هلامي
كتلة بارزة شبه شفافة: الشكل الأكثر شيوعًا. تظهر الأوعية الملتحمية بشكل يشبه دبوس الشعر.
الأوعية المغذية: تشير الشرايين المغذية المتوسعة والمتعرجة بشكل غير طبيعي إلى نمو خبيث 1).
الورم الظهاري الحرشفي السطحي للعين (OSSN)
نظرة سريعة
Section titled “نظرة سريعة”1. ما هي الأورام الظهارية الحرشفية السطحية للعين (OSSN)؟
Section titled “1. ما هي الأورام الظهارية الحرشفية السطحية للعين (OSSN)؟”مصطلح اقترحه لي وآخرون في عام 1995، ويشمل الأورام الظهارية الحرشفية غير المعقدة التي تنشأ في القرنية والملتحمة والحوف 1). وهو الورم غير المصطبغ الأكثر شيوعًا على سطح العين؛ في دراسة من مركز واحد، شكلت OSSN 23% (179 حالة) من 771 ورمًا ملتحميًا غير ميلانيني 1).
تشمل OSSN الآفات التالية:
- الورم الظهاري داخل الملتحمة (CIN): آفة غير غازية داخل الظهارة. تُصنف حسب درجة خلل التنسج إلى CIN I (خفيف)، CIN II (متوسط)، CIN III (شديد/سرطان موضعي) 1)
- سرطان الخلايا الحرشفية (SCC): الشكل الأكثر تقدمًا من OSSN. تخترق الخلايا غير النمطية الغشاء القاعدي وتغزو السدى 1)
- السرطان المخاطي البشروي: نوع فرعي نادر وشديد العدوانية من SCC. يحدث غالبًا لدى كبار السن، ويحتوي على مكونات كيسية صفراء 1)
علم الأوبئة
Section titled “علم الأوبئة”يختلف معدل الإصابة بشكل كبير حسب المنطقة الجغرافية. في المناطق ذات خطوط العرض العالية، يبلغ المعدل 0.02 لكل 100,000، بينما يصل إلى 3.5 لكل 100,000 في المناطق القريبة من خط الاستواء 1). يبلغ معدل الإصابة المعياري حسب العمر عالميًا 0.26 لكل 100,000 سنويًا، وهو في ازدياد 1). أفريقيا هي الأعلى (3.4 لكل 100,000 سنويًا)، ويساهم ارتفاع معدل الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية وفيروس الورم الحليمي البشري في ذلك 1).
في نصف الكرة الغربي، يحدث المرض بشكل شائع لدى الرجال البيض فوق سن 60 عامًا، ولكن في أجزاء من أفريقيا وآسيا، يظهر أيضًا لدى الشباب على خلفية الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية، ويسلك مسارًا أكثر عدوانية 1).
تصنيف المرحلة (AJCC الإصدار الثامن تصنيف TNM)
Section titled “تصنيف المرحلة (AJCC الإصدار الثامن تصنيف TNM)”في الإصدار الثامن من AJCC، يتم تصنيف OSSN بناءً على الورم الأولي (T)، والعقد الليمفاوية الإقليمية (N)، والانتشار البعيد (M) 1).
| التصنيف | التعريف |
|---|---|
| Tis | سرطان موضعي (مقتصر على الظهارة) |
| T1 | مقتصر على الملتحمة، بدون غزو للهياكل المجاورة |
| T2 | غزو لهياكل العين المجاورة (القرنية، القبو، اللحيمة، الصلبة، مقلة العين) |
| T3 | غزو للمحجر أو الجيوب الأنفية أو الجفن |
| T4 | غزو الجهاز العصبي المركزي أو المواقع البعيدة |
يمكن أن يؤدي سرطان الخلايا الحرشفية غير المعالج إلى غزو الحجاج (حوالي 10%)، وانتشار إلى العقد الليمفاوية الإقليمية، ونادرًا إلى مواقع بعيدة، ويُبلغ عن معدل وفيات يتراوح بين 8% و24% 1).
