Reaksi penolakan setelah transplantasi kornea (corneal allograft rejection) adalah respons imun alogenik penerima terhadap jaringan kornea donor. Patofisiologinya diklasifikasikan sebagai reaksi hipersensitivitas tipe lambat, dan merupakan komplikasi yang terjadi pada proporsi tertentu setelah transplantasi kornea. Angka kejadian reaksi penolakan setelah transplantasi kornea lapisan penuh (PKP) sekitar 10-30%, dan merupakan salah satu penyebab utama kegagalan graft kornea (graft failure). Penolakan, glaukoma, dan infeksi adalah tiga komplikasi utama transplantasi kornea.
Transplantasi kornea termasuk dalam kategori transplantasi organ dengan tingkat keberhasilan tertinggi. Pada PKP pertama untuk mata berisiko rendah, tingkat kelangsungan hidup graft 5 tahun pascaoperasi mencapai sekitar 95% 1). Keberhasilan tinggi ini didukung oleh hak istimewa imun (immune privilege) kornea.
Faktor utama yang membentuk hak istimewa imun kornea adalah sebagai berikut:
Hak istimewa imun tidak bersifat mutlak. Pada mata berisiko tinggi dengan neovaskularisasi kornea, tingkat kegagalan graft pada 3 tahun pascaoperasi dapat melebihi 35%. Penyebab paling umum kegagalan graft adalah reaksi penolakan imunologis ireversibel, dan tingkat perkembangan dari reaksi penolakan ke kegagalan graft dilaporkan sekitar 49% 1).
“Reaksi penolakan transplantasi” adalah istilah yang merujuk pada respons imun spesifik penerima terhadap kornea donor. Sementara itu, kegagalan donor primer (primary graft failure) disebabkan oleh cacat pada jaringan donor itu sendiri, trauma bedah, atau penyimpanan yang tidak tepat, dan merupakan kondisi di mana graft tidak pernah menjadi jernih dalam 8 minggu pascaoperasi. Kegagalan donor primer tidak dimediasi imun, dan terjadi pada sekitar 0,1% PKP 3).
Diagnosis reaksi penolakan hanya ditegakkan pada graft yang telah mempertahankan kejernihan setidaknya 2 minggu pascaoperasi. Lebih dari separuh kasus terjadi dalam tahun pertama pascaoperasi, dengan puncak terutama antara 6 bulan hingga 1 tahun. Namun, ada juga kasus yang mengalami reaksi penolakan pertama setelah lebih dari 20 tahun pascaoperasi.
Transplantasi kornea adalah transplantasi jaringan yang paling sering dilakukan di dunia, dan dalam survei internasional tahun 2012, PKP mencakup sekitar 70% dari seluruh transplantasi kornea 1). Dalam beberapa tahun terakhir, DSAEK dan DMEK untuk penyakit endotel telah menyebar dengan cepat, dan DALK untuk keratokonus serta sikatrik pasca keratitis telah menjadi pilihan standar, sehingga komposisi teknik bedah berubah secara signifikan 1). Namun, PKP masih diperlukan untuk kekeruhan kornea luas dan kelainan bentuk, serta membawa risiko penolakan tertinggi 1).
Pada PKP pertama, insiden reaksi penolakan dilaporkan sekitar 10-30%, dan sebagian besar terjadi antara 6 bulan hingga 1 tahun pascaoperasi. Tingkat perkembangan dari episode penolakan ke kegagalan graft adalah sekitar 49%, dan graft yang pernah mengalami penolakan sekali pun memiliki tingkat kelangsungan hidup jangka panjang yang lebih rendah 1). Oleh karena itu, deteksi dini reaksi penolakan dan inisiasi pengobatan yang cepat merupakan faktor penentu kelangsungan hidup graft.
Lebih dari separuh kasus penolakan terjadi dalam tahun pertama setelah operasi, terutama antara 6 bulan hingga 1 tahun. Namun, penolakan juga dapat terjadi setelah jangka waktu yang lama, sehingga jika muncul gejala seperti kemerahan, penglihatan kabur, atau penurunan ketajaman penglihatan bahkan bertahun-tahun setelah operasi, pasien harus segera memeriksakan diri. Ada laporan kasus penolakan yang dipicu oleh vaksinasi lebih dari 20 tahun setelah operasi 10).
