Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas aeruginosa) adalah salah satu patogen utama keratitis bakteri. Ini adalah yang paling sering terjadi di antara infeksi kornea yang disebabkan oleh basil Gram-negatif 2). Ditandai dengan nekrosis likuifaktif akibat protease dan eksotoksin, dan berkembang pesat dengan risiko perforasi kornea.
Proporsinya dalam keratitis bakteri bervariasi antara 6,8% hingga 55% menurut laporan. Berbeda tergantung wilayah dan populasi, tetapi dalam survei pada pengguna lensa kontak, dilaporkan sebagai patogen paling umum 2). Risiko onset tinggi terutama pada pengguna lensa kontak lunak, dan beberapa laporan menunjukkan bahwa Pseudomonas mencakup sekitar 55% infeksi kornea terkait lensa kontak 2).
Dibandingkan dengan keratitis bakteri lainnya, progresinya lebih cepat, dan keterlambatan memulai pengobatan berdampak langsung pada prognosis. Artikel ini menjelaskan gambaran klinis, metode diagnosis, pengobatan, dan patofisiologi keratitis Pseudomonas.
Nyeri mata akut adalah yang paling umum. Nyeri hebat, disertai kemerahan, lakrimasi, dan sekret mukopurulen. Penurunan penglihatan semakin nyata jika infiltrasi meluas ke area pupil. Sering ditemukan pembengkakan kelopak mata dan fotofobia.
Temuan Kornea
Abses cincin (infiltrasi sirkumferensial): Temuan khas keratitis Pseudomonas aeruginosa, berupa infiltrasi melingkar di perifer kornea3)
Kekeruhan seperti kaca buram: Kekeruhan difus stroma kornea dengan tepi infiltrasi yang kabur3)
Infiltrasi seperti sikat: Pola penyebaran radial tepi infiltrasi awal3)
Defek epitel kornea: Defek epitel luas disertai edema epitel di sekitarnya
Penipisan dan perforasi kornea: Lisis stroma oleh protease dapat menyebabkan perforasi jika berlanjut
Temuan Segmen Anterior
Hipopion: Sering ditemukan dan berkorelasi dengan keparahan abses
Hifema (perdarahan bilik mata depan): Dilaporkan sebagai komplikasi jarang1)
Injeksi siliar: Kemerahan mencolok akibat dilatasi pembuluh dalam di sekitar limbus
Edema konjungtiva: Pembengkakan konjungtiva bulbar akibat inflamasi berat
Chan dkk melaporkan kasus keratitis Pseudomonas aeruginosa dengan komplikasi hifema pada pengguna lensa kontak berusia 45 tahun. Meskipun uji sensitivitas obat menunjukkan sensitivitas luas, secara klinis kasus ini resisten terhadap pengobatan dan akhirnya membaik dengan infus piperasilin/tazobaktam 1).
Pseudomonas aeruginosa adalah bakteri lingkungan yang tersebar luas di tanah dan air. Permukaan kornea yang sehat terlindungi dari infeksi oleh sawar epitel, namun kerusakan epitel atau mikrotrauma akibat penggunaan lensa kontak menjadi pemicu infeksi 2).
| Faktor Risiko | Rincian |
|---|---|
| Penggunaan lensa kontak | Faktor risiko terbesar 2) |
| Trauma kornea | Trauma tanaman, benda asing, dll. |
| Penyakit permukaan mata | Mata kering, kelainan kelopak mata |
Penggunaan lensa kontak merupakan faktor risiko terbesar, terutama pemakaian lensa kontak lunak secara terus-menerus dan perawatan yang tidak tepat 2). Kontaminasi tempat lensa kontak sering menjadi sumber infeksi.
Trauma kornea atau defek epitel pasca operasi kornea juga menjadi pemicu. Penggunaan tetes steroid jangka panjang menekan imunitas lokal dan meningkatkan risiko infeksi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah Pseudomonas aeruginosa dilaporkan memiliki kemampuan untuk menembus epitel kornea normal 2). Ini adalah karakteristik yang berbeda dari banyak bakteri penyebab keratitis lainnya.
Tidak semua pengguna lensa kontak terinfeksi. Risiko dapat dikurangi secara signifikan dengan perawatan lensa dan kebersihan yang tepat. Namun, penggunaan yang tidak tepat seperti tidur dengan lensa, mengabaikan pembersihan tempat lensa, dan mencuci lensa dengan air keran meningkatkan risiko infeksi secara signifikan. Jika merasakan kelainan, lepas lensa dan segera periksakan.
Jika dicurigai keratitis Pseudomonas aeruginosa berdasarkan temuan klinis, identifikasi bakteri penyebab melalui pemeriksaan mikrobiologi sangat penting 3).
| Metode Pemeriksaan | Tujuan |
|---|---|
| Pewarnaan Gram | Konfirmasi basil Gram-negatif 3) |
| Kultur | Identifikasi bakteri penyebab dan uji sensitivitas 3) |
| Uji kepekaan obat | Indikator pemilihan obat terapi3) |
Kerokan kornea adalah prosedur dasar pengambilan sampel, dan kerokan dari tepi infiltrat meningkatkan tingkat deteksi3). Jika ditemukan basil Gram-negatif pada pewarnaan Gram, sangat dicurigai adanya infeksi basil Gram-negatif termasuk Pseudomonas aeruginosa.
Untuk kultur, gunakan media seperti agar darah, agar cokelat, dan media selektif untuk basil Gram-negatif seperti media Drigalski (media BTB)3). Pseudomonas aeruginosa adalah basil Gram-negatif non-fermentasi glukosa, dan produksi pigmen hijau khas (piosianin) serta bau manis menjadi petunjuk identifikasi.
Uji kepekaan obat sangat penting untuk menentukan rencana terapi3). Namun, perlu diperhatikan bahwa meskipun uji kepekaan menunjukkan sensitif, mungkin terdapat resistensi klinis1).
Berdasarkan pedoman penanganan keratitis infeksius, pilih antibiotik dengan mempertimbangkan perkiraan kuman penyebab dan kepekaan obat3). Terapi harus segera dimulai, dan terapi empiris diberikan tanpa menunggu hasil kultur.
Ringan hingga sedang
Pilihan pertama: Tetes mata fluorokuinolon (FQ) frekuensi tinggi3)
Obat yang direkomendasikan: Levofloxacin (LVFX) 1.5% atau Moksifloxacin (MFLX) 0.5%3)
Cara pemberian: Tetes setiap jam saat bangun tidur dan setiap 2 jam sebelum tidur, kemudian kurangi frekuensi secara bertahap sesuai perbaikan
Kasus berat
Kombinasi FQ + Aminoglikosida: Tetes mata sefmenoksim dan aminoglikosida (tobramisin atau gentamisin)3)
Terapi intravena: Pada kasus dengan ancaman perforasi kornea, pertimbangkan pemberian sistemik seperti seftazidim
Penanganan kasus refrakter: Pemberian sistemik piperasilin/tazobaktam (Tazocin®) dilaporkan efektif1)
Terdapat perdebatan mengenai terapi steroid bersamaan untuk keratitis bakteri. Dalam analisis subkelompok uji SCUT (Steroids for Corneal Ulcers Trial), penggunaan steroid bersamaan pada keratitis Pseudomonas tidak berkontribusi pada perbaikan prognosis visual, bahkan menunjukkan kecenderungan yang merugikan2). Terutama pada lansia dan kasus berat, diperlukan penilaian yang hati-hati.
Durasi pengobatan bervariasi tergantung pada tingkat keparahan, tetapi umumnya memerlukan beberapa minggu hingga satu bulan atau lebih. Kasus ringan pun memerlukan terapi tetes mata minimal 2-3 minggu. Pada kasus berat atau refrakter, durasi bisa lebih lama, dan jika terbentuk jaringan parut kornea, transplantasi kornea mungkin dipertimbangkan untuk pemulihan penglihatan. Jangan menghentikan tetes mata sendiri, ikuti petunjuk dokter.
Patogenesis keratitis Pseudomonas dijelaskan oleh faktor virulensi bakteri dan kegagalan mekanisme pertahanan inang.
