Pseudomonas aeruginosa est l’une des principales bactéries responsables des kératites bactériennes. C’est l’infection cornéenne à bacilles Gram négatif la plus fréquente2). Elle se caractérise par une nécrose liquéfiante due aux protéases et aux exotoxines, et peut progresser rapidement jusqu’à la perforation cornéenne.
La proportion de kératites bactériennes dues à cette bactérie varie de 6,8 à 55 % selon les études. Elle varie selon les régions et les populations, mais chez les porteurs de lentilles de contact, elle est rapportée comme l’agent pathogène le plus fréquent2). Le risque est particulièrement élevé chez les porteurs de lentilles souples, et on estime qu’environ 55 % des infections cornéennes liées aux lentilles de contact sont causées par Pseudomonas aeruginosa2).
Comparée aux autres kératites bactériennes, sa progression est plus rapide, et un retard de traitement affecte directement le pronostic. Cet article décrit le tableau clinique, le diagnostic, le traitement et la physiopathologie de la kératite à Pseudomonas aeruginosa.
La douleur oculaire d’apparition aiguë est la plus fréquente. La douleur est intense, accompagnée de rougeur, de larmoiement et d’écoulement mucopurulent. La baisse de l’acuité visuelle devient plus marquée à mesure que l’infiltrat atteint la zone pupillaire. Un gonflement des paupières et une photophobie sont également souvent observés.
Abcès annulaire (infiltrat annulaire) : signe caractéristique de la kératite à Pseudomonas aeruginosa, avec formation d’un infiltrat annulaire dans la périphérie cornéenne3)
Opacité en verre dépoli : opacité diffuse du stroma cornéen, avec des bords d’infiltrat flous3)
Infiltrat en brosse : motif d’extension radiaire des bords de l’infiltrat précoce3)
Perte épithéliale cornéenne : perte épithéliale étendue avec œdème de l’épithélium environnant
Amincissement et perforation cornéenne : la lyse stromale due aux protéases peut conduire à la perforation
Signes du segment antérieur
Hypopion : fréquent, corrélé à la sévérité de l’abcès
Hyphéma (hémorragie de la chambre antérieure) : complication rare rapportée1)
Injection ciliaire : rougeur marquée due à la dilatation des vaisseaux profonds autour du limbe
Œdème conjonctival : gonflement œdémateux de la conjonctive bulbaire associé à une inflammation sévère
Chan et al. ont rapporté un cas de kératite à Pseudomonas aeruginosa avec hyphema chez un porteur de lentilles de contact âgé de 45 ans. Malgré une sensibilité pan-sensible aux tests de sensibilité, le cas s’est montré cliniquement résistant au traitement et s’est finalement amélioré avec une perfusion de pipéracilline/tazobactam1).
Pseudomonas aeruginosa est une bactérie environnementale largement répandue dans le sol et l’eau. La surface cornéenne saine est protégée de l’infection par la barrière épithéliale, mais les lésions épithéliales ou les microtraumatismes dus au port de lentilles de contact peuvent déclencher l’infection2).
Facteurs de risque
Détails
Port de lentilles de contact
Facteur de risque le plus important2)
Traumatisme cornéen
Traumatisme végétal, corps étranger, etc.
Maladies de la surface oculaire
Sécheresse oculaire, anomalies palpébrales
Le port de lentilles de contact est le facteur de risque le plus important, en particulier le port continu de lentilles souples et des soins inappropriés sont des facteurs de risque2). La contamination de l’étui à lentilles est souvent la source de l’infection.
Les traumatismes cornéens et les défauts épithéliaux après une chirurgie cornéenne peuvent également déclencher l’infection. L’utilisation à long terme de collyres stéroïdiens diminue l’immunité locale et augmente le risque d’infection.
Il est à noter que Pseudomonas aeruginosa a la capacité de pénétrer même dans l’épithélium cornéen normal, comme cela a été rapporté2). C’est une caractéristique différente de celle de nombreux autres agents pathogènes de la kératite bactérienne.
QEst-ce que le port de lentilles de contact conduit forcément à une kératite à Pseudomonas aeruginosa ?