Kriteria diagnosis penolakan meliputi: kemerahan, fotofobia, penurunan ketajaman penglihatan, sel di bilik mata depan, keratic precipitates (KP), garis penolakan endotel atau epitel, infiltrat subepitel, atau edema graft lokal 1). KP yang terlokalisasi pada graft merupakan ciri paling khas, dan ketiadaan KP pada kornea resipien merupakan titik diferensiasi penting dari endotelitis virus.
Penolakan diklasifikasikan menjadi tiga tipe berdasarkan lapisan yang terkena: epitel, stroma, dan endotel. Tipe endotel memiliki pengaruh terbesar terhadap prognosis graft, dan keterlambatan pengobatan menyebabkan kegagalan endotel ireversibel dan penurunan ketajaman penglihatan.
Penolakan epitel (epithelial rejection)
Penolakan stroma (penolakan stromal)
Penolakan endotel (penolakan endothelial)
Garis Khodadoust adalah endapan linier khas pada permukaan posterior kornea pada penolakan endotel. Ini menunjukkan garis depan progresi penolakan yang bergerak secara bertahap melintasi permukaan endotel graft. Di area yang dilewati garis, sel endotel rusak menyebabkan edema stroma. Jika garis Khodadoust terlihat, terapi steroid kuat harus segera dimulai.
Operasi transplantasi kornea diklasifikasikan menjadi: penetrating keratoplasty (PKP), deep anterior lamellar keratoplasty (DALK), Descemet stripping automated endothelial keratoplasty (DSAEK), dan Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK). Tingkat penolakan sangat bervariasi antar prosedur karena perbedaan jumlah jaringan donor yang ditransplantasikan dan imunogenisitas.
Penetrating Keratoplasty (PKP)
Tingkat penolakan: Sekitar 4,9% hingga 28,9%1, 3)
Karakteristik: Semua lapisan kornea (epitel, stroma, membran Descemet, endotel) ditransplantasikan, sehingga jumlah antigen paling banyak.
Waktu onset: Puncak pada 6 bulan hingga 1 tahun setelah operasi; lebih dari setengah kasus dalam tahun pertama.
Deep Anterior Lamellar Keratoplasty (DALK)
Tingkat penolakan: 1% hingga 24%4)
Karakteristik: Endotel donor dipertahankan, sehingga penolakan endotel secara prinsip tidak terjadi.
Tantangan: Penolakan stroma dapat terjadi. Perforasi membran Descemet dan bilik anterior ganda merupakan komplikasi khas.
Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty (DSAEK)
Tingkat penolakan: Rata-rata 10% (rentang 0% hingga 45%)3)
Tingkat kegagalan primer: Rata-rata 5% (rentang 0–29%)
Karakteristik: Sekitar 50–100 μm stroma posterior digunakan sebagai pembawa. Terdapat keratic precipitates (KP) ringan dan pigmentasi yang tersebar di permukaan posterior kornea, sebagian besar kasus ringan.
Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty (DMEK)
Tingkat reaksi penolakan: Rata-rata 1,9% (rentang 0–5,9%) 3, 7)
Tingkat kegagalan primer: 1,7%
Karakteristik: Hanya membran Descemet dan lapisan endotel yang ditransplantasikan, sehingga jumlah antigen minimal. Tanpa jahitan, sehingga tidak ada penolakan terkait jahitan.
