Trauma Asam
Mekanisme kerja: Mendegenerasi dan mengkoagulasi protein jaringan
Daya tembus: Protein yang menggumpal membentuk barier sehingga kerusakan sering terbatas di permukaan
Pengecualian: Asam fluorida dan asam kuat dapat menembus ke dalam
Trauma Kimia pada Konjungtiva dan Kornea (Alkali/Asam)
Poin Penting Sekilas
Section titled “Poin Penting Sekilas”1. Apa itu Trauma Kimia pada Konjungtiva dan Kornea
Section titled “1. Apa itu Trauma Kimia pada Konjungtiva dan Kornea”Trauma kimia pada konjungtiva dan kornea (chemical burn) adalah penyakit di mana zat kimia seperti asam atau alkali masuk ke mata dan merusak kornea serta konjungtiva. Ini merupakan kondisi darurat oftalmologi yang memerlukan penanganan segera.
Menurut registri skala besar, diagnosis baru luka bakar permukaan okular termasuk trauma kimia okular dilaporkan sebanyak 65–78 kasus per 100.000 orang1). Usia rata-rata adalah 48 tahun, namun terdapat puncak bimodal pada usia di bawah 1 tahun1). Trauma alkali lebih sering terjadi dibandingkan trauma asam1). Cedera di tempat kerja adalah yang paling umum, dan merupakan penyebab kedua terbanyak setelah benda asing logam pada trauma okular di tempat kerja1).
Zat penyebab meliputi berbagai macam seperti asam, alkali, surfaktan, dan pelarut organik. Zat alkali ditemukan dalam semen, kapur mati, kapur tohor (pengering), pembersih jamur, dan pewarna rambut. Zat asam seperti pembersih toilet (asam klorida) dan cairan aki (asam sulfat) juga dapat menjadi penyebab.
Q
Mana yang lebih parah, trauma alkali atau trauma asam?
A
Secara umum, trauma alkali lebih parah. Alkali bersifat lipofilik, menyabunkan lipid membran sel, menyebabkan nekrosis lisis, dan menembus jauh ke dalam jaringan dalam waktu singkat tanpa membentuk barier. Amonia misalnya, menembus kornea dengan cepat, dan natrium hidroksida pun dapat mencapai bilik mata depan dalam waktu singkat7, 8). Sebaliknya, asam lemah sering menyebabkan denaturasi protein di permukaan, membentuk barier sehingga kerusakan terbatas pada lapisan superfisial. Namun, asam kuat atau asam fluorida memiliki penetrasi dalam yang tinggi dan dapat menyebabkan kerusakan parah seperti alkali.
2. Gejala Utama dan Temuan Klinis
Section titled “2. Gejala Utama dan Temuan Klinis”Gejala Subjektif
Section titled “Gejala Subjektif”- Nyeri mata: Pada kasus ringan terasa seperti ada benda asing, pada kasus berat disertai nyeri hebat
- Penurunan penglihatan: Akibat kekeruhan atau edema kornea
- Air mata berlebih dan blefarospasme: Reaksi refleks akibat iritasi bahan kimia
Temuan Klinis
Section titled “Temuan Klinis”Pada kasus ringan ditemukan injeksi konjungtiva dan defek epitel kornea. Pada kasus berat, seluruh kornea mengalami degenerasi dan menjadi keruh putih. Jika disertai nekrosis konjungtiva, tampak pucat dan edema tanpa injeksi. Temuan ini perlu diwaspadai karena tampak seperti kasus ringan.
Untuk menilai defek epitel kornea digunakan pewarnaan fluoresein. Jika epitel kornea dan konjungtiva rusak luas, seluruh area mungkin terwarnai tipis dan merata sehingga tampak seperti tidak ada defek epitel.
| Item Penilaian | Temuan |
|---|---|
| Kekeruhan Kornea | Jernih hingga keruh putih |
| Kerusakan Limbus | Hilangnya POV dan luas iskemia limbus |
| Nekrosis Konjungtiva | Edema putih tanpa injeksi |
Pada trauma kimia berat, dapat timbul komplikasi seperti iridosiklitis, katarak, glaukoma sekunder, sinekia palpebra, dan pseudopterigium.
