Perifer ulseratif keratitis (PUK) adalah kelompok penyakit yang menunjukkan inflamasi destruktif berbentuk bulan sabit di stroma kornea dekat limbus. Ditandai dengan degenerasi stroma kornea, infiltrasi sel inflamasi, dan defek epitel. Jika progresif, dapat menyebabkan penipisan kornea, descemetocele, dan perforasi. Ini adalah istilah umum untuk ulkus di bagian perifer kornea, termasuk ulkus Mooren idiopatik (ulkus kornea yang menggerogoti), ulkus terkait penyakit kolagen seperti artritis reumatoid, alergi stafilokokus (ulkus kataral), dan flikten kornea.
Insidensi jarang, 0,2–3 kasus per juta orang per tahun, tanpa perbedaan jenis kelamin 8). Sekitar 50% memiliki penyakit sistemik yang mendasari, dan sekitar 20% di antaranya bersifat infeksius 8). Artritis reumatoid (RA) adalah penyebab paling umum, mencakup 34–42% pasien PUK 2).
Artritis reumatoid adalah penyakit kolagen yang paling sering terjadi. Prevalensi di Jepang dilaporkan 5,4 per 1.000 penduduk pada wanita dan 1,1 pada pria. Banyak terjadi pada wanita usia 30-60 tahun, dan proporsi pria meningkat seiring bertambahnya usia. Sekitar 70% pasien RA memiliki korelasi genetik dengan HLA-DR4. Trauma atau persalinan juga diketahui dapat memicu onset RA atau memperburuk aktivitas penyakit.
Di antara RA, subtipe yang disertai vaskulitis disebut artritis reumatoid maligna. Disertai skleritis, pleuritis, pneumonia interstisial, perikarditis, miokarditis, mononeuritis multipel, emboli arteri mesenterika, dan ulkus ujung jari, dengan prognosis sistemik yang buruk. Sebagian besar PUK terkait RA terjadi bersamaan dengan artritis reumatoid maligna ini, menyebabkan penipisan kornea yang cepat dan perforasi.
Patogenesis PUK diyakini melibatkan reaksi autoimun terhadap antigen kornea, deposisi kompleks imun sirkulasi, dan reaksi hipersensitivitas terhadap antigen asing. Sebagai kekhususan daerah perifer kornea, limbus memiliki jaringan pembuluh darah, sistem imun, dan saraf yang padat, menciptakan lingkungan yang kondusif untuk deposisi kompleks imun. Pada PUK yang terkait dengan penyakit kolagen, autoantibodi dalam darah mengendap di limbus dan daerah perifer kornea, memicu reaksi alergi tipe III, dan enzim degradasi matriks ekstraseluler yang dilepaskan oleh sel imun yang terinfiltrasi berperan dalam pembentukan ulkus.
Ulkus Mooren, menurut definisi, adalah ulkus kornea perifer idiopatik tanpa penyakit autoimun sistemik. Sementara itu, PUK adalah kondisi yang timbul bersamaan dengan penyakit sistemik, dan perbedaan keduanya penting dalam menentukan strategi pengobatan. Pada ulkus Mooren, skleritis ringan, tetapi pada ulkus perifer terkait penyakit kolagen, sering terjadi skleritis atau episkleritis yang diikuti oleh lesi keabu-abuan yang berkembang ke arah pusat kornea dan disertai invasi pembuluh darah.
QApa perbedaan antara PUK dan ulkus Mooren?
A
PUK adalah ulkus perifer kornea yang timbul bersamaan dengan penyakit autoimun sistemik seperti artritis reumatoid dan vaskulitis terkait ANCA. Sementara itu, ulkus Mooren adalah ulkus marginal kornea idiopatik tanpa penyakit sistemik, dan diduga melibatkan autoantibodi terhadap sel epitel kornea. Secara klinis, skleritis ringan pada ulkus Mooren, tetapi pada PUK, sekitar 36% kasus disertai skleritis. Pencarian sistemik menjadi kunci diagnosis banding.
