Melanosis Didapat Primer (primary acquired melanosis, PAM) adalah lesi konjungtiva didapat yang ditandai dengan pigmentasi coklat kehitaman berbintik akibat proliferasi melanosit abnormal. Dapat terjadi di bagian konjungtiva mana pun. Berbeda dengan nevus, lesi ini datar tanpa penonjolan.
Selain PAM primer tanpa penyebab yang jelas, pigmentasi juga dapat terjadi akibat peradangan kronis seperti penyakit alergi, iritasi dari kosmetik atau bahan kimia, atau setelah operasi (melanosis sekunder). PAM mengacu pada lesi primer tanpa penyebab sekunder ini.
PAM sendiri belum tentu ganas. PAM tanpa atipia bersifat jinak dengan risiko transformasi ganas rendah. Sementara PAM dengan atipia adalah lesi prakanker yang berubah menjadi melanoma ganas konjungtiva pada sekitar 25-50% kasus. Penting untuk memastikan ada tidaknya atipia melalui biopsi.
PAM diklasifikasikan menjadi dua kelompok utama berdasarkan ada tidaknya atipia histologis. Akhir-akhir ini, juga disebut sebagai lesi melanositik intraepitelial konjungtiva (conjunctival melanocytic intraepithelial lesion, C-MIL), dan telah direorganisasi dalam klasifikasi WHO3).
| Klasifikasi PAM | C-MIL yang sesuai | Risiko transformasi ganas |
|---|---|---|
| PAM tanpa atipia | C-MIL derajat rendah | Rendah (jarang berubah) |
| PAM dengan atipia ringan | C-MIL derajat sedang | Sedang |
| PAM dengan atipia berat | C-MIL derajat tinggi / melanoma in situ | Sekitar 25-50% |
Skor C-MIN 5 atau lebih dianggap sebagai melanoma in situ dan memerlukan pengobatan yang lebih agresif2).
Mencakup 11% dari seluruh lesi konjungtiva2). Paling sering terjadi pada orang kulit putih usia paruh baya ke atas, dan hampir selalu unilateral. Sekitar 60-75% melanoma ganas konjungtiva didahului oleh PAM, sehingga dianggap sebagai lesi prakanker yang penting. Insiden lebih rendah pada orang Asia dibandingkan kulit putih.
Sebagai perjalanan khas PAM, terdapat fenomena “wax and wane” di mana pigmentasi berulang kali bertambah dan berkurang2). Meskipun pigmentasi menjadi lebih terang atau hilang, lesi itu sendiri tidak hilang. Jika poin ini terlewatkan, ada risiko salah mengira bahwa penyakit telah sembuh dan mengabaikan pemantauan.
Tidak. PAM menunjukkan gelombang naik-turun yang disebut “wax and wane”. Meskipun pigmentasi menjadi lebih terang, lesi tidak hilang, dan secara patologis lesi sering masih tersisa. Hal yang sama setelah terapi mitomisin C; setelah pigmentasi hilang, perlu dikonfirmasi pemberantasan dengan biopsi pemetaan.
Jika terjadi perubahan berikut, segera konsultasikan ke dokter spesialis dan pertimbangkan biopsi:
Penyebab langsung PAM belum jelas, namun didasari oleh proliferasi abnormal melanosit di dalam epitel. Berbeda dengan melanosis sekunder (dijelaskan kemudian), PAM terjadi tanpa faktor eksternal tertentu.
Lesi pigmen dengan penyebab berikut bukanlah PAM, melainkan diklasifikasikan sebagai melanosis sekunder:
Konjungtiva terpapar langsung sinar ultraviolet, sehingga paparan UV dianggap sebagai salah satu faktor risiko. Alasan lebih sering terjadi pada orang kulit putih adalah karena jumlah melanin yang sedikit dan efek filter UV yang kecil.
Pertama, evaluasi morfologi, warna, batas, dan adanya elevasi lesi secara detail dengan lampu celah. Eversi kelopak mata harus selalu dilakukan untuk memeriksa lesi di forniks dan konjungtiva palpebra.
OCT segmen anterior dapat mengevaluasi kedalaman lesi dan keterbatasannya di epitel. Lesi tampak sebagai lesi hiperreflektif.
Karena PAM menunjukkan pola “wax and wane”, dokumentasi foto secara berkala sejak kunjungan pertama merupakan dasar pemantauan. Perubahan distribusi pigmen dilacak secara objektif.
Ini adalah standar emas untuk diagnosis definitif PAM dan penentuan rencana pengobatan.
Map biopsy (biopsi pemetaan) adalah prosedur biopsi di mana lesi pigmen konjungtiva diambil secara sistematis dari beberapa lokasi. Dengan memetakan distribusi atipia di seluruh lesi, luas dan derajat atipia dapat ditentukan secara akurat. Ada tidaknya dan derajat atipia merupakan informasi terpenting untuk menentukan rencana pengobatan (observasi atau eksisi).
Evaluasi penanda dengan imunohistokimia berguna untuk diagnosis definitif dan diferensiasi jinak-ganas3).
| Penanda | Makna | Catatan |
|---|---|---|
| PRAME | Penanda keganasan terkuat | Positif pada PAM with atypia / melanoma1) |
| Ki-67 | Indeks proliferasi | Nilai tinggi menunjukkan keganasan |
| p16 | Penekan tumor | Hilangnya menandakan keganasan1) |
| S100, SOX10, HMB45 | Umum untuk sel melanosit | Tidak dapat digunakan untuk membedakan jinak dan ganas |
Rencana pengobatan PAM ditentukan oleh ada tidaknya dan derajat atipia histologis.
PAM tanpa atipia
Rencana: observasi.
Isi: Lanjutkan pemeriksaan slit-lamp secara teratur dan pencatatan foto.
Frekuensi: Kunjungan setiap 3-6 bulan dianjurkan.
Pertimbangan eksisi: Jika ada masalah kosmetik atau terjadi perubahan selama perjalanan penyakit, lakukan eksisi dan pemeriksaan patologi.
PAM dengan atipia
Kebijakan: Intervensi terapi aktif.
Atipia ringan: Eksisi ± kriokoagulasi.
Atipia berat (melanoma in situ): Eksisi luas + kriokoagulasi + terapi topikal MMC.
Umum: Follow-up teratur pada semua kasus (deteksi dini transformasi maligna).
Kemoterapi topikal dilakukan untuk PAM dengan atipia yang terbukti secara histologis.
Sebagai alternatif mitomisin C, digunakan pemberian topikal IFNα-2b. Keuntungannya dibanding MMC adalah tidak menyebabkan kerusakan sel punca limbal.
Tidak selalu. Jika PAM tanpa atipia, pemantauan rutin adalah kebijakan dasar. Sementara itu, PAM dengan atipia adalah lesi prakanker, sehingga dianjurkan terapi aktif seperti eksisi atau kemoterapi topikal. Prosedur standar adalah menentukan ada tidaknya atipia melalui biopsi sebelum memutuskan rencana terapi.
Hakikat PAM adalah proliferasi abnormal melanosit di dalam epitel konjungtiva. Tahap tanpa invasi ke jaringan subepitel disebut lesi “intraepitel”, dan ketika terjadi invasi, didiagnosis sebagai melanoma maligna.
Dalam konsep modern, PAM dipahami sebagai spektrum lesi melanosit intraepitel konjungtiva (C-MIL) 3).
Melanosis jinak → C-MIL derajat rendah → C-MIL derajat tinggi → melanoma in situ → melanoma invasif
Terdapat spektrum ini, dan PAM dengan atipia berkorespondensi dengan C-MIL derajat sedang hingga tinggi.
Mutasi promoter TERT (c.-124C>T) telah dilaporkan terlibat dalam transformasi ganas dari PAM dengan atipia 2). Mutasi ini mengaktifkan telomerase reverse transcriptase, mendorong imortalisasi sel dan transformasi ganas. Juga telah ditunjukkan terkait dengan beban mutasi tumor yang tinggi.
PAM menyumbang sekitar 60-75% sebagai sumber melanoma ganas konjungtiva. Ini menunjukkan bahwa PAM dapat berkembang menjadi melanoma ganas invasif jika dibiarkan atau terlewatkan, menegaskan pentingnya diagnosis dini dan penanganan yang tepat.
Standarisasi internasional sistem klasifikasi C-MIL dan skor C-MIN sedang berlangsung 3). Hal ini diharapkan dapat meningkatkan reprodusibilitas diagnosis antar ahli patologi dan meningkatkan ketepatan pemilihan pengobatan berdasarkan derajat atipia.
Panel imunohistokimia yang menggabungkan penanda seperti PRAME, p16, dan Ki-67 memungkinkan reklasifikasi lesi yang sebelumnya dianggap “tidak pasti” 1). Ini berpotensi memungkinkan penentuan kebutuhan dan waktu biopsi yang lebih akurat.
Teknologi pemantauan non-invasif menggunakan OCT segmen anterior dan mikroskop konfokal in vivo sedang dikembangkan. Diharapkan menjadi sarana untuk menilai perkembangan PAM secara real-time tanpa biopsi.
Eder dkk. (2024) menunjukkan bahwa pada 5 kasus lesi proliferasi melanosit konjungtiva atipikal yang sulit dinilai dengan pemeriksaan histologis konvensional, reklasifikasi dimungkinkan dengan panel imunohistokimia (PRAME, p16, HMB45, Ki-67, dll.) dan analisis FISH 1). Kemungkinan diferensiasi jinak-ganas dengan profiling microRNA juga telah disarankan.
Penelitian sedang berlangsung dalam profil molekuler, termasuk mutasi promoter TERT, untuk memprediksi risiko transformasi PAM menjadi melanoma secara individual 2). Strategi pengobatan personal berdasarkan penilaian risiko molekuler diharapkan menjadi mungkin di masa depan.