3. Penyebab dan Faktor Risiko
Section titled “3. Penyebab dan Faktor Risiko”Mekanisme Kerja Asam dan Alkali
Section titled “Mekanisme Kerja Asam dan Alkali”Trauma Alkali
Mekanisme kerja: Menyabunkan lipid membran sel dan menyebabkan nekrosis lisis
Daya tembus: Tidak membentuk barier dan menembus ke dalam dalam waktu singkat
Penetrasi bilik mata depan: Menyebabkan iridosiklitis, katarak, dan glaukoma sekunder
Pada trauma kimia berat, kasus kekerasan menyumbang proporsi tertentu, dan dilaporkan kasus kekerasan dengan amonia mencapai Roper-Hall Classification Grade IV1).
4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan
Section titled “4. Diagnosis dan Metode Pemeriksaan”Penilaian Awal
Section titled “Penilaian Awal”Ukur pH air mata dengan kertas pH. Jika tidak netral (pH 7–7,2), segera lakukan irigasi. Periksa ulang pH 20 menit setelah irigasi, dan irigasi ulang jika perlu.
Klasifikasi Tingkat Keparahan
Section titled “Klasifikasi Tingkat Keparahan”Tingkat keparahan dinilai setelah irigasi. Periksa defek epitel kornea dan konjungtiva, iskemia limbal, nekrosis konjungtiva. Catat kekeruhan kornea, inflamasi bilik mata depan, dan tekanan intraokular. Klasifikasi awal digunakan untuk menentukan intensitas terapi dan waktu rekonstruksi.
| Klasifikasi | Parameter Utama | Penggunaan Klinis |
|---|---|---|
| Klasifikasi Kinoshita | Sisa POV dan nekrosis konjungtiva | Memperkirakan kemampuan regenerasi epitel kornea dan prognosis |
| Klasifikasi Roper-Hall | Kekeruhan kornea dan iskemia limbal | Digunakan untuk perbandingan tingkat keparahan dalam literatur internasional |
| Klasifikasi Dua | Jam pada limbus dan persentase kerusakan konjungtiva | Untuk stratifikasi kasus paling parah secara lebih rinci |
Klasifikasi Kinoshita
Section titled “Klasifikasi Kinoshita”Klasifikasi Kinoshita menekankan pada seberapa banyak palisades of Vogt (POV) yang tersisa. POV merupakan niche sel punca epitel kornea. Pewarnaan fluoresein dilakukan setelah irigasi mata. Dievaluasi defek epitel kornea dan konjungtiva, opasifikasi limbus, dan nekrosis konjungtiva. Perbedaan antara Grade 3a dan 3b penting. Keduanya disertai defek epitel kornea total. Perbedaannya adalah apakah POV masih tersisa sebagian atau hilang sama sekali.
| Grade | Temuan utama | Interpretasi |
|---|---|---|
| Grade 1 | Hanya hiperemia konjungtiva. Tidak ada defek epitel kornea | Sel punca limbus masih terjaga. Prognosis baik |
| Grade 2 | Hiperemia konjungtiva. Defek epitel kornea parsial | Defek epitel terbatas di dalam kornea. Mudah mengalami re-epitelisasi dengan terapi konservatif |
| Grade 3a | Nekrosis konjungtiva parsial. Defek epitel kornea total. POV masih tersisa sebagian | Fungsi limbus sebagian masih terjaga. Re-epitelisasi tertunda tetapi regenerasi epitel kornea diharapkan |
| Grade 3b | Nekrosis parsial konjungtiva. Defek epitel kornea total. POV hilang sepenuhnya | Fungsi limbus hilang. Perhatikan invasi konjungtiva, defek epitel persisten, dan lisis kornea |
| Grade 4 | Nekrosis konjungtiva limbal lebih dari setengah lingkaran. Defek epitel kornea total. POV hilang sepenuhnya | Paling berat. LSCD berat, sinekia palpebra, perforasi kornea, kebutuhan rekonstruksi permukaan okular tinggi |
Grade 1 dan 2, sel punca limbal masih dipertahankan. Prognosis baik. Grade 3a, POV masih ada. Bahkan defek epitel kornea total masih dapat beregenerasi. Grade 3b dan 4, epitel limbal juga hilang. Regenerasi sebagai epitel kornea transparan sulit. Epitel konjungtiva dengan pembuluh darah menutupi kornea. Pada fase sikatrik, pertimbangkan transplantasi limbal atau lembaran sel epitel kultur.