Gambar AS-OCT dan slit-lamp dari fase aktif hingga fase penyembuhan ulkus kornea perifer
Bonnet C, Debillon L, Al-Hashimi S, et al. Anterior segment optical coherence tomography imaging in peripheral ulcerative keratitis, a corneal structural description. BMC Ophthalmol. 2020;20:205. Figure 1. PMCID: PMC7249626. License: CC BY 4.0.
Gambar slit-lamp dan AS-OCT dari dua kasus yang menunjukkan perbaikan baik dengan terapi (baris atas: kasus 1, baris tengah: kasus 2), menunjukkan dari kiri fase aktif, proses penyembuhan, dan fase penyembuhan. Sesuai dengan temuan perifer kornea yang menyertai tahap perkembangan lesi (fase aktif, proses penyembuhan, fase penyembuhan) yang dibahas di bagian “2. Gejala Utama dan Temuan Klinis”.
Nyeri mata: Nyeri hebat akibat ulkus kornea. Jika disertai skleritis, menjadi nyeri dalam yang menjalar ke wajah dan pelipis, dan memburuk hingga mengganggu tidur.
Kemerahan: disertai injeksi siliar, sering terlokalisir. Pada kasus dengan skleritis, tampak kemerahan sirkumferensial berat akibat dilatasi dan tortuositas pembuluh sklera.
Penurunan visus: terjadi sesuai derajat kekeruhan dan penipisan kornea.
Fotofobia dan lakrimasi: muncul akibat gangguan epitel kornea.
Rasa kering dan sensasi benda asing: pada kasus dengan artritis reumatoid, sering disertai mata kering berat (sindrom Sjögren sekunder), dengan sensasi benda asing dan kekeringan permukaan okular.
Temuan kornea pada PUK adalah destruksi stroma berbentuk bulan sabit yang terlokalisir di dekat limbus. Pada PUK yang terkait penyakit kolagen, lesi sering berkembang ke sentral kornea setelah skleritis atau episkleritis.
Infiltrasi dan ulkus stroma kornea: terlihat infiltrasi dan nekrosis stroma berbentuk bulan sabit sejajar limbus. Ujung ulkus berbentuk terowongan dalam yang disebut undermining.
Defek epitel: epitel di area ulkus terlepas, positif pada pewarnaan fluoresein.
Penipisan kornea: Seiring perkembangan, stroma kornea menjadi sangat tipis. Pada kasus berat, tampak kornea seperti jam pasir (hourglass cornea)4)
Perforasi kornea parasentral: Pada kasus berat, terjadi perforasi di dekat pusat kornea. Pada kasus perforasi, ditemukan pupil berbentuk buah pir dan prolaps jaringan iris3)
Skleritis penyerta: Sekitar 36% pasien PUK mengalami skleritis. Skleritis adalah peradangan pada pleksus vaskular sklera dalam, menyebabkan edema sklera dan infiltrasi sel
Neovaskularisasi kornea: Pada kasus kronis, ditemukan invasi pembuluh darah superfisial dan dalam5)
Komplikasi mata yang terkait dengan artritis reumatoid menunjukkan spektrum keparahan yang luas, mulai dari mata kering hingga perforasi sklera. Temuan terkait yang penting untuk memahami PUK disajikan di bawah ini.
Keratokonjungtivitis sicca: Sering terjadi sebagai sindrom Sjögren sekunder.
Episkleritis: Peradangan pada pleksus vaskular superfisial seperti pleksus Tenon. Nyeri ringan dan penglihatan normal.
Skleritis (difus/nodular): Kemerahan pembuluh darah dalam disertai nyeri mata. Peradangan granulomatosa dan vaskulitis dominan.
Skleritis nekrotikan: Dengan area iskemik putih-kekuningan di tengah. Prognosis buruk, dapat menyebabkan kebutaan atau kesulitan mempertahankan bola mata tanpa pengobatan dini.
Skleromalasia perforans: Terjadi pada pasien RA yang dirawat jangka panjang. Penipisan sklera perlahan tanpa kemerahan atau nyeri di sekitar area tipis, dengan eksposur uvea.
Ulkus kornea perifer: Sering terjadi pada rheumatoid arthritis maligna, dengan cepat menyebabkan penipisan dan perforasi.
