La dystrophie endothéliale cornéenne de Fuchs (FECD) est une maladie progressive caractérisée par une anomalie bilatérale des cellules endothéliales cornéennes. En 1910, Ernst Fuchs a rapporté pour la première fois 13 cas sous le nom de « dystrophia epithelialis corneae », et il a été découvert plus tard qu’il s’agissait d’une maladie endothéliale, d’où son nom actuel 1).
Des gouttes (guttae/guttata) apparaissent sur la face endothéliale centrale de la cornée et s’étendent progressivement vers la périphérie. Lorsque la fonction de barrière et de pompe (Na⁺/K⁺-ATPase) des cellules endothéliales diminue, un œdème du stroma cornéen se produit, puis un œdème épithélial et la formation de bulles. La membrane de Descemet s’épaissit et devient irrégulière, entraînant une perte de transparence de la cornée.
Dans la 2e édition de l’IC3D (Classification internationale des dystrophies cornéennes) (Weiss 2015), la FECD est classée dans la catégorie « Dystrophies endothéliales cornéennes » 15). Selon l’âge d’apparition, elle se divise en deux types principaux.
| Indicateur | Valeur | Source |
|---|---|---|
| Fréquence de la cornea guttata chez les patients avant chirurgie de la cataracte | 1,2 % | Enquête multicentrique nationale |
| Prévalence au Japon (étude Kumejima) chez les ≥40 ans | 4,1 % | Higa 20117) |
| Prévalence chez les femmes japonaises (≥40 ans) | 5,8 % | Higa 20117) |
| Prévalence masculine au Japon (40 ans et plus) | 2,4 % | Higa 20117) |
| Islande - Reykjavik Eye Study, 55 ans et plus | Femmes 11 %, hommes 7 % | Zoega 200610) |
| Rapport hommes/femmes (international) | 2,5:1 à 3,5:1 (prédominance féminine) | Matthaei 20191) |
| Fréquence de l’expansion de répétition TCF4 chez les Japonais | 12 cas sur 47 (26 %) | Nakano 20158) |
Les Japonais, étant de race jaune, ont tendance à avoir une incidence plus faible de FECD que les Caucasiens et les Noirs. Cependant, avec le vieillissement de la société au Japon, on prévoit une augmentation future. On pense que les Japonais ont une densité de cellules endothéliales cornéennes plus élevée que les Caucasiens, ce qui retarde relativement l’apparition de la maladie.
Chez les Japonais, qui ont souvent des angles étroits, la diminution des cellules endothéliales après une iridotomie au laser (LI) n’est pas rare, et une attention particulière est nécessaire pour la détection précoce de la FECD.
Dans l’étude de population menée à Okinawa, île de Kumejima (Kumejima Study), des guttae cornéennes ont été détectées chez 4,1 % des personnes âgées de 40 ans et plus. Chez les femmes, c’était 5,8 %, et chez les hommes, 2,4 % 7). Il existe également des données nationales indiquant que 1,2 % des patients examinés avant une chirurgie de la cataracte présentent une cornée guttata. La fréquence est considérée comme plus faible chez les Japonais que chez les Européens ou les Américains, mais elle tend à augmenter avec le vieillissement de la société.
En général, la maladie est asymptomatique avant 50 ans. Les symptômes progressent lentement en corrélation avec le degré d’œdème.
L’examen à la lampe à fente est fondamental. On combine l’éclairage direct, l’éclairage en rétro-illumination et la réflexion spéculaire.
Grade 0-1 (absent à léger)
Signes : 12 guttae non confluentes ou moins (Grade 0) ou plus de 12 guttae non confluentes (Grade 1) dans la zone centrale.
Symptômes : Généralement asymptomatique. Détecté comme des taches sombres au microscope spéculaire.
Grade 2-3 (modéré)
Signes : Guttae confluentes centrales de 1 à 5 mm. Aspect léger de métal battu.
Symptômes : Vision floue matinale. L’endothélium apparaît flou au spéculum.
Grade 4 (sévère)
Signes : Guttae confluentes étendues > 5 mm central. Aspect de métal battu avec pigmentation.
Symptômes : Vision floue persistante du matin à la journée, photophobie.
Grade 4+ œdème (très sévère)
Signes : Œdème stromal, œdème épithélial, formation de bulles. Opacité cornéenne marquée.
Symptômes : Baisse sévère de la vision toute la journée, douleur oculaire, larmoiement. Qualité de vie considérablement réduite.
Cette classification clinique est basée sur la classification modifiée de Krachmer et al. (1978)5).
Détails des signes à la lampe à fente :
Dans une cornée saine, les cellules endothéliales pompent en permanence l’eau vers la chambre antérieure pour maintenir la transparence. Dans la FECD, la fonction de pompe endothéliale est réduite, donc pendant le sommeil (paupières fermées), l’évaporation de l’eau s’arrête également, et la cornée est la plus œdémateuse le matin, avec une vision trouble accrue. Lorsque les yeux sont ouverts, l’eau s’évapore de la surface cornéenne et l’œdème s’améliore dans une certaine mesure pendant la journée, ce qui permet à la vision de récupérer. À mesure que la maladie progresse, cette variation diurne disparaît et la vision trouble persiste toute la journée.
La FECD est principalement à transmission autosomique dominante, mais il existe des variations de pénétrance et d’expressivité, et certains cas n’ont pas d’antécédents familiaux clairs.
Principaux gènes responsables :
Chez les Japonais, la fréquence de l’expansion de répétition TCF4 est plus faible qu’en Occident, ce qui nécessite l’élucidation d’autres contextes génétiques8).
La FECD se transmet principalement selon un mode autosomique dominant. Théoriquement, la probabilité de transmission à un enfant est de 50 %. Cependant, l’âge d’apparition et la sévérité varient considérablement (pénétrance incomplète) ; de nombreuses personnes porteuses du gène ne présentent que des symptômes très légers tout au long de leur vie. En particulier, chez les Japonais, la proportion d’anomalies du gène TCF4, principale cause chez les Occidentaux, est faible8), ce qui suggère un contexte génétique différent. En cas d’inquiétude, il est recommandé de consulter un généticien.
Il n’existe pas de critères diagnostiques unifiés au Japon, mais le diagnostic clinique repose sur une combinaison des examens suivants.
C’est l’examen le plus important pour le diagnostic et le suivi de la FECD.
| Paramètre | Valeur normale | Seuil d’anomalie |
|---|---|---|
| Densité des cellules endothéliales (période néonatale) | 3 500 à 4 000 cellules/mm² | — |
| Densité des cellules endothéliales (20 ans) | 2 700 cellules/mm² | — |
| Densité des cellules endothéliales (70 ans et plus) | Moyenne 2 200 cellules/mm² | — |
| Seuil de maintien de la transparence | — | 400 à 500 cellules/mm² ou moins |
| Valeur CV (coefficient de variation) | 0,2 à 0,3 | ≥ 0,35 |
| Taux d’hexagonalité (hexagonality) | 60 à 70 % | ≤ 50 % |
| Maladie | Points clés du diagnostic différentiel |
|---|---|
| Dystrophie cornéenne polymorphe postérieure (PPCD) | Hérédité AD, bilatérale, opacités en bandes et vésiculaires de la membrane de Descemet. Gènes : PPCD1 (20p11.2-q11.2), PPCD2 (COL8A2), PPCD3 (ZEB1) |
| Dystrophie endothéliale cornéenne héréditaire congénitale (CHED) | Hérédité AR (mutation SLC4A11), apparition à la naissance ou dans la petite enfance, œdème et opacité cornéenne dès la naissance |
| Kératopathie bulleuse pseudophaque (PBK) | Lésion endothéliale après chirurgie de la cataracte. Pas de guttae, antécédents chirurgicaux |
| Kératopathie du syndrome de pseudo-exfoliation | Dépôts de substance PEX, augmentation de la pression intraoculaire, la substance PEX sur la face antérieure du cristallin est la clé du diagnostic différentiel |
| Syndrome ICE (irido-cornéo-endothélial) | Unilatéral, associé à une atrophie irienne, des synéchies antérieures et un glaucome. Pas de guttae |
| Altérations endothéliales dans les yeux à angle étroit | Peut présenter un aspect de gouttes cornéennes. Diagnostic différentiel par la pression intraoculaire et la morphologie de l’angle |
Le microscope spéculaire (appareil de photographie des cellules endothéliales par réflexion spéculaire) est un appareil qui photographie et mesure de manière non invasive les cellules endothéliales de la couche la plus interne de la cornée en utilisant une réflexion lumineuse spéciale. L’examen mesure le nombre de cellules endothéliales (densité cellulaire), la variation de taille (coefficient de variation) et l’uniformité de la forme (pourcentage de cellules hexagonales). Dans la FECD, les guttae apparaissent comme des points noirs (taches sombres), ce qui aide à évaluer le stade de la maladie. L’examen dure quelques minutes et est indolore.
L’objectif du traitement est de restaurer la transparence cornéenne et de maintenir l’acuité visuelle. Selon le stade de la maladie, on choisit un traitement symptomatique ou chirurgical.
Il vise à soulager les symptômes avant l’indication chirurgicale. Il n’a pas d’effet sur la récupération du nombre de cellules endothéliales ni sur la progression de la maladie.
DMEK (kératoplastie endothéliale par membrane de Descemet)
Greffon : membrane de Descemet + endothélium uniquement (épaisseur d’environ 15 μm)
Caractéristiques : première description par Melles en 2006 11). Récupération visuelle rapide, faible taux de rejet. Nécessite un chirurgien expérimenté.
Prise en charge au Japon : depuis 2016
DSAEK (kératoplastie endothéliale assistée par microkératome)
Greffon : stroma lamellaire mince + membrane de Descemet + endothélium (épaisseur 50-150 μm)
Caractéristiques : ultra-mince (UT-DSAEK <130 μm), nano-mince (<70 μm) avec des résultats visuels proches de la DMEK. Manipulation facile et courbe d’apprentissage courte 4,12).