Klasifikasi Roper-Hall dan Klasifikasi Dua
Section titled “Klasifikasi Roper-Hall dan Klasifikasi Dua”| Grade | Temuan klasifikasi Roper-Hall | Prognosis |
|---|---|---|
| I | Gangguan epitel kornea. Tidak ada iskemia limbal | Baik |
| II | Kekeruhan kornea ringan, detail iris terlihat. Iskemia limbal kurang dari 1/3 | Baik |
| III | Defek epitel kornea total dan kekeruhan stroma. Detail iris tidak jelas. Iskemia limbus 1/3 hingga 1/2 | Perlu perhatian |
| IV | Kekeruhan kornea berat. Iris dan pupil tidak terlihat. Iskemia limbus lebih dari 1/2 | Buruk |
Klasifikasi Dua menilai kerusakan limbus dalam satuan jam. Kerusakan konjungtiva dinilai berdasarkan persentase luas area.
| Derajat Dua | Kerusakan limbus | Kerusakan konjungtiva |
|---|---|---|
| I | Tidak ada | Tidak ada |
| II | ≤3 jam | ≤30% |
| III | >3 jam hingga ≤6 jam | >30% hingga ≤50% |
| IV | >6 jam hingga ≤9 jam | >50% hingga ≤75% |
| V | >9 jam hingga <12 jam | >75% hingga <100% |
| VI | 12 jam (seluruh lingkar) | 100% |
Grade IV pada klasifikasi Roper-Hall dibagi menjadi IV hingga VI. Cocok untuk stratifikasi kasus berat 2, 3).
AS-OCTA berguna untuk mengevaluasi iskemia limbal. AS-OCTA adalah angiografi tomografi koherensi optik segmen anterior. Penilaian klinis saja dapat meremehkan iskemia limbal. AS-OCTA memungkinkan penilaian yang lebih objektif 4).
Q
Apa perbedaan dalam klasifikasi keparahan trauma kimia?
A
Klasifikasi Kinoshita berfokus pada sisa POV. Mudah memprediksi kemampuan regenerasi epitel kornea. Klasifikasi Roper-Hall dinilai berdasarkan kekeruhan kornea dan iskemia limbal. Klasifikasi Dua mengkuantifikasi kerusakan limbal dan konjungtiva. Sangat cocok untuk evaluasi prognosis kasus berat 2, 3).
5. Terapi Standar
Section titled “5. Terapi Standar”Penanganan Awal: Irigasi Mata
Section titled “Penanganan Awal: Irigasi Mata”Terlepas dari jenis bahan kimia, irigasi mata segera adalah yang terpenting. Waktu hingga irigasi dan volume irigasi menentukan prognosis 6, 7).
Di lapangan, irigasi dengan air keran mengalir setidaknya selama 20 menit. Saat kunjungan ke dokter mata, setelah anestesi tetes, bilas kantung konjungtiva dengan saline fisiologis atau larutan Ringer laktat. Lanjutkan hingga pH netral; pada trauma alkali berat, mungkin diperlukan waktu 30 menit atau lebih. Air keran bersifat hipotonis dan meningkatkan masuknya air ke stroma kornea, sehingga larutan isotonis lebih baik di fasilitas medis.
Selama atau setelah irigasi, eversi kelopak mata atas. Singkirkan benda padat yang tersisa di kantung konjungtiva dan forniks. Jika sisa kapur atau semen tertinggal, kerusakan akan berlanjut. Periksa ulang pH 20 menit setelah irigasi.