QTipe rheumatoid arthritis mana yang rentan terhadap ulkus kornea?
A
Rheumatoid arthritis maligna dengan vaskulitis sering menyebabkan ulkus kornea perifer dan skleritis nekrotikan. RA dengan manifestasi ekstra-artikular seperti skleritis, pleuritis, pneumonia interstisial, perikarditis, mononeuritis multipel, dan ulkus ujung jari termasuk dalam tipe ini, dengan prognosis buruk untuk mata dan sistemik. Kontrol aktivitas RA merupakan dasar pengobatan PUK.
PUK dapat disebabkan oleh berbagai penyakit sistemik. Secara umum diklasifikasikan menjadi autoimun, infeksi, dan lainnya.
Autoimun (paling sering)
Artritis reumatoid (RA): Mencakup 34-42% pasien PUK, merupakan penyebab paling umum2). Risiko tinggi terutama pada RA maligna dengan vaskulitis, dapat menyebabkan perforasi dengan cepat.
Vaskulitis terkait ANCA: Granulomatosis dengan poliangiitis (sebelumnya granulomatosis Wegener) menyebabkan skleritis dan ulkus kornea perifer yang resisten terhadap terapi konvensional. Positivitas PR3-ANCA sekitar 80%.
Poliarteritis nodosa (PAN): Menyebabkan skleritis nekrotikan dan ulkus kornea perifer.
Lupus eritematosus sistemik (SLE): Sering terjadi pada wanita usia 20-30 tahun.
Polikondritis Relaps (Relapsing Polychondritis): Dapat disertai skleritis atau uveitis.
Penyakit Radang Usus (IBD): 2-5% pasien IBD mengalami gejala okular seperti episkleritis, skleritis, dan uveitis9).
Infeksi dan Lainnya
Vaskulitis Pembuluh Besar: Dilaporkan PUK terkait arteritis sel raksasa (GCA). FDG-PET berguna dalam diagnosis2).
Hidradenitis Suppurativa (HS): Penyebab langka, namun diduga melibatkan jalur Th173)7). Uveitis anterior adalah peradangan mata paling umum pada pasien HS, dan PUK jarang terjadi.
Rosacea Granulomatosa: Peradangan kronis dan aktivasi Th17 terkait dengan kasus PUK yang menyertainya1).
Inhibitor Checkpoint Imun: PUK bilateral dilaporkan sebagai efek samping terkait imun (irAE) dari terapi kombinasi ipilimumab/nivolumab5).
Infeksi: Terdapat kasus kanalikulitis oleh Citrobacter koseri yang memicu PUK6). Juga dilaporkan PUK terkait tuberkulosis4).
QPenyakit sistemik apa yang menyebabkan PUK?
A
Penyebab paling umum adalah artritis reumatoid, yang mencakup sekitar sepertiga pasien PUK. Penyebab utama lainnya termasuk vaskulitis terkait ANCA (seperti granulomatosis dengan poliangiitis), poliarteritis nodosa, lupus eritematosus sistemik, polikondritis relaps, penyakit radang usus, dan penyakit kolagen/autoimun lainnya. Jarang, dapat juga terjadi akibat hidradenitis suppurativa, rosacea granulomatosa, atau sebagai efek samping terkait imun dari inhibitor checkpoint imun. Penyebab infeksi termasuk kanalikulitis bakteri dan tuberkulosis.
Pemeriksaan Lampu Celah: Mengevaluasi luas dan kedalaman infiltrasi, ulserasi, dan penipisan di perifer kornea. Adanya defek epitel diperiksa dengan pewarnaan fluoresein.
Diferensiasi skleritis dari kongesti konjungtiva dan episklera: Pemberian tetes epinefrin 1:1000 akan meredakan kongesti konjungtiva dan kongesti limbal, tetapi tidak meredakan vasodilatasi akibat skleritis.
Pemeriksaan angiografi fluoreseinsklera: Digunakan untuk mengevaluasi adanya area sklera non-perfusi dan membedakan dari skleritis nekrotikan.
