الحروق الحمضية
آلية العمل: تسبب تمسخ وتخثر بروتينات الأنسجة
النفاذية: غالبًا ما يقتصر الضرر على الطبقات السطحية بسبب حاجز البروتين المتخثر
الاستثناء: حمض الهيدروفلوريك والأحماض القوية تخترق الأنسجة العميقة
الإصابة الكيميائية للملتحمة والقرنية (قلوي/حمضي)
نقاط رئيسية في لمحة
Section titled “نقاط رئيسية في لمحة”1. ما هي الإصابة الكيميائية للملتحمة والقرنية
Section titled “1. ما هي الإصابة الكيميائية للملتحمة والقرنية”الإصابة الكيميائية للملتحمة والقرنية (الحروق الكيميائية) هي مرض يحدث عندما تدخل مواد كيميائية مثل الأحماض أو القلويات إلى العين، مما يؤدي إلى تلف القرنية والملتحمة. إنها حالة طارئة في طب العيون تتطلب استجابة فورية.
وفقاً لسجلات طبية واسعة النطاق، يتراوح معدل التشخيص الجديد لحروق سطح العين بما في ذلك الإصابات الكيميائية بين 65 و78 حالة لكل 100,000 شخص سنوياً1). متوسط العمر هو 48 عاماً، ولكن هناك ذروة ثنائية المنشأ تشمل الأطفال دون سن عام واحد1). الإصابات القلوية أكثر شيوعاً من الإصابات الحمضية1). تحدث معظم الإصابات في مكان العمل، وهي ثاني أكثر إصابات العين شيوعاً بعد الأجسام الغريبة المعدنية1).
تشمل المواد المسببة الأحماض والقلويات والمواد الخافضة للتوتر السطحي والمذيبات العضوية وغيرها. توجد المواد القلوية في الأسمنت والجير المطفأ والجير الحي (المجففات) ومزيلات العفن وصبغات الشعر. أما المواد الحمضية فتشمل منظفات المراحيض (حمض الهيدروكلوريك) وسوائل البطاريات (حمض الكبريتيك).
Q
أي الإصابات أشد: القلوية أم الحمضية؟
A
بشكل عام، الإصابات القلوية أشد. القلويات قابلة للذوبان في الدهون، وتصبن الدهون في أغشية الخلايا مسببة نخراً تذويبياً، وتتغلغل إلى عمق الأنسجة بسرعة دون تشكيل حاجز. الأمونيا تخترق القرنية بسرعة، وهيدروكسيد الصوديوم يمكن أن يصل إلى الغرفة الأمامية في وقت قصير7, 8). أما الأحماض الضعيفة، فتسبب تشوه البروتينات في الطبقات السطحية مما يشكل حاجزاً، ويبقى الضرر غالباً سطحياً. لكن الأحماض القوية وحمض الهيدروفلوريك لهما قدرة عالية على التغلغل العميق، مما يسبب ضرراً شديداً مشابهاً للقلويات.
2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والعلامات السريرية”الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”- ألم العين: في الحالات الخفيفة، إحساس بوجود جسم غريب؛ وفي الحالات الشديدة، ألم شديد
- انخفاض الرؤية: ناتج عن عتامة القرنية أو الوذمة
- الدموع وتشنج الجفن: رد فعل انعكاسي لتهيج المواد الكيميائية
العلامات السريرية
Section titled “العلامات السريرية”في الحالات الخفيفة، يُلاحظ احتقان الملتحمة وعيوب في ظهارة القرنية. في الحالات الشديدة، تتدهور القرنية بأكملها وتصبح عاتمة بيضاء. في حالة وجود نخر في الملتحمة، يغيب الاحتقان وتظهر وذمة بيضاء. يجب توخي الحذر لأن هذه العلامة قد تبدو خفيفة للوهلة الأولى.