Terapi Konservatif
Section titled “Terapi Konservatif”Terapi Obat Fase Akut
Anti-inflamasi: Pemberian steroid topikal dan sistemik untuk menekan kerusakan jaringan sekunder
Pencegahan infeksi: Tetes mata antibiotik
Midriasis: Tetes mata atropin sulfat untuk mencegah iridosiklitis dan mengurangi nyeri
Percepatan regenerasi epitel: Tetes mata natrium hyaluronat, lensa kontak terapeutik, tetes mata serum autologus
Penghambatan lisis kornea: Pada kasus berat, asam askorbat, doksisiklin, dan asam sitrat dapat digunakan sebagai tambahan
Obat yang Perlu Diwaspadai
Tetes mata OAINS: Umumnya dihindari karena dapat memperlambat perbaikan epitel
Tetes mata mengandung pengawet: Sebaiknya bebas pengawet karena menghambat regenerasi epitel
Penggunaan steroid jangka panjang: Meskipun menekan peradangan, dapat memperlambat epitelisasi dan memperburuk lisis kornea
Glaukoma sekunder: Kelola tekanan intraokular dengan beta-blocker atau asetazolamid
Kekuatan bukti pengobatan bervariasi tergantung terapi. Irigasi mata adalah yang paling konsisten direkomendasikan. Steroid fase akut berguna untuk menekan peradangan. Namun, pada kasus berat atau defek epitel yang menetap, pertimbangkan penurunan dosis setelah 1–2 minggu7, 8). Asam askorbat, asam sitrat, dan doksisiklin adalah terapi tambahan untuk menghambat lisis kornea. Bukti terutama berasal dari studi hewan, laporan kasus, dan tinjauan pustaka, dan tidak menggantikan terapi standar7, 8).
Terapi Bedah
Section titled “Terapi Bedah”Pada klasifikasi Roper-Hall derajat III atau lebih, atau Kinoshita grade 3b atau lebih, kemungkinan besar diperlukan terapi bedah tambahan.
Terapi bedah fase akut: Dilakukan debridemen jaringan nekrotik, transplantasi membran amnion, dan tenonplasti. Transplantasi membran amnion bertujuan mempercepat epitelisasi dan mengendalikan peradangan, namun tinjauan Cochrane 2022 menyatakan manfaatnya tidak pasti pada kasus sedang dan tidak menunjukkan manfaat jelas pada kasus berat9). Oleh karena itu, keputusan dibuat secara individual berdasarkan tingkat keparahan, nekrosis konjungtiva, iskemia limbal, dan pengalaman fasilitas. Tenonplasti adalah prosedur untuk memajukan kapsula Tenon hingga limbus guna mengembalikan suplai darah pada iskemia limbal/sklera, dan berguna sebagai operasi penyelamatan bola mata pada trauma kimia berat5). Tingkat re-epitelisasi pasca operasi tinggi, namun sinekia palpebra-bola mata merupakan komplikasi paling umum5).
Terapi bedah fase sikatrik: Dilakukan rekonstruksi permukaan okular dengan kombinasi transplantasi sel punca limbal (autolog atau alogenik), transplantasi membran amnion, dan keratoplasti penetrans. Pada kasus berat bilateral, transplantasi limbal lamela diameter besar dengan bantuan laser femtosecond memungkinkan transplantasi simultan sel punca limbal dan stroma kornea, dengan perbaikan visus yang baik dilaporkan10).
Q
Kapan tenonplasti diindikasikan?
A
Indikasi utama tenonplasti adalah iskemia limbal dan sklera akibat trauma kimia berat5). Dengan memajukan dan memfiksasi kapsula Tenon dari sisi orbita hingga limbus, suplai darah ke area iskemik dipulihkan dan migrasi epitel konjungtiva difasilitasi. Prosedur ini dilakukan pada kasus berat dengan iskemia yang sudah terbukti. Namun, pada kasus paling berat dengan iskemia limbal/sklera sirkumferensial 360 derajat, kapsula Tenon sendiri mungkin juga iskemik, sehingga efeknya terbatas5).
6. Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci
Section titled “6. Patofisiologi dan Mekanisme Terperinci”Tingkat kerusakan trauma kimia ditentukan oleh jenis zat, pH, konsentrasi, durasi kontak, dan luas area cedera.
Zat alkali menyabunkan lipid membran sel melalui ion hidroksil, menyebabkan lisis dan nekrosis sel. Karena bersifat lipofilik, zat ini mudah menembus lapisan epitel dan menembus jauh ke dalam stroma dalam waktu singkat. Alkali yang menembus bilik mata depan menyebabkan iritis, katarak, dan glaukoma.
Zat asam mendenaturasi dan mengkoagulasi protein jaringan, membentuk protein tidak larut. Protein koagulasi ini bertindak sebagai penghalang, sehingga kerusakan sering terbatas pada lapisan superfisial. Namun, asam fluorida memiliki penetrasi tinggi dan menyebabkan kerusakan segmen anterior yang parah.