Ultrasonografi okular (mode B): Berguna untuk mengevaluasi skleritis posterior. Ditemukan penebalan sklera, nodul sklera, pelepasan kapsul Tenon dari sklera, dan tanda-tanda miositis ekstraokular.
Kerokan dan kultur kornea: Dilakukan untuk menyingkirkan penyebab infeksi. Jika dicurigai kuat adanya infeksi, pertimbangkan biopsi pada area lesi.
OCT segmen anterior (AS-OCT): Berguna ketika kekeruhan kornea berat dan sulit menilai kedalaman dengan slit-lamp. Dengan AS-OCT, PUK dapat diklasifikasikan menjadi tiga tahap berikut:
Fase akut: Hilangnya epitel kornea, destruksi struktur stroma anterior dengan reflektivitas heterogen, dan penurunan ketebalan kornea di area lesi.
Fase penyembuhan: Epitel ireguler yang sedang beregenerasi menunjukkan reflektivitas rendah, dan reflektivitas stroma menjadi lebih homogen.
Fase penyembuhan: Terbentuk garis batas jelas antara epitel reflektif rendah dan stroma reflektif tinggi, dengan stabilisasi penebalan dan penipisan kornea sikatrik.
Untuk mengidentifikasi penyakit dasar, pemeriksaan berikut dilakukan secara sistematis. Untuk diagnosis artritis reumatoid, peningkatan LED, peningkatan CRP, dan positif faktor reumatoid (RF) berguna (RF negatif pada sekitar seperempat kasus). MMP-3 berguna sebagai marker proliferasi sinovium dan juga digunakan untuk menilai aktivitas penyakit.
Item pemeriksaan
Tujuan
RF, antibodi anti-CCP
Artritis reumatoid
MMP-3
Aktivitas penyakit RA
ANA
SLE dan penyakit kolagen
ANCA (PR3/MPO)
Vaskulitis terkait ANCA
RPR dan FTA-ABS
Sifilis
Foto toraks dan tes PPD/IGRA
Tuberkulosis dan sarkoidosis
Selain itu, dilakukan pemeriksaan darah tepi, fungsi ginjal, urinalisis, tes virus hepatitis B/C, foto rontgen sendi sakroiliaka, dan CT sinus sesuai kebutuhan. Jika dicurigai vaskulitis pembuluh besar, FDG-PET berguna dengan sensitivitas 90% dan spesifisitas 98% yang dilaporkan 2).
Tidak disertai penyakit sistemik. Skleritis tidak ada hingga ringan
Degenerasi marginal kornea Terrien
Tanda inflamasi minimal dan progresi lambat. Tidak ada defek epitel. Disertai deposit lemak
Ulkus kornea kataral
Terdapat zona jernih antara ulkus dan limbus. Alergi tipe III terhadap Staphylococcus
Ulkus kornea kataral adalah infiltrasi dan ulserasi non-infeksius di perifer kornea akibat reaksi alergi tipe III terhadap toksin ekstraseluler Staphylococcus. Sering terjadi pada posisi jam 2, 4, 8, dan 10, dan berbeda dengan PUK karena terdapat zona jernih 1-2 mm antara ulkus dan limbus. Ulkus Mooren timbul mendadak pada satu atau kedua mata, berupa ulkus arkuata di sepanjang limbus dengan penggalian tajam pada tepi ulkus, tetapi tidak ada zona jernih antara ulkus dan limbus.
Tujuan pengobatan PUK adalah mengendalikan inflamasi, mencegah infeksi sekunder, mempercepat penyembuhan ulkus, dan mencegah perforasi. Jika disertai penyakit kolagen, pengobatan penyakit primer adalah prioritas utama, dan dilakukan bekerja sama dengan dokter reumatologi. PUK tidak dapat dikendalikan jika artritis reumatoid tidak terkontrol dengan baik. Meskipun pengobatan PUK saja dapat mengendalikan inflamasi jangka pendek, jika aktivitas penyakit sistemik tinggi, risiko kekambuhan dan perforasi tetap ada. Oleh karena itu, rencana pengobatan disusun berdasarkan keputusan bersama antara dokter mata dan dokter penyakit dalam.