لتقييم عيوب ظهارة القرنية، يُستخدم صبغ الفلوريسئين. إذا كانت ظهارة القرنية والملتحمة متضررة بشكل واسع، فقد تُصبغ بشكل موحد ورقيق، مما قد يبدو وكأنه لا توجد عيوب ظهارية.
| عنصر التقييم | العلامة |
|---|---|
| عتامة القرنية | شفاف إلى عتامة بيضاء |
| تلف الحوف | اختفاء POV ومدى نقص تروية الحوف |
| نخر الملتحمة | وذمة بيضاء مع غياب الاحتقان |
في الحروق الكيميائية الشديدة، قد تحدث مضاعفات مثل التهاب القزحية، إعتام عدسة العين، الجلوكوما الثانوية، التصاق الجفن بمقلة العين، والظفرة الكاذبة.
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”آلية عمل الأحماض والقلويات
Section titled “آلية عمل الأحماض والقلويات”الحروق القلوية
آلية العمل: تسبب تصبن الدهون في أغشية الخلايا ونخرًا تحلليًا
النفاذية: تخترق الأنسجة العميقة بسرعة دون تشكيل حاجز
اختراق الغرفة الأمامية: يؤدي إلى التهاب القزحية، إعتام عدسة العين، والجلوكوما
في الحروق الكيميائية الشديدة، تشكل حالات الاعتداء نسبة معينة، وقد تم الإبلاغ عن حالة اعتداء بالأمونيا أدت إلى الدرجة الرابعة حسب تصنيف Roper-Hall1).
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”التقييم الأولي
Section titled “التقييم الأولي”قياس درجة الحموضة (pH) للدموع باستخدام ورق اختبار pH. إذا لم تكن متعادلة (pH 7–7.2)، يجب غسل العين فورًا. إعادة فحص pH بعد 20 دقيقة من الغسل، وإعادة الغسل إذا لزم الأمر.
تصنيف الشدة
Section titled “تصنيف الشدة”يتم تقييم الشدة بعد غسل العين. فحص عيوب ظهارة القرنية والملتحمة، نقص تروية الحوف، ونخر الملتحمة. تسجيل عتامة القرنية، التهاب الغرفة الأمامية، وضغط العين. يستخدم التصنيف الأولي لتحديد شدة العلاج وتوقيت إعادة البناء.
| التصنيف | المحاور الرئيسية للتقييم | الاستخدام السريري |
|---|---|---|
| تصنيف كينوشيتا | بقاء الحوف ونخر الملتحمة | تقدير قدرة تجدد ظهارة القرنية والتشخيص |
| تصنيف روبر-هول | عتامة القرنية ونقص تروية الحوف | مقارنة الشدة في الأدبيات الدولية |
| تصنيف Dua | ساعات القرص الزمني لاضطراب الحوف ونسبة إصابة الملتحمة | لتقسيم الحالات الأكثر شدة بدقة |
تصنيف كينوشيتا
Section titled “تصنيف كينوشيتا”يعتمد تصنيف كينوشيتا على مدى بقاء Palisades of Vogt (POV). POV هي مكان تواجد الخلايا الجذعية لظهارة القرنية. يتم إجراء صبغ الفلوريسئين بعد غسل العين. يتم تقييم عيوب ظهارة القرنية والملتحمة، وابيضاض الحوف، ونخر الملتحمة. الفرق بين الدرجة 3a و3b مهم. كلاهما يصاحبه عيب كامل في ظهارة القرنية. الفرق هو ما إذا كان POV يبقى جزئيًا أو يختفي تمامًا.