A
Tous les porteurs de lentilles ne contractent pas d’infection. Un entretien approprié des lentilles et une bonne hygiène réduisent considérablement le risque. Cependant, des pratiques inappropriées comme dormir avec les lentilles, négliger le nettoyage de l’étui ou laver les lentilles à l’eau du robinet augmentent considérablement le risque d’infection. En cas de sensation anormale, retirez les lentilles et consultez rapidement.
Lorsque la kératite à Pseudomonas aeruginosa est suspectée sur la base des signes cliniques, l’identification de l’agent pathogène par examen microbiologique est indispensable 3).
Méthode d’examen
Objectif
Coloration de Gram
Confirmation de bacilles à Gram négatif 3)
Culture
Identification de l’agent pathogène et antibiogramme 3)
Test de sensibilité aux antibiotiques
Indicateur pour le choix du traitement médicamenteux3)
Le grattage cornéen est la technique de base pour le prélèvement d’échantillons ; le grattage du bord de l’infiltrat améliore le taux de détection3). Si la coloration de Gram révèle des bacilles à Gram négatif, une infection à bacilles à Gram négatif, y compris Pseudomonas aeruginosa, est fortement suspectée.
Pour la culture, on utilise une gélose au sang, une gélose chocolat, ainsi qu’un milieu sélectif pour bacilles à Gram négatif tel que le milieu Drigalski (milieu BTB)3). Pseudomonas aeruginosa est un bacille à Gram négatif non fermentant du glucose ; la production de pigment vert caractéristique (pyocyanine) et une odeur sucrée sont des indices d’identification.
Le test de sensibilité aux antibiotiques est essentiel pour déterminer la stratégie thérapeutique3). Cependant, même si le test indique une sensibilité, il peut y avoir une résistance clinique au traitement, ce qui nécessite une attention particulière1).
Conformément aux directives cliniques pour la kératite infectieuse, les antibiotiques sont choisis en fonction de l’agent pathogène présumé et de la sensibilité aux médicaments3). Le traitement doit être instauré en urgence, en commençant un traitement empirique sans attendre les résultats de la culture.
Cas légers à modérés
Premier choix : Instillations fréquentes de fluoroquinolone (FQ)3)
Posologie : Instillation toutes les heures au réveil et toutes les 2 heures avant le coucher, puis diminution progressive en fonction de l’amélioration
Cas graves
Association FQ + aminoside : Association de collyre à la céfmenoxime et de collyre aminoside (tobramycine ou gentamicine)3)
Traitement systémique : En cas de menace de perforation cornéenne, envisager l’administration systémique de ceftazidime, etc.
Prise en charge des cas réfractaires : L’administration systémique de pipéracilline/tazobactam (Tazocin®) a montré son efficacité dans certains rapports1)
L’utilisation concomitante de corticostéroïdes dans la kératite bactérienne est controversée. Une analyse de sous-groupe de l’essai SCUT (Steroids for Corneal Ulcers Trial) a montré que l’ajout de corticostéroïdes dans la kératite à Pseudomonas aeruginosa n’améliorait pas le pronostic visuel et tendait même à être nocif2). Une décision prudente est nécessaire, en particulier chez les patients âgés et les cas graves.
QQuelle est la durée du traitement de la kératite à Pseudomonas aeruginosa ?
A
La durée du traitement varie selon la gravité, mais nécessite généralement plusieurs semaines à plus d’un mois. Même dans les cas bénins, un traitement par collyre d’au moins 2 à 3 semaines est nécessaire. Dans les cas graves ou résistants, le traitement est encore plus long, et si une cicatrice cornéenne persiste, une greffe de cornée peut être envisagée pour restaurer la vision. N’arrêtez pas les collyres de votre propre chef et suivez les instructions de votre médecin.
La pathogénie de la kératite à Pseudomonas aeruginosa s’explique par les facteurs de virulence bactériens et la rupture des mécanismes de défense de l’hôte.
Phase d’adhésion : Pseudomonas aeruginosa utilise ses pili pour adhérer aux récepteurs de ganglioside à la surface des cellules épithéliales cornéennes. Les microtraumatismes épithéliaux dus au port de lentilles de contact exposent les récepteurs et favorisent l’adhésion bactérienne.