Air mata buatan dan sumbat punctum lakrimal: Digunakan untuk mengobati mata kering dan mempercepat epitelisasi. Sediaan bebas pengawet dianjurkan. Tetes asam hialuronat (Hyalin®) dan tetes rebamipide (Mucosta®) dapat digunakan bersamaan.
Tetes antibiotik: Digunakan untuk mencegah infeksi sekunder.
Tetes siklosporin 0,05%: Digunakan untuk menekan inflamasi lokal. Karena tetes imunosupresan komersial tidak diindikasikan untuk ini, digunakan sediaan racikan sendiri 0,05%. Untuk ulkus Mooren, tetes takrolimus juga telah dilaporkan.
Injeksi deksametason subkonjungtiva: 0,4 mL larutan Decadron® disuntikkan ke area konjungtiva yang hiperemis di dekat ulkus.
Tetes steroid topikal: Harus digunakan dengan sangat hati-hati karena dapat memperburuk keratolisis. Pada kasus skleritis ringan yang menyertai, dapat dimulai dengan tetes betametason 0,1% 4-6 kali sehari.
Doksisiklin oral: Digunakan bersamaan untuk efek inhibisi kolagenase. Vitamin C juga kadang digunakan untuk membantu rekonstruksi kolagen.
Inhibitor COX2 (selekoksib): Untuk skleritis ringan, selekoksib 100 mg diminum dua kali sehari. Efektif untuk nyeri dan pengendalian inflamasi. Jika tidak ada kontraindikasi seperti asma, sebaiknya digunakan sejak awal.
Lem sianoakrilat: Dioleskan pada dasar ulkus jika perforasi mengancam5).
Terapi imunosupresif sistemik menjadi inti pengobatan.
Prednisolon oral: Pada PUK dimulai dengan 1-1,5 mg/kg/hari. Pada terapi awal skleritis dengan komplikasi, digunakan 0,5-1 mg/kg/hari.
Terapi puls steroid: Pada skleritis nekrotikans atau PUK progresif cepat, diberikan metilprednisolon 1 g/hari selama 3 hari.
Obat imunosupresif (steroid-sparing): Diperkenalkan lebih awal pada kasus ancaman perforasi, refrakter steroid, atau dengan komplikasi RA.
Metotreksat (MTX): Pilihan pertama untuk PUK dan skleritis yang terkait dengan artritis reumatoid. Juga digunakan secara agresif sejak dini sebagai DMARDs untuk RA itu sendiri.
Siklofosfamid: Dipilih untuk PUK dan skleritis nekrotikans yang terkait dengan vaskulitis sistemik seperti lupus eritematosus sistemik, vaskulitis terkait ANCA, dan poliarteritis nodosa.
Azatioprin: Memiliki indikasi untuk RA refrakter dan vaskulitis, namun efektivitasnya pada skleritis dilaporkan lebih rendah dibandingkan MTX dan siklofosfamid, sehingga perlu hati-hati dalam pemilihan.
Siklosporin: Sejak 2013, cakupan asuransi diperluas, digunakan untuk uveitis non-infeksi dan sklerouveitis. Dimulai dengan 2-3 mg/kg/hari, disesuaikan agar kadar trough darah tidak melebihi 150 ng/mL. Efek samping termasuk gangguan fungsi ginjal, memerlukan pemeriksaan darah rutin. Kontraindikasi pada skleritis yang terkait dengan penyakit Behçet neurologis.
Agen biologis: Diperkenalkan pada kasus refrakter terhadap terapi imunosupresif.
Antibodi anti-TNF-α: Infliksimab (Remicade®) dan adalimumab (Humira®) digunakan. Sebagai DMARDs untuk artritis reumatoid, menunjukkan efektivitas tinggi dalam menghambat kerusakan tulang, dan juga efektif untuk sklerouveitis.
Rituksimab: Antibodi anti-CD20. Digunakan untuk PUK refrakter dan vaskulitis.