| الدرجة | النتائج الرئيسية | التفسير |
|---|---|---|
| الدرجة 1 | احتقان الملتحمة فقط. لا يوجد عيب في ظهارة القرنية | الخلايا الجذعية الحوفية محفوظة. التكهن جيد |
| الدرجة 2 | احتقان الملتحمة. يوجد عيب جزئي في ظهارة القرنية | عيب الظهارة محدود داخل القرنية. من السهل إعادة التغطية الظهارية بالعلاج المحافظ |
| الدرجة 3a | نخر جزئي في الملتحمة. عيب كامل في ظهارة القرنية. POV يبقى جزئيًا | وظيفة الحوف محفوظة جزئيًا. إعادة التغطية الظهارية متأخرة ولكن يمكن توقع تجديد ظهارة القرنية |
| الدرجة 3ب | نخر جزئي في الملتحمة. فقدان كامل لظهارة القرنية. اختفاء تام لـ POV | فقدان وظيفة الحوف. يجب الانتباه إلى غزو الملتحمة، وعيب الظهارة المستمر، وتآكل القرنية |
| الدرجة 4 | نخر ملتحمة حوفي لأكثر من نصف المحيط. فقدان كامل لظهارة القرنية. اختفاء تام لـ POV | أشد الحالات خطورة. درجة عالية من نقص الخلايا الجذعية الحوفية، والتصاق الجفن بمقلة العين، وانثقاب القرنية، والحاجة العالية لإعادة بناء سطح العين |
في الدرجتين 1 و2، يتم الحفاظ على الخلايا الجذعية الحوفية. التشخيص جيد. في الدرجة 3أ، يبقى POV. حتى مع فقدان كامل لظهارة القرنية، يمكن توقع التجدد. في الدرجتين 3ب و4، تختفي الظهارة الحوفية أيضًا. من الصعب تجدد ظهارة القرنية الشفافة. تغطي ظهارة الملتحمة المصحوبة بأوعية دموية القرنية. في مرحلة التندب، يتم النظر في زرع الحوف أو صفيحة الخلايا الظهارية المزروعة.
تصنيف روبير-هول وتصنيف دوا
Section titled “تصنيف روبير-هول وتصنيف دوا”| الدرجة | نتائج تصنيف روبير-هول | التشخيص |
|---|---|---|
| I | اضطراب ظهارة القرنية. لا يوجد نقص تروية حوفي | جيد |
| II | عتامة قرنية خفيفة مع رؤية تفاصيل القزحية. نقص تروية حوفي أقل من الثلث | جيد |
| III | فقدان كامل لظهارة القرنية وعتامة في السدى. تفاصيل القزحية غير واضحة. نقص تروية الحوف من 1/3 إلى 1/2 | يتطلب الانتباه |
| IV | عتامة شديدة في القرنية. لا يمكن رؤية القزحية أو الحدقة. نقص تروية الحوف أكثر من 1/2 | سيئ |
يقيم تصنيف Dua إصابة الحوف بوحدات الساعة. تقيم إصابة الملتحمة بنسبة المساحة.
| درجة Dua | إصابة الحوف | إصابة الملتحمة |
|---|---|---|
| I | لا يوجد | لا يوجد |
| II | 3 ساعات أو أقل | 30% أو أقل |
| III | أكثر من 3 ساعات وأقل من أو يساوي 6 ساعات | أكثر من 30% وأقل من أو يساوي 50% |
| IV | أكثر من 6 ساعات وأقل من أو يساوي 9 ساعات | أكثر من 50% وأقل من أو يساوي 75% |
| V | أكثر من 9 ساعات وأقل من 12 ساعة | أكثر من 75% وأقل من 100% |
| VI | 12 ساعة كاملة (محيط كامل) | 100% |
يقسم الدرجة IV من تصنيف Roper-Hall إلى IV إلى VI. مناسب لتصنيف الحالات الشديدة 2, 3).
يعتبر AS-OCTA مفيدًا لتقييم نقص تروية الطرف. AS-OCTA هو تصوير الأوعية المقطعي للقطعة الأمامية. قد يقلل التقييم السريري فقط من تقدير نقص تروية الطرف. يتيح AS-OCTA تقييمًا أكثر موضوعية 4).
Q
ما الفرق بين تصنيفات شدة الإصابة الكيميائية؟
A
يصنف كينوشيتا بناءً على بقاء الخلايا الظهارية القرنية. يسهل التنبؤ بقدرة تجديد ظهارة القرنية. يصنف روبر-هول بناءً على عتامة القرنية ونقص تروية الحوف. يصنف دوا بناءً على تلف الحوف والملتحمة. وهو مناسب بشكل خاص لتقييم الحالات الشديدة 2, 3).
