Los tumores epiteliales conjuntivales son un término general para los tumores que surgen del epitelio conjuntival. Se clasifican ampliamente en tumores benignos (papiloma, quiste epitelial, etc.), lesiones precancerosas (neoplasia intraepitelial conjuntival, CIN) y tumores malignos (carcinoma escamoso invasivo, SCC).
El concepto de neoplasia escamosa de la superficie ocular también se usa ampliamente. Es un término general para el espectro de tumores epiteliales que van desde la displasia epitelial hasta la neoplasia intraepitelial conjuntival y el carcinoma escamoso invasivo.
La neoplasia intraepitelial conjuntival se clasifica además según la gravedad.
La incidencia del carcinoma de células escamosas conjuntival varía mucho geográficamente. Se reporta entre 0.02 y 3.5 por 100,000 personas (diferencia según latitud y exposición a rayos UV)1). El 75% de los pacientes son hombres, el 75% tiene 60 años o más, y el 75% se origina en el limbo corneal1).
En el estudio de Shields et al. sobre 771 tumores conjuntivales no melanocíticos, la neoplasia escamosa de la superficie ocular representó el 23% (179 casos), siendo el tumor no pigmentado más frecuente1). La tasa de incidencia estandarizada por edad mundial de la neoplasia escamosa de la superficie ocular es de 0.26 por 100,000 por año, siendo África la más alta (3.4 por 100,000 por año)1).
La clasificación de los tumores epiteliales conjuntivales se muestra a continuación.
| Clasificación | Niños | Adultos |
|---|---|---|
| Benigno | Papiloma (VPH tipos 6/11), quiste epitelial | Papiloma (relacionado con VPH), disqueratosis intraepitelial benigna hereditaria, quiste epitelial |
| Lesiones premalignas | Neoplasia intraepitelial conjuntival (rara) | Neoplasia intraepitelial conjuntival (leve a grave) |
| Maligno | Carcinoma de células escamosas (raro) | Carcinoma de células escamosas invasivo, carcinoma mucoepidermoide |
La incidencia del carcinoma de células escamosas varía mucho según la región, de 0.02 a 3.5 por 100,000 personas1). La tasa estandarizada por edad de neoplasia escamosa de la superficie ocular a nivel mundial es de 0.26 por 100,000 por año, pero en África es de 3.4 por 100,000 por año, notablemente más alta1).
Neoplasia intraepitelial conjuntival se observa como una lesión sésil, ligeramente opaca, plana y elevada. Aparece de color blanco a rojo pálido, con patrones vasculares anormales característicos descritos como “de fuegos artificiales”.
El carcinoma de células escamosas invasivo adopta diversas formas.
Las variaciones morfológicas de la lesión y su significado clínico se muestran a continuación.
Las lesiones elevadas tienden a tener mayor malignidad que las lesiones planas1). Los sitios comunes son la hendidura palpebral y el limbo, mientras que la conjuntiva palpebral es menos frecuente1).
Las características clínicas de los tumores benignos son las siguientes:
Se incluyen VPH tipos 16/18, inmunodeficiencia (VIH/SIDA), xerodermia pigmentosa, tabaquismo, exposición a químicos (productos derivados del petróleo, berilio, arsénico, etc.), deficiencia de vitamina A 1). La infección por VIH y los márgenes quirúrgicos positivos están fuertemente asociados con la recurrencia tumoral 1).
La diferenciación clínica entre neoplasia intraepitelial conjuntival y carcinoma escamoso invasivo es difícil, y siempre se requiere un examen histopatológico para el diagnóstico definitivo1).
El diagnóstico histopatológico se basa en fijación con formalina al 10-20%, inclusión en parafina y tinción con HE.
Los estadios según la clasificación TNM se muestran a continuación1).
| Estadio | Definición |
|---|---|
| Estadio 0 | Tis, N0, M0 (carcinoma in situ) |
| Estadio I | T1, N0, M0 (sin invasión de estructuras adyacentes) |
| Estadio II | T2, N0, M0 (invasión de córnea, fondo de saco, carúncula, esclerótica o globo ocular) |
| Estadio III | T3, N0, M0 o cualquier T, N1, M0 (invasión de órbita, senos paranasales o párpado; o metástasis en ganglios linfáticos regionales) |
| Estadio IV | cualquier T, cualquier N, M1 (metástasis a distancia) |
Pterigión, pingüécula, degeneración nodular de Salzmann, granuloma piógeno, papiloma, nevus, carcinoma de glándula sebácea, melanoma amelanótico, linfoma conjuntival, queratoacantoma1).
La diferenciación clínica entre la neoplasia intraepitelial conjuntival y el carcinoma de células escamosas es difícil, y el examen histopatológico es esencial para el diagnóstico definitivo. La tomografía de coherencia óptica de alta resolución es útil para distinguir entre tipos invasivos y no invasivos1), pero el diagnóstico final se basa en el examen histológico.
La resección completa del tumor es la primera opción.
La reconstrucción se elige entre cierre conjuntival primario, trasplante de membrana amniótica o trasplante conjuntival autólogo.
