फुक्स एंडोथेलियल कॉर्नियल डिस्ट्रॉफी

फुक्स कॉर्नियल एंडोथेलियल डिस्ट्रोफी (FECD) एक द्विपक्षीय कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिका असामान्यता है, जिसमें कॉर्निया के केंद्र में गुट्टे (guttae) दिखाई देते हैं और धीरे-धीरे परिधि की ओर फैलते हैं।
जब एंडोथेलियल कोशिकाओं का अवरोध और पंप कार्य कम हो जाता है, तो कॉर्नियल स्ट्रोमा और उपकला में एडिमा होती है, जो अंततः बुलस केराटोपैथी की ओर ले जाती है।
ऑटोसोमल प्रमुख वंशानुक्रम प्रमुख है, और TCF4 जीन में CTG ट्राइन्यूक्लियोटाइड रिपीट का विस्तार मुख्य कारणों में से एक है (रोगियों का 26-79%, जाति के अनुसार भिन्न) ^1,8)।
महिलाओं में अधिक सामान्य (पुरुष:महिला अनुपात 1:4), लक्षण 5वें-6वें दशक में स्पष्ट होते हैं। जापानियों में, श्वेत लोगों की तुलना में एंडोथेलियल कोशिका घनत्व अधिक होने के कारण शुरुआत देर से होती है।
उपचारात्मक उपचार कॉर्नियल एंडोथेलियल प्रत्यारोपण (DMEK या DSAEK) है। जापान में, DSAEK 2009 से और DMEK 2016 से बीमा कवरेज में है।
DSO (Descemetorhexis) और ROCK अवरोधक आंखों की बूंदों (रिपासुडिल) का संयोजन एक नए विकल्प के रूप में ध्यान आकर्षित कर रहा है ¹⁴⁾।
यह दुनिया भर में कॉर्नियल प्रत्यारोपण के सबसे सामान्य कारणों में से एक है ^1,6)।

1. फुक्स कॉर्नियल एंडोथेलियल डिस्ट्रोफी क्या है?

फुक्स कॉर्नियल एंडोथेलियल डिस्ट्रोफी (FECD) एक प्रगतिशील बीमारी है जिसमें कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिकाएं द्विपक्षीय रूप से असामान्य हो जाती हैं। 1910 में अर्न्स्ट फुक्स ने 13 मामलों को ‘डिस्ट्रोफिया एपिथेलियलिस कॉर्निया’ के रूप में पहली बार रिपोर्ट किया, और बाद में यह पाया गया कि यह एक एंडोथेलियल रोग है, जिससे वर्तमान नाम आया ¹⁾।

कॉर्निया के केंद्रीय एंडोथेलियल सतह पर गुट्टे (guttae/guttata) दिखाई देते हैं और धीरे-धीरे परिधि की ओर फैलते हैं। जब एंडोथेलियल कोशिकाओं का अवरोध और पंप कार्य (Na⁺/K⁺-ATPase) कम हो जाता है, तो कॉर्नियल स्ट्रोमा में एडिमा होती है, फिर उपकला एडिमा और बुला गठन होता है। डेसीमेट झिल्ली मोटी और अनियमित हो जाती है, जिससे कॉर्निया की पारदर्शिता खत्म हो जाती है।

इतिहास और वर्गीकरण

IC3D (अंतर्राष्ट्रीय कॉर्नियल डिस्ट्रोफी वर्गीकरण) दूसरे संस्करण (Weiss 2015) में, FECD को ‘कॉर्नियल एंडोथेलियल डिस्ट्रोफी’ श्रेणी में वर्गीकृत किया गया है ¹⁵⁾। शुरुआत की उम्र के अनुसार इसे दो मुख्य प्रकारों में विभाजित किया गया है।

प्रारंभिक प्रकार (FECD1): बचपन या युवावस्था में शुरू होता है। मुख्य कारण COL8A2 जीन (1p34.3-p32.3) में बिंदु उत्परिवर्तन (L450W, Q455K आदि) है, जो टाइप VIII कोलेजन α2 श्रृंखला को कोड करता है ¹⁾।
देर से शुरू होने वाला प्रकार (FECD2 और आगे): 5वें-6वें दशक में धीरे-धीरे शुरू होता है। TCF4 जीन में CTG ट्राइन्यूक्लियोटाइड रिपीट का विस्तार सबसे आम कारण है (पश्चिमी देशों में 79%) ¹⁾।

