التصبغ الميلانيني الأولي المكتسب (PAM) هو آفة مكتسبة في الملتحمة تتميز بتصبغ بني-أسود مرقط ناتج عن تكاثر غير طبيعي للخلايا الصباغية. يمكن أن يحدث في أي جزء من الملتحمة. على عكس الوحمة، فهو آفة صباغية مسطحة بدون ارتفاع.
بالإضافة إلى PAM الأولي بدون سبب واضح، قد يحدث التصبغ أيضًا بسبب التهاب مزمن مثل أمراض الحساسية، أو تهيج من مستحضرات التجميل أو المواد الكيميائية، أو بعد الجراحة (تصبغ ثانوي). يشير PAM إلى الآفة الأولية بدون هذه الأسباب الثانوية.
يصنف PAM إلى مجموعتين رئيسيتين بناءً على وجود اللانمطية النسيجية. في الآونة الأخيرة، يُشار إليه أيضًا باسم آفة الخلايا الصباغية داخل الظهارة في الملتحمة (C-MIL)، وتم إعادة تنظيمه في تصنيف منظمة الصحة العالمية3).
| تصنيف PAM | C-MIL المقابل | خطر التحول الخبيث |
|---|---|---|
| PAM بدون لانمطية | C-MIL منخفض الدرجة | منخفض (نادرًا ما يتحول) |
| PAM مع لانمطية خفيفة | C-MIL متوسط الدرجة | متوسط |
| PAM مع لانمطية شديدة | C-MIL عالي الدرجة / ميلانوما موضعي | حوالي 25-50% |
تعتبر درجة C-MIN 5 أو أكثر ميلانوما موضعي وتتطلب علاجًا أكثر عدوانية2).
تمثل 11% من جميع آفات الملتحمة2). تحدث غالبًا عند البيض في منتصف العمر وما بعده، وتكون دائمًا أحادية الجانب. حوالي 60-75% من الميلانوما الخبيثة في الملتحمة تسبقها PAM، لذلك تعتبر آفة سرطانية مهمة. معدل الإصابة أقل عند الآسيويين مقارنة بالبيض.
من السمات المميزة لمسار PAM ظاهرة “wax and wane” حيث يتكرر زيادة ونقصان التصبغ2). حتى لو أصبح التصبغ أفتح أو اختفى، فإن الآفة نفسها لم تختف. إذا تم تجاهل هذه النقطة، فهناك خطر سوء الفهم بأن المرض قد شفي وإهمال المتابعة.
لا. يُظهر PAM موجات من الزيادة والنقصان تسمى “wax and wane”. حتى لو أصبح التصبغ أفتح، فإن الآفة لم تختف، وغالبًا ما تبقى الآفة من الناحية المرضية. نفس الشيء بعد العلاج بالميتوميسين C، يجب تأكيد الاستئصال بواسطة خريطة الخزعة بعد اختفاء التصبغ.
إذا حدثت التغييرات التالية، يجب استشارة طبيب مختص فورًا والنظر في إجراء خزعة:
السبب المباشر لحدوث PAM غير واضح، لكنه يعتمد على تكاثر غير طبيعي للخلايا الصبغية داخل الظهارة. على عكس الميلانينية الثانوية (الموصوفة لاحقًا)، يحدث دون عامل خارجي محدد.
الآفات الصبغية الناتجة عن الأسباب التالية ليست PAM، بل تُصنف كميلانينية ثانوية:
تتعرض الملتحمة مباشرة للأشعة فوق البنفسجية، لذلك يعتبر التعرض للأشعة فوق البنفسجية أحد عوامل الخطر. يُعتقد أن سبب شيوعه بين البيض هو قلة كمية الميلانين وضعف تأثير ترشيح الأشعة فوق البنفسجية.
أولاً، يتم تقييم شكل الآفة ولونها وحدودها ووجود بروز بالتفصيل باستخدام المصباح الشقي. يجب دائمًا قلب الجفن لتأكيد وجود آفات في القبو والملتحمة الجفنية.
يمكن لـ OCT للجزء الأمامي تقييم عمق الآفة واقتصارها على الظهارة. تظهر كآفة شديدة الانعكاس.
نظرًا لأن PAM يُظهر نمط “wax and wane”، فإن التوثيق الدوري بالصور منذ الزيارة الأولى هو أساس المتابعة. يتم تتبع التغيرات في توزيع الصبغة بشكل موضوعي.
هو المعيار الذهبي لتشخيص PAM وتحديد خطة العلاج.
Map biopsy (الخزعة الخرائطية) هي إجراء خزعة يتم فيه أخذ عينات من الآفات الصباغية في الملتحمة بشكل منهجي من مواقع متعددة. من خلال رسم خريطة لتوزع اللانمطية في جميع أنحاء الآفة، يمكن تحديد مدى ودرجة اللانمطية بدقة. إن وجود ودرجة اللانمطية هما أهم المعلومات لتحديد خطة العلاج (المراقبة أو الاستئصال).
تقييم العلامات بالكيمياء المناعية النسيجية مفيد للتشخيص النهائي والتمييز بين الحميد والخبيث3).
| العلامة | الأهمية | ملاحظات |
|---|---|---|
| PRAME | أقوى علامة للخباثة | إيجابي في PAM with atypia / الميلانوما1) |
| Ki-67 | مؤشر التكاثر | القيمة العالية تشير إلى الخباثة |
| p16 | كابت للورم | يشير الفقدان إلى الورم الخبيث1) |
| S100, SOX10, HMB45 | شائع للخلايا الصباغية | لا يمكن استخدامه للتمييز بين الحميد والخبيث |
يتم تحديد خطة علاج PAM بناءً على وجود ودرجة اللانمطية النسيجية.
PAM بدون لانمطية
الخطة: المراقبة.
المحتوى: الاستمرار في إجراء فحص المصباح الشقي الدوري والتسجيل الفوتوغرافي.
التكرار: يُوصى بزيارة الطبيب كل 3-6 أشهر.
النظر في الاستئصال: في حالة وجود مشاكل تجميلية أو حدوث تغيرات أثناء المتابعة، يتم الاستئصال والفحص المرضي.
PAM مع عدم النمطية
السياسة: تدخل علاجي نشط.
عدم النمطية الخفيف: الاستئصال ± التجميد.
عدم النمطية الشديد (الورم الميلانيني الموضعي): استئصال واسع + تجميد + علاج موضعي بميتوميسين سي.
المشترك: متابعة دورية لجميع الحالات (الكشف المبكر عن التحول الخبيث).
يتم إجراء العلاج الكيميائي الموضعي لحالات PAM مع عدم النمطية المؤكدة نسيجياً.
كبديل للميتوميسين C، يُستخدم الإنترفيرون ألفا-2ب موضعياً. وميزته على الميتوميسين C أنه لا يسبب اعتلال الخلايا الجذعية الحوفية.
جوهر PAM هو التكاثر غير الطبيعي للخلايا الصباغية داخل ظهارة الملتحمة. مرحلة عدم الارتشاح إلى النسيج تحت الظهاري تسمى “داخل الظهارة”، وعند حدوث الارتشاح يُشخص الورم الميلانيني الخبيث.
في المفهوم الحديث، يُفهم PAM كطيف من آفات الخلايا الصباغية داخل الظهارة في الملتحمة (C-MIL) 3).
التصبغ الحميد ← C-MIL منخفض الدرجة ← C-MIL عالي الدرجة ← ميلانوما موضعية ← ميلانوما غازية
يوجد هذا الطيف، و PAM مع لا نمطية يقابل C-MIL متوسط إلى عالي الدرجة.
تم الإبلاغ عن تورط طفرة محفز TERT (c.-124C>T) في التحول الخبيث من PAM مع اللانمطية 2). تؤدي هذه الطفرة إلى تنشيط إنزيم التيلوميراز العكسي، مما يعزز خلود الخلايا والتحول الخبيث. كما أظهرت ارتباطًا بارتفاع عبء الطفرات الورمية.
يمثل PAM حوالي 60-75% من مصادر الورم الميلانيني الخبيث في الملتحمة. يشير هذا إلى أن PAM يمكن أن يتطور إلى ورم ميلانيني خبيث غازٍ إذا تُرك دون علاج أو تم تجاهله، مما يؤكد أهمية التشخيص المبكر والإدارة المناسبة.
يجري توحيد نظام تصنيف C-MIL وتسجيل C-MIN على المستوى الدولي 3). من المتوقع أن يؤدي ذلك إلى تحسين إمكانية تكرار التشخيص بين أخصائيي علم الأمراض وزيادة دقة اختيار العلاج بناءً على درجة اللانمطية.
باستخدام لوحة من الكيمياء الهيستولوجية المناعية تجمع بين علامات مثل PRAME وp16 وKi-67، أصبح من الممكن إعادة تصنيف الآفات التي كانت تُعتبر سابقًا “غير محددة” 1). قد يتيح ذلك تحديد الحاجة إلى الخزعة وتوقيتها بشكل أكثر دقة.
يجري تطوير تقنيات مراقبة غير جراحية باستخدام التصوير المقطعي التوافقي البصري للجزء الأمامي والمجهر متحد البؤر الحيوي. من المتوقع أن تكون وسيلة لتقييم تطور PAM في الوقت الفعلي دون الحاجة إلى خزعة.
أظهر Eder وآخرون (2024) أنه في 5 حالات من آفات تكاثر الخلايا الصبغية غير النمطية في الملتحمة التي يصعب تقييمها بالفحص النسيجي التقليدي، أمكن إعادة تصنيفها باستخدام لوحة كيمياء هيستولوجية مناعية (PRAME وp16 وHMB45 وKi-67 وغيرها) مع تحليل FISH 1). كما أُشير إلى إمكانية التمييز بين الحميد والخبيث باستخدام تحليل microRNA.
يجري البحث في التنميط الجزيئي، بما في ذلك طفرة محفز TERT، للتنبؤ الفردي بخطر تحول PAM إلى ميلانوما 2). من المتوقع أن تصبح استراتيجيات العلاج الشخصية بناءً على تقييم المخاطر الجزيئية ممكنة في المستقبل.