Prise en charge au Japon : depuis 2009
PKP (kératoplastie transfixiante)
Greffon: cornée pleine épaisseur (diamètre 7,0–8,5 mm)
Caractéristiques: option classique. Défis : sutures, gestion de l’astigmatisme, risque de rejet à long terme. Dans la FECD, progressivement remplacée par la greffe endothéliale.
DSO (Descemetorhexis Without Endothelial Keratoplasty)
Technique: ablation sélective uniquement de la membrane de Descemet centrale de 4 mm. Pas de greffon nécessaire.
Indications: cas où les cellules endothéliales périphériques résiduelles peuvent migrer et proliférer vers le centre. Environ 75 % de clarté cornéenne 14).
Collyre inhibiteur de ROCK: l’utilisation postopératoire de ripasudil favorise la clarté même dans les cas réfractaires 14).
| Indicateur | DMEK | UT-DSAEK | Source |
|---|---|---|---|
| BCVA à 12 mois (différence logMAR) | −0,06 (DMEK supérieur) | — | Sela 2023 méta-analyse3) |
| Taux d’atteinte de 20/25 ou mieux | 66 % | 33 % (p = 0,02) | Dunker 2020 RCT4) |
| OR de rebullage | — | 2,76 (favorable à la DSAEK) | Sela 20233) |
| ECD à 12 mois | Aucune différence | Aucune différence | Dunker 20204) |
| Épaisseur du greffon < 70 μm | — | Aucune différence d’acuité visuelle avec la DMEK | Sela 20233) |
Dans une méta-analyse de Sela et al. (2023) portant sur 8 études (376 yeux), la BCVA à 12 mois était significativement meilleure avec la DMEK (−0,06 logMAR)3). L’essai randomisé multicentrique de Dunker et al. (2020) a également montré un taux de réussite ≥20/25 plus élevé avec la DMEK qu’avec l’UT-DSAEK (66% vs 33%, p=0,02)4). Cependant, avec les greffons UT-DSAEK d’épaisseur inférieure à 70 μm, la différence avec la DMEK s’est réduite3).
Le groupe de l’Université de Kyoto (Kinoshita 2018) a développé une thérapie consistant à injecter des cellules endothéliales cornéennes de donneurs sains cultivées dans la chambre antérieure en même temps qu’un inhibiteur de ROCK (Y-27632)13).
L’inhibiteur de ROCK favorise l’adhésion des cellules endothéliales, inhibe l’apoptose et stimule la progression du cycle cellulaire13).
La FECD est souvent associée à la cataracte, ce qui nécessite une attention particulière quant au moment et au choix de la procédure chirurgicale.
La DMEK, avec son greffon très fin (environ 15 μm), offre une récupération visuelle plus rapide et moins de modifications réfractives postopératoires. Les méta-analyses montrent également une BCVA à 12 mois supérieure pour la DMEK3). En revanche, la DSAEK est plus facile à manipuler, avec une courbe d’apprentissage plus courte pour le chirurgien, et est largement pratiquée au Japon. Des rapports indiquent que la DSAEK ultra-mince (<70 μm) donne des résultats visuels presque équivalents à ceux de la DMEK3). Le choix dépend de l’expérience du chirurgien, de l’expérience de l’établissement et de l’état cornéen du patient. Les deux interventions sont couvertes par l’assurance maladie au Japon depuis 2016 (DMEK) ou 2009 (DSAEK).
Les cellules endothéliales cornéennes normales ne subissent pas de division cellulaire dans la chambre antérieure. Lorsque l’endothélium est défectueux, les cellules adjacentes s’élargissent et migrent pour combler le défaut, ce qui entraîne une diminution irréversible de la densité cellulaire avec l’âge. En dessous de 400 à 500 cellules/mm², le maintien de la transparence cornéenne devient difficile.
Dans la FECD, les cellules endothéliales dégénérées produisent et accumulent des substances collagènes anormales sur la face postérieure de la membrane de Descemet, formant des guttae. La membrane de Descemet s’épaissit et devient irrégulière, créant un cercle vicieux qui aggrave encore la fonction endothéliale.
Le vieillissement, l’exposition aux UV et le tabagisme augmentent tous le stress oxydatif et constituent une porte d’entrée dans le cercle vicieux2).
La fonction de pompe de l’endothélium cornéen dépend de la Na⁺/K⁺-ATPase. Lorsque les cellules endothéliales sont endommagées, un œdème se produit par les voies suivantes.
En cas d’augmentation de la pression intraoculaire (hypertension oculaire) dépassant la pression de gonflement du stroma cornéen, un œdème épithélial peut survenir même si l’endothélium est relativement sain, ce qui nécessite une attention particulière.
Étant donné que la contribution de l’expansion des répétitions TCF4 est relativement faible chez les Japonais8), l’élucidation des contextes génétiques et environnementaux spécifiques aux Japonais est une question importante pour l’avenir.
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