Etanersept: Perhatian: Telah dilaporkan reaksi paradoksal yang memicu peradangan mata termasuk skleritis meskipun merupakan penghambat TNFα, sehingga tidak direkomendasikan pada kasus skleritis.
Telah dilaporkan bahwa adalimumab efektif untuk PUK yang terkait dengan hidradenitis suppurativa 7).
Terapi DMARDs untuk artritis reumatoid itu sendiri: Obat antirematik pemodifikasi penyakit digunakan sejak dini secara agresif untuk mencegah progresi kerusakan sendi. Obat imunosupresif seperti metotreksat dan DMARDs biologis seperti antibodi anti-TNFα menjadi andalan. Dalam beberapa tahun terakhir, penggunaan agen biologis sejak dini telah menekan kerusakan tulang dan secara signifikan meningkatkan kualitas hidup jangka panjang. Untuk meredakan gejala sendi, NSAID dan steroid oral digunakan dalam jangka pendek.
Pencegahan infeksi: Sebelum dan selama penggunaan obat imunosupresan dan agen biologis, perlu dilakukan pemeriksaan seluruh tubuh, dan skrining untuk reaktivasi virus hepatitis B serta infeksi laten tuberkulosis adalah wajib.
QApakah tetes mata steroid dapat digunakan dalam pengobatan PUK?
A
Tetes mata steroid topikal dapat mempercepat lisis kornea (keratolysis), sehingga harus digunakan dengan hati-hati dalam pengobatan PUK. Pengobatan utama adalah terapi imunosupresif sistemik, dengan prednisolon oral 1-1,5 mg/kg/hari sebagai dasar, ditambah metotreksat pada kasus dengan artritis reumatoid, dan siklofosfamid pada kasus dengan vaskulitis. Sebagai terapi lokal, tetes mata siklosporin atau doksisiklin oral direkomendasikan.
Perforasi kornea atau kasus yang mengancam perforasi merupakan indikasi untuk intervensi bedah.
Konjungtivektomi (operasi Brown): Efektif untuk ulkus Mooren. Eksisi konjungtiva yang hiperemis selebar 3-4 mm dari limbus, mulai dari kedua ujung ulkus hingga posisi 2 jam. Juga diterapkan pada ulkus perifer yang menyertai penyakit kolagen.
Epitelisasi kornea: Setelah konjungtivektomi, jika sklera dibiarkan terbuka, konjungtiva patologis dapat meluas kembali, sehingga 2-3 lembar epitel kornea tipis yang dibuat dari kornea donor dijahit seperti tanggul di limbus kornea. Pasca operasi, lensa kontak dipasang.
Keroplasti superfisial: Dilakukan ketika penyakit berat dan perforasi kornea tidak dapat dihindari. Gunakan kornea yang diawetkan, kikis jaringan proliferasi di dasar ulkus dengan pisau golf secara memadai sebelum transplantasi. Dapat dikombinasikan dengan operasi Brown atau epitelisasi kornea.
Keroplasti lamelar (lamellar keratoplasty): Dilaporkan kasus perforasi PUK terkait inhibitor checkpoint yang diterapi dengan keroplasti mini lamelar5).
Transplantasi membran amnion: Dilaporkan efektif pada ulkus Mooren dan PUK yang menyertai penyakit kolagen.
Cangkok sling Tenon: Dilaporkan transplantasi patch cincin sling Tenon yang dimodifikasi untuk kasus PUK lanjut dengan kornea berbentuk jam pasir4). Keuntungannya adalah jaringan autologus sehingga tidak ada reaksi penolakan.
Operasi patch graft: Pada skleromalasia perforasi, dilakukan perbaikan sklera bedah seperti patch graft untuk mencegah atrofi bola mata.
Pasca operasi, perlu dilanjutkan pemberian tetes mata steroid atau imunosupresan topikal dan sistemik untuk menekan reaksi penolakan. Pada kasus perforasi dengan latar belakang skleritis, penipisan sklera luas dan penyakit cenderung berlanjut pasca operasi, sehingga kombinasi dengan terapi imunosupresif sistemik sangat penting.