Formation de biofilm : Après adhésion, la bactérie produit un glycocalyx (capsule polysaccharidique) pour former un biofilm. Le biofilm inhibe la pénétration des antibiotiques et contribue à la résistance thérapeutique.
Pseudomonas aeruginosa injecte directement des toxines dans les cellules hôtes via le système de sécrétion de type III (T3SS).
ExoU : Une cytotoxine puissante avec une activité phospholipase. Elle provoque une nécrose rapide des cellules épithéliales cornéennes. Les souches ExoU-positives (souches cytotoxiques) présentent un risque élevé de perforation cornéenne.
ExoS : possède une activité ADP-ribosyltransférase et une activité activatrice de GTPase, détruisant le cytosquelette et rendant les cellules rondes. Les souches ExoS-positives (souches invasives) excellent dans l’invasion intracellulaire.
ExoT : a une fonction similaire à ExoS mais son action est plus faible.
ExoY : possède une activité adénylate cyclase, augmente la concentration d’AMPc et détruit les jonctions intercellulaires.
Les protéases produites par Pseudomonas aeruginosa sont des facteurs centraux provoquant une nécrose de liquéfaction du stroma cornéen.
Élastase (LasB) : dégrade le collagène et les protéoglycanes, provoquant la fonte du stroma cornéen.
Protéase alcaline (AprA) : dégrade les immunoglobulines et les composants du complément de l’hôte, contribuant à l’évasion immunitaire.
Ces toxines et protéases agissent en combinaison pour provoquer une fonte rapide du stroma cornéen, conduisant dans les cas graves à la formation d’un descemétocèle ou à une perforation cornéenne. L’abcès annulaire est formé par une accumulation annulaire de neutrophiles et un dépôt de complexes immuns.
QPourquoi Pseudomonas aeruginosa dissout-il la cornée ?
A
Pseudomonas aeruginosa sécrète de grandes quantités d’enzymes de dégradation puissantes telles que l’élastase et la protéase alcaline. Ces enzymes dégradent les fibres de collagène et les protéoglycanes, principaux composants de la cornée, provoquant une nécrose de liquéfaction du stroma cornéen. De plus, à l’aide d’un dispositif en forme de seringue appelé système de sécrétion de type III, il injecte directement des toxines dans les cellules, détruisant les cellules épithéliales cornéennes. Cette attaque en plusieurs étapes est la cause de la progression rapide et de la gravité de la kératite à Pseudomonas aeruginosa.
Chan et al. ont rapporté un cas de kératite à Pseudomonas aeruginosa qui, bien que pan-sensible aux tests de sensibilité, n’a pas répondu au traitement antibiotique standard (céfazoline, gentamicine, moxifloxacine, ciprofloxacine), mais a répondu à l’administration systémique de pipéracilline/tazobactam (Tazocin®)1).
Dans ce cas, un homme de 45 ans porteur de lentilles de contact depuis 15 ans a présenté un infiltrat cornéen rapidement progressif et une hyphéma. L’hyphéma a été attribué à la prise d’aspirine. Après le début du traitement par Tazocin®, l’inflammation s’est calmée et l’acuité visuelle finale s’est améliorée à 0,63 corrigé (0,83 avec sténopé)1).
Ce rapport montre que la sensibilité in vitro et la réponse thérapeutique in vivo peuvent diverger, suggérant l’utilité de la pipéracilline/tazobactam comme alternative thérapeutique en cas de résistance clinique.
L’augmentation des souches de Pseudomonas aeruginosa résistantes aux fluoroquinolones est un problème mondial 2). Les mécanismes de résistance impliquent des mutations cibles de l’ADN gyrase et de la topoisomérase IV, ainsi qu’une surexpression des pompes d’efflux. Le développement de nouveaux antibiotiques et de nouvelles voies d’administration (comme les injections intracornéennes) est à l’étude.
Chan JY, Tan JH, Ong HS, et al. Recalcitrant Pseudomonas aeruginosa Keratitis with Hyphaema Responding to Tazocin (Piperacillin/Tazobactam): A Case Report. Case Rep Ophthalmol. 2021;12(1):292-298.
American Academy of Ophthalmology Cornea/External Disease Preferred Practice Pattern Panel. Bacterial Keratitis Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2024;131(2):P1-P47.