महामारी विज्ञान (जापान और अंतर्राष्ट्रीय तुलना)

संकेतक	मान	स्रोत
मोतियाबिंद सर्जरी से पहले रोगियों में गुट्टाटा कॉर्निया की आवृत्ति	1.2%	राष्ट्रीय बहुकेंद्रीय सर्वेक्षण
जापान (कुमेजिमा अध्ययन) में 40 वर्ष और उससे अधिक आयु में व्यापकता	4.1%	Higa 2011⁷⁾
जापानी महिलाओं में व्यापकता (40 वर्ष और अधिक)	5.8%	Higa 2011⁷⁾
जापान में पुरुष प्रसार (40 वर्ष और अधिक)	2.4%	Higa 2011⁷⁾
आइसलैंड - रेक्जाविक आई स्टडी, 55 वर्ष और अधिक	महिलाएं 11%, पुरुष 7%	Zoega 2006¹⁰⁾
लिंग अनुपात (अंतर्राष्ट्रीय)	2.5:1 से 3.5:1 (महिला प्रधान)	Matthaei 2019¹⁾
जापानियों में TCF4 पुनरावृत्ति विस्तार की आवृत्ति	47 में से 12 मामले (26%)	Nakano 2015⁸⁾

पीली जाति के जापानी, श्वेत और अश्वेत जातियों की तुलना में FECD की कम घटना दर रखते हैं। हालांकि, जापान में बढ़ती वृद्ध आबादी के साथ, भविष्य में इसमें और वृद्धि होने का अनुमान है। माना जाता है कि जापानियों में श्वेतों की तुलना में कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिका घनत्व अधिक होता है, जिससे रोग की शुरुआत अपेक्षाकृत देर से होती है।

संकीर्ण कोण वाले कई जापानियों में, लेजर इरिडोटॉमी (LI) के बाद एंडोथेलियल कोशिकाओं में कमी असामान्य नहीं है, और FECD के शीघ्र पता लगाने के लिए सावधानी आवश्यक है।

Q यह रोग कितनी बार होता है?

ओकिनावा के कुमेजिमा में किए गए एक जनसंख्या अध्ययन (कुमेजिमा स्टडी) में, 40 वर्ष और उससे अधिक आयु के 4.1% लोगों में कॉर्नियल गुट्टे पाए गए। महिलाओं में यह 5.8% और पुरुषों में 2.4% था ⁷⁾। मोतियाबिंद सर्जरी से पहले जांचे गए रोगियों में से 1.2% में गुट्टेट कॉर्निया पाए जाने का राष्ट्रीय डेटा भी है। जापानियों में यूरोपीय या अमेरिकियों की तुलना में आवृत्ति कम मानी जाती है, लेकिन बढ़ती उम्र की आबादी के साथ इसमें वृद्धि हो रही है।

2. मुख्य लक्षण और नैदानिक निष्कर्ष

फुक्स कॉर्नियल एंडोथेलियल डिस्ट्रोफी की स्लिट लैंप, स्पेक्युलर माइक्रोस्कोपी और AS-OCT छवियाँ। कॉर्नियल एंडोथेलियम में गुट्टे और पश्च सतह पर उच्च-प्रतिबिंबिता दर्शाती हैं।

Iovino C, et al. Corneal endothelium features in Fuchs’ Endothelial Corneal Dystrophy: A preliminary 3D anterior segment optical coherence tomography study. PLoS One. 2018. Figure 2. PMCID: PMC6264151. License: CC BY.

फुक्स कॉर्नियल एंडोथेलियल डिस्ट्रोफी के कॉर्नियल एंडोथेलियल असामान्यताओं को दर्शाने वाली एक समग्र छवि। स्लिट लैंप पर पिटा हुआ धातु जैसा दिखना, स्पेक्युलर माइक्रोस्कोपी और AS-OCT पर एंडोथेलियल कोशिका हानि और पश्च कॉर्नियल सतह पर उच्च-प्रतिबिंबित बिंदु देखे जा सकते हैं।

व्यक्तिपरक लक्षण

आमतौर पर, 50 वर्ष की आयु से पहले रोग लक्षणहीन होता है। लक्षण एडिमा की डिग्री के साथ सहसंबंधित होते हुए धीरे-धीरे बढ़ते हैं।