Telah dilaporkan kasus di mana injeksi deksametason subkonjungtiva (Ozurdex) efektif untuk PUK. Pada pasien lanjut usia yang tidak dapat mentoleransi terapi imunosupresif sistemik, peradangan dapat dikendalikan selama 11 bulan tanpa skleromalasia atau peningkatan tekanan intraokular setelah tiga kali injeksi 8).
Patofisiologi PUK melibatkan imunitas humoral dan seluler. Pada artritis reumatoid dan vaskulitis, sitokin proinflamasi diproduksi berlebihan di sinovium sendi dan dinding pembuluh darah, menciptakan dasar untuk reaksi alergi tipe III sistemik. Kompleks imun yang dihasilkan oleh antibodi autoreaktif mengendap di pembuluh darah limbus kornea dan sekitarnya, mengaktifkan jalur klasik komplemen. Aktivasi komplemen menginduksi kemotaksis neutrofil dan makrofag, dan sel-sel inflamasi ini melepaskan kolagenase dan protease.
Sitokin proinflamasi (TNF-α, IL-6, dll.) merangsang keratosit untuk memproduksi matriks metaloproteinase (MMP) 1). MMP mendegradasi kolagen di perifer kornea, menyebabkan penipisan kornea dan pembentukan ulkus. Pada artritis reumatoid, terjadi infiltrasi limfosit sinovial, angiogenesis, dan proliferasi sinovial, dan sitokin inflamasi menyebabkan destruksi jaringan melalui kematian kondrosit dan aktivasi osteoklas; mekanisme destruksi jaringan yang serupa diyakini bekerja di perifer kornea.
Dalam beberapa tahun terakhir, peran sel Th17 dan IL-17 telah mendapat perhatian 1). Sitokin seperti TGF-β1, IL-6, dan IL-21 mendorong diferensiasi Th17, dan IL-1 lebih lanjut merangsang diferensiasi Th17. IL-17 yang disekresikan oleh Th17 meningkatkan produksi MMP, mempercepat degradasi stroma kornea1). Dilaporkan bahwa penekanan Th17 mengurangi komplikasi okular PUK 1).
Pada rosacea granulomatosa, IL-37 dilepaskan dari epidermis, mengaktifkan sel mast untuk melepaskan protease seperti kimase, triptase, dan MMP 1). Lingkungan mikro inflamasi ini diyakini mendorong bias Th17, yang mengarah pada perkembangan PUK 1).
Jika terjadi ulkus kornea perifer atau skleritis nekrotikan, prognosis visual seringkali buruk. Skleritis nekrotikan sering terjadi pada dekade ketujuh kehidupan, sekitar 60% kasus terjadi bilateral, dan jika tidak diobati secara dini dan tepat, dapat menyebabkan kebutaan atau kesulitan mempertahankan bola mata. Pada artritis reumatoid maligna, komplikasi vaskulitis sistemik pada paru, jantung, dan ginjal mempengaruhi tidak hanya fungsi visual tetapi juga kelangsungan hidup. Skleromalasia perforans biasanya terjadi pada pasien dengan RA yang telah dirawat dalam waktu lama, dan pada saat gejala khas muncul, seringkali sudah terlambat untuk terapi. Diagnosis dini dan intervensi dini adalah kunci untuk memperbaiki prognosis.
Alasan Perifer Kornea Menjadi Lokasi Predileksi Lesi
Limbus kornea adalah batas antara epitel kornea dan epitel konjungtiva, suatu daerah yang padat dengan pembuluh darah, sistem imun, dan saraf. Limbus kaya akan sel Langerhans yang berperan dalam presentasi antigen. Kornea sentral avaskular, sedangkan bagian perifer mudah menerima kompleks imun dan sel inflamasi dari jaringan pembuluh darah limbal. Karena karakteristik anatomis ini, pada ulkus perifer yang terkait dengan penyakit kolagen, kompleks imun mengendap di limbus hingga perifer kornea, memicu reaksi alergi tipe III, dan enzim degradasi matriks ekstraseluler yang dilepaskan oleh sel imun yang terinfiltrasi berperan dalam pembentukan ulkus.
QMengapa lesi terjadi di bagian perifer kornea?