5. العلاج القياسي
Section titled “5. العلاج القياسي”الإجراء الأولي: غسل العين
Section titled “الإجراء الأولي: غسل العين”بغض النظر عن نوع المادة الكيميائية، فإن غسل العين فورًا هو الأهم. الوقت حتى الغسل وكمية السائل المستخدم يحددان النتيجة 6, 7).
في الموقع، اغسل العين بماء الصنبور الجاري لمدة 20 دقيقة على الأقل. عند زيارة طبيب العيون، بعد التخدير الموضعي بالقطرات، اغسل كيس الملتحمة بمحلول ملحي أو محلول رينغر اللاكتاتي. استمر حتى تتعادل درجة الحموضة، وقد يستغرق ذلك أكثر من 30 دقيقة في الحروق القلوية الشديدة. ماء الصنبور منخفض التوتر ويزيد من تدفق الماء إلى سدى القرنية، لذا يُفضل استخدام محلول متساوي التوتر في المرافق الطبية.
أثناء أو بعد الغسل، اقلب الجفن العلوي. أزل أي مواد صلبة متبقية في كيس الملتحمة والقبو. قد يؤدي بقاء الجير أو قطع الأسمنت إلى استمرار الضرر. أعد فحص درجة الحموضة بعد 20 دقيقة من الغسل.
العلاج المحافظ
Section titled “العلاج المحافظ”العلاج الدوائي في المرحلة الحادة
مضاد الالتهاب: استخدام الستيرويدات موضعيًا وجهازيًا لتثبيط الضرر النسيجي الثانوي
الوقاية من العدوى: قطرات المضادات الحيوية
توسيع الحدقة: قطرات الأتروبين الكبريتي للوقاية من التهاب القزحية وتخفيف الألم
تعزيز تجديد الظهارة: قطرات هيالورونات الصوديوم، العدسات اللاصقة العلاجية، قطرات المصل الذاتي
تثبيط انحلال القرنية: في الحالات الشديدة، قد يُستخدم حمض الأسكوربيك، الدوكسيسيكلين، وحمض الستريك كعلاج مساعد
الأدوية التي يجب الحذر منها
قطرات مضادات الالتهاب غير الستيرويدية: يُتجنب استخدامها من حيث المبدأ لأنها قد تؤخر التئام الظهارة
قطرات العين المحتوية على مواد حافظة: يُفضل استخدام قطرات خالية من المواد الحافظة لأنها تمنع تجديد الظهارة.
الاستخدام المطول للستيرويدات: بينما تثبط الالتهاب، قد تؤدي إلى تأخير التظهير وتفاقم انحلال القرنية.
الجلوكوما الثانوية: يتم التحكم في ضغط العين باستخدام حاصرات بيتا والأسيتازولاميد.
تختلف قوة الأدلة حسب العلاج. غسل العين هو الأكثر توصية بشكل ثابت. الستيرويدات في المرحلة الحادة مفيدة لتثبيط الالتهاب. ومع ذلك، في الحالات الشديدة أو حالات تأخر التئام الظهارة، يجب التفكير في تقليل الجرعة تدريجيًا بعد أسبوع إلى أسبوعين7, 8). حمض الأسكوربيك، وحمض الستريك، والدوكسيسيكلين هي علاجات مساعدة تهدف إلى تثبيط انحلال القرنية. تعتمد الأدلة بشكل أساسي على التجارب الحيوانية، وتقارير الحالات، والمراجعات، ولا تحل محل العلاج القياسي7, 8).
العلاج الجراحي
Section titled “العلاج الجراحي”في الحالات التي تكون من الدرجة III أو أعلى حسب تصنيف Roper-Hall أو من الدرجة 3b أو أعلى حسب تصنيف كينوشيتا، من المحتمل أن تكون هناك حاجة إلى علاج جراحي إضافي.