सुबह का धुंधलापन: रात में पलकें बंद रहने से कॉर्नियल एडिमा बढ़ जाती है, जिससे जागने पर दृष्टि सबसे खराब होती है। दिन में पलकें खुली रहने से एडिमा में सुधार होता है और शाम तक दृष्टि वापस आ जाती है, जो एक विशिष्ट पैटर्न है ¹⁾।
पूरे दिन दृष्टि में कमी: जब एडिमा गंभीर होती है, तो दृष्टि में कमी पूरे दिन बनी रहती है ²⁾।
फोटोफोबिया और चकाचौंध: अनियमित डेसीमेट झिल्ली के कारण प्रकाश के प्रकीर्णन से बढ़ जाती है ¹⁾।
आँख में दर्द और आँसू आना: गंभीर उपकला एडिमा में बुलै बनते हैं, और उनके फटने से तीव्र आँख दर्द और आँसू आते हैं ¹⁾।

नैदानिक निष्कर्ष (डॉक्टर द्वारा जांच में पाए जाने वाले निष्कर्ष)

स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी मौलिक है। प्रत्यक्ष प्रकाश, पश्च प्रकीर्णन और दर्पण प्रतिबिंब विधियों को संयोजित किया जाता है।

ग्रेड 0-1 (अनुपस्थित से हल्का)

निष्कर्ष: केंद्रीय क्षेत्र में 12 या उससे कम गैर-संगम गुट्टे (ग्रेड 0) या 12 से अधिक गैर-संगम गुट्टे (ग्रेड 1)।

लक्षण: आमतौर पर लक्षणहीन। स्पेक्युलर माइक्रोस्कोप में डार्क स्पॉट के रूप में पता लगाया जाता है।

ग्रेड 2-3 (मध्यम)

निष्कर्ष: केंद्रीय 1-5 मिमी में संगम गुट्टे। हल्का बीटन-मेटल दिखावट।

लक्षण: सुबह धुंधली दृष्टि। स्पेकुलर माइक्रोस्कोपी में एंडोथेलियम अस्पष्ट दिखता है।

ग्रेड 4 (गंभीर)

निष्कर्ष: केंद्रीय 5 मिमी से अधिक व्यापक संगम गुट्टे। वर्णक जमाव के साथ बीटन-मेटल दिखावट।

लक्षण: सुबह से दिन भर लगातार धुंधली दृष्टि, प्रकाश के प्रति संवेदनशीलता।

ग्रेड 4+ शोथ (अत्यंत गंभीर)

निष्कर्ष: स्ट्रोमल शोथ, उपकला शोथ, बुला निर्माण। कॉर्निया में स्पष्ट धुंधलापन।

लक्षण: पूरे दिन गंभीर दृष्टि हानि, आंख में दर्द, आंसू आना। जीवन की गुणवत्ता में काफी कमी।

यह नैदानिक चरणीकरण क्रैचमर एट अल. (1978) द्वारा संशोधित वर्गीकरण पर आधारित है⁵⁾।

स्लिट लैंप निष्कर्षों का विवरण:

गुट्टे: अध:पतित एंडोथेलियल कोशिकाओं द्वारा उत्पादित असामान्य कोलेजन जैसी सामग्री का डेसीमेट झिल्ली के पीछे की सतह पर अर्धगोलाकार रूप से पूर्वकाल कक्ष की ओर उभार। कॉर्निया की पिछली सतह पर भूरे-सफेद या भूरे रंग के कणिकाओं के रूप में दिखाई देते हैं।
बीटन-मेटल दिखावट: गुट्टे के संगम और वृद्धि के साथ वर्णक जमाव के संयोजन से उत्पन्न विशिष्ट उपस्थिति। स्पेकुलर रिफ्लेक्शन विधि से सबसे अच्छी तरह देखी जा सकती है।
कॉर्नियल शोथ: डेसीमेट झिल्ली की अनियमितता → स्ट्रोमल सूजन (स्ट्रोमल शोथ) → उपकला के नीचे द्रव संचय (उपकला शोथ) के क्रम में बढ़ता है।

Q सुबह धुंधला दिखाई देना और दिन में साफ दिखना क्यों होता है?

स्वस्थ कॉर्निया में, एंडोथेलियल कोशिकाएं पारदर्शिता बनाए रखने के लिए लगातार पानी को पूर्वकाल कक्ष में पंप करती हैं। FECD में, एंडोथेलियल पंप फ़ंक्शन कम हो जाता है, इसलिए सोते समय (पलकें बंद होने पर) वाष्पीकरण द्वारा पानी का निष्कासन भी रुक जाता है, और सुबह कॉर्निया सबसे अधिक सूजा हुआ होता है और धुंधली दृष्टि बढ़ जाती है। आँखें खोलने पर, कॉर्निया की सतह से पानी वाष्पित हो जाता है, और दिन के दौरान सूजन कुछ हद तक कम हो जाती है, जिससे दृष्टि में सुधार होता है। जैसे-जैसे बीमारी बढ़ती है, यह दैनिक भिन्नता गायब हो जाती है और पूरे दिन धुंधली दृष्टि बनी रहती है।

3. कारण और जोखिम कारक

आनुवंशिक कारक

FECD मुख्य रूप से ऑटोसोमल प्रमुख वंशानुक्रम है, लेकिन पैठ और अभिव्यक्ति में भिन्नता होती है, और कुछ मामलों में स्पष्ट पारिवारिक इतिहास नहीं होता है।

प्रमुख कारण जीन :

TCF4 जीन (18q21.2) : CTG ट्राइन्यूक्लियोटाइड रिपीट (CTG18.1) का विस्तार सबसे आम कारण है। 50 से अधिक रिपीट को पैथोलॉजिकल माना जाता है, जो पश्चिमी FECD रोगियों के लगभग 79% में पाया जाता है^1,9)। 47 जापानी FECD रोगियों में से 12 (26%) में यह पाया गया, जो पश्चिम की तुलना में कम आवृत्ति है⁸⁾; पश्चिम में यह गंभीरता से संबंधित है लेकिन जापानियों में संबंध कमजोर है¹⁾।
COL8A2 जीन (1p34.3-p32.3) : टाइप VIII कोलेजन α2 श्रृंखला को कोड करता है। L450W, Q455K, Q455V जैसे बिंदु उत्परिवर्तन प्रारंभिक शुरुआत वाले FECD (FECD1) का कारण हैं¹⁾।
अन्य उम्मीदवार जीन : SLC4A11, TCF8/ZEB1, AGBL1, LOXHD1, TGFBI, CLU आदि की सूचना दी गई है¹⁾।

जापानियों में, TCF4 रिपीट विस्तार की आवृत्ति पश्चिम की तुलना में कम है, इसलिए अन्य आनुवंशिक पृष्ठभूमि की व्याख्या की आवश्यकता है⁸⁾।

गैर-आनुवंशिक जोखिम कारक

महिला लिंग : रोग विकसित होने का अधिक जोखिम, अंतरराष्ट्रीय स्तर पर पुरुष-महिला अनुपात 2.5:1 से 3.5:1^1,2)
उम्र बढ़ना : लक्षण पाँचवें से छठे दशक में स्पष्ट होते हैं¹⁾
पारिवारिक इतिहास : यदि प्रथम श्रेणी का रिश्तेदार प्रभावित है तो जोखिम बढ़ जाता है²⁾
धूम्रपान : ऑक्सीडेटिव तनाव बढ़ाकर शुरुआत को बढ़ावा देता है²⁾
मधुमेह : चयापचय संबंधी विकार एंडोथेलियल कोशिकाओं को प्रभावित करते हैं²⁾
नेत्र संबंधी पृष्ठभूमि रोग: स्यूडोएक्सफोलिएशन सिंड्रोम (PEX), संकीर्ण कोण वाली आंख, लेजर इरिडोटॉमी (LI) के बाद एंडोथेलियल कोशिकाओं में कमी
प्रणालीगत जटिलताएँ: मायोटोनिक डिस्ट्रोफी (DM1) के साथ संबंध बताया गया है¹⁾

Q क्या यह वंशानुगत है? क्या इसका बच्चों पर प्रभाव पड़ता है?