A
Limbus kornea adalah daerah yang padat dengan pembuluh darah, sistem imun, dan saraf, serta kaya akan sel Langerhans. Kornea sentral avaskular, sedangkan bagian perifer mudah menerima kompleks imun dan sel inflamasi dari jaringan pembuluh darah limbal. Pada penyakit autoimun, kompleks imun mengendap di pembuluh limbal dan mengaktifkan sistem komplemen, menyebabkan akumulasi neutrofil dan makrofag yang menghancurkan stroma kornea, sehingga lesi sering terjadi di bagian perifer.
Seiring meluasnya penggunaan inhibitor checkpoint imun (ICI), PUK sebagai irAE telah dilaporkan. Pada terapi kombinasi ipilimumab (antibodi anti-CTLA-4) dan nivolumab (antibodi anti-PD-1), insidensi irAE melebihi 90% 5). PUK terkait ICI dapat resisten terhadap tetes steroid dosis tinggi dan tetes siklosporin, dan telah dilaporkan kasus yang memerlukan transplantasi kornea lamellar 5). Menyeimbangkan kelanjutan terapi tumor dan manajemen irAE merupakan tantangan, dan kolaborasi dengan onkologi sangat penting.
Untuk pasien yang tidak dapat mentoleransi terapi imunosupresif sistemik, injeksi subkonjungtiva implan deksametason (Ozurdex) telah dicoba 8). Dengan pemberian berulang, kontrol inflamasi jangka panjang tercapai tanpa terjadi skleromalasia atau peningkatan tekanan intraokular8). Sebagai terapi lokal yang dapat menghindari efek samping sistemik, diharapkan evaluasi lebih lanjut di masa depan.
Karena jalur Th17/IL-17 terlibat dalam patofisiologi PUK, terapi yang menargetkan Th17 menarik perhatian. Pada kasus PUK yang terkait dengan rosacea granulomatosa yang merespons isotretinoin, diduga efek supresi Th17 dan promosi sel T regulator dari isotretinoin mungkin berperan 1).
Telah dilaporkan graft sling Tenon yang dimodifikasi untuk PUK lanjut 4). Karena merupakan jaringan autologus, tidak ada reaksi penolakan, dan dapat dilakukan bahkan ketika kornea donor sulit diperoleh 4).
Hsiao FC, Meir YJ, Hsiao CH, et al. Peripheral ulcerative keratitis in a patient with granulomatous rosacea. Taiwan J Ophthalmol. 2023;13(1):80-83.
Uchida S, Kaji Y, Ui M, et al. Peripheral ulcerative keratitis associated with large vessel vasculitis. Cureus. 2021;13(6):e15767.
Dallalzadeh LO, Ang MJ, Beazer AP, Spencer DB, Afshari NA. Peripheral ulcerative keratitis secondary to severe hidradenitis suppurativa. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;25:101403.
Anitha V, Ghorpade A, Ravindran M. A modified Tenon’s sling annular graft for advanced peripheral ulcerative keratitis with an hourglass cornea. Indian J Ophthalmol. 2022;70(2):655-657.
Aschauer J, Donner R, Lammer J, Schmidinger G. Bilateral corneal perforation in Ipilimumab/Nivolumab-associated peripheral ulcerative keratitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2022;28:101686.
Acharya I, Jalloh MI, Trevisan CD, Haas CJ. Hidradenitis suppurativa and peripheral ulcerative keratitis. J Community Hosp Intern Med Perspect. 2024;14(6):89-93.
Ghoraba HH, Or C, Ahluwalia A, et al. Subconjunctival dexamethasone implant (Ozurdex) for peripheral ulcerative keratitis. Am J Ophthalmol Case Rep. 2025;39:102379.
Campagne O, Vinet E, Engel L, et al. Ocular manifestations of inflammatory bowel disease. Ocul Surf. 2023;29:326-339.
Salin teks artikel dan tempelkan ke asisten AI pilihan Anda.
Artikel disalin ke papan klip
Buka asisten AI di bawah, lalu tempelkan teks yang disalin ke kotak chat.