Studi kohort besar menunjukkan bahwa DMEK memiliki risiko penolakan yang signifikan lebih rendah dibandingkan PKP dan DSAEK 3). Sementara itu, meta-analisis dari 8 studi dengan 376 mata yang membandingkan UT-DSAEK (ultrathin DSAEK, ketebalan graft <130 μm) dan DMEK tidak menunjukkan perbedaan signifikan dalam risiko penolakan pada 12 bulan pasca operasi 2). Dalam meta-analisis yang sama, ketajaman visual terkoreksi logMAR pada 12 bulan lebih baik pada DMEK dibandingkan UT-DSAEK (perbedaan rata-rata −0,06; 95% CI −0,10 hingga −0,02), tetapi risiko rebubbling (reinjeksi udara) secara signifikan lebih tinggi pada kelompok DMEK (OR 2,76; 95% CI 1,46–5,22) 2). Dalam uji coba acak multisenter di Belanda pada 54 mata, proporsi mencapai 20/25 atau lebih baik pada 12 bulan secara signifikan lebih tinggi pada kelompok DMEK dibandingkan DSAEK (66% vs 33%, P=0,02), sementara tidak ada perbedaan signifikan dalam kepadatan sel endotel atau perubahan refraksi 11).
Penolakan endotel dan endotelitis virus memiliki gambaran klinis yang mirip, dan pola perlekatan KP merupakan titik diferensiasi yang paling dapat diandalkan.
| Temuan | Penolakan | Endotelitis HSV/VZV | Endotelitis CMV |
|---|---|---|---|
| Distribusi KP | Terbatas pada graft | Juga di luar graft | Juga di luar graft |
| Warna KP | Putih hingga putih keabu-abuan | Coklat | Coklat hingga putih |
| Temuan karakteristik | Garis Khodadoust | Segitiga Arlt | Coin lesion |
Pada reaksi penolakan, KP yang terlokalisasi pada graft merupakan ciri paling khas, dan ini membedakannya dari endotelitis virus di mana KP terdapat pada kornea resipien. Mencatat distribusi KP selama pemeriksaan rutin sangat berguna dalam diagnosis banding, karena endapan belakang kornea kadang-kadang menempel sebagai donor-derived saat transplantasi kornea.
Kasus yang mudah mengalami reaksi penolakan pada PKP disebut mata berisiko tinggi, dan faktor-faktor berikut ini disebutkan:
Pada DMEK, penolakan endotel jarang terjadi, tetapi dapat dipicu selama pengurangan steroid. Telah dilaporkan kasus penolakan saat beralih dari betametason ke fluorometolon 15 bulan setelah DMEK7). Kasus dengan perlekatan iris anterior perifer juga menunjukkan risiko penolakan yang lebih tinggi setelah DMEK7).
Pada transplantasi organ padat, efek penekanan rejeksi melalui pencocokan HLA telah terbukti, namun pada transplantasi kornea, hasil penelitian tidak konsisten 1). Corneal Transplant Follow-up Study II (CTFS II) yang dilakukan di Inggris adalah uji klinis besar yang meneliti secara prospektif pengaruh pencocokan HLA kelas II (HLA-DR) pada PKP berisiko tinggi 1). Dari tahun 1998 hingga 2011, terkumpul 1133 transplantasi, dan di bawah kondisi ketidakcocokan HLA kelas I ≤2 antigen, pasien dikelompokkan ke dalam kelompok ketidakcocokan HLA-DR 0, 1, dan 2 menggunakan metode minimisasi kohort 1). Untuk menghindari kesalahan metode serologis, digunakan metode berbasis DNA (PCR-SSP/PCR-SSO) dalam pengetikan jaringan donor dan resipien 1).
Pada CTFS II, tidak ditemukan hubungan yang jelas antara jumlah ketidakcocokan HLA-DR dan insidensi rejeksi 1). Seperti yang ditunjukkan pada model hewan pengerat, beberapa jalur imun yang berbeda terlibat dalam rejeksi transplantasi kornea, dan redundansi respons imun ini dianggap sebagai salah satu penjelasan untuk ketidakkonsistenan hasil studi pencocokan HLA 1). Di sisi lain, terdapat konsensus bahwa pencocokan HLA kelas I cenderung bermanfaat pada transplantasi berisiko tinggi 1).
Rejeksi transplantasi kornea setelah vaksinasi COVID-19 telah dilaporkan pada vaksin mRNA (BNT162b2), vaksin vektor virus (ChAdOx1), dan vaksin inaktif (Sinopharm).
