إصابة حمضية
آلية العمل: تغيير وتخثر بروتينات الأنسجة
الاختراق: تشكل البروتينات المتخثرة حاجزا، لذلك غالبا ما يقتصر الضرر على السطح
استثناءات: حمض الهيدروفلوريك والأحماض القوية تخترق الأنسجة العميقة
الإصابة الكيميائية للملتحمة والقرنية (القلويات والأحماض)
النقاط الأساسية بنظرة سريعة
Section titled “النقاط الأساسية بنظرة سريعة”1. ما هي الإصابة الكيميائية للملتحمة والقرنية
Section titled “1. ما هي الإصابة الكيميائية للملتحمة والقرنية”الإصابة الكيميائية للملتحمة والقرنية (الحروق الكيميائية) هي حالة تتضرر فيها القرنية والملتحمة بسبب دخول مواد كيميائية مثل الأحماض أو القلويات إلى العين. تتطلب استجابة فورية كحالة طارئة في طب العيون.
يُقدر معدل حدوث الإصابات الكيميائية للعين بـ 65–78 حالة لكل 100,000 شخص1). متوسط العمر هو 48 عامًا، ولكن هناك أيضًا ذروة ثنائية المنشأ لدى الأطفال أقل من عام واحد1). الإصابات القلوية أكثر شيوعًا من الإصابات الحمضية1). الإصابات في مكان العمل هي الأكثر شيوعًا، وهي ثاني أكثر إصابات العين شيوعًا في مكان العمل بعد الأجسام الغريبة المعدنية1).
تشمل المواد المسببة الأحماض والقلويات والمواد الخافضة للتوتر السطحي والمذيبات العضوية وغيرها. توجد المواد القلوية في الأسمنت والجير المطفأ والجير الحي (المجفف) ومزيلات العفن وصبغات الشعر وغيرها. المواد الحمضية مثل منظفات المراحيض (حمض الهيدروكلوريك) وسائل البطاريات (حمض الكبريتيك) يمكن أن تسبب الإصابة.
Q
أي الإصابات أشد خطورة: الإصابات القلوية أم الحمضية؟
A
بشكل عام، إصابات القلويات أكثر شدة. القلويات قابلة للذوبان في الدهون وتصبن دهون غشاء الخلية مسببة نخرًا تَمَيُّعِيًّا، وتخترق عمق الأنسجة في وقت قصير دون تشكيل حاجز. الأمونيا عالية النفاذية وتخترق القرنية فورًا، بينما يصل هيدروكسيد الصوديوم إلى الغرفة الأمامية في غضون دقائق. في المقابل، تتسبب الأحماض الضعيفة غالبًا في تغيير بنية البروتين السطحي مما يشكل حاجزًا يحد من الضرر للطبقات السطحية. ومع ذلك، فإن الأحماض القوية وحمض الهيدروفلوريك لهما قدرة عالية على اختراق الأنسجة العميقة ويسببان ضررًا شديدًا مماثلاً للقلويات.
2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية
Section titled “2. الأعراض الرئيسية والنتائج السريرية”الأعراض الذاتية
Section titled “الأعراض الذاتية”- ألم العين: في الحالات الخفيفة يظهر كإحساس بوجود جسم غريب، وفي الحالات الشديدة يصاحبه ألم شديد
- انخفاض الرؤية: ناتج عن عتامة القرنية ووذمتها
- الدمع وتشنج الجفن: ردود فعل انعكاسية ناتجة عن تهيج المواد الكيميائية
النتائج السريرية
Section titled “النتائج السريرية”في الحالات الخفيفة، يظهر احتقان الملتحمة وعيوب في ظهارة القرنية. في الحالات الشديدة، تتنكس القرنية بأكملها وتصبح بيضاء ومعتمة. عند وجود نخر في الملتحمة، تفتقر الملتحمة إلى الاحتقان وتظهر بيضاء ومتورمة. قد تبدو هذه النتيجة خفيفة للوهلة الأولى، مما يستدعي الحذر.