Tratamiento Quirúrgico
Primera opción: Escisión completa con técnica de no contacto. Margen de al menos 4 mm.
Crioterapia: Aplicar técnica de doble congelación-descongelación lenta en el borde de escisión.
Reconstrucción: Elegir entre cierre conjuntival primario, trasplante de membrana amniótica o trasplante conjuntival autólogo.
Cirugía extendida: Enucleación para invasión intraocular, exenteración orbitaria para invasión orbitaria.
Terapia Médica (Quimioterapia Tópica)
Interferón alfa-2b: Gotas oftálmicas o inyección subconjuntival. Baja toxicidad y buena tolerabilidad.
Mitomicina C: Gotas oftálmicas al 0.04%. Usada como terapia adyuvante preoperatoria o postoperatoria.
5-Fluorouracilo: Quimioterapia tópica. Usado como terapia primaria o adyuvante.
Cidofovir: Una de las opciones de quimioterapia tópica.
La quimioterapia tópica se usa como terapia primaria o adyuvante. El ciclo típico es “1 semana de tratamiento, 1 semana de descanso”.
En Japón, se han reportado curaciones tumorales con gotas oculares de mitomicina C en baja concentración o 5-fluorouracilo. Sin embargo, algunos informes indican que solo es útil para lesiones intraepiteliales, y las tasas de recurrencia a largo plazo y las complicaciones no se han dilucidado completamente.
El interferón alfa-2b se usa en gotas oculares o inyección subconjuntival. Tiene menor toxicidad y mejor tolerabilidad en comparación con la mitomicina C y el 5-fluorouracilo, pero es más costoso.
La metástasis es rara y el pronóstico de vida es bueno. La tasa de recurrencia local del carcinoma de células escamosas invasivo se reporta en 5%, y la tasa de metástasis en ganglios linfáticos regionales en 2% 1). Por otro lado, la tasa de mortalidad del carcinoma de células escamosas no tratado es del 8–24%, y la invasión orbitaria ocurre en aproximadamente el 10% de los casos 1).
La quimioterapia tópica como mitomicina C, 5-fluorouracilo e interferón alfa-2b se utiliza como tratamiento primario o adyuvante. Sin embargo, hay informes de utilidad solo para lesiones intraepiteliales 1), y los resultados a largo plazo y las complicaciones no están bien establecidos. La radioterapia se utiliza de forma adyuvante en casos irresecables o con invasión palpebral.
La conjuntiva consta de tres partes: conjuntiva bulbar, fondo de saco y conjuntiva palpebral. Las áreas especiales incluyen el pliegue semilunar (vestigio de la membrana nictitante) y la carúncula (estructura conjuntival y cutánea).
El mecanismo principal es: exposición UV → mutación del gen p53 → mutación del complejo de proteínas reguladoras → carcinogénesis 1).
Las anomalías moleculares involucradas son las siguientes 1):
Se cree que el carcinoma de células escamosas se origina a partir de las células madre del limbo corneal1).
Neoplasia intraepitelial conjuntival (lesión precancerosa)
Neoplasia intraepitelial conjuntival leve: Parte del epitelio superficial es reemplazado por células anormales que carecen de maduración normal.
Neoplasia intraepitelial conjuntival grave: Todo el grosor del epitelio es reemplazado por células anormales que carecen de maduración. Las células epiteliales pierden la polaridad y muestran atipia en todo el grosor.
La membrana basal se mantiene intacta: Esta es una diferencia clave con el carcinoma de células escamosas invasivo.
Carcinoma de células escamosas invasivo
Ruptura de la membrana basal: Las células epiteliales escamosas malignas proliferan más allá de la membrana basal hacia el estroma1).
Características histológicas: Células engrosadas con atipia y figuras mitóticas infiltran la lámina propia.
Carcinoma mucoepidermoide: Un subtipo agresivo de carcinoma de células escamosas. Ocurre más a menudo en personas mayores y contiene componentes quísticos amarillos de células secretoras de moco1).
La histopatología de los tumores benignos es la siguiente:
Se ha informado la aplicación de bevacizumab y ranibizumab en lesiones conjuntivales1).
Según una revisión de Tsatros et al., los estudios con ranibizumab (1.25–2.5 mg, inyección subconjuntival 1–2 veces al mes) mostraron regresión completa en el 34% y regresión parcial en el 66%, sin recurrencia durante 6 meses de seguimiento1). El bevacizumab es prometedor para lesiones conjuntivales, pero su eficacia en lesiones corneales no está clara, y se ha señalado un riesgo de retraso en la cicatrización del epitelio corneal. Se necesitan estudios a gran escala para ambos.
Según una revisión de Tsatros et al., un estudio piloto que combinó verteporfina y láser informó una regresión tumoral del 100% y sin recurrencia en el carcinoma de células escamosas conjuntival1). El alto costo, la necesidad de capacitación especializada y la disponibilidad limitada son desafíos para su uso generalizado.
Se ha informado de un caso en el que la vacuna contra el VPH mostró un efecto notable en la neoplasia intraepitelial conjuntival positiva para VPH tipo 16. Se necesitan estudios a gran escala para su validación.