FECD मुख्य रूप से ऑटोसोमल डॉमिनेंट पैटर्न में वंशानुगत होता है। सैद्धांतिक रूप से, बच्चे में संचरण की संभावना 50% है। हालांकि, शुरुआत की उम्र और गंभीरता में काफी भिन्नता होती है (अपूर्ण पैठ); जीन प्राप्त करने वाले कई लोग जीवन भर बहुत हल्के लक्षणों के साथ रहते हैं। विशेष रूप से जापानियों में, पश्चिमी देशों में सबसे आम कारण TCF4 जीन असामान्यता का अनुपात कम है⁸⁾, और आनुवंशिक पृष्ठभूमि भिन्न हो सकती है। यदि चिंता है, तो आनुवंशिक विशेषज्ञ से परामर्श की सलाह दी जाती है।

4. निदान और जांच के तरीके

जापान में कोई एकीकृत निदान मानदंड नहीं है, लेकिन निम्नलिखित जांचों के संयोजन से नैदानिक निदान किया जाता है।

स्लिट लैंप माइक्रोस्कोपी

प्रत्यक्ष प्रकाश विधि से कॉर्निया की पिछली सतह पर गुट्टे और एडिमा का मूल्यांकन करें।
दर्पण प्रतिबिंब विधि सबसे महत्वपूर्ण है, जो बीटन-मेटल उपस्थिति की पुष्टि के लिए अपरिहार्य है।
पश्च प्रकीर्णन प्रकाश से स्ट्रोमल एडिमा और अपारदर्शिता की डिग्री का आकलन करें।
ध्यान दें कि जापानियों में कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिका घनत्व गोरों की तुलना में अधिक होता है, इसलिए समान एंडोथेलियल कमी होने पर भी लक्षण कम स्पष्ट हो सकते हैं।

स्पेक्युलर माइक्रोस्कोप (दर्पण प्रतिबिंब प्रकार एंडोथेलियल सेल फोटोग्राफी उपकरण)

FECD के निदान और अनुवर्ती के लिए यह सबसे महत्वपूर्ण जांच है।

पैरामीटर	सामान्य मान	असामान्यता की सीमा
एंडोथेलियल कोशिका घनत्व (नवजात अवधि)	3,500 से 4,000 कोशिकाएं/मिमी²	—
एंडोथेलियल कोशिका घनत्व (20 वर्ष की आयु)	2,700 कोशिकाएं/मिमी²	—
एंडोथेलियल कोशिका घनत्व (70 वर्ष और अधिक)	औसत 2,200 कोशिकाएं/मिमी²	—
पारदर्शिता बनाए रखने की सीमा	—	400 से 500 कोशिकाएं/मिमी² या उससे कम
CV मान (भिन्नता गुणांक)	0.2 से 0.3	≥ 0.35
षट्कोणीय कोशिका दर (hexagonality)	60-70%	≤ 50%

डार्क स्पॉट: गुट्टे के उभार स्पेक्युलर रिफ्लेक्शन के तल से बाहर हो जाते हैं और स्पेक्युलम पर काले गोलाकार क्षेत्रों के रूप में देखे जाते हैं। एंडोथेलियल कोशिकाएं वास्तव में अनुपस्थित नहीं होतीं, बल्कि उभार के कारण एक ही तल पर न होने के कारण दिखाई नहीं देतीं।
गंभीर एडिमा या अपारदर्शिता वाले मामलों में, गैर-संपर्क प्रकार की तुलना में संपर्क स्पेक्युलर माइक्रोस्कोप अधिक उपयोगी होता है, जिससे अधिक व्यापक और स्पष्ट एंडोथेलियल छवियां प्राप्त होती हैं।
सामान्य एंडोथेलियल कोशिका हानि दर 0.5%/वर्ष है। मोतियाबिंद सर्जरी के बाद यह 2%/वर्ष और ग्लूकोमा सर्जरी के बाद 10%/वर्ष तक तेज हो जाती है।