2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية”
Al Bayyat G, Arreaza-Kaufman D, Venkateswaran N, Galor A, et al. Update on pharmacotherapy for ocular surface squamous neoplasia. Eye Vis (Lond). 2019 Aug 12;6:24. Figure 2. PMCID: PMC6689886. License: CC BY.
صورة للجزء الأمامي من العين تظهر آفة بارزة بيضاء هلامية تمتد من الحوف إلى سطح القرنية. يُظهر انتشار الآفة الملتحمية القرنية مع سطح غير منتظم وحدود مظهر الورم الظهاري السطحي للعين.
الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”غالبًا ما تُكتشف آفات OSSN بالصدفة دون أعراض. عند وجود أعراض، تكون في الغالب احمرارًا، إحساسًا بجسم غريب، وتهيجًا في العين 2). قد يصاحبها ألم. يحدث انخفاض الرؤية عندما يمتد الورم إلى القرنية أو في حالات الارتشاح داخل العين.
العلامات السريرية
Section titled “العلامات السريرية”الكتلة المصحوبة بأوعية دموية أحادية الجانب هي الأكثر شيوعًا، وتحدث غالبًا بالقرب من الحوف في منطقة الشق الجفني (الأنفي أو الصدغي) 1). تحدث غالبًا في القرنية والملتحمة البصلية، ونادرًا في ملتحمة الجفن 1). تكون صفراء وردية عند البيض، وقد تصاحبها تصبغات عند ذوي البشرة الملونة 1)3).
لويحي أبيض
تبيض وسماكة السطح: تقرن سطح الورم بسبب فرط التقرن.
مظهر جاف: يظهر بلون أبيض معتم على عكس المظهر الجيلاتيني.
حليمي
نمو حليمي: شكل معروف مرتبط بفيروس الورم الحليمي البشري 4).
سطح عقدي: قد يظهر بمظهر ثؤلولي.
عقدي تقرحي
نادر ولكنه غازي: شكل يشير بقوة إلى ورم جديد infiltrative 1).
تقرح: تشخيص أسوأ من الأشكال الأخرى.
عند الانتشار إلى القرنية، يظهر بمظهر زجاجي مصقول شفاف رمادي، مع نمط تقدم هدبي أو كاذب.
الارتشاح داخل العين نادر، لكنه قد يظهر ككتلة بيضاء في الغرفة الأمامية، التهاب الغرفة الأمامية، أو زرق ثانوي 2).
Q
هل يمكن أن يظهر OSSN كآفة مصطبغة؟
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”مسببات OSSN متعددة العوامل. فيما يلي عوامل الخطر الرئيسية 1).
- التعرض للأشعة فوق البنفسجية: أكبر عامل خطر. يحدث بمعدلات عالية في حدود 30 درجة من خط الاستواء. وهو أيضًا سبب تفضيله في الشق الجفني.
- العمر والجنس: أكثر شيوعًا لدى الرجال فوق 60 عامًا. المهن الخارجية تشكل أيضًا خطرًا.
- فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز: يزيد كبت المناعة من الخطر بمقدار 10-13 ضعفًا 3). في أفريقيا، تحدث الإصابة بتردد عالٍ حتى لدى النساء الشابات على خلفية عدوى فيروس نقص المناعة البشرية 1). قد يكون OSSN مؤشرًا أوليًا لفيروس نقص المناعة البشرية غير المشخص 3)
- عدوى فيروس الورم الحليمي البشري: تم الإبلاغ عن ارتباط مع النمطين 16 و18، لكن لا يزال هناك جدل 1)
- أخرى: التدخين، جفاف الجلد المصطبغ، نقص فيتامين أ، التعرض للمواد الكيميائية، صدمة سطح العين 1)
Q
لماذا يكون المصابون بفيروس نقص المناعة البشرية أكثر عرضة للإصابة بـ OSSN؟
A
لأن كبت المناعة الناتج عن عدوى فيروس نقص المناعة البشرية يقلل من آلية المراقبة المناعية للأورام. يزداد خطر OSSN بمقدار 10-13 ضعفًا لدى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية 3)، ويحدث حتى في سن مبكرة. في أفريقيا، يُعتقد أن العدوى المشتركة بفيروس نقص المناعة البشرية وفيروس الورم الحليمي البشري تساهم في زيادة المرض 1).
