Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas aeruginosa) เป็นหนึ่งในเชื้อก่อโรคหลักของกระจกตาอักเสบจากแบคทีเรีย พบได้บ่อยที่สุดในกลุ่มการติดเชื้อกระจกตาจากแบคทีเรียแกรมลบรูปแท่ง 2) มีลักษณะเฉพาะคือเนื้อตายแบบเหลวจากโปรตีเอสและเอ็กโซทอกซิน ดำเนินโรคเร็วและเสี่ยงต่อการทะลุของกระจกตา
สัดส่วนในกระจกตาอักเสบจากแบคทีเรียอยู่ระหว่าง 6.8% ถึง 55% ตามรายงาน แตกต่างกันไปตามภูมิภาคและประชากร แต่ในการสำรวจในผู้ใส่คอนแทคเลนส์ รายงานว่าเป็นเชื้อก่อโรคที่พบบ่อยที่สุด 2) ความเสี่ยงในการเกิดโรคสูงเป็นพิเศษในผู้ใส่คอนแทคเลนส์ชนิดนิ่ม และบางรายงานระบุว่า Pseudomonas คิดเป็นประมาณ 55% ของการติดเชื้อกระจกตาที่เกี่ยวข้องกับคอนแทคเลนส์ 2)
เมื่อเทียบกับกระจกตาอักเสบจากแบคทีเรียชนิดอื่น การดำเนินโรคเร็วกว่า และความล่าช้าในการเริ่มรักษาส่งผลโดยตรงต่อพยากรณ์โรค บทความนี้อธิบายภาพทางคลินิก วิธีการวินิจฉัย การรักษา และพยาธิสรีรวิทยาของกระจกตาอักเสบจากเชื้อ Pseudomonas
อาการปวดตาอย่างเฉียบพลันพบได้บ่อยที่สุด อาการปวดรุนแรง ร่วมกับตาแดง น้ำตาไหล และขี้ตาเป็นหนองเมือก การมองเห็นลดลงชัดเจนขึ้นเมื่อการแทรกซึมลามไปถึงบริเวณรูม่านตา มักพบหนังตาบวมและกลัวแสง
อาการแสดงที่กระจกตา
ฝีรูปวงแหวน (การแทรกซึมเป็นวง): ลักษณะเฉพาะของกระจกตาอักเสบจากเชื้อ Pseudomonas aeruginosa โดยเกิดการแทรกซึมเป็นวงรอบบริเวณขอบกระจกตา3)
ความขุ่นแบบกระจกฝ้า: ความขุ่นกระจายของสโตรมากระจกตา โดยขอบของการแทรกซึมไม่ชัดเจน3)
การแทรกซึมแบบพู่กัน: รูปแบบการกระจายเป็นรัศมีของขอบการแทรกซึมระยะแรก3)
ข้อบกพร่องของเยื่อบุกระจกตา: ข้อบกพร่องของเยื่อบุผิวเป็นบริเวณกว้าง ร่วมกับเยื่อบุผิวโดยรอบบวมน้ำ
กระจกตาบางลงและทะลุ: การละลายของสโตรมาโดยโปรตีเอสอาจนำไปสู่การทะลุหากดำเนินต่อไป
อาการแสดงที่ส่วนหน้าของตา
หนองในช่องหน้าตา (hypopyon): พบบ่อยและสัมพันธ์กับความรุนแรงของฝี
เลือดออกในช่องหน้าตา (hyphema): มีรายงานว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้น้อย1)
การคั่งของเลือดในเลนส์ปรับเลนส์: ตาแดงชัดเจนเนื่องจากการขยายตัวของหลอดเลือดลึกรอบลิมบัส
เยื่อบุตาบวมน้ำ: เยื่อบุตาบวมเนื่องจากการอักเสบรุนแรง
Chan และคณะรายงานกรณีโรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อ Pseudomonas aeruginosa ที่มีเลือดออกในช่องหน้าตาในผู้ใส่คอนแทคเลนส์อายุ 45 ปี แม้ว่าการทดสอบความไวต่อยาจะแสดงว่าไวต่อยาหลายชนิด แต่ทางคลินิกกลับดื้อต่อการรักษา และสุดท้ายดีขึ้นหลังให้ piperacillin/tazobactam ทางหลอดเลือดดำ 1)