Perjalanan setelah trauma kimia diklasifikasikan menjadi fase akut, fase perbaikan awal, dan fase perbaikan akhir. Pada fase akut, terjadi kerusakan epitel kornea dan konjungtiva serta inflamasi. Jika sel punca epitel kornea yang terletak di limbus kornea rusak, regenerasi sebagai epitel kornea transparan menjadi sulit, dan epitel konjungtiva menginvasi kornea (konjungtivalisasi). Iskemia limbus meningkatkan risiko defisiensi sel punca limbus kornea (LSCD), yang menyebabkan pembentukan sikatrik kornea dan gangguan penglihatan permanen1). Kerusakan sel goblet dan penurunan musin menyebabkan ketidakstabilan lapisan air mata, sinekia palpebra, dan pemendekan forniks konjungtiva, yang memperburuk lingkungan permukaan mata.
7. Penelitian Terkini dan Prospek Masa Depan
Section titled “7. Penelitian Terkini dan Prospek Masa Depan”AS-OCTA memungkinkan kuantifikasi objektif iskemia limbus pada fase akut trauma kimia, memberikan penilaian keparahan dan prediksi prognosis yang lebih akurat dibandingkan evaluasi klinis. Hasil AS-OCTA berkorelasi baik dengan prognosis penglihatan akhir, dan diharapkan dapat diintegrasikan ke dalam sistem klasifikasi yang ada4).
Transplantasi lamela kornea limbus berdiameter besar dengan bantuan laser femtosecond memungkinkan transplantasi simultan stroma kornea dan sel punca limbus sebagai prosedur satu tahap untuk trauma kimia berat bilateral. Dibandingkan diseksi manual konvensional, sayatan lamela yang seragam dapat dilakukan, dan perbaikan penglihatan yang baik telah dilaporkan10).
Aplikasi laser femtosecond masih terbatas pada jumlah kasus yang sedikit, dan penelitian lebih lanjut diperlukan untuk menetapkan efektivitas jangka panjang10). Standardisasi AS-OCTA dan integrasinya ke dalam sistem klasifikasi merupakan tantangan di masa depan4).
8. Referensi
Section titled “8. Referensi”- Hu JCW, Trief D. A narrative review of limbal stem cell deficiency & severe ocular surface disease. Ann Eye Sci. 2023;8:13. doi:10.21037/aes-22-35.
- Dua HS, King AJ, Joseph A. A new classification of ocular surface burns. Br J Ophthalmol. 2001;85:1379-83. doi:10.1136/bjo.85.11.1379.
- Gupta N, Kalaivani M, Tandon R. Comparison of prognostic value of Roper Hall and Dua classification systems in acute ocular burns. Br J Ophthalmol. 2011;95:194-8. doi:10.1136/bjo.2009.173724.
- Fung SSM, Stewart RMK, Dhallu SK, et al. Anterior Segment Optical Coherence Tomographic Angiography Assessment of Acute Chemical Injury. Am J Ophthalmol. 2019;205:165-74. doi:10.1016/j.ajo.2019.04.021.
- Sharma S, Kate A, Donthineni PR, Basu S, Shanbhag SS. The role of Tenonplasty in the management of limbal and scleral ischemia due to acute ocular chemical burns. Indian J Ophthalmol. 2022;70:3203-12. doi:10.4103/ijo.IJO_3148_21.
- Ikeda N, Hayasaka S, Hayasaka Y, Watanabe K. Alkali burns of the eye: effect of immediate copious irrigation with tap water on their severity. Ophthalmologica. 2006;220:225-8. doi:10.1159/000093075.
- Sharma N, Kaur M, Agarwal T, Sangwan VS, Vajpayee RB. Treatment of acute ocular chemical burns. Surv Ophthalmol. 2018;63:214-35. doi:10.1016/j.survophthal.2017.09.005.
- Baradaran-Rafii A, Eslani M, Haq Z, et al. Current and upcoming therapies for ocular surface chemical injuries. Ocul Surf. 2017;15:48-64. doi:10.1016/j.jtos.2016.09.002.
- Clare G, Bunce C, Tuft S. Amniotic membrane transplantation for acute ocular burns. Cochrane Database Syst Rev. 2022;9:CD009379. doi:10.1002/14651858.CD009379.pub3.
- Lin L, Xu Y, Ou Z, et al. Femtosecond laser-assisted large-diameter lamellar corneal-limbal keratoplasty in ocular chemical burns. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;37:102246. doi:10.1016/j.ajoc.2024.102246.