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”التشخيص النهائي
Section titled “التشخيص النهائي”التشخيص النهائي لـ OSSN هو الفحص النسيجي عن طريق الخزعة الاستئصالية أو الخزعة الشقية (المعيار الذهبي) 1). الأورام الصغيرة التي تقل عن 4 ساعات مناسبة للخزعة الاستئصالية، بينما الأورام الكبيرة التي تزيد عن 4 ساعات مناسبة للخزعة الشقية.
طرق التشخيص المساعدة
Section titled “طرق التشخيص المساعدة”- التصوير المقطعي البصري عالي الدقة للجزء الأمامي (HR-OCT): سماكة الظهارة، الانعكاسية العالية، والانتقال الحاد من النسيج الطبيعي إلى غير الطبيعي هي سمات مميزة. يمكن تقييم مدى الورم بشكل غير جراحي، وهو مفيد أيضًا لمراقبة فعالية العلاج 1)4)
- المجهر متحد البؤر الحيوي (IVCM): يمكن تقييم التفاصيل على المستوى الخلوي بشكل غير جراحي 1)
- علم الخلايا الانطباعي وعلم الخلايا التقشري: يقيمان الخلايا غير النمطية على السطح، لكن لا يمكنهما تحديد عمق الارتشاح 1)
الصبغات الخاصة
Section titled “الصبغات الخاصة”تُستخدم الصبغات الخاصة مثل روز البنغال والأخضر الليساسامين والأزرق الميثيلين والأزرق التولويديني للمساعدة في التشخيص 1). يصبغ روز البنغال الخلايا الظهارية الميتة أو غير النشطة استقلابيًا بلون وردي فاتح، مما يوضح حدود الورم 1).
فيما يلي ملخص لطرق التشخيص الرئيسية.
| طريقة الفحص | الخصائص |
|---|---|
| الخزعة (الفحص النسيجي) | المعيار الذهبي. يمكن تقييم عمق الارتشاح |
| التصوير المقطعي التوافقي البصري عالي الدقة (HR-OCT) | غير جراحي. يتميز بسمك ظهاري وانعكاسية عالية |
| المجهر متحد البؤر في الجسم الحي (IVCM) | تقييم على المستوى الخلوي. الإجراء معقد |
| علم الخلايا الانطباعي | غير جراحي لكنه يقيم الأنسجة السطحية فقط |
التشخيص التفريقي
Section titled “التشخيص التفريقي”من المهم بشكل خاص التمييز بين الورم الحرشفي السطحي العيني (OSSN) والظفرة واللويحة الصفراء 1). قد يكون التشخيص صعبًا في حالة وجودهما معًا. تشمل التشخيصات التفريقية الأخرى: القرنية الوعائية، التقران الشمسي، الورم الحبيبي القيحي، وحمة الملتحمة، والورم الميلانيني الخبيث.
Q
كيف نفرق بين OSSN والظفرة؟
A
قد يكون التمييز صعبًا بالاعتماد على العلامات السريرية فقط. توفر نتائج التصوير المقطعي البصري عالي الدقة (HR-OCT) مثل زيادة سُمك الظهارة وفرط الانعكاسية، بالإضافة إلى الصبغات الخاصة مثل صبغة روز البنغال أو أزرق الميثيلين، أدلةً للتمييز1). يتطلب التشخيص المؤكد أخذ خزعة.