Terdapat akumulasi lebih dari 20 kasus yang melibatkan berbagai vaksin dan teknik bedah, dan sebagian besar pulih dengan terapi steroid 9). Hubungan kausal belum pasti, namun telah diajukan hipotesis bahwa peningkatan imunitas sistemik akibat vaksinasi dapat memicu rejeksi melalui reaksi silang terhadap kornea transplantasi atau aktivasi imun non-spesifik 6, 9).
Telah dilaporkan terjadinya rejeksi dalam 1-3 minggu setelah vaksinasi dengan vaksin mRNA, vaksin vektor virus, maupun vaksin inaktif. Sebagian besar pasien pulih dengan respons terhadap terapi steroid 9). Pasien dengan riwayat transplantasi kornea disarankan untuk berkonsultasi dengan dokter mengenai peningkatan tetes steroid sebelum vaksinasi dan pemantauan mandiri setelah vaksinasi (penglihatan, kemerahan, nyeri mata).
Diagnosis rejeksi terutama dilakukan dengan pemeriksaan lampu celah. Temuan berikut diperiksa secara sistematis.
Kondisi utama yang perlu dibedakan dari reaksi penolakan endotel adalah sebagai berikut:
Titik pembeda terpenting adalah distribusi KP. Pada reaksi penolakan, KP terbatas pada graft sebagai prinsipnya; pada endothelitis HSV/VZV, KP juga melekat pada kornea resipien di luar graft. Pada endothelitis CMV, terdapat KP seperti lesi koin dan peningkatan tekanan intraokular kronis persisten. Jika sulit dipastikan, dilakukan kombinasi PCR cairan bilik mata depan, tes antibodi serum, dan responsivitas terhadap pengobatan steroid.
Pengobatan reaksi penolakan pada dasarnya adalah anti-inflamasi dengan steroid. Pada tipe epitel dan tipe stroma, tetes steroid saja seringkali cukup, tetapi pada tipe endotel, perlindungan sel endotel dengan segera melalui anti-inflamasi sangat penting. Dalam terapi akut, obat imunosupresif memerlukan waktu untuk bekerja, sehingga tidak efektif jika digunakan sendiri, dan harus dikombinasikan dengan steroid.
Ringan (tipe epitel/stroma)
Berat (tipe endotel/positif garis Khodadoust)
Dengan pengobatan dini, lebih dari 50% kasus reaksi penolakan akut dapat pulih, sedangkan keterlambatan pengobatan dapat menyebabkan kehilangan sel endotel ireversibel dan kegagalan cangkok. Edukasi pasien penting untuk memahami gejala subjektif pasca operasi (kemerahan, penglihatan kabur, nyeri mata, fotofobia) dan segera memeriksakan diri jika ada perubahan.
Manajemen pencegahan reaksi penolakan setelah transplantasi kornea menggunakan protokol dua tahap berdasarkan stratifikasi risiko.
Manajemen Pasca Operasi untuk Mata Risiko Normal
Tetes mata antibiotik: Cravit 1.5% (levofloxacin) 5 kali sehari → diturunkan bertahap lalu dihentikan
Tetes mata steroid: Rinderon 0.01% (betametason) 5 kali sehari → diganti ke Flumetholon 0.1% (fluorometolon) 2-3 kali sehari
Tambahan: Lindeta PF 0.1% digunakan bersamaan bila terdapat gangguan epitel yang berat
Sistemik: Flumarin 1 g/hari (flomoksef natrium) intravena mulai hari operasi selama beberapa hari
Manajemen pasca operasi pada mata berisiko tinggi
Tetes mata steroid: Dimulai sama seperti mata risiko biasa, dilanjutkan selama 1 tahun atau lebih
Steroid sistemik: Rinderon 0.4% 2 mg sekali sehari intravena selama 3 hari mulai hari operasi, kemudian Rinderon tablet 0.5 mg 2 tablet 2 kali sehari diturunkan bertahap selama 2 minggu
Siklosporin A: Neoral kapsul 25 mg 3 mg/kg/hari, pertahankan kadar trough 70-100 ng/mL
Takrolimus (jika tidak respons terhadap CsA): Prograf (takrolimus hidrat) 0.05-0.1 mg/kg/hari, kadar trough 8-10 ng/mL hingga 2 bulan pasca operasi, kemudian 5-6 ng/mL
Siklosporin A digunakan pada kasus berisiko tinggi seperti invasi pembuluh darah stroma kornea ≥2 kuadran, kasus transplantasi ulang, riwayat reaksi penolakan, transplantasi limbal alogenik. Dosis disesuaikan berdasarkan kadar C2 (kadar obat dalam darah 2 jam setelah minum) atau kadar trough, dan dilanjutkan sekitar 6 bulan pasca operasi. Efek samping sistemik terutama fungsi ginjal dipantau secara berkala.