अन्य परीक्षण

कॉन्फोकल माइक्रोस्कोपी: कॉर्निया की सभी परतों को स्तरित रूप में देखा जा सकता है। गुट्टे की आकृति और डेसीमेट झिल्ली के विवरण का मूल्यांकन किया जा सकता है¹⁾।
पूर्वकाल खंड OCT: कॉर्नियल मोटाई, डेसीमेट झिल्ली का मोटा होना और उपउपकला शोफ को गैर-आक्रामक रूप से मापा जा सकता है¹⁾।
अल्ट्रासाउंड पैकीमेट्री (कॉर्नियल मोटाई माप): प्रीऑपरेटिव मूल्यांकन का स्वर्ण मानक। केंद्रीय कॉर्नियल मोटाई >640 μm पोस्टऑपरेटिव कॉर्नियल विघटन के बढ़ते जोखिम का संकेत है¹⁾।
शेइम्पफ्लग इमेजिंग: केंद्र से परिधि तक मोटाई अनुपात (central-to-peripheral thickness ratio) का मूल्यांकन किया जा सकता है¹⁾।
संशोधित क्रैचमर वर्गीकरण (Krachmer et al. 1978)⁵⁾: रोग की अवस्था और सर्जिकल संकेत निर्धारित करने के लिए उपयोग किया जाता है।

विभेदक निदान

रोग	विभेदक निदान के बिंदु
पोस्टीरियर पॉलीमॉर्फस कॉर्नियल डिस्ट्रॉफी (PPCD)	AD वंशानुक्रम, द्विपक्षीय, डेसीमेट झिल्ली का बैंड-जैसा और बुलस धुंधलापन। जीन: PPCD1 (20p11.2-q11.2), PPCD2 (COL8A2), PPCD3 (ZEB1)
जन्मजात वंशानुगत कॉर्नियल एंडोथेलियल डिस्ट्रॉफी (CHED)	AR वंशानुक्रम (SLC4A11 उत्परिवर्तन), जन्म से या शैशवावस्था में शुरुआत, जन्म से कॉर्नियल एडिमा और धुंधलापन
स्यूडोफेकिक बुलस केराटोपैथी (PBK)	मोतियाबिंद सर्जरी के बाद एंडोथेलियल क्षति। गुट्टे नहीं, सर्जरी का इतिहास
स्यूडोएक्सफोलिएशन सिंड्रोम केराटोपैथी	PEX पदार्थ का जमाव, अंतर्गर्भाशयी दबाव में वृद्धि, लेंस की पूर्वकाल सतह पर PEX पदार्थ विभेदन की कुंजी है
ICE (इरिडोकॉर्नियल एंडोथेलियल) सिंड्रोम	एकपक्षीय, परितारिका शोष, पूर्वकाल सिनेशिया और ग्लूकोमा के साथ। गुट्टे नहीं
संकीर्ण कोण वाली आंखों में एंडोथेलियल परिवर्तन	कभी-कभी गुटेट कॉर्निया जैसा दिखाई दे सकता है। अंतर्गर्भाशयी दबाव और कोण आकृति विज्ञान द्वारा विभेदन

Q स्पेक्युलर माइक्रोस्कोप क्या है? इससे क्या पता चलता है?

स्पेक्युलर माइक्रोस्कोप (स्पेक्युलर रिफ्लेक्शन एंडोथेलियल सेल फोटोग्राफी उपकरण) एक उपकरण है जो कॉर्निया की सबसे भीतरी परत में एंडोथेलियल कोशिकाओं को विशेष प्रकाश प्रतिबिंब का उपयोग करके गैर-आक्रामक रूप से फोटोग्राफ और मापता है। परीक्षण एंडोथेलियल कोशिकाओं की संख्या (कोशिका घनत्व), आकार में भिन्नता (CV मान) और आकार की एकरूपता (षट्कोणीय कोशिका प्रतिशत) को मापता है। FECD में, गुट्टे काले धब्बों (डार्क स्पॉट) के रूप में दिखाई देते हैं, जो रोग की अवस्था का आकलन करने में मदद करते हैं। फोटोग्राफी में कुछ मिनट लगते हैं और दर्द रहित होती है।

5. मानक उपचार

उपचार का लक्ष्य कॉर्निया की पारदर्शिता बहाल करना और दृष्टि बनाए रखना है। रोग की अवस्था के अनुसार लक्षणात्मक उपचार से लेकर शल्य चिकित्सा तक का चयन किया जाता है।

लक्षणात्मक उपचार (दवा चिकित्सा)

इसका उद्देश्य शल्य चिकित्सा से पहले लक्षणों को कम करना है। इसका एंडोथेलियल कोशिका संख्या की बहाली या रोग की प्रगति को रोकने पर कोई प्रभाव नहीं है।

