Ulkus Mooren adalah ulkus kornea progresif idiopatik yang terjadi di bagian perifer kornea. Juga disebut ulkus kornea serpiginosa. Dianggap sebagai penyakit autoimun terhadap antigen kornea tertentu. Autoantibodi terhadap sel epitel kornea berperan dalam mekanisme alergi tipe II yang menjadi inti patofisiologi.
Pembengkakan abu-abu pada sepertiga superfisial kornea terjadi dalam 2-3 mm dari limbus, dan berkembang secara sirkumferensial dan sentral selama 4-12 bulan 1). Ujung ulkus menunjukkan tepi yang dalam seperti terowongan yang menjorok (undermined). Tidak adanya zona jernih antara ulkus dan limbus merupakan titik diferensiasi penting dari ulkus kornea catarrhal.
Pembuluh darah menginvasi dasar ulkus dan meluas ke arah dasar tepi yang menggali 1). Namun, tidak melebihi tepi progresif ulkus. Penghancuran kornea umumnya terbatas pada jaringan stroma saja, sedangkan membran Descemet dan endotel tetap utuh 1).
Tidak ditemukan peradangan pada sklera yang berdekatan. Ini adalah titik diferensiasi terpenting dari ulkus kornea perifer yang terkait dengan penyakit kolagen seperti artritis reumatoid.
Penyakit langka, dengan perkiraan insidensi di Tiongkok sekitar 0,03% 2). Lebih umum di Afrika bagian selatan dan tengah, India, dan belahan bumi selatan lainnya, menunjukkan adanya predisposisi genetik atau geografis 2). Kode ICD-10 adalah H16.0.
Menurut klasifikasi Watson, dibagi menjadi tiga tipe. Tipe 1 (unilateral) terjadi pada usia 60 tahun ke atas dengan nyeri hebat. Tipe 2 (bilateral agresif) terjadi pada usia muda 14–40 tahun, resisten terhadap pengobatan dan prognosis buruk. Tipe 3 (bilateral progresif lambat) terjadi pada pertengahan usia 50-an, dengan peradangan ringan dan dapat sembuh spontan 1).
Nyeri mata hebat adalah keluhan utama. Disertai fotofobia, lakrimasi, dan hiperemia 3). Penurunan visus disebabkan oleh iridosiklitis, lesi kornea sentral, atau astigmatisma ireguler. Sekitar sepertiga kasus bersifat bilateral 3). Onset mendadak pada pasien muda hingga dewasa, sering dengan perjalanan progresif cepat.
Dengan perkembangan, ulkus menjadi perifer total yang mengelilingi kornea, meninggalkan “pulau sentral” yang keruh 3). Akhirnya, stroma kornea digantikan oleh membran fibrovaskular. Pada kasus lanjut, dapat terjadi perforasi kornea. Srinivasan dkk. mengklasifikasikan pola progresi ulkus menjadi tiga: perifer parsial, perifer total, dan ulkus kornea total 3).
Tipe 1: Unilateral
Usia tersering: 60 tahun ke atas
Karakteristik: Nyeri sangat hebat. Menyebar di sekitar kornea, meninggalkan kornea sentral yang tebal dan opak
Temuan vaskular: Non-perfusi pembuluh superfisial adalah ciri khas. Kebocoran hebat dari pembuluh limbal dalam
Prognosis: Nyeri berkurang setelah hilangnya stroma, namun rentan kambuh setelah transplantasi kornea
Tipe 2: Bilateral invasif
Usia tersering: 14–40 tahun
Karakteristik: Nyeri lebih ringan dari tipe 1. Bercak abu-abu berkumpul di stroma kornea membentuk ulkus khas
Temuan vaskular: Pleksus superfisial melebar namun aliran darah tetap. Kebocoran dari pembuluh dalam dan neovaskularisasi
Prognosis: Resisten terhadap pengobatan, sering perforasi, prognosis buruk
Tipe 3 (bilateral progresif lambat) muncul pada pertengahan usia 50-an, dengan pembentukan alur kornea tanpa inflamasi. Progresi lambat namun ada kasus penyembuhan spontan 1).