Pseudomonas aeruginosa เป็นแบคทีเรียในสิ่งแวดล้อมที่แพร่กระจายอย่างกว้างขวางในดินและน้ำ ผิวกระจกตาที่แข็งแรงได้รับการป้องกันการติดเชื้อโดยสิ่งกีดขวางเยื่อบุผิว แต่ความเสียหายของเยื่อบุผิวหรือการบาดเจ็บเล็กน้อยจากการใส่คอนแทคเลนส์เป็นสาเหตุให้เกิดการติดเชื้อ 2)
| ปัจจัยเสี่ยง | รายละเอียด |
|---|---|
| การใส่คอนแทคเลนส์ | ปัจจัยเสี่ยงที่ใหญ่ที่สุด 2) |
| การบาดเจ็บที่กระจกตา | การบาดเจ็บจากพืช สิ่งแปลกปลอม ฯลฯ |
| โรคผิวตาดำ | ตาแห้ง ความผิดปกติของเปลือกตา |
การใส่คอนแทคเลนส์เป็นปัจจัยเสี่ยงที่ใหญ่ที่สุด โดยเฉพาะการใส่คอนแทคเลนส์ชนิดอ่อนอย่างต่อเนื่องและการดูแลที่ไม่เหมาะสม 2) การปนเปื้อนของกล่องใส่คอนแทคเลนส์มักเป็นแหล่งของการติดเชื้อ
การบาดเจ็บที่กระจกตาหรือข้อบกพร่องของเยื่อบุผิวหลังการผ่าตัดกระจกตาก็เป็นสาเหตุให้เกิดโรคได้เช่นกัน การใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์เป็นเวลานานจะกดภูมิคุ้มกันเฉพาะที่และเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ
ที่น่าสังเกตคือ มีรายงานว่า Pseudomonas aeruginosa มีความสามารถในการบุกรุกเยื่อบุผิวกระจกตาปกติ 2) ซึ่งเป็นลักษณะที่แตกต่างจากแบคทีเรียก่อโรคกระจกตาอักเสบชนิดอื่นๆ หลายชนิด
ไม่ใช่ผู้ใส่คอนแทคเลนส์ทุกคนจะติดเชื้อ ความเสี่ยงสามารถลดลงได้อย่างมากด้วยการดูแลเลนส์และสุขอนามัยที่เหมาะสม อย่างไรก็ตาม การใช้ที่ไม่เหมาะสม เช่น การใส่ขณะนอนหลับ ละเลยการทำความสะอาดกล่องใส่ และการล้างเลนส์ด้วยน้ำประปา จะเพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้ออย่างมาก หากรู้สึกผิดปกติ ให้ถอดเลนส์และไปพบแพทย์แต่เนิ่นๆ
เมื่อสงสัยโรคกระจกตาอักเสบจาก Pseudomonas aeruginosa จากอาการทางคลินิก การระบุเชื้อก่อโรคด้วยการตรวจทางจุลชีววิทยาเป็นสิ่งจำเป็น 3).
| วิธีการตรวจ | วัตถุประสงค์ |
|---|---|
| การย้อมแกรม | ยืนยันแท่งแกรมลบ 3) |
| การเพาะเชื้อ | ระบุเชื้อก่อโรคและทดสอบความไว 3) |
| การทดสอบความไวต่อยา | ตัวบ่งชี้การเลือกใช้ยารักษา3) |
การขูดกระจกตา เป็นขั้นตอนพื้นฐานในการเก็บตัวอย่าง และการขูดจากขอบของรอยแทรกซึมช่วยเพิ่มอัตราการตรวจพบ3) หากพบแท่งแกรมลบจากการย้อมแกรม ให้สงสัยอย่างมากว่ามีการติดเชื้อแท่งแกรมลบรวมถึง Pseudomonas aeruginosa
สำหรับการเพาะเชื้อ ให้ใช้อาหารเลี้ยงเชื้อ เช่น วุ้นเลือด วุ้นช็อกโกแลต และอาหารเลี้ยงเชื้อเฉพาะสำหรับแท่งแกรมลบ เช่น Drigalski agar (BTB agar)3) Pseudomonas aeruginosa เป็นแท่งแกรมลบที่ไม่หมักน้ำตาลกลูโคส และการสร้างเม็ดสีเขียวลักษณะเฉพาะ (pyocyanin) และกลิ่นหวานเป็นเบาะแสในการระบุ
การทดสอบความไวต่อยาจำเป็นต่อการกำหนดแผนการรักษา3) อย่างไรก็ตาม ควรสังเกตว่าแม้การทดสอบความไวจะแสดงว่ายาไว แต่ก็อาจมีการดื้อยาทางคลินิกได้1)
ตามแนวทางการรักษาภาวะกระจกตาอักเสบติดเชื้อ ให้เลือกยาปฏิชีวนะโดยพิจารณาจากการประมาณเชื้อก่อโรคและความไวต่อยา3) ต้องเริ่มการรักษาอย่างเร่งด่วน และเริ่มการรักษาตามประสบการณ์โดยไม่รอผลเพาะเชื้อ
เล็กน้อยถึงปานกลาง
ทางเลือกแรก: ยาหยอดตาฟลูออโรควิโนโลน (FQ) ความถี่สูง3)
ยาที่แนะนำ: Levofloxacin (LVFX) 1.5% หรือ Moxifloxacin (MFLX) 0.5%3)
วิธีการให้ยา: หยอดทุก 1 ชั่วโมงเมื่อตื่นนอน และทุก 2 ชั่วโมงก่อนนอน จากนั้นลดความถี่ลงตามการปรับปรุง
กรณีรุนแรง
การใช้ FQ ร่วมกับ Aminoglycoside: ยาหยอดตา cefmenoxime ร่วมกับ aminoglycoside (tobramycin หรือ gentamicin)3)
การให้ทางหลอดเลือดดำ: ในกรณีที่เสี่ยงต่อการทะลุกระจกตา ให้พิจารณาการให้ยาทั่วร่างกาย เช่น ceftazidime
การจัดการกรณีดื้อยา: มีรายงานว่าการให้ piperacillin/tazobactam (Tazocin®) ทางระบบได้ผลดี1)
ยังมีการถกเถียงเกี่ยวกับการรักษาด้วยสเตียรอยด์ร่วมในโรคกระจกตาอักเสบจากแบคทีเรีย ในการวิเคราะห์กลุ่มย่อยของการทดลอง SCUT (Steroids for Corneal Ulcers Trial) การใช้สเตียรอยด์ร่วมในโรคกระจกตาอักเสบจากเชื้อ Pseudomonas ไม่ได้ช่วยให้พยากรณ์โรคทางสายตาดีขึ้น และกลับมีแนวโน้มเป็นอันตราย2) โดยเฉพาะในผู้สูงอายุและกรณีรุนแรง จำเป็นต้องประเมินอย่างรอบคอบ
ระยะเวลาการรักษาขึ้นอยู่กับความรุนแรง แต่โดยทั่วไปใช้เวลาหลายสัปดาห์ถึงหนึ่งเดือนหรือมากกว่า แม้แต่กรณีไม่รุนแรงก็ต้องใช้ยาหยอดตาอย่างน้อย 2-3 สัปดาห์ ในกรณีรุนแรงหรือดื้อยา ระยะเวลาอาจนานขึ้น และหากเกิดแผลเป็นที่กระจกตา อาจพิจารณาปลูกถ่ายกระจกตาเพื่อฟื้นฟูการมองเห็น อย่าหยุดยาหยอดตาด้วยตนเอง ให้ปฏิบัติตามคำแนะนำของแพทย์
พยาธิกำเนิดของโรคกระจกตาอักเสบจาก Pseudomonas อธิบายได้จากปัจจัยความรุนแรงของเชื้อแบคทีเรียและการล้มเหลวของกลไกป้องกันของโฮสต์
ระยะการยึดเกาะ: Pseudomonas ยึดเกาะกับตัวรับ ganglioside บนผิวเซลล์เยื่อบุกระจกตาโดยใช้ pili การบาดเจ็บระดับจุลภาคของเยื่อบุจากการใส่คอนแทคเลนส์ทำให้ตัวรับถูกเปิดเผยและส่งเสริมการยึดเกาะของแบคทีเรีย
การสร้างไบโอฟิล์ม: หลังการยึดเกาะ แบคทีเรียจะผลิต glycocalyx (เยื่อหุ้มโพลีแซ็กคาไรด์) เพื่อสร้างไบโอฟิล์ม ไบโอฟิล์มขัดขวางการซึมผ่านของยาปฏิชีวนะและเป็นสาเหตุหนึ่งของการดื้อยา
Pseudomonas ฉีดสารพิษเข้าสู่เซลล์โฮสต์โดยตรงผ่านระบบการหลั่งแบบที่สาม (T3SS)
ExoU: สารพิษต่อเซลล์ที่มีฤทธิ์แรงซึ่งมีฤทธิ์ฟอสโฟไลเปส ทำให้เซลล์เยื่อบุกระจกตาตายอย่างรวดเร็ว สายพันธุ์ที่ให้ผลบวกต่อ ExoU (สายพันธุ์ที่เป็นพิษต่อเซลล์) มีความเสี่ยงสูงต่อการทะลุของกระจกตา
ExoS: มีฤทธิ์ ADP-ribosyl transferase และฤทธิ์กระตุ้น GTPase ทำลายโครงร่างเซลล์และทำให้เซลล์กลม สายพันธุ์ที่ให้ผลบวกต่อ ExoS (สายพันธุ์รุกราน) มีความสามารถในการบุกรุกเซลล์ได้ดีเยี่ยม