يستخدم صبغ الفلوريسئين لتقييم عيوب ظهارة القرنية. عندما تكون ظهارة القرنية والملتحمة متضررة بشكل واسع، قد تصبغ المنطقة بأكملها بشكل موحد وخافت، مما قد يخفي مظهر العيوب الظهارية.
| عنصر التقييم | النتيجة |
|---|---|
| عتامة القرنية | عكارة من شفافة إلى بيضاء |
| نقص تروية الحوف | مدى فقدان POV |
| نخر الملتحمة | وذمة بيضاء مع غياب الاحتقان |
يمكن أن تسبب الإصابات الكيميائية الشديدة مضاعفات مثل التهاب القزحية، وإعتام عدسة العين، والزرق الثانوي، والالتصاق الجفني المقلة، والظفرة الكاذبة.
3. الأسباب وعوامل الخطر
Section titled “3. الأسباب وعوامل الخطر”آليات عمل الأحماض والقلويات
Section titled “آليات عمل الأحماض والقلويات”إصابة القلوية
آلية التأثير: تصبن دهون غشاء الخلية وتسبب نخرًا تميعيًا
الاختراق: لا يشكل حاجزًا ويخترق الأنسجة العميقة في وقت قصير
اختراق الغرفة الأمامية: يسبب التهاب القزحية وإعتام عدسة العين والزرق الثانوي
غالبًا ما تصل الإصابات الكيميائية الناجمة عن الاعتداء إلى الدرجة IV من تصنيف Roper-Hall، وقد تم الإبلاغ عن أن الاعتداء بالأمونيا يؤدي إلى أسوأ النتائج1).
4. التشخيص وطرق الفحص
Section titled “4. التشخيص وطرق الفحص”التقييم الأولي
Section titled “التقييم الأولي”قياس درجة حموضة الدموع باستخدام ورق اختبار pH. إذا لم تكن متعادلة (pH 7–7.2)، اغسل العين فورًا. أعد فحص pH بعد 20 دقيقة من الغسيل وأعد الغسيل إذا لزم الأمر.
تصنيف الشدة
Section titled “تصنيف الشدة”يتم تقييم الشدة بعد غسل العين. يتم فحص عيوب ظهارة القرنية والملتحمة، ونقص تروية الحوف، ونخر الملتحمة. كما يتم تسجيل عتامة القرنية، والتهاب الغرفة الأمامية، وضغط العين. يستخدم التصنيف الأولي لتحديد شدة العلاج وتوقيت إعادة البناء.
| التصنيف | معايير التقييم الرئيسية | الاستخدام السريري |
|---|---|---|
| تصنيف كينوشيتا | بقاء POV ونخر الملتحمة | تقدير قدرة تجديد ظهارة القرنية والتشخيص |
| تصنيف روبير-هول | عتامة القرنية ونقص تروية الحوف | يستخدم لمقارنة الشدة في الأدبيات الدولية |
| تصنيف دوا | ساعات إصابة الحوف ونسبة إصابة الملتحمة | يقوم بتقسيم أكثر تفصيلاً للحالات الأشد خطورة |
تصنيف كينوشيتا
Section titled “تصنيف كينوشيتا”يعتمد تصنيف كينوشيتا على بقاء POV. POV هو موقع وجود الخلايا الجذعية لظهارة القرنية. يكشف صبغ الفلوريسئين عن عيوب ظهارية. كما يتم تقييم مدى ابيضاض الحوف ونخر الملتحمة. الدرجة 3a و 3b تمثلان نقطة تفرع مهمة. لا يتم التفريق بينهما بوجود أو عدم وجود عيب ظهاري قرني كامل. يتم التحديد بناءً على ما إذا كانت POV لا تزال باقية.
| الدرجة | النتائج الرئيسية | التفسير |
|---|---|---|
| الدرجة 1 | احتقان الملتحمة فقط. لا يوجد عيب ظهاري قرني | يتم الحفاظ على الخلايا الجذعية للحوف. التكهن جيد |
| الدرجة 2 | احتقان الملتحمة. يوجد عيب ظهاري قرني جزئي | يقتصر الخلل الظهاري على داخل القرنية. إعادة التغطية الظهارية سهلة بالعلاج المحافظ. |
| Grade 3a | نخر جزئي في الملتحمة. خلل ظهاري كامل في القرنية. بقاء جزئي لـ POV. | وظيفة الحوف محفوظة جزئيًا. يتأخر إعادة التغطية الظهارية ولكن يمكن توقع تجدد ظهارة القرنية. |
| Grade 3b | نخر جزئي في الملتحمة. خلل ظهاري كامل في القرنية. فقدان كامل لـ POV. | تُفقد وظيفة الحوف. يجب مراقبة الاجتياح الملتحمي، الخلل الظهاري المستمر، وانحلال القرنية. |
| Grade 4 | نخر حوفي ملتحمي يمتد لأكثر من نصف المحيط. خلل ظهاري كامل في القرنية. فقدان كامل لـ POV. | الأشد خطورة. احتمالية عالية لـ LSCD الشديد، التصاق الجفن بالعين، ثقب القرنية، والحاجة لإعادة بناء سطح العين. |
في Grade 1 و2، يتم الحفاظ على الخلايا الجذعية الحوفية. الإنذار جيد. في Grade 3a، يبقى POV. يمكن توقع التجدد حتى مع وجود خلل ظهاري كامل في القرنية. في Grade 3b و4، تفقد الظهارة الحوفية أيضًا. تجدد ظهارة القرنية الشفافة صعب. تغطي الظهارة الملتحمية المصحوبة بأوعية دموية القرنية. في مرحلة التندب، يجب النظر في زرع الحوف أو صفيحة الخلايا الظهارية المزروعة.
تصنيف Roper-Hall وتصنيف Dua
Section titled “تصنيف Roper-Hall وتصنيف Dua”| الدرجة | نتائج تصنيف Roper-Hall | الإنذار |
|---|---|---|
| I | خلل ظهارة القرنية. لا يوجد نقص تروية في الحوف | جيد |
| II | عتمة قرنية خفيفة مع رؤية تفاصيل القزحية. نقص تروية الحوف أقل من 1/3 | جيد |
| III | خلل كامل في ظهارة القرنية وعتمة السدى. تفاصيل القزحية غير واضحة. نقص تروية الحوف من 1/3 إلى 1/2 | الحذر |
| IV | عَتامة قرنية شديدة. القزحية والبؤبؤ غير مرئيين. نقص تروية الحوف يتجاوز 1/2 | سيئ |
يقيّم تصنيف Dua إصابة الحوف بعدد ساعات الساعة. يتم تقييم إصابة الملتحمة بنسبة المساحة.
| درجة Dua | إصابة الحوف | إصابة الملتحمة |
|---|---|---|
| I | لا يوجد | لا يوجد |
| II | 3 ساعات أو أقل | 30% أو أقل |
| III | أكثر من 3 ساعات وحتى 6 ساعات | أكثر من 30% وحتى 50% |
| IV | أكثر من 6 ساعات وحتى 9 ساعات | أكثر من 50% وحتى 75% |
| V | أكثر من 9 ساعات وأقل من 12 ساعة | أكثر من 75% وأقل من 100% |
| VI | 12 ساعة (المحيط الكامل) | 100% |
يتم تقسيم الدرجة IV في تصنيف Roper-Hall إلى درجات IV إلى VI. مناسبة لتصنيف الحالات الشديدة1).
AS-OCTA مفيد في تقييم نقص تروية الحوف. AS-OCTA هو تصوير الأوعية بالتماس البصري للقطاع الأمامي. التقييم السريري وحده قد يقلل من تقدير نقص تروية الحوف. AS-OCTA يتيح تقييماً أكثر موضوعية2).
Q
ما الاختلافات بين تصنيفات شدة الإصابات الكيميائية؟
A
يركز تصنيف Kinoshita على بقاء POV. يسهل التنبؤ بقدرة تجديد ظهارة القرنية. يقيم تصنيف Roper-Hall عتامة القرنية ونقص تروية الحوف. يقيس تصنيف Dua إصابة الحوف والملتحمة. مناسب بشكل خاص لتقييم التشخيص في الحالات الشديدة1).
5. العلاج القياسي
Section titled “5. العلاج القياسي”الاستجابة الأولية: غسل العين
Section titled “الاستجابة الأولية: غسل العين”غسل العين فوراً بغض النظر عن نوع المادة الكيميائية هو أهم خطوة. الوقت المستغرق للغسل وكمية المحلول يحددان التكهن.
في موقع الحادثة، اغسل العين بماء الصنبور الجاري لمدة 10 دقائق على الأقل. عند زيارة عيادة العيون، بعد التخدير الموضعي، اغسل كيس الملتحمة جيداً باستخدام 500 إلى 2,000 مل من المحلول الملحي. في الإصابات القلوية الشديدة، اغسل العين لمدة 30 دقيقة أو أكثر. نظراً لأن ماء الصنبور محلول منخفض التوتر ويزيد من تدفق الماء إلى سدى القرنية، يُفضل استخدام المحلول الملحي أو محلول Ringer اللاكتاتي.
العلاج المحافظ
Section titled “العلاج المحافظ”العلاج الدوائي في المرحلة الحادة
مضاد للالتهاب: إعطاء الستيرويدات موضعياً وجهازياً يثبط الضرر النسيجي الثانوي.
الوقاية من العدوى: تقطير مضادات الجراثيم من نوع الكينولون الجديد
توسيع الحدقة: تقطير أتروبين الكبريتات للوقاية من التهاب القزحية وتخفيف الألم
تعزيز تجدد الظهارة: تقطير هيالورونات الصوديوم، والعدسات اللاصقة العلاجية، وتقطير المصل الذاتي
الأدوية التي يجب الحذر منها
قطرات مضادات الالتهاب غير الستيرويدية: لا تُستخدم لأنها تؤخر التئام الظهارة
القطرات المحتوية على مواد حافظة: يُفضل استخدام المستحضرات الخالية من المواد الحافظة لأن المواد الحافظة تثبط الظهارة المتجددة
الزرق الثانوي: التحكم في ضغط العين باستخدام حاصرات بيتا أو الأسيتازولاميد
العلاج الجراحي
Section titled “العلاج الجراحي”من المحتمل أن تحتاج الحالات من الدرجة III أو أعلى حسب تصنيف Roper-Hall، أو grade 3b أو أعلى حسب تصنيف Kinoshita، إلى علاج جراحي إضافي.
العلاج الجراحي في المرحلة الحادة: يتم إزالة الأنسجة الميتة وزرع الغشاء الأمنيوسي (لتهدئة الالتهاب وتعزيز التظهير) ورأب محفظة تينون. رأب محفظة تينون هو إجراء يتم فيه تقديم محفظة تينون إلى الحوف لاستعادة الإمداد الدموي في حالات نقص تروية الحوف أو الصلبة، وهو مفيد كجراحة لإنقاذ العين في الإصابات الكيميائية الشديدة2). معدل إعادة التظهير بعد الجراحة مرتفع، لكن الالتصاق الجفني المقلي هو أكثر المضاعفات شيوعاً2).
العلاج الجراحي في المرحلة الندبية: يتم إعادة بناء سطح العين من خلال الجمع بين زرع الخلايا الجذعية الحوفية (ذاتي أو خيفي) وزرع الغشاء الأمنيوسي وزرع القرنية النافذ. في الحالات الثنائية الشديدة، يتيح زرع القرنية الحوفي الرقائقي كبير القطر بمساعدة ليزر الفيمتوثانية زرعاً متزامناً للخلايا الجذعية الحوفية وسدى القرنية، وقد تم الإبلاغ عن تحسن بصري جيد3).
Q
في أي الحالات يُشار إلى إجراء رأب محفظة تينون؟
A
المؤشر الرئيسي لرأب محفظة تينون هو نقص تروية الحوف ونقص تروية الصلبة المصاحبين للإصابة الكيميائية الشديدة2). من خلال تقديم محفظة تينون وتثبيتها من جانب الحجاج إلى الحوف، يتم استعادة الإمداد الوعائي للمنطقة المصابة بنقص التروية وتعزيز هجرة ظهارة الملتحمة. يُجرى هذا الإجراء في الحالات الشديدة عند ملاحظة نقص تروية مثبت. ومع ذلك، في أشد الحالات خطورة والتي تظهر نقص تروية دائري بمقدار 360 درجة للحوف والصلبة، قد تكون محفظة تينون نفسها مصابة بنقص التروية، مما يحد من فعاليتها2).
6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية
Section titled “6. الفيزيولوجيا المرضية وآلية الحدوث التفصيلية”تتحدد شدة الإصابة الكيميائية حسب نوع المادة الكيميائية، ودرجة الحموضة (pH)، والتركيز، ومدة التلامس، ومدى الإصابة.
تعمل المواد القلوية على تصبين (تكوين صابون) الدهون في غشاء الخلية بواسطة أيونات الهيدروكسيل، مما يسبب نخرًا تسييليًا للخلايا. نظرًا لكونها محبة للدهون، فإنها تمر بسهولة عبر الطبقة الظهارية وتتغلغل عميقًا في السدى في وقت قصير. القلويات التي تتسرب إلى الغرفة الأمامية للعين تسبب التهاب القزحية وإعتام عدسة العين والمياه الزرقاء (الجلوكوما).
تعمل المواد الحمضية على تغيير طبيعة بروتينات الأنسجة وتخثيرها، مكونة بروتينات غير قابلة للذوبان. يعمل هذا البروتين المتخثر كحاجز، لذلك يبقى الضرر غالبًا سطحيًا. ومع ذلك، فإن حمض الهيدروفلوريك يتمتع بقدرة اختراق عالية ويسبب تدميرًا شديدًا للجزء الأمامي من العين.
ينقسم المسار بعد الإصابة الكيميائية إلى المرحلة الحادة ومرحلة الإصلاح المبكر ومرحلة الإصلاح المتأخر. في المرحلة الحادة يحدث تلف في ظهارة القرنية والملتحمة والتهاب. عندما تتلف الخلايا الجذعية الظهارية للقرنية الموجودة في منطقة الحوف يصبح تجديد الظهارة مستحيلا وتغزو ظهارة الملتحمة القرنية (التحول الملتحمي). يزيد نقص تروية الحوف من خطر الإصابة بقصور الخلايا الجذعية الحوفية (LSCD) مما يؤدي إلى تندب القرنية وضعف البصر الدائم2). كما أن تلف الخلايا الكأسية وعدم استقرار الطبقة الدمعية بسبب انخفاض الميوسين والتصاق الجفن بالعين وتقصير كيس الملتحمة تؤدي إلى تفاقم بيئة سطح العين.
7. أحدث الأبحاث والتوقعات المستقبلية
Section titled “7. أحدث الأبحاث والتوقعات المستقبلية”يتيح التصوير المقطعي للتماسك البصري للقطاع الأمامي مع تصوير الأوعية (AS-OCTA) القياس الكمي الموضوعي لنقص تروية الحوف في المرحلة الحادة من الإصابة الكيميائية مما يوفر تقييما أكثر دقة للشدة والتنبؤ بالتشخيص مقارنة بالتقييم السريري. ترتبط نتائج AS-OCTA بشكل جيد مع تشخيص الرؤية النهائي ومن المتوقع دمجها في أنظمة التصنيف الحالية2).
يمكن لزرع القرنية الحوفي الرقائقي كبير القطر بمساعدة ليزر الفيمتو ثانية زرع سدى القرنية والخلايا الجذعية الحوفية في وقت واحد كجراحة على مرحلة واحدة للإصابات الكيميائية الشديدة الثنائية. بالمقارنة مع التشريح اليدوي التقليدي فإنه يتيح تشريحا رقائقيا موحدا وقد تم الإبلاغ عن تحسن جيد في الرؤية3).
تطبيق ليزر الفيمتو ثانية محدود بعدد صغير من الحالات وهناك حاجة إلى مزيد من البحث لتأكيد الفعالية طويلة المدى3). لا يزال توحيد AS-OCTA وإدراجه في أنظمة التصنيف من التحديات المستقبلية2).
8. المراجع
Section titled “8. المراجع”- Chemical injuries of the eye. Ann Eye Sci. 2023;8:13.
- Sharma S, Kate A, Donthineni PR, Basu S, Shanbhag SS. The role of Tenonplasty in the management of limbal and scleral ischemia due to acute ocular chemical burns. Indian J Ophthalmol. 2022;70:3203-12.
- Lin L, Xu Y, Ou Z, et al. Femtosecond laser-assisted large-diameter lamellar corneal-limbal keratoplasty in ocular chemical burns. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;37:102246.