العلاج الجراحي في المرحلة الحادة: يتم إزالة الأنسجة الميتة، وزرع الغشاء الأمنيوسي، وتشكيل كيس تينون. يهدف زرع الغشاء الأمنيوسي إلى تعزيز التظهير والتحكم في الالتهاب، لكن مراجعة كوكرين لعام 2022 أشارت إلى أن الفائدة غير مؤكدة في الحالات المتوسطة، ولم تظهر فائدة واضحة في الحالات الشديدة9). لذلك، يتم اتخاذ القرار بشكل فردي بناءً على شدة الحالة، ونخر الملتحمة، ونقص تروية الحوف، وخبرة المركز. تشكيل كيس تينون هو إجراء يتم فيه تقديم كيس تينون إلى الحوف لاستعادة إمداد الدم في حالات نقص تروية الحوف والصلبة، وهو مفيد كجراحة للحفاظ على العين في حالات الصدمات الكيميائية الشديدة5). معدلات إعادة التظهير بعد الجراحة عالية، لكن الالتصاق بين الجفن ومقلة العين هو المضاعف الأكثر شيوعًا5).
العلاج الجراحي في مرحلة التندب: يتم إعادة بناء سطح العين من خلال زرع الخلايا الجذعية الحوفية (ذاتية أو خيفية)، وزرع الغشاء الأمنيوسي، وزرع القرنية كامل السمك. في الحالات الشديدة الثنائية، يمكن إجراء زرع حوف قرنية كبير الحجم بمساعدة ليزر الفيمتو ثانية، مما يسمح بزرع الخلايا الجذعية الحوفية وسدى القرنية في وقت واحد، وقد تم الإبلاغ عن تحسن جيد في حدة البصر10).
Q
في أي الحالات يكون تشكيل كيس تينون مناسبًا؟
A
المؤشر الرئيسي لتشكيل كيس تينون هو نقص تروية الحوف والصلبة المصاحب للصدمات الكيميائية الشديدة5). عن طريق تقديم كيس تينون من الجانب المداري إلى الحوف وتثبيته، يتم استعادة إمداد الدم إلى المنطقة المصابة بنقص التروية وتعزيز حركة ظهارة الملتحمة. يتم إجراؤه في الحالات الشديدة عند ملاحظة نقص تروية ثابت. ومع ذلك، في الحالات الأكثر شدة التي تظهر نقص تروية كامل 360 درجة للحوف والصلبة، قد يكون كيس تينون نفسه مصابًا بنقص التروية، مما يحد من فعالية الإجراء5).
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”يتم تحديد درجة الضرر في الصدمات الكيميائية حسب نوع المادة الكيميائية، ودرجة الحموضة، والتركيز، ومدة التلامس، ومدى الإصابة.
تعمل المواد القلوية على تصبن الدهون في غشاء الخلية بواسطة أيونات الهيدروكسيل، مما يؤدي إلى تحلل الخلايا ونخرها. ونظرًا لكونها قابلة للذوبان في الدهون، فإنها تخترق الطبقة الظهارية بسهولة وتتغلغل في عمق النسيج الحشوي في وقت قصير. وتسبب القلويات التي تتسرب إلى الحجرة الأمامية التهاب القزحية، وإعتام عدسة العين، والزرق.
تعمل المواد الحمضية على تغيير طبيعة بروتينات الأنسجة وتخثيرها لتكوين بروتينات غير قابلة للذوبان. يعمل هذا البروتين المتخثر كحاجز، وغالبًا ما يقتصر الضرر على الطبقات السطحية. ومع ذلك، فإن حمض الهيدروفلوريك شديد النفاذية ويسبب تدميرًا شديدًا للجزء الأمامي من العين.
ينقسم مسار ما بعد الإصابة الكيميائية إلى مراحل: الحادة، والإصلاح المبكر، والإصلاح المتأخر. في المرحلة الحادة، يحدث تلف في ظهارة القرنية والملتحمة والتهاب. عندما تتضرر الخلايا الجذعية الظهارية للقرنية الموجودة في الحوف القرني الملتحمي، يصبح تجديد ظهارة القرنية الشفافة صعبًا، وتغزو ظهارة الملتحمة القرنية (التحول الملتحمي). يزيد نقص تروية الحوف من خطر الإصابة بمرض نقص الخلايا الجذعية الحوفية (LSCD)، مما يؤدي إلى تندب القرنية وضعف البصر الدائم 1). كما يؤدي تلف الخلايا الكأسية وانخفاض الميوسين إلى عدم استقرار الطبقة الدمعية، والتصاق الجفن بمقلة العين، وتقصير كيس الملتحمة، مما يزيد من سوء بيئة سطح العين.
