Bệnh hắc tố mắc phải nguyên phát (primary acquired melanosis, PAM) là tổn thương kết mạc mắc phải đặc trưng bởi sắc tố nâu đen dạng đốm do tăng sinh bất thường của tế bào hắc tố. Có thể xảy ra ở bất kỳ phần nào của kết mạc. Khác với nevus, đây là tổn thương sắc tố phẳng không có độ nhô.
Ngoài PAM nguyên phát không rõ nguyên nhân, sắc tố cũng có thể xảy ra do viêm mãn tính như bệnh dị ứng, kích ứng từ mỹ phẩm hoặc hóa chất, hoặc sau phẫu thuật (hắc tố thứ phát). PAM đề cập đến tổn thương nguyên phát không có các nguyên nhân thứ phát này.
Bản thân PAM không nhất thiết là ác tính. PAM không có không điển hình là lành tính với nguy cơ chuyển đổi ác tính thấp. Trong khi PAM có không điển hình là tổn thương tiền ung thư chuyển thành u hắc tố ác tính kết mạc trong khoảng 25-50% trường hợp. Điều quan trọng là xác nhận sự hiện diện của không điển hình bằng sinh thiết.
PAM được phân loại thành hai nhóm chính dựa trên sự hiện diện của không điển hình mô học. Gần đây, nó còn được gọi là tổn thương tế bào hắc tố trong biểu mô kết mạc (conjunctival melanocytic intraepithelial lesion, C-MIL), và đã được tổ chức lại trong phân loại WHO3).
| Phân loại PAM | C-MIL tương ứng | Nguy cơ chuyển đổi ác tính |
|---|---|---|
| PAM không không điển hình | C-MIL mức độ thấp | Thấp (hiếm khi chuyển đổi) |
| PAM có không điển hình nhẹ | C-MIL mức độ trung bình | Trung bình |
| PAM có không điển hình nặng | C-MIL mức độ cao / melanoma tại chỗ | Khoảng 25-50% |
Điểm C-MIN từ 5 trở lên được coi là melanoma tại chỗ và cần điều trị tích cực hơn2).
Chiếm 11% tổng số tổn thương kết mạc2). Thường gặp nhất ở người da trắng trung niên trở lên, và hầu như luôn ở một bên. Khoảng 60-75% u hắc tố ác tính kết mạc có tiền căn PAM, do đó được coi là tổn thương tiền ung thư quan trọng. Tỷ lệ mắc ở người châu Á thấp hơn so với người da trắng.
Là một diễn tiến đặc trưng của PAM, có hiện tượng “wax and wane” trong đó sắc tố tăng giảm lặp đi lặp lại2). Ngay cả khi sắc tố trở nên nhạt hơn hoặc biến mất, bản thân tổn thương không biến mất. Nếu bỏ qua điểm này, có nguy cơ hiểu lầm rằng đã khỏi bệnh và lơ là theo dõi.
Không. PAM cho thấy các đợt tăng giảm gọi là “wax and wane”. Ngay cả khi sắc tố nhạt đi, tổn thương không biến mất, và về mặt bệnh lý tổn thương thường còn tồn tại. Tương tự sau điều trị mitomycin C; sau khi sắc tố biến mất, cần xác nhận diệt trừ bằng sinh thiết bản đồ.
Nếu xảy ra những thay đổi sau đây, hãy đến gặp bác sĩ chuyên khoa ngay và xem xét sinh thiết:
Nguyên nhân trực tiếp gây PAM chưa rõ, nhưng dựa trên sự tăng sinh bất thường của tế bào hắc tố trong biểu mô. Khác với melanosis thứ phát (được mô tả sau), PAM xảy ra mà không có yếu tố ngoại sinh cụ thể.
Các tổn thương sắc tố có nguyên nhân sau đây không phải là PAM, mà được phân loại là melanosis thứ phát:
Kết mạc tiếp xúc trực tiếp với tia cực tím, do đó tiếp xúc với tia UV được coi là một yếu tố nguy cơ. Nguyên nhân phổ biến hơn ở người da trắng là do lượng melanin ít và hiệu quả lọc tia UV thấp.
Đầu tiên, đánh giá chi tiết hình thái, màu sắc, ranh giới và sự hiện diện của tổn thương nhô cao bằng đèn khe. Phải luôn lật mi mắt để kiểm tra tổn thương ở vòm kết mạc và kết mạc mi.
OCT vùng trước có thể đánh giá độ sâu của tổn thương và giới hạn trong biểu mô. Tổn thương xuất hiện dưới dạng tổn thương tăng phản xạ.
Vì PAM có kiểu “wax and wane”, việc ghi chép ảnh định kỳ từ lần khám đầu tiên là cơ sở của theo dõi. Sự thay đổi phân bố sắc tố được theo dõi một cách khách quan.
Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định PAM và xác định kế hoạch điều trị.
Map biopsy (sinh thiết bản đồ) là một thủ thuật sinh thiết trong đó các tổn thương sắc tố ở kết mạc được lấy một cách có hệ thống từ nhiều vị trí. Bằng cách lập bản đồ phân bố của sự không điển hình trên toàn bộ tổn thương, có thể xác định chính xác phạm vi và mức độ không điển hình. Sự hiện diện và mức độ không điển hình là thông tin quan trọng nhất để quyết định kế hoạch điều trị (theo dõi hay cắt bỏ).
