U biểu mô kết mạc là thuật ngữ chung cho các khối u phát sinh từ biểu mô kết mạc. Được phân loại thành u lành tính (u nhú, nang biểu mô, v.v.), tổn thương tiền ung thư (tân sản trong biểu mô kết mạc: CIN) và u ác tính (ung thư biểu mô tế bào vảy xâm lấn: SCC).
Khái niệm tân sản vảy bề mặt nhãn cầu cũng được sử dụng rộng rãi. Đây là thuật ngữ chung cho phổ u biểu mô từ loạn sản đến tân sản trong biểu mô kết mạc và ung thư biểu mô tế bào vảy xâm lấn.
Tân sản trong biểu mô kết mạc cũng được phân loại theo mức độ nặng.
Tân sinh biểu mô kết mạc nhẹ (loạn sản): Sự tăng trưởng bất thường chỉ giới hạn ở một phần của lớp biểu mô
Tân sinh biểu mô kết mạc nặng (ung thư biểu mô tại chỗ): Sự tăng trưởng bất thường lan ra toàn bộ chiều dày biểu mô, màng đáy còn nguyên vẹn
Ung thư biểu mô tế bào vảy xâm lấn: Xâm nhập qua màng đáy và xâm lấn mô dưới kết mạc
Tỷ lệ mắc ung thư biểu mô tế bào vảykết mạc thay đổi đáng kể theo địa lý. Được báo cáo từ 0,02 đến 3,5 trên 100.000 người (tùy thuộc vào vĩ độ và mức độ phơi nhiễm tia UV)1). 75% bệnh nhân là nam giới, 75% trên 60 tuổi và 75% khối u xuất phát từ rìa giác mạc (limbus)1).
Trong nghiên cứu của Shields trên 771 trường hợp u kết mạc không phải tế bào hắc tố, tân sinh biểu mô bề mặt nhãn cầu (OSSN) chiếm 23% (179 trường hợp) và là u không sắc tố phổ biến nhất1). Tỷ lệ chuẩn hóa theo tuổi toàn cầu của OSSN là 0,26 trên 100.000 mỗi năm, với tỷ lệ cao nhất ở châu Phi (3,4 trên 100.000 mỗi năm)1).
QUng thư biểu mô kết mạc xảy ra thường xuyên như thế nào?
A
Tỷ lệ mắc ung thư biểu mô tế bào vảy dao động từ 0,02 đến 3,5 trên 100.000 người, với sự khác biệt địa lý lớn1). Tỷ lệ chuẩn hóa theo tuổi của u biểu mô bề mặt nhãn cầu trên toàn cầu là 0,26 trên 100.000 mỗi năm, nhưng ở châu Phi cao đáng kể là 3,4 trên 100.000 mỗi năm1).
Bolek B, et al. Treatment of conjunctival papilloma with topical interferon alpha-2b - case report. Medicine (Baltimore). 2020. Figure 1. PMCID: PMC7035065. License: CC BY.
Tổn thương u nhú màu hồng, đáy rộng ở vùng rìa giác mạc-kết mạc trước khi điều trị. Tương ứng với u nhú kết mạc được thảo luận trong phần “2. Triệu chứng chính và dấu hiệu lâm sàng”.
Xung huyết và cảm giác dị vật: Phàn nàn phổ biến nhất
Giảm thị lực: Xảy ra khi tổn thương lan đến vùng đồng tử
Không triệu chứng: Đôi khi được phát hiện tình cờ
Đỏ và khó chịu ở mắt: Các triệu chứng của ung thư biểu mô tế bào vảykết mạc không đặc hiệu và có thể kèm theo suy giảm thị lực khi xâm lấn trục thị giác1)
Tân sinh trong biểu mô kết mạc được quan sát như một tổn thương nổi, không cuống, hơi mờ đục và phẳng. Màu trắng đến hồng nhạt, với mô hình mạch máu bất thường đặc trưng được mô tả là “giống pháo hoa”.
Ung thư biểu mô tế bào vảy xâm lấn có nhiều dạng khác nhau.
Tổn thương dạng nhú giống súp lơ hoặc tổn thương nổi trắng với bề mặt không đều
Bề mặt có thể kèm theo bạch sản (leukoplakia) do tăng sừng hóa
Vẻ ngoài hồng nhạt đến hồng đỏ, dạng gelatin, gồ ghề không đều
Có thể có chất sừng (keratin) bám dính
Các biến thể hình thái tổn thương và ý nghĩa lâm sàng được trình bày dưới đây.