7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوجهات المستقبلية”يتيح التصوير المقطعي للتماسك البصري للقطعة الأمامية (AS-OCTA) القياس الكمي الموضوعي لنقص تروية الحوف في المرحلة الحادة من الإصابة الكيميائية، مما يوفر تقييمًا أكثر دقة لشدة الحالة والتنبؤ بالنتائج مقارنة بالتقييم السريري. ترتبط نتائج AS-OCTA بشكل جيد مع النتائج البصرية النهائية، ومن المتوقع دمجها في أنظمة التصنيف الحالية4).
يمكن لزرع الحوف القرنية الطبقي الكبير بمساعدة ليزر الفيمتو ثانية أن يزرع في نفس الوقت سدى القرنية والخلايا الجذعية الحوفية كعملية جراحية من مرحلة واحدة للحروق الكيميائية الشديدة الثنائية. بالمقارنة مع التشريح اليدوي التقليدي، يمكن تحقيق شق طبقي موحد، وقد تم الإبلاغ عن تحسن جيد في حدة البصر 10).
تطبيق ليزر الفيمتو ثانية محدود بعدد الحالات، وهناك حاجة إلى مزيد من البحث لتأكيد الفعالية طويلة المدى10). توحيد معايير AS-OCTA وإدراجها في نظام التصنيف يمثلان تحديًا مستقبليًا4).
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Hu JCW, Trief D. A narrative review of limbal stem cell deficiency & severe ocular surface disease. Ann Eye Sci. 2023;8:13. doi:10.21037/aes-22-35.
- Dua HS, King AJ, Joseph A. A new classification of ocular surface burns. Br J Ophthalmol. 2001;85:1379-83. doi:10.1136/bjo.85.11.1379.
- Gupta N, Kalaivani M, Tandon R. Comparison of prognostic value of Roper Hall and Dua classification systems in acute ocular burns. Br J Ophthalmol. 2011;95:194-8. doi:10.1136/bjo.2009.173724.
- Fung SSM, Stewart RMK, Dhallu SK, et al. Anterior Segment Optical Coherence Tomographic Angiography Assessment of Acute Chemical Injury. Am J Ophthalmol. 2019;205:165-74. doi:10.1016/j.ajo.2019.04.021.
- Sharma S, Kate A, Donthineni PR, Basu S, Shanbhag SS. The role of Tenonplasty in the management of limbal and scleral ischemia due to acute ocular chemical burns. Indian J Ophthalmol. 2022;70:3203-12. doi:10.4103/ijo.IJO_3148_21.
- Ikeda N, Hayasaka S, Hayasaka Y, Watanabe K. Alkali burns of the eye: effect of immediate copious irrigation with tap water on their severity. Ophthalmologica. 2006;220:225-8. doi:10.1159/000093075.
- Sharma N, Kaur M, Agarwal T, Sangwan VS, Vajpayee RB. Treatment of acute ocular chemical burns. Surv Ophthalmol. 2018;63:214-35. doi:10.1016/j.survophthal.2017.09.005.
- Baradaran-Rafii A, Eslani M, Haq Z, et al. Current and upcoming therapies for ocular surface chemical injuries. Ocul Surf. 2017;15:48-64. doi:10.1016/j.jtos.2016.09.002.
- Clare G, Bunce C, Tuft S. Amniotic membrane transplantation for acute ocular burns. Cochrane Database Syst Rev. 2022;9:CD009379. doi:10.1002/14651858.CD009379.pub3.
- Lin L, Xu Y, Ou Z, et al. Femtosecond laser-assisted large-diameter lamellar corneal-limbal keratoplasty in ocular chemical burns. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;37:102246. doi:10.1016/j.ajoc.2024.102246.