Đánh giá dấu ấn bằng hóa mô miễn dịch hữu ích cho chẩn đoán xác định và phân biệt lành tính-ác tính3).
| Dấu ấn | Ý nghĩa | Ghi chú |
|---|---|---|
| PRAME | Dấu ấn ác tính mạnh nhất | Dương tính trong PAM with atypia / u hắc tố1) |
| Ki-67 | Chỉ số tăng sinh | Giá trị cao gợi ý ác tính |
| p16 | Ức chế khối u | Mất biểu hiện gợi ý ác tính1) |
| S100, SOX10, HMB45 | Chung cho tế bào hắc tố | Không thể dùng để phân biệt lành tính và ác tính |
Phác đồ điều trị PAM được xác định dựa trên sự hiện diện và mức độ không điển hình về mô học.
PAM không không điển hình
Phác đồ: theo dõi.
Nội dung: Tiếp tục khám đèn khe định kỳ và ghi chép ảnh.
Tần suất: Khuyến cáo tái khám mỗi 3-6 tháng.
Cân nhắc cắt bỏ: Nếu có vấn đề thẩm mỹ hoặc có thay đổi trong quá trình theo dõi, tiến hành cắt bỏ và xét nghiệm giải phẫu bệnh.
PAM có không điển hình
Chính sách: Can thiệp điều trị tích cực.
Không điển hình nhẹ: Cắt bỏ ± áp lạnh.
Không điển hình nặng (melanoma tại chỗ): Cắt bỏ rộng + áp lạnh + liệu pháp tại chỗ MMC.
Chung: Theo dõi định kỳ tất cả các trường hợp (phát hiện sớm chuyển dạng ác tính).
Hóa trị tại chỗ được thực hiện cho PAM có không điển hình đã được xác nhận về mô học.
Là lựa chọn thay thế cho mitomycin C, IFNα-2b được dùng tại chỗ. Ưu điểm so với MMC là không gây tổn thương tế bào gốc vùng rìa.
Không nhất thiết. Nếu PAM không có không điển hình (atypia), theo dõi định kỳ là chính sách cơ bản. Ngược lại, PAM có không điển hình (atypia) là tổn thương tiền ung thư, do đó nên điều trị tích cực như cắt bỏ hoặc hóa trị tại chỗ. Quy trình tiêu chuẩn là xác định có không điển hình hay không qua sinh thiết trước khi quyết định phác đồ điều trị.
Bản chất của PAM là sự tăng sinh bất thường của tế bào hắc tố trong biểu mô kết mạc. Giai đoạn chưa xâm lấn vào mô dưới biểu mô được gọi là tổn thương “trong biểu mô”, và khi xảy ra xâm lấn, được chẩn đoán là u hắc tố ác tính.
Trong khái niệm hiện đại, PAM được hiểu là một phổ các tổn thương tế bào hắc tố trong biểu mô kết mạc (C-MIL) 3).
Melanosis lành tính → C-MIL độ thấp → C-MIL độ cao → melanoma tại chỗ → melanoma xâm lấn
Tồn tại phổ này, và PAM có không điển hình tương ứng với C-MIL độ trung bình đến cao.
Đột biến vùng khởi động TERT (c.-124C>T) đã được báo cáo có liên quan đến sự chuyển dạng ác tính từ PAM có không điển hình 2). Đột biến này kích hoạt telomerase reverse transcriptase, thúc đẩy sự bất tử hóa tế bào và chuyển dạng ác tính. Nó cũng được chứng minh có liên quan đến gánh nặng đột biến khối u cao.
PAM chiếm khoảng 60-75% nguồn gốc của u hắc tố ác tính kết mạc. Điều này cho thấy PAM có thể tiến triển thành u hắc tố ác tính xâm lấn nếu không được điều trị hoặc bị bỏ sót, khẳng định tầm quan trọng của chẩn đoán sớm và quản lý thích hợp.
Việc tiêu chuẩn hóa quốc tế hệ thống phân loại C-MIL và điểm C-MIN đang được tiến hành 3). Điều này được kỳ vọng sẽ cải thiện độ tái lập chẩn đoán giữa các nhà giải phẫu bệnh và tăng độ chính xác của lựa chọn điều trị dựa trên mức độ không điển hình.
Một bảng hóa mô miễn dịch kết hợp các dấu ấn như PRAME, p16 và Ki-67 đang cho phép phân loại lại các tổn thương trước đây được coi là “không xác định” 1). Điều này có thể cho phép xác định chính xác hơn nhu cầu và thời điểm sinh thiết.
Các công nghệ theo dõi không xâm lấn sử dụng OCT đoạn trước và kính hiển vi đồng tiêu in vivo đang được phát triển. Chúng được kỳ vọng là phương tiện để đánh giá sự tiến triển của PAM theo thời gian thực mà không cần sinh thiết.
Eder và cộng sự (2024) đã chỉ ra rằng trong 5 trường hợp tổn thương tăng sinh tế bào hắc tố kết mạc không điển hình khó đánh giá bằng kiểm tra mô học thông thường, có thể phân loại lại bằng cách sử dụng bảng hóa mô miễn dịch (PRAME, p16, HMB45, Ki-67, v.v.) và phân tích FISH 1). Khả năng phân biệt lành tính-ác tính bằng phân tích microRNA cũng đã được gợi ý.
Nghiên cứu đang được tiến hành về hồ sơ phân tử, bao gồm đột biến vùng khởi động TERT, để dự đoán riêng lẻ nguy cơ chuyển dạng từ PAM thành u hắc tố 2). Các chiến lược điều trị cá nhân hóa dựa trên đánh giá nguy cơ phân tử dự kiến sẽ khả thi trong tương lai.