Dạng gelatin: dạng phổ biến nhất
Dạng bạch sản: phản ánh tăng sừng hóa
Dạng nhú / nốt: liên quan đến độ mô học xâm lấn hơn1)
Dạng nốt loét: hiếm gặp nhưng là chỉ điểm mạnh của khối u xâm lấn1)
Mạch máu nuôi dưỡng giãn ngoằn ngoèo bất thường trên khối u: dấu hiệu quan trọng gợi ý tăng trưởng ác tính1)
Tổn thương dạng nổi có xu hướng ác tính hơn tổn thương phẳng1). Vị trí ưa thích là khe mi và rìa giác mạc, hiếm gặp ở kết mạc mi1).
Hình ảnh lâm sàng của u lành tính như sau:
U nhú trẻ em: dạng đỏ hạt, có cuống hoặc đáy rộng, thường ở cùng đồ dưới và kết mạc nhãn cầu. Liên quan đến human papillomavirus (HPV) type 6/11
U nhú người lớn: màu hồng nhạt, một bên đơn độc, thường ở rìa giác mạc, kết mạc nhãn cầu và lệ khâu. Liên quan đến HPV
Loạn sừng trong biểu mô lành tính di truyền (HBID): Tổn thương dạng nổi hai bên, mảng hình chữ V, tổn thương niêm mạc miệng. Di truyền trội nhiễm sắc thể thường.
Tiếp xúc với tia cực tím: Yếu tố nguy cơ lớn nhất. Cơ chế gây ung thư qua đột biến gen p531)
Virus u nhú ở người: Tuýp 16 và 18 được cho là có liên quan1). U nhú liên quan đến HPV tuýp 6/11. Tuy nhiên, mối liên quan giữa HPV và u biểu mô vảy bề mặt nhãn cầu khác nhau theo khu vực và còn tranh cãi1)
Nam giới và người cao tuổi: Tuổi khởi phát trung bình 56 tuổi1)
Suy giảm miễn dịch: Xảy ra thường xuyên ở bệnh nhân HIV/AIDS. Liên quan đến tỷ lệ mắc cao ở phụ nữ trẻ châu Phi.
Bệnh khô da sắc tố: Gây ung thư biểu mô tế bào vảy với tần suất cao.
Khác: Hút thuốc, tiếp xúc hóa chất (sản phẩm dầu mỏ, berili, asen, v.v.), thiếu vitamin A, chấn thương bề mặt nhãn cầu1)
Yếu tố nguy cơ tái phát: Kích thước u lớn, diện cắt dương tính, nhiễm HIV, độ mô học cao, có mạch nuôi, chỉ số tăng sinh cao1)
QNgoài tia cực tím, còn yếu tố nguy cơ nào khác?
A
Bao gồm: HPV tuýp 16/18, suy giảm miễn dịch (HIV/AIDS), bệnh khô da sắc tố, hút thuốc, tiếp xúc hóa chất (sản phẩm dầu mỏ, berili, asen, v.v.) và thiếu vitamin A1). Nhiễm HIV và diện cắt dương tính liên quan chặt chẽ đến tái phát u1).
Khám bằng đèn khe: Để quan sát kích thước, ranh giới, màu sắc và độ gồ ghề của khối u. Nên chụp ảnh tư liệu.
Nhuộm fluorescein: Tận dụng tính thấm tăng của biểu mô bất thường để làm rõ ranh giới giữa tổn thương và vùng lành. Hữu ích để tránh bỏ sót tổn thương phẳng, nhỏ. Ở tổn thương dạng nổi, cũng giúp phát hiện phần khối u phẳng xung quanh.
Tán xạ củng mạc (phương pháp ánh sáng tán xạ củng mạc): Để làm rõ phạm vi tổn thương phẳng trên giác mạc.
Nhuộm đặc biệt: Rose bengal, lissamine green và xanh methylen cũng được sử dụng để nhuộm tế bào biểu mô vảy hoại tử1).
Chụp cắt lớp quang học kết hợp độ phân giải cao (HR-OCT): Công cụ không xâm lấn. Đặc trưng bởi sự chuyển tiếp đột ngột giữa biểu mô dày, phản xạ cao và biểu mô bình thường. Độ dày biểu mô >140 μm được coi là chỉ điểm tiềm năng của khối u. Hữu ích trong phân biệt loại xâm lấn và không xâm lấn1).
Kính hiển vi đồng tiêu in vivo: Hữu ích trong phân biệt tổn thương biểu mô và dưới biểu mô1).