Optical coherence tomography segmen anterior (AS-OCT) berguna untuk menilai pola penipisan kornea (arkuat, capit kepiting). Juga digunakan untuk memantau respons terapi 4).
Etiologi ulkus Mooren tidak diketahui, namun bukti yang terkumpul menunjukkan dasar autoimun. Secara klasik, ini dianggap sebagai reaksi alergi tipe II yang dimediasi oleh autoantibodi terhadap epitel kornea.
Reaksi autoimun terhadap calgranulin C yang diekspresikan oleh keratinosit stroma kornea diyakini memainkan peran sentral 5). Biasanya calgranulin C adalah antigen tersembunyi, namun terpapar setelah trauma atau infeksi, menyebabkan sensitisasi. Molekul ini juga terdapat pada leukosit polimorfonuklear dalam sirkulasi 5).
Asosiasi dengan alel HLA tertentu juga telah dilaporkan. Dalam penelitian Taylor, 83% pasien ulkus Mooren positif HLA-DR17 dan 83% positif HLA-DQ2, yang secara signifikan lebih tinggi dibandingkan kelompok kontrol (5–40%) 6). HLA-DQ5 juga lebih sering ditemukan pada pasien ulkus Mooren 6). Studi proteomik terbaru menunjukkan bahwa antibodi terhadap protein yang disitrulinasi (ACPA, anti-CCP) merupakan ciri imunologis ulkus Mooren 7).
Ulkus Mooren, menurut definisi, adalah ulkus kornea perifer yang tidak terkait dengan penyakit kolagen. Ulkus kornea perifer yang menyertai penyakit kolagen seperti artritis reumatoid harus dibedakan sebagai kelompok penyakit yang terpisah, yang ditandai dengan adanya skleritis, deposisi kompleks imun (alergi tipe III), dan vaskulitis 11). Ulkus Mooren diyakini melibatkan alergi tipe II (autoantibodi terhadap epitel kornea) dan memiliki mekanisme patologis yang berbeda dari ulkus perifer terkait kolagen.
Diagnosis ulkus Mooren adalah diagnosis eksklusi 3). Infeksi mata atau penyakit sistemik yang menyebabkan ulkus kornea perifer harus disingkirkan. Ulkus kornea perifer berbentuk bulan sabit dengan tepi tengah yang menggali dikonfirmasi dengan pemeriksaan slit-lamp, dan penyakit kolagen disingkirkan melalui pemeriksaan serologis.
Untuk menyingkirkan penyebab lain dari ulkus kornea perifer (PUK), dilakukan pemeriksaan berikut11).
Penyebab ulkus kornea perifer beragam, dan penting untuk tidak melewatkan vaskulitis sistemik11).
| Diagnosis Banding | Poin Pembeda |
|---|---|
| Degenerasi marginal Terrien | Non-inflamasi, adanya zona jernih, deposit lemak |
| Ulkus kornea kataral | Zona jernih 1-2 mm, disertai blefaritis |
| PUK terkait artritis reumatoid | Disertai skleritis, lisis kornea |
| Granulomatosis dengan poliangiitis (GPA) | PUK terkait GPA, skleritis kambuh dan peradangan orbita 9) |
| Lupus eritematosus sistemik | ANA positif, keterlibatan multi-organ |
| Poliarteritis nodosa | Vaskulitis, oklusi arteri retina |
| Polikondritis rekuren | Peradangan kartilago telinga dan hidung |
| Degenerasi marginal pelusid | Penipisan kornea inferior, non-inflamasi |
| Degenerasi sulkus senilis | Usia lanjut, penipisan antara arkus senilis |
Degenerasi marginal Terrien adalah penipisan kornea perifer yang tidak nyeri dan non-inflamasi, sangat berbeda dengan ulkus Mooren. Degenerasi Terrien biasanya dimulai dari kornea superior, dan terdapat zona jernih antara lesi dan limbus. Terdapat neovaskularisasi superfisial dan deposit lemak, tetapi tidak ada defek epitel. Perkembangannya lambat. Ulkus Mooren disertai nyeri hebat dan inflamasi, tidak memiliki zona jernih, dan tepi ulkusnya menggali.