5. العلاج القياسي
Section titled “5. العلاج القياسي”يتم تخصيص علاج ورم الخلايا الحرشفية السطحي للعين (OSSN) بناءً على حجم الورم ودرجة ارتشاحه والعوامل الخاصة بالمريض1). وقد ورد أن فعالية الاستئصال الجراحي والعلاج الكيميائي الموضعي متكافئة1).
العلاج الجراحي
Section titled “العلاج الجراحي”تقنية عدم اللمس مع العلاج بالتبريد هي المعيار الذهبي1).
- يتم استئصال الورم دون الإمساك به مباشرة، مع ضمان هامش أمان يتراوح بين 3 و4 مم من الأنسجة السليمة سريريًا
- بالنسبة للآفات القرنية، يُستخدم الكحول المطلق لتقشير الظهارة عن الغشاء القاعدي، مع الحفاظ على طبقة بومان التحتية
- يتم تطبيق العلاج بالتبريد باستخدام طريقة التجميد والذوبان السريع المزدوجة أو الثلاثية على حواف الاستئصال، والمنطقة الحوفية، وسرير الصلبة المكشوف
- قد يُعاد بناء موقع الاستئصال باستخدام ترقيع الغشاء الأمنيوسي
في حال كانت حواف الاستئصال إيجابية، يُوصى بالعلاج الكيميائي المساعد بعد الجراحة1)2). ويزداد خطر الارتشاح داخل العين في حال عدم استخدام العلاج بالتبريد أو العلاج الكيميائي بعد الجراحة2).
أبلغ بايك وآخرون (2023) عن حالة ورم الخلايا الحرشفية السطحي للعين (OSSN) خضعت للاستئصال دون علاج بالتبريد أو علاج كيميائي، مما أدى إلى انتشار الورم داخل العين (تكوّن كتلة في الغرفة الأمامية) عبر عيب حلقي كامل السماكة، وانتهى الأمر باستئصال العين2). ويؤكد التقرير على أهمية تقنية عدم اللمس والعلاج بالتبريد والعلاج الكيميائي بعد الجراحة.
العلاج الدوائي
Section titled “العلاج الدوائي”يُستخدم العلاج الكيميائي الموضعي كعلاج منفرد أو كعلاج مساعد بعد الجراحة1).
ميتوميسين سي
ميتوميسين سي: قطرات عينية بتركيز 0.02–0.04%. يقضي على الخلايا السرطانية عن طريق إحداث روابط متشابكة في الحمض النووي.
معدل الفعالية: 80-100%. يميل الوقت حتى الاختفاء إلى أن يكون أقصر من الإنترفيرون 1).
الآثار الجانبية: ألم العين، فقدان الخلايا الجذعية الحوفية، خطر تضيق النقطة الدمعية.
5-FU
5-فلورويوراسيل: نظير بيريميدين يثبط تخليق DNA و RNA في الطور S 1).
معدل الفعالية: مرتفع. معدل التكرار يصل إلى 20%. أرخص من الميتوميسين C والإنترفيرون.
طريقة الإعطاء: قطرة عين بتركيز 1% لمدة أسبوع واحد، ثم راحة لمدة 3 أسابيع في دورة.
IFNα-2b
إنترفيرون ألفا-2b: له تأثيرات مضادة للتكاثر ومضادة للفيروسات ومنظمة للمناعة 1).
معدل الفعالية: 80-100%. يُعطى عن طريق الحقن تحت الملتحمة (1 مليون وحدة دولية/مل) أو قطرة عين.
الميزات: آثار جانبية قليلة ولكنه مكلف ويتطلب تخزينًا باردًا.
من العلاجات الدوائية الأخرى، الأدوية المضادة لـ VEGF (بيفاسيزوماب، رانيبيزوماب) تظهر نتائج واعدة لآفات الملتحمة ولكن تأثيرها على آفات القرنية غير واضح، وهناك حاجة لتجارب واسعة النطاق 1). يستخدم سيدوفوفير أحيانًا للمرضى المرتبطين بفيروس الورم الحليمي البشري 1).