Tahap adhesi: Pseudomonas menempel pada reseptor gangliosida di permukaan sel epitel kornea menggunakan pili. Mikrotrauma epitel akibat penggunaan lensa kontak mengekspos reseptor dan memfasilitasi adhesi bakteri.
Pembentukan biofilm: Setelah adhesi, bakteri memproduksi glikokaliks (selubung polisakarida) untuk membentuk biofilm. Biofilm menghambat penetrasi antibiotik dan berkontribusi pada resistensi terapi.
Pseudomonas menyuntikkan toksin langsung ke sel inang melalui sistem sekresi tipe III (T3SS).
ExoU: Toksin seluler kuat dengan aktivitas fosfolipase, menyebabkan nekrosis cepat sel epitel kornea. Strain ExoU-positif (strain sitotoksik) memiliki risiko tinggi perforasi kornea.
ExoS: Memiliki aktivitas ADP-ribosil transferase dan aktivitas pengaktif GTPase, yang menghancurkan sitoskeleton dan membuat sel menjadi bulat. Strain positif ExoS (strain invasif) unggul dalam invasi seluler.
ExoT: Memiliki fungsi mirip ExoS tetapi efeknya lebih lemah.
ExoY: Memiliki aktivitas adenilat siklase, meningkatkan konsentrasi cAMP dan menghancurkan sambungan antar sel.
Protease yang dihasilkan oleh Pseudomonas aeruginosa adalah faktor inti yang menyebabkan nekrosis likuifaktif pada stroma kornea.
Elastase (LasB): Mendegradasi kolagen dan proteoglikan, melarutkan stroma kornea.
Protease alkali (AprA): Mendegradasi imunoglobulin dan komponen komplemen inang, berkontribusi pada penghindaran imun.
Dengan aksi gabungan toksin dan protease ini, stroma kornea dengan cepat mencair, dan pada kasus berat menyebabkan pembentukan descemetocele atau perforasi kornea. Abses cincin terbentuk akibat akumulasi neutrofil melingkar dan deposisi kompleks imun.
Pseudomonas aeruginosa mengeluarkan sejumlah besar enzim degradatif kuat seperti elastase dan protease alkali. Enzim-enzim ini mendegradasi serat kolagen dan proteoglikan, komponen utama kornea, sehingga stroma kornea mengalami nekrosis seperti “meleleh” (nekrosis likuifaktif). Selain itu, toksin disuntikkan langsung ke sel melalui alat seperti jarum suntik yang disebut sistem sekresi tipe III, menghancurkan sel epitel kornea. Serangan multi-langkah ini menyebabkan perkembangan cepat dan keparahan keratitis Pseudomonas aeruginosa.
Chan dkk. melaporkan kasus keratitis Pseudomonas aeruginosa yang sensitif terhadap semua obat dalam uji sensitivitas tetapi tidak merespons pengobatan antibiotik standar (sefazolin, gentamisin, moksifloksasin, siprofloksasin), dan merespons pemberian piperasilin/tazobaktam (Tazocin®) sistemik1).
Dalam kasus ini, seorang pria berusia 45 tahun dengan riwayat pemakaian lensa kontak selama 15 tahun mengalami infiltrasi kornea progresif cepat dan hifema. Hifema diduga dipicu oleh konsumsi aspirin. Setelah memulai terapi Tazocin®, peradangan mereda, dan ketajaman penglihatan akhir membaik menjadi 0,63 terkoreksi (0,83 dengan lubang jarum)1).
Laporan ini menunjukkan bahwa sensitivitas in vitro dapat berbeda dari respons terapi in vivo, menunjukkan kegunaan piperasilin/tazobaktam sebagai pilihan alternatif untuk resistensi terapi klinis.
Peningkatan Pseudomonas aeruginosa yang resisten terhadap fluorokuinolon telah menjadi masalah global 2). Mekanisme resistensi melibatkan mutasi target pada DNA girase dan topoisomerase IV, serta ekspresi berlebih pompa efluks. Pengembangan antibiotik baru dan rute pemberian baru untuk obat yang sudah ada (misalnya injeksi intrakornea) sedang diteliti.
