تنقسم الأورام الظهارية التي تنشأ في الملتحمة إلى: الورم الظهاري داخل الملتحمة (CIN) حيث يكون الغشاء القاعدي سليمًا، وسرطان الخلايا الحرشفية الغازي (invasive SCC) حيث يتجاوز الورم الغشاء القاعدي.
ويصنف CIN أيضًا حسب الشدة.
يُستخدم أيضًا مفهوم أورام سطح العين الحرشفية (OSSN) بشكل واسع. وهو مصطلح شامل للطيف الورمي الظهاري من خلل التنسج إلى CIN وسرطان الخلايا الحرشفية الغازي. جميعها تنشأ غالبًا في الحوف (حافة القرنية) وتنتشر إلى سطح القرنية المجاور والملتحمة البصلية.
يختلف معدل حدوث سرطان الخلايا الحرشفية الملتحمي اختلافًا كبيرًا جغرافيًا. يُبلغ عنه بنسبة 0.02 إلى 3.5 لكل 100,000 شخص (حسب خط العرض والتعرض للأشعة فوق البنفسجية)1). 75% من المرضى ذكور، و75% تزيد أعمارهم عن 60 عامًا، و75% ينشأ من حوف القرنية (الليمبس)1).
في دراسة شيلدز وآخرين على 771 ورمًا ملتحميًا غير ميلانيني، شكلت أورام سطح العين الظهارية الحرشفية 23% (179 حالة) وهي أكثر الأورام غير المصطبغة شيوعًا1). المعدل العمري المعياري العالمي لأورام سطح العين الظهارية الحرشفية هو 0.26 لكل 100,000 شخص سنويًا، مع أعلى معدل في أفريقيا (3.4 لكل 100,000 شخص سنويًا)1).
| التصنيف | النوع | الأمراض الممثلة |
|---|---|---|
| آفات سرطانية | داخل الظهارة (محافظة على الغشاء القاعدي) | الورم الظهاري داخل الظهارة الملتحمي (خفيف إلى شديد) |
| خبيث (غزوي) | اختراق الغشاء القاعدي | سرطان الخلايا الحرشفية الغزوي، سرطان الخلايا المخاطية البشروية |
يتراوح معدل حدوث سرطان الخلايا الحرشفية من 0.02 إلى 3.5 لكل 100,000 شخص، مع تباين إقليمي كبير1). المعدل العمري المعياري لأورام سطح العين الظهارية الحرشفية هو 0.26 لكل 100,000 شخص سنويًا في المتوسط العالمي، لكنه مرتفع بشكل ملحوظ في أفريقيا حيث يبلغ 3.4 لكل 100,000 شخص سنويًا1).
الورم الظهاري داخل ظهارة الملتحمة (CIN) يُلاحظ كآفة مرتفعة مسطحة غير لاطئة، شبه شفافة إلى حد ما. لونها أبيض إلى وردي فاتح، وتتميز بنمط وعائي غير طبيعي يُوصف بأنه “شكل الألعاب النارية”.
سرطان الخلايا الحرشفية الغازي (SCC) يتخذ أشكالًا متنوعة.
فيما يلي الأشكال المورفولوجية للآفات وأهميتها السريرية.
تميل الآفات البارزة إلى أن تكون أكثر خباثة من الآفات المسطحة1). المواقع المفضلة هي الشق الجفني وحوف القرنية، بينما ملتحمة الجفن أقل إصابة1).
من الصعب التمييز سريريًا بين الورم الظهاري داخل الملتحمة والسرطانة حرشفية الخلايا، والفحص النسيجي المرضي ضروري للتشخيص النهائي. التصوير المقطعي التوافقي البصري عالي الدقة مفيد في التمييز بين النوع الغازي وغير الغازي1)، لكن التشخيص النهائي يعتمد على الفحص النسيجي.