5% हाइपरटोनिक सेलाइन आई ड्रॉप/मलहम: आसमाटिक दबाव के अंतर का उपयोग करके कॉर्निया से पानी निकालता है और सूजन को कम करता है। मुख्य रूप से सुबह के धुंधलेपन को कम करने में उपयोगी।
चिकित्सीय कॉन्टैक्ट लेंस: बुलबुले के फटने से होने वाले आंखों के दर्द और आंसू को कम करने के लिए पहने जाते हैं।
हेयर ड्रायर से कॉर्निया सुखाना: बंद आंख पर गर्म हवा लगाकर कॉर्निया की सतह से पानी के वाष्पीकरण को बढ़ावा देना ¹⁾। अस्थायी सूजन में सुधार होता है।

शल्य चिकित्सा (मूल उपचार)

DMEK (डेसिमेट झिल्ली एंडोथेलियल केराटोप्लास्टी)

ग्राफ्ट: केवल डेसिमेट झिल्ली + एंडोथेलियम (लगभग 15 μm मोटा)

विशेषताएं: 2006 में मेल्स द्वारा पहली रिपोर्ट ¹¹⁾। दृष्टि वापसी तेज, अस्वीकृति दर कम। अनुभवी सर्जन की आवश्यकता।

जापान में बीमा कवरेज: 2016 से

DSAEK (डेसिमेट स्ट्रिपिंग ऑटोमेटेड एंडोथेलियल केराटोप्लास्टी)

ग्राफ्ट: पतला स्ट्रोमा + डेसिमेट झिल्ली + एंडोथेलियम (50-150 μm मोटा)

विशेषताएं: अल्ट्रा-थिन (UT-DSAEK <130 μm), नैनो-थिन (<70 μm) DMEK के करीब दृष्टि परिणाम देता है। संचालन में आसान और सीखने की अवधि कम ^4,12)।

जापान में बीमा कवरेज: 2009 से

PKP (पूर्ण मोटाई कॉर्निया प्रत्यारोपण)

ग्राफ्ट: पूर्ण मोटाई कॉर्निया (व्यास 7.0–8.5 मिमी)

विशेषताएँ: क्लासिक विकल्प। टांके, दृष्टिवैषम्य प्रबंधन, दीर्घकालिक अस्वीकृति जोखिम चुनौतियाँ हैं। FECD क्षेत्र में धीरे-धीरे एंडोथेलियल प्रत्यारोपण द्वारा प्रतिस्थापित किया जा रहा है।

DSO (डेसीमेटोरेक्सिस विदाउट एंडोथेलियल केराटोप्लास्टी)

प्रक्रिया: केवल केंद्रीय डेसीमेट झिल्ली के 4 मिमी का चयनात्मक पृथक्करण। ग्राफ्ट की आवश्यकता नहीं।

संकेत: ऐसे मामले जहां शेष परिधीय एंडोथेलियल कोशिकाएं केंद्र की ओर प्रवास और प्रसार कर सकती हैं। लगभग 75% में कॉर्निया पारदर्शिता ¹⁴⁾।

ROCK अवरोधक आई ड्रॉप: पश्चात में रिपासुडिल का उपयोग करने से अप्रतिक्रियाशील मामलों में भी पारदर्शिता बढ़ती है ¹⁴⁾।

DMEK बनाम UT-DSAEK तुलना

संकेतक	DMEK	UT-DSAEK	स्रोत
12 महीने BCVA (logMAR अंतर)	−0.06 (DMEK श्रेष्ठ)	—	Sela 2023 मेटा-विश्लेषण³⁾
20/25 या उससे बेहतर प्राप्ति दर	66%	33% (p=0.02)	Dunker 2020 RCT⁴⁾
री-बबलिंग का OR	—	2.76 (DSAEK के पक्ष में)	Sela 2023³⁾
12 महीने का ECD	कोई अंतर नहीं	कोई अंतर नहीं	Dunker 2020⁴⁾
ग्राफ्ट मोटाई <70 μm	—	DMEK से दृष्टि में कोई अंतर नहीं	Sela 2023³⁾

Sela एट अल. (2023) के मेटा-विश्लेषण (8 अध्ययन, 376 आंखें) में, 12 महीने में BCVA DMEK में काफी बेहतर था (−0