ExoT: มีหน้าที่คล้าย ExoS แต่ฤทธิ์อ่อนกว่า
ExoY: มีฤทธิ์ adenylate cyclase เพิ่มความเข้มข้นของ cAMP และทำลายรอยต่อระหว่างเซลล์
โปรตีเอสที่ผลิตโดย Pseudomonas aeruginosa เป็นปัจจัยหลักที่ทำให้เกิดเนื้อตายแบบเหลวในสโตรมาของกระจกตา
Elastase (LasB): ย่อยสลายคอลลาเจนและโปรตีโอไกลแคน ทำให้สโตรมากระจกตาละลาย
Alkaline protease (AprA): ย่อยสลายอิมมูโนโกลบูลินและส่วนประกอบคอมพลีเมนต์ของโฮสต์ ช่วยในการหลบหลีกภูมิคุ้มกัน
ด้วยการทำงานร่วมกันของสารพิษและโปรตีเอสเหล่านี้ สโตรมากระจกตาจะละลายอย่างรวดเร็ว และในกรณีรุนแรงนำไปสู่การเกิดเดสซีเมโตซีลหรือการทะลุของกระจกตา ฝีรูปวงแหวนเกิดจากการสะสมของนิวโทรฟิลเป็นวงแหวนและการทับถมของอิมมูโนคอมเพล็กซ์
Pseudomonas aeruginosa หลั่งเอนไซม์ย่อยสลายที่มีฤทธิ์แรงจำนวนมาก เช่น อีลาสเทสและอัลคาไลน์โปรตีเอส เอนไซม์เหล่านี้ย่อยสลายเส้นใยคอลลาเจนและโปรตีโอไกลแคน ซึ่งเป็นส่วนประกอบหลักของกระจกตา ทำให้สโตรมากระจกตาตายเหมือนถูก “ละลาย” (เนื้อตายแบบเหลว) นอกจากนี้ สารพิษยังถูกฉีดเข้าไปในเซลล์โดยตรงผ่านอุปกรณ์คล้ายเข็มฉีดยาที่เรียกว่าระบบการหลั่งแบบที่สาม ทำลายเซลล์เยื่อบุกระจกตา การโจมตีหลายขั้นตอนนี้เป็นสาเหตุของการดำเนินโรคที่รวดเร็วและความรุนแรงของโรคกระจกตาอักเสบจาก Pseudomonas aeruginosa
Chan และคณะรายงานกรณีโรคกระจกตาอักเสบจาก Pseudomonas aeruginosa ที่ไวต่อยาทุกชนิดในการทดสอบความไว แต่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะมาตรฐาน (เซฟาโซลิน, เจนตามิซิน, มอกซิฟลอกซาซิน, ไซโปรฟลอกซาซิน) และตอบสนองต่อการให้ piperacillin/tazobactam (Tazocin®) ทางระบบ1)
ในกรณีนี้ ชายอายุ 45 ปีที่มีประวัติใส่คอนแทคเลนส์มา 15 ปี มีการแทรกซึมของกระจกตาที่ดำเนินไปอย่างรวดเร็วและเลือดออกในช่องหน้าตา เลือดออกในช่องหน้าตาสันนิษฐานว่าเกิดจากการรับประทานแอสไพริน หลังจากเริ่มการรักษาด้วย Tazocin® การอักเสบสงบลง และการมองเห็นสุดท้ายดีขึ้นเป็น 0.63 ที่แก้ไขแล้ว (0.83 ด้วยรูเข็ม)1)
รายงานนี้ชี้ให้เห็นว่าความไวในหลอดทดลองอาจแตกต่างจากการตอบสนองต่อการรักษาในร่างกาย ซึ่งบ่งชี้ถึงประโยชน์ของ piperacillin/tazobactam ในฐานะทางเลือกอื่นสำหรับการดื้อต่อการรักษาทางคลินิก
การเพิ่มขึ้นของเชื้อ Pseudomonas aeruginosa ที่ดื้อต่อยาฟลูออโรควิโนโลนเป็นปัญหาระดับโลก 2) กลไกการดื้อยาเกี่ยวข้องกับการกลายพันธุ์ของเป้าหมายที่ DNA gyrase และ topoisomerase IV และการแสดงออกมากเกินไปของปั๊มขับออก การพัฒนายาปฏิชีวนะชนิดใหม่และเส้นทางการให้ยาใหม่สำหรับยาที่มีอยู่ (เช่น การฉีดเข้าชั้นกระจกตา) กำลังอยู่ระหว่างการศึกษา