تشمل عوامل الخطر فيروس الورم الحليمي البشري من النوع 16/18، نقص المناعة (فيروس العوز المناعي البشري/الإيدز)، جفاف الجلد المصطبغ، التدخين، التعرض للمواد الكيميائية (المنتجات البترولية، البريليوم، الزرنيخ، إلخ)، ونقص فيتامين أ1). ترتبط عدوى فيروس العوز المناعي البشري وهامش الاستئصال الإيجابي بقوة بتكرار الورم1).
من الصعب التمييز السريري بين CIN وسرطان الخلايا الحرشفية الغازي، ويجب دائمًا إجراء الفحص النسيجي المرضي للتشخيص النهائي1).
يعتمد التشخيص النسيجي المرضي بشكل أساسي على التثبيت بالفورمالين 10-20%، والتضمين بالبارافين، وصبغة الهيماتوكسيلين والإيوزين.
فيما يلي مراحل تصنيف TNM1).
| المرحلة | التعريف |
|---|---|
| المرحلة 0 | Tis, N0, M0 (سرطانة موضعية) |
| المرحلة I | T1, N0, M0 (لا يوجد ارتشاح للتراكيب المجاورة) |
| المرحلة II | T2, N0, M0 (غزو القرنية، الملتحمة الحوفية، الغدة الدمعية، الصلبة، مقلة العين) |
| المرحلة III | T3, N0, M0 أو أي T, N1, M0 (غزو الحجاج، الجيوب الأنفية، الجفن أو نقائل عقدية لمفاوية إقليمية) |
| المرحلة IV | أي T, أي N, M1 (نقائل بعيدة) |
الظفرة، اللويحة الصفراء، تنكس عقدة سالتزمان، الورم الحبيبي القيحي، الورم الحليمي الملتحمي، الوحمة، سرطان الغدة الدهنية، الميلانوما غير المصطبغة، اللمفوما الملتحمية، الورم القرني الشوكي1).
الاستئصال الكامل للورم هو الخيار الأول.
يتم اختيار إعادة البناء من بين الخياطة الأولية للملتحمة، زرع الغشاء الأمنيوسي، أو زرع الملتحمة الذاتية.
العلاج الجراحي
الخيار الأول: الاستئصال الكامل بطريقة عدم اللمس. هامش 4 مم أو أكثر.
التجميد بالتبريد: تطبيق طريقة التجميد المزدوج والإذابة البطيئة على حافة الاستئصال.
إعادة البناء: يتم الاختيار من بين الخياطة الأولية للملتحمة، زرع الغشاء الأمنيوسي، أو زرع الملتحمة الذاتية.
الجراحة الموسعة: في حالة الارتشاح داخل العين، يتم استئصال العين؛ وفي حالة الارتشاح المداري، يتم استئصال محتويات الحجاج.
العلاج الدوائي (العلاج الكيميائي الموضعي)
إنترفيرون ألفا-2ب: قطرة للعين أو حقن تحت الملتحمة. سمية منخفضة وتحمل جيد.
مايتومايسين سي: قطرة 0.04% للعين. يستخدم كعلاج مساعد قبل وبعد الجراحة.
5-فلورويوراسيل: علاج كيميائي موضعي. علاج أولي أو مساعد.
سيدوفوفير: أحد خيارات العلاج الكيميائي الموضعي.
يستخدم العلاج الكيميائي الموضعي كعلاج أولي أو مساعد. عادة ما تكون الدورة “أسبوع علاج، أسبوع راحة”.
تم الإبلاغ عن شفاء الورم باستخدام قطرات من مايتومايسين سي بتركيز منخفض أو 5-فلورويوراسيل. ومع ذلك، هناك تقارير تفيد بأنها مفيدة فقط للآفات داخل الظهارة، ولم يتم توضيح معدلات الانتكاس طويلة المدى والمضاعفات بشكل كافٍ.
يستخدم إنترفيرون ألفا-2ب كقطرة للعين أو حقن تحت الملتحمة، وسميته أقل وتحمله أعلى مقارنة بمايتومايسين سي و5-فلورويوراسيل، لكنه مكلف.
الانتشار نادر والتشخيص للحياة جيد. تم الإبلاغ عن معدل الانتكاس الموضعي لسرطان الخلايا الحرشفية الغازي بنسبة 5% ومعدل انتشار العقد الليمفاوية الإقليمية بنسبة 2% 1). من ناحية أخرى، يتراوح معدل وفيات سرطان الخلايا الحرشفية غير المعالج بين 8-24%، ويحدث غزو الحجاج في حوالي 10% من الحالات 1).
يستخدم العلاج الكيميائي الموضعي مثل ميتوميسين C و5-فلورويوراسيل وإنترفيرون ألفا-2ب كعلاج أولي أو علاج مساعد. ومع ذلك، هناك تقارير تفيد بفائدته فقط في الآفات داخل الظهارة 1)، ولم يتم إثبات النتائج طويلة المدى والمضاعفات بشكل كافٍ. يستخدم العلاج الإشعاعي بشكل مساعد في الحالات غير القابلة للاستئصال أو في حالات غزو الجفن.
تتكون الملتحمة من ثلاثة أجزاء: الملتحمة البصلية، وقبة الملتحمة، والملتحمة الجفنية.
التعرض للأشعة فوق البنفسجية → طفرة جين p53 → طفرة في مركب البروتين المنظم → التسرطن هو المسار الرئيسي 1).
الاضطرابات على المستوى الجزيئي المشاركة هي كما يلي 1):
يُعتقد أن أصل سرطان الخلايا الحرشفية يأتي من الخلايا الجذعية للحوف القرنية1).
الورم الظهاري داخل الملتحمة (آفة سابقة للتسرطن)
الورم الظهاري داخل الملتحمة الخفيف: استبدال جزء من الظهارة السطحية بخلايا غير طبيعية تفتقر إلى النضج الطبيعي.
الورم الظهاري داخل الملتحمة الشديد: استبدال كامل سمك الظهارة بخلايا غير طبيعية تفتقر إلى النضج. تفقد الخلايا الظهارية قطبيتها وتظهر عدم نمطية عبر كامل السمك.
يبقى الغشاء القاعدي سليماً: وهذا هو الفارق الحاسم مع سرطان الخلايا الحرشفية الغازي.
سرطان الخلايا الحرشفية الغازي
اختراق الغشاء القاعدي: تنمو خلايا الخلايا الحرشفية الخبيثة عبر الغشاء القاعدي إلى السدى1).
السمات النسيجية: تتسلل خلايا سميكة مع عدم نمطية وانقسامات خلوية إلى الصفيحة المخصوصة.
السرطان المخاطي البشروي: نمط فرعي عدواني من سرطان الخلايا الحرشفية. يصيب كبار السن غالباً، ويصاحبه مكونات كيسية صفراء بسبب الخلايا المفرزة للمخاط1).
تم الإبلاغ عن تطبيق بيفاسيزوماب ورانيبيزوماب على آفات الملتحمة 1).
وفقًا لمراجعة Tsatsos وآخرين، أظهرت دراسة باستخدام رانيبيزوماب (1.25-2.5 ملغ، حقن تحت الملتحمة 1-2 مرة شهريًا) تراجعًا كاملاً في 34% وتراجعًا جزئيًا في 66%، ولم يُلاحظ أي انتكاس خلال 6 أشهر من المتابعة 1). بيفاسيزوماب واعد لآفات الملتحمة، لكن تأثيره غير معروف لآفات القرنية، مع خطر تأخر التئام ظهارة القرنية. كلا العقارين يحتاجان إلى دراسات واسعة النطاق.
وفقًا لمراجعة Tsatsos وآخرين، أبلغت دراسة تجريبية باستخدام فيرتيبورفين والليزر عن تراجع الورم بنسبة 100% وعدم انتكاس في سرطان الخلايا الحرشفية الملتحمي 1). التكلفة العالية، الحاجة إلى تدريب متخصص، وصعوبة الحصول عليه هي تحديات لانتشاره.
تم الإبلاغ عن حالة أظهر فيها لقاح HPV تأثيرًا ملحوظًا على ورم الملتحمة داخل الظهارة الإيجابي لفيروس HPV من النوع 16. هناك حاجة إلى دراسات واسعة النطاق للتحقق.