Terapi dimulai dengan terapi topikal, kemudian ditingkatkan secara bertahap ke terapi sistemik atau bedah sesuai respons. Pada kasus yang tidak responsif, terapi perlu diperkuat dalam beberapa minggu hingga bulan.
Pilihan pertama adalah tetes mata steroid. Dapat diperkuat dengan tetes mata imunosupresan atau injeksi subkonjungtiva.
Diindikasikan bila progresi tidak dapat dikendalikan dengan terapi topikal atau pada kasus bilateral.
Dilakukan bila remisi tidak tercapai dengan terapi lokal maupun sistemik.
Pasca operasi, tetes steroid dan imunosupresan topikal serta sistemik dilanjutkan untuk menekan reaksi penolakan. Diperlukan pemakaian lensa kontak lunak terapeutik jangka panjang, dan dilakukan pemantauan reaksi penolakan epitel serta glaukoma steroid.
Operasi Brown adalah konjungtivektomi di sepanjang ulkus. Konjungtiva hiperemis selebar 3-4 mm dari limbus kornea dieksisi sejauh sekitar 2 jam dari masing-masing ujung ulkus. Pada ulkus Mooren, infiltrasi sel imun dari jaringan konjungtiva mempercepat progresi ulkus, sehingga aktivitas penyakit dikendalikan dengan memutus sumber pasokan. Keratoepitelioplasti telah dilaporkan sebagai alat bantu untuk memblokir invasi ulang konjungtiva patologis15).
Reaksi autoimun terhadap antigen tersembunyi “calgranulin C” yang diekspresikan oleh keratinosit stroma kornea memainkan peran sentral dalam patogenesis ulkus Mooren 5). Calgranulin C juga terdapat pada leukosit polimorfonuklear dalam sirkulasi darah.
Setelah trauma, infeksi, atau operasi kornea, calgranulin C terpapar dan disajikan oleh sel penyaji antigen di limbus kornea kepada sel T melalui molekul HLA kelas II, menyebabkan sensitisasi 5). Pada individu yang rentan, paparan antigen spontan dapat terjadi seiring bertambahnya usia.
Reseptor calgranulin C telah ditemukan pada permukaan cacing, menunjukkan mimikri molekuler melalui reaksi silang dengan antigen cacing 5). Sebuah studi di India Selatan menunjukkan bahwa infeksi cacing tambang merupakan faktor risiko signifikan untuk ulkus Mooren 19). Hubungan kuat dengan HLA-DR17 dan HLA-DQ2 menunjukkan adanya predisposisi genetik 6).
Setelah sensitisasi, baik respons imun humoral maupun seluler menghancurkan kornea. IgG sirkulasi terhadap epitel kornea dan konjungtiva ditemukan dalam serum pasien, dan antibodi serta komplemen yang terikat pada epitel konjungtiva juga terdeteksi 17). Peningkatan kadar IgA serum juga telah dilaporkan.
Aktivasi komplemen menyebabkan infiltrasi neutrofil, yang mengalami degranulasi dan melepaskan kolagenase 18). Kolagenase menghancurkan stroma kornea, dan antigen kornea yang berdegenerasi semakin terpapar, menciptakan umpan balik positif yang melanggengkan respons imun. Aktivitas kolagenase secara eksperimental terbukti dihambat oleh steroid, yang menjadi dasar farmakologis terapi steroid 18).
Pada spesimen konjungtiva dan kornea, selain infiltrasi limfosit, terdapat neutrofil, eosinofil, sel plasma, dan sel mast 7). Enzim proteolitik tingkat tinggi terdeteksi pada jaringan konjungtiva yang terkena. Peningkatan aktivitas NF-κB juga telah dilaporkan.
Di stroma superfisial, terdapat infiltrasi sel plasma dan limfosit serta neovaskularisasi. Di lapisan tengah, terdapat gangguan lamela kolagen dan fibroblas yang hiperaktif. Di stroma dalam, terdapat infiltrasi makrofag 7). Di tepi ulkus yang progresif, infiltrasi neutrofil dengan degranulasi merupakan temuan khas. Di konjungtiva yang berdekatan, terdapat hiperplasia epitel dan infiltrasi limfosit serta sel plasma subkonjungtiva.