Tế bào học ấn và tế bào học bong: Ít xâm lấn nhưng có hạn chế trong đánh giá độ sâu xâm lấn1).
Siêu âm sinh hiển vi (UBM): Được sử dụng để đánh giá xâm lấn rìa giác mạc.
Tìm kiếm di căn: Sờ hạch trước tai là cơ bản. Với khối u rộng, thực hiện xạ hình gallium và FDG-PET để tìm kiếm toàn thân.
Khó phân biệt lâm sàng giữa tân sinh trong biểu mô kết mạc và ung thư biểu mô tế bào vảy xâm lấn, do đó cần luôn thực hiện xét nghiệm mô bệnh học để chẩn đoán xác định1).
Sinh thiết cắt bỏ: Đối với khối u rìa giác mạc có kích thước dưới 4 giờ đồng hồ hoặc đường kính đáy dưới 15 mm.
Sinh thiết rạch: Đối với khối u lớn hơn như đánh giá ban đầu trước phẫu thuật rộng.
Chẩn đoán mô bệnh học dựa trên cố định formalin 10-20%, vùi paraffin và nhuộm HE.
Phân giai đoạn (Phân loại TNM AJCC phiên bản thứ 8)
Mộng thịt, thoái hóa điểm vàng, thoái hóa nốt Salzmann, u hạt mủ, u nhú, nốt ruồi, ung thư biểu mô tuyến bã, u hắc tố không sắc tố, u lympho kết mạc, u sừng gai1).
QCó thể phân biệt lâm sàng giữa u biểu mô trong kết mạc và ung thư biểu mô tế bào vảy xâm lấn không?
A
Việc phân biệt lâm sàng giữa u biểu mô trong kết mạc và ung thư biểu mô tế bào vảy rất khó khăn, và xét nghiệm mô bệnh học là cần thiết để chẩn đoán xác định. Chụp cắt lớp quang học độ phân giải cao hữu ích trong việc phân biệt loại xâm lấn và không xâm lấn1), nhưng chẩn đoán cuối cùng dựa trên xét nghiệm mô học.
Hóa trị tại chỗ được sử dụng như điều trị đầu tay hoặc bổ trợ. Chu kỳ điển hình là “1 tuần dùng thuốc, 1 tuần nghỉ”.
Tại Nhật Bản, đã có báo cáo về việc chữa khỏi khối u bằng thuốc nhỏ mắt mitomycin C nồng độ thấp hoặc 5-fluorouracil. Tuy nhiên, cũng có báo cáo cho rằng chỉ hữu ích cho tổn thương trong biểu mô, và tỷ lệ tái phát dài hạn cũng như biến chứng chưa được làm sáng tỏ đầy đủ.
Interferon alfa-2b được sử dụng dưới dạng thuốc nhỏ mắt hoặc tiêm dưới kết mạc, ít độc tính và dung nạp tốt hơn so với mitomycin C và 5-fluorouracil, nhưng chi phí cao.
U nhú ở trẻ em: Khuyến cáo đông lạnh (phẫu thuật lạnh) kết hợp cắt bỏ không chạm. Cắt bỏ không hoàn toàn có nguy cơ tái phát xâm lấn. Thay thế: interferon alfa, cimetidine uống, hóa trị tại chỗ mitomycin C 0,02%.
U nhú ở người lớn: Cắt bỏ phẫu thuật + đông lạnh.
Loạn sừng trong biểu mô lành tính di truyền: Nếu có triệu chứng, dùng nước mắt nhân tạo và thuốc nhỏ mắt steroid ngắn hạn. Tổn thương lớn: cắt bỏ + ghép màng ối.
Nang biểu mô: Nếu không triệu chứng, theo dõi. Nếu lớn, cắt bỏ hoàn toàn + khâu thì đầu.
Điều trị Bổ sung cho Khối u Ác tính (Ung thư Biểu mô Tế bào Vảy Xâm lấn)
Di căn hiếm gặp và tiên lượng sống tốt. Tỷ lệ tái phát tại chỗ của ung thư biểu mô tế bào vảy xâm lấn được báo cáo là 5%, và tỷ lệ di căn hạch vùng là 2% 1). Mặt khác, tỷ lệ tử vong của ung thư biểu mô tế bào vảy không được điều trị là 8-24%, và xâm lấn hốc mắt xảy ra ở khoảng 10% trường hợp 1).
QCó phương pháp điều trị nào khác ngoài phẫu thuật không?
A
Hóa trị tại chỗ với mitomycin C, 5-fluorouracil và interferon alfa-2b được sử dụng như liệu pháp đầu tay hoặc bổ trợ. Tuy nhiên, có báo cáo về lợi ích chỉ trên tổn thương trong biểu mô 1), và kết quả dài hạn cũng như biến chứng chưa được thiết lập đầy đủ. Xạ trị được sử dụng bổ trợ trong các trường hợp không thể cắt bỏ hoặc có xâm lấn mi mắt.
Kết mạcbao gồm ba phần: kết mạc nhãn cầu, vòm kết mạc và kết mạc mi mắt. Các vùng đặc biệt bao gồm nếp bán nguyệt (tàn dư của màng nháy) và lệ khâu (cấu trúc kết mạc và da).
Biểu mô gồm 5 lớp không sừng hóa. Gần rìa giác mạc là hình trụ, ở vòm là hình vảy
Tế bào đài nằm ở lớp trong và tiết lớp mucin nước mắt
Mô đệm gồm lớp tuyến nông (phát triển sau 3 tháng tuổi) và lớp sợi sâu
Mô lympho liên quan niêm mạc (MALT): tế bào lympho và tương bào giữa các tế bào biểu mô
Tân sinh trong biểu mô kết mạc (Tổn thương tiền ung thư)
Tân sinh trong biểu mô kết mạc nhẹ: Một phần biểu mô bề mặt được thay thế bằng các tế bào bất thường thiếu sự trưởng thành bình thường.
Tân sinh trong biểu mô kết mạc nặng: Toàn bộ chiều dày biểu mô được thay thế bằng các tế bào bất thường thiếu sự trưởng thành. Các tế bào biểu mô mất tính phân cực và có sự không điển hình trên toàn bộ chiều dày.
Màng đáy vẫn được bảo tồn: Đây là điểm khác biệt quan trọng với ung thư biểu mô tế bào vảy xâm lấn.
Ung thư biểu mô tế bào vảy xâm lấn
Xâm phạm màng đáy: Các tế bào ung thư biểu mô tế bào vảy ác tính phát triển xuyên qua màng đáy vào mô đệm 1).
Đặc điểm mô học: Các tế bào dày lên có không điển hình và hình ảnh phân bào xâm nhập vào lớp đệm.
Ung thư biểu mô tuyến nhầy biểu bì: Phân nhóm xâm lấn của ung thư biểu mô tế bào vảy. Thường gặp ở người già, chứa thành phần nang màu vàng từ các tế bào tiết nhầy 1).
Mô bệnh học của u lành tính như sau:
U nhú: Các nhú lồi có mạch máu, biểu mô tăng sản gai với ít sừng hóa
Tăng sản giả biểu mô: Tăng sản gai rõ, tăng sừng và cận sừng. Không có không điển hình tế bào
Loạn sừng trong biểu mô lành tính di truyền: Màng đáy nguyên vẹn, sung huyết mô đệm, tăng sản gai và các ổ tăng sừng
7. Nghiên cứu mới nhất và triển vọng tương lai (Báo cáo giai đoạn nghiên cứu)
Việc ứng dụng bevacizumab và ranibizumab cho các tổn thương kết mạc đã được báo cáo 1).
Theo đánh giá của Tsatros và cộng sự, một nghiên cứu sử dụng ranibizumab (1,25-2,5 mg, tiêm dưới kết mạc 1-2 lần/tháng) cho thấy thoái triển hoàn toàn ở 34% và thoái triển một phần ở 66%, không tái phát trong 6 tháng theo dõi 1). Bevacizumab có triển vọng cho tổn thương kết mạc, nhưng tác dụng trên tổn thương giác mạc chưa rõ, và nguy cơ chậm lành biểu mô giác mạc đã được ghi nhận. Cả hai đều cần nghiên cứu quy mô lớn.
Theo đánh giá của Tsatros và cộng sự, một nghiên cứu thí điểm sử dụng verteporfin và laser đã báo cáo thoái triển khối u 100% và không tái phát ở ung thư biểu mô tế bào vảykết mạc1). Chi phí cao, cần đào tạo chuyên sâu và khó tiếp cận là những thách thức cho việc phổ biến.
Có một báo cáo ca bệnh cho thấy hiệu quả đáng kể của vắc-xin HPV đối với tân sản biểu mô trong kết mạc dương tính với HPV type 16. Cần nghiên cứu quy mô lớn để xác minh.
