámara anterior es normal) y el iris no sobresale hacia adelante en el examen con lámpara de hendidura. La confirmación de la rotación anterior del cuerpo ciliar y la desaparición del surco ciliar mediante microscopía ultrasónica biomicroscópica bajo midriasis en oscuridad es clave para el diagnóstico.
La biomicroscopía ultrasónica en sí misma es un dispositivo de examen y no realiza tratamiento. El tratamiento de las enfermedades diagnosticadas mediante biomicroscopía ultrasónica se indica a continuación.
La ciclodiólisis diagnosticada por biomicroscopía ultrasónica generalmente se maneja con tratamiento conservador o resutura quirúrgica/ciclopejía.
Para el glaucoma de ángulo cerrado (tipo bloqueo pupilar), se selecciona la iridotomía con láser o la cirugía de cataratas; para el iris en meseta, se elige la gonioplastia con láser (LGP). Para el glaucoma maligno (rotación anterior del cuerpo ciliar), están indicadas la ciclofotocoagulación o la vitrectomía. En casos de anomalía del vault después de ICL, se considera el recambio o la extracción de la ICL. La estrategia de tratamiento se determina según el mecanismo de cierre confirmado por la biomicroscopía ultrasónica.
La biomicroscopía ultrasónica utiliza ultrasonido de alta frecuencia (30–50 MHz). Los principios físicos se muestran a continuación.
La biomicroscopía ultrasónica y la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (AS-OCT) se utilizan de forma complementaria como dispositivos de imagen del segmento anterior.
| Ítem | UBM | AS-OCT |
|---|---|---|
| Principio | Ultrasonido (30–50 MHz) | Luz (0.7–1.3 μm) |
| Contacto | Contacto (riesgo de infección) | Sin contacto |
| Posición | Decúbito supino (básico) | Sentado (básico) |
| Cuerpo ciliar y cara posterior del iris | Observable | Poco claro |
| Periferia del fondo de ojo | Visible hasta la coroides | Difícil |
| Gonioscopia por indentación | Posible con copa ocular | No posible |
| Superficie corneal y película lagrimal | No adecuado | Útil |
| Inmediatamente después de cirugía | Difícil | Posible |
| Resolución tisular (axial) | 50–100 μm | 5–10 μm |
| Necesidad de operador experto | Alta | Baja |
La mayor fortaleza de la microscopía ultrasónica biomicroscópica es la visualización de estructuras que incluyen el iris posterior y el cuerpo ciliar. Las desventajas en comparación con la AS-OCT incluyen la necesidad de contacto ocular mediante inmersión en baño de agua, un tiempo de adquisición de imágenes más largo y la necesidad de un examinador experimentado.
Diferencias en la evaluación de tumores: Para la neoplasia escamosa de la superficie ocular (OSSN), la AS-OCT es superior al mostrar detalles internos de la lesión. En cambio, para los tumores de iris amelandticos, la microscopía ultrasónica biomicroscópica tiene mejor capacidad para identificar el borde posterior de la lesión y mayor reproducibilidad.
Existen principalmente dos mecanismos de glaucoma de ángulo cerrado.
La diferenciación preoperatoria de estos dos mecanismos mediante microscopía ultrasónica biomicroscópica permite optimizar la estrategia de tratamiento (iridotomía con láser sola vs. LI + LGP).
Se ha desarrollado un software de análisis cuantitativo automatizado para imágenes de microscopía ultrasónica biomicroscópica, que permite medir automáticamente parámetros como la distancia de apertura del ángulo, la profundidad de la cámara anterior y la bóveda del cristalino. Se espera que reduzca la variabilidad inter e intraobservador y mejore la precisión diagnóstica.
En un informe de caso de Yeilta et al., para el glaucoma pigmentario secundario a melanocitoma iridiano necrótico, se evaluó el tamaño de la lesión (5×3×2 mm) mediante microscopía ultrasónica biomicroscópica, y se demostró que el manejo quirúrgico combinando iridociclectomía y cirugía de derivación para glaucoma fue efectivo. 1) La tasa de diagnóstico de la aspiración con aguja fina (FNAB) se reporta entre 88 y 95%, y los hallazgos de la microscopía ultrasónica biomicroscópica desempeñan un papel de apoyo en la diferenciación entre melanocitoma y melanoma.
Se están realizando investigaciones sobre la clasificación del ángulo y el diagnóstico automatizado de imágenes UBM mediante aprendizaje profundo. Se espera su aplicación para la detección temprana del glaucoma de ángulo cerrado, pero aún no se ha implementado clínicamente. 4)
Yeilta YS, Oakey Z, Brainard J, Yeaney G, Singh AD. Necrotic iris melanocytoma with secondary glaucoma. Taiwan J Ophthalmol 2025;15:135–137.
Ritch R, Tham CC, Lam DS. Plateau iris syndrome. Ophthalmology 2004;111:1244–1246.
Gonzalez-Lopez F, Bilbao-Calabuig R, Mompean B, et al. Assessing vaulting changes after phakic collamer lens implantation by ultrasound biomicroscopy and optical coherence tomography. Eur J Ophthalmol 2016;26:36–41.
Jiang H, Wu Z, Lin Z, et al. Machine learning approaches to distinguish angle-closure from open-angle glaucoma using anterior segment features: a systematic review. Br J Ophthalmol 2022;106:1452–1458.