خطة العلاج بناءً على تصنيف AJCC TNM
Section titled “خطة العلاج بناءً على تصنيف AJCC TNM”فيما يلي نهج العلاج بناءً على الإصدار الثامن من AJCC 1).
- T1 (≤5 مم، مقتصر على الملتحمة): استئصال خزعة + علاج بالتبريد، أو علاج كيميائي موضعي (MMC، 5-FU، IFNα-2b)
- T2 (>5 مم أو غزو للهياكل المجاورة): استئصال واسع + علاج كيميائي مساعد. قد يُستخدم العلاج الكيميائي قبل الجراحة لتقليص الورم
- T3-T4 (الانتشار المداري أو البعيد): العلاج الإشعاعي المساعد، وفي الحالات المتقدمة استئصال العين أو إزالة محتويات الحجاج
عوامل خطر الانتكاس
Section titled “عوامل خطر الانتكاس”تساهم العوامل التالية في الانتكاس1).
- ورم كبير
- تقدم العمر
- حواف استئصال إيجابية
- عدوى فيروس العوز المناعي البشري (معدل الانتكاس 3-43%)3)
- درجة خباثة عالية
- وجود أوعية دموية مغذية
- مؤشر تكاثر مرتفع
Q
أيهما أكثر فعالية لـ OSSN: الجراحة أم العلاج الدوائي؟
A
أُبلغ أن فعالية العلاج الكيميائي وحده (MMC، 5-FU، IFNα-2b) مماثلة للجراحة1). يُختار بناءً على حجم الورم ودرجة الارتشاح والحالة العامة للمريض والالتزام. في الآفات الكبيرة (أكثر من 4 ساعات) أو المتعددة أو المتكررة، قد يكون العلاج الكيميائي الموضعي مفيدًا.
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”الأصل النسيجي
Section titled “الأصل النسيجي”يُعتقد أن OSSN ينشأ من الخلايا الجذعية الحوفية 1). معظم الأورام الخبيثة الأولية في الملتحمة تظهر بالقرب من الحوف في منطقة الشق الجفني، حيث يكون انقسام الخلايا الجذعية نشطًا 1).
نسيجيًا، في سرطان الخلايا الحرشفية الغازي، تخترق الخلايا الحرشفية الخبيثة الغشاء القاعدي وتنمو في السدى 1). يُصنف CIN I إلى III حسب مدى خلل التنسج داخل الظهارة. خلل التنسج الذي يشمل كامل سمك الظهارة (CIN III) مرادف للسرطان الموضعي 1).
الآليات الجزيئية للتسرطن
Section titled “الآليات الجزيئية للتسرطن”- الأشعة فوق البنفسجية وطفرة p53: تحفز الأشعة فوق البنفسجية من النوع B طفرات في جين p53، مما يؤدي إلى تعطيل تنظيم موت الخلايا المبرمج ويؤدي إلى تكوين الورم.
- فيروس الورم الحليمي البشري وبروتينات E6/E7: يحلل بروتين E6 من فيروس الورم الحليمي البشري عالي الخطورة (النوعان 16 و18) بروتين p53، بينما يعطل بروتين E7 بروتين Rb، مما يؤدي إلى فقدان السيطرة على دورة الخلية.
- كبت المناعة: يؤدي ضعف المراقبة المناعية للأورام بسبب عدوى فيروس نقص المناعة البشرية إلى تعزيز تطور OSSN 1).
آلية الارتشاح داخل العين
Section titled “آلية الارتشاح داخل العين”الارتشاح داخل العين نادر ولكنه يحدث عبر المسارات التالية 2):
- الارتشاح المباشر عبر الصلبة
- بذر الخلايا السرطانية من خلال الجرح الجراحي (موقع الاستئصال)
- الانتشار عبر الأوعية الهدبية الأمامية
في حالة Pike وزملائه (2023)، تشكل عيب حوفي كامل السمك بعد الخزعة الاستئصالية، ومن خلال هذا المسار، بذرت الخلايا السرطانية في الغرفة الأمامية وانتشرت إلى السطح الخلفي للقرنية، الزاوية، القزحية، الجسم الهدبي، والعدسة 2). من الناحية المرضية، كانت النتائج مشابهة للنمط الخبيث من النمو الظهاري الداخلي.
في سرطان الخلايا المخاطية البشروية، يكشف صبغ الميوسين عن خلايا حرشفية غير نمطية وخلايا كأسية خبيثة. إذا كان مكون الميوسين سائدًا، يُعتبر العدوانية السريرية منخفضة نسبيًا.
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية (تقارير المرحلة البحثية)”العلاج الإشعاعي
Section titled “العلاج الإشعاعي”يُدرس العلاج الإشعاعي كخيار علاجي لـ OSSN و SCC 1).
- العلاج الإشعاعي الخارجي (EBRT): يستخدم حزم البروتونات أو الإلكترونات، ويتميز بالحفاظ على الأنسجة السليمة المجاورة. هناك تقارير عن تجنب استئصال العين في الأورام الكبيرة المصحوبة بغزو داخل العين 1)
- المعالجة الكثبية (brachytherapy): تستخدم لويحات مشعة تحتوي على نظائر مثل السترونتيوم-90 واليود-125 والروثينيوم-106. هناك تقارير عن تحقيق السيطرة على الورم حتى في الحالات ذات الهوامش الإيجابية بعد الاستئصال 1)
العلاج الضوئي الديناميكي (PDT)
Section titled “العلاج الضوئي الديناميكي (PDT)”هو علاج يجمع بين فيرتيبورفين والليزر 1). في دراسة تجريبية، تحقق اختفاء الورم في 100% من حالات SCC الملتحمي، ولم يحدث انتكاس خلال فترة المتابعة 1). لكن التكلفة العالية، ومحدودية المرافق، والحاجة إلى تدريب متخصص تشكل عوائق أمام انتشاره.
العلاج بلقاح فيروس الورم الحليمي البشري (HPV)
Section titled “العلاج بلقاح فيروس الورم الحليمي البشري (HPV)”Zein وآخرون (2024) أعطوا 4 جرعات من لقاح HPV التساعي (Gardasil-9) عن طريق الحقن العضلي بفاصل 6 أسابيع لمريض يعاني من OSSN حليمي متكرر (إيجابي HPV و p16) بعد استئصالين 4). بعد الجرعة الثالثة، لوحظ تقلص دراماتيكي للورم، وتحسنت سماكة الظهارة وفرط الانعكاسية في التصوير المقطعي البصري عالي الدقة. لكن لم يتحقق الشفاء التام، وتم إعطاء قطرات إضافية من 5-FU وميتوميسين C.
يعد تطبيق لقاح HPV في علاج OSSN أول تقرير عالمي 4)، ويجري البحث فيه كخيار علاجي مستقبلي. يُفترض أن آلية العلاج تتمثل في تثبيط البروتينات السرطانية E6/E7 الخاصة بـ HPV 4).
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Tsatsos M, Delimitrou C, Tsinopoulos I, Ziakas N. Update in the Diagnosis and Management of Ocular Surface Squamous Neoplasia (OSSN). J Clin Med. 2025;14(5):1699.
- Pike S, Engelhard SB, Sibug Saber ME, et al. Intraocular Spread of Ocular Surface Squamous Neoplasia Presenting as a Postoperative Anterior Chamber Opacity after Excisional Biopsy. Case Rep Ophthalmol. 2023;14:194-202.
- Ta J, Manade V, Kotecha MR, et al. Conjunctival Intraepithelial Neoplasia Mimicking a Pigmentary Lesion in an HIV-Seropositive Indian Male. Cureus. 2024;16(4):e58953.
- Zein M, De Arrigunaga S, Amer MM, et al. Therapeutic Response to Treatment of a Papillomatous Ocular Surface Squamous Neoplasia with Intramuscular Human Papillomavirus Vaccine. Cornea. 2024;43(8):1049-1052.