Takrolimus digunakan sebagai obat pengganti pada kasus yang mengalami reaksi penolakan saat mengonsumsi siklosporin oral. Target kadar trough adalah 8-10 ng/mL hingga 2 bulan pasca operasi, kemudian 5-6 ng/mL setelahnya. Tetes mata takrolimus 0.03% juga digunakan secara topikal untuk pencegahan penolakan pada transplantasi kornea berisiko tinggi.
Tetes mata siklosporin A 1% berguna sebagai alternatif pada kasus dengan hipertensi okular responsif steroid, memungkinkan pengurangan steroid lebih awal. Pada kasus penolakan bilateral pada pasien PKP usia 18 tahun, remisi dicapai dengan terapi metilprednisolon pulsa kemudian dialihkan ke tetes mata CsA 1% untuk pemeliharaan5). Tetes mata CsA 1% memungkinkan pengurangan awal steroid kuat dan berkontribusi pada kelangsungan cangkok jangka panjang5).
Setelah remisi, melanjutkan tetes mata steroid jangka panjang diharapkan dapat menekan kekambuhan3). Jahitan harus segera dilepas jika ditemukan longgar atau putus. Paparan jahitan merupakan pemicu baik penolakan maupun infeksi lanjut, sehingga menjadi poin penting dalam pemantauan. Peradangan lokal akibat pelepasan jahitan kadang dapat memicu penolakan, oleh karena itu terapi tetes mata steroid dan antibiotik diperkuat sementara setelah pelepasan jahitan.
Manajemen jahitan merupakan faktor penting yang mempengaruhi prognosis jangka panjang setelah transplantasi kornea. Dengan menggunakan pewarnaan fluoresein pada pemeriksaan slit-lamp, kelonggaran jahitan, putusnya jahitan, atau gangguan epitel di sekitarnya dapat dengan mudah dideteksi. Pelepasan jahitan kontinu pada prinsipnya dilakukan secara total, dan sebaiknya dilakukan setelah satu tahun pasca operasi ketika pelepasan dapat dilakukan dengan aman. Untuk mendapatkan penglihatan yang lebih baik setelah transplantasi kornea penetrasi, pengurangan astigmatisme sangat penting, dan penyesuaian jahitan dilakukan secara berulang sejak awal pasca operasi dengan evaluasi menggunakan gambar mireng dan topografi. Astigmatisme hiperopik 5 dioptri atau lebih merupakan indikasi yang baik untuk pelepasan jahitan total.
Bahkan setelah terapi fase akut reaksi penolakan berhasil, penghentian steroid secara mendadak dapat memicu kekambuhan, sehingga tapering harus dilakukan secara hati-hati selama beberapa minggu hingga bulan. Jika dimulai dengan betametason 0,1%, fase maintenance 4 kali sehari dilanjutkan selama beberapa bulan hingga satu tahun, kemudian beralih ke steroid konsentrasi rendah seperti fluorometolon 0,1% dengan dosis 1-2 kali sehari untuk maintenance jangka panjang. Jika terjadi peningkatan tekanan intraokular, pertimbangkan untuk beralih ke loteprednol atau menambahkan obat tetes glaukoma (misalnya analog prostaglandin, beta-blocker).
Pada mata PKP berisiko tinggi, betametason topikal 0,1% 4 kali sehari dilanjutkan selama satu tahun atau lebih, kemudian beralih ke steroid konsentrasi rendah (misalnya fluorometolon) untuk maintenance jangka panjang. Pemberian sistemik obat imunosupresif (Neoral, Prograf) dilanjutkan sekitar enam bulan pasca operasi, dengan pemantauan fungsi ginjal dan kadar trough darah. Pengurangan dini dapat memicu reaksi penolakan, sehingga tapering harus dilakukan dengan hati-hati.
Tingkat penolakan PKP sekitar 10-30% (menurut literatur 4,9-28,9%), sedangkan DMEK jauh lebih rendah dengan rata-rata 1,9% (rentang 0-5,9%) 2, 3). Perbedaan ini terutama disebabkan oleh jumlah jaringan donor dan antigen yang ditransplantasikan. Pada PKP, epitel dan stroma termasuk sel dendritik ditransplantasikan, sehingga antigenisitasnya tinggi, dan jahitan juga menjadi pemicu respons imun. Sebaliknya, pada DMEK hanya membran Descemet dan endotel yang ditransplantasikan, dengan jumlah antigen minimal dan tanpa jahitan, sehingga risikonya berkurang. Namun, bahkan pada DMEK, dilaporkan sekitar 6% terjadi penolakan setelah penghentian steroid, menekankan pentingnya kelanjutan steroid jangka panjang.
Kornea mempertahankan toleransi imun fisiologis melalui deviasi imun terkait bilik anterior (ACAID). Dalam ACAID, sel penyaji antigen menjadi tolerogenik dalam lingkungan yang didominasi TGF-β, dan reaksi hipersensitivitas tipe lambat serta produksi antibodi pengikat komplemen terhadap antigen donor ditekan. Namun, jika terdapat faktor risiko tinggi seperti neovaskularisasi, peradangan, atau longgarnya jahitan, hak istimewa imun ini mudah rusak.
Mekanisme sentral penolakan adalah reaksi hipersensitivitas tipe lambat, dan sel efektor utama adalah sel Th1 CD4+. Sel Th1 yang teraktivasi memproduksi IFN-γ, yang menginduksi sel penyaji antigen MHC kelas II di seluruh lapisan kornea transplantasi, dan respons imun seluler berlangsung secara amplifikasi diri 8). Sel dendritik banyak terdapat di stroma superfisial dan limbus, dan menyajikan antigen donor ke kelenjar getah bening regional resipien untuk sensitisasi. Sel T efektor yang teraktivasi menginfiltrasi kornea transplantasi dari pembuluh limbus dan merusak sel endotel dan stroma donor.
Peran mekanisme yang dimediasi antibodi juga mendapat perhatian dalam beberapa tahun terakhir. Antibodi anti-HLA diduga dapat menyebabkan kerusakan endotel kronis melalui aktivasi komplemen, yang dapat berkontribusi pada kegagalan endotel lanjut setelah periode panjang 1). Konsep penolakan yang dimediasi antibodi yang telah mapan dalam transplantasi organ padat mulai diterapkan pada transplantasi kornea 1).
Perbedaan tingkat penolakan antar teknik operasi terutama disebabkan oleh jumlah jaringan donor yang ditransplantasikan dan perbedaan antigenisitas 3).
Potongan donor DSAEK dibuat dengan microkeratome setebal 300–350 μm sebagai free cap, dan sisanya sekitar 100 μm digunakan untuk operasi. Kornea donor ditrepan dengan diameter 8 mm, dimasukkan ke bilik mata depan menggunakan alat khusus metode tarik (seperti Busin glide, NS Endo-Inserter), dan direkatkan ke permukaan belakang kornea dengan tamponade udara. Pada DMEK, membran Descemet dan lapisan sel endotel dipisahkan, dan graft yang diwarnai dengan trypan blue disuntikkan dari depan. Rebubbling (reinjeksi udara) pasca-DMEK mungkin diperlukan untuk memperbaiki pelepasan graft, dan meta-analisis menunjukkan bahwa hal ini secara signifikan lebih sering pada kelompok DMEK dibandingkan UT-DSAEK (OR 2,76; 95% CI 1,46–5,22) 2).
Perlekatan iris anterior perifer (PAS) telah menarik perhatian sebagai faktor risiko penolakan setelah DMEK. Pada model transplantasi kornea tikus, kelompok dengan PAS menunjukkan peningkatan penolakan yang signifikan, dan kontak langsung antara iris dan endotel donor melalui PAS diduga menginduksi aktivitas limfosit T sitotoksik dan mempercepat penolakan 7). Secara klinis, telah dilaporkan kasus penolakan pada pasien dengan PAS setelah DMEK 7).
Penolakan transplantasi kornea terutama dimediasi oleh imunitas seluler, tetapi penelitian pada hewan pengerat telah mengonfirmasi beberapa jalur imun yang berbeda menuju penolakan 1). Redundansi respons imun ini dianggap sebagai salah satu alasan ketidakkonsistenan hasil studi pencocokan HLA 1). CTFS II menggunakan kohort besar 1133 transplantasi dan tipifikasi jaringan berbasis DNA yang akurat untuk menguji efek pencocokan HLA kelas II, menyediakan dasar untuk memperdalam pemahaman imunologi di bidang transplantasi kornea 1). Dalam beberapa tahun terakhir, peran antibodi anti-HLA dan penolakan yang dimediasi antibodi juga menjadi perhatian, yang dapat mengarah pada penjelasan mekanisme kegagalan endotel lanjut 1).
Vaksinasi COVID-19 menimbulkan respons imun sistemik, menginduksi antibodi netralisasi SARS-CoV-2 serta respons sel T CD8+ dan CD4+ tipe Th1 spesifik antigen 6). Aktivasi imun ini diduga dapat memicu penolakan melalui reaksi silang atau aktivasi imun nonspesifik terhadap kornea transplantasi 6). Pada vaksin yang tidak aktif, imunogenisitas adjuvan (aluminium hidroksida) juga mungkin berkontribusi 9). Namun, pada tingkat meta-analisis, peningkatan penolakan setelah vaksinasi COVID-19 pada transplantasi organ padat belum dikonfirmasi, dan hubungan kausal pada transplantasi kornea juga belum ditentukan saat ini.
Kasus penolakan cangkok kornea terkait vaksin COVID-19 sedang dikumpulkan secara global, dengan setidaknya 20 laporan 9). Sebagian besar kasus adalah transplantasi ulang, timbul 1-2 minggu setelah vaksinasi, dan sebagian besar pulih dengan terapi steroid 9). Peningkatan steroid profilaksis sebelum vaksinasi telah diusulkan, tetapi tidak ada uji coba acak terkontrol, dan keputusan harus dibuat secara individual 8, 9).
Mengenai signifikansi klinis pencocokan HLA, CTFS II telah menyelesaikan validasi prospektif skala besar 1). Saat ini, tidak ada manfaat klinis yang jelas dari pencocokan HLA-DR pada transplantasi kornea, namun peran antibodi anti-HLA dan penolakan yang dimediasi antibodi semakin jelas, yang dapat mengarah pada pemahaman mekanisme kegagalan endotel lanjut dan penemuan target terapi baru 1).
Dalam perbandingan DMEK dan UT-DSAEK, meta-analisis Sela 2023 2) dan uji coba multisenter acak Dunker 2020 11) menunjukkan tidak ada perbedaan signifikan dalam tingkat penolakan pada 12 bulan, sementara kelompok DMEK menunjukkan ketajaman visual terkoreksi yang lebih baik. Namun, kegagalan cangkok sedikit lebih sering pada kelompok DMEK 2), dan risiko rebubbling (reinjeksi udara) juga lebih tinggi pada kelompok DMEK (OR 2.76) 2). Pemilihan teknik harus didasarkan pada kondisi mata individu, riwayat, dan pengalaman institusi 2, 11).
Arah masa depan berikut ini menarik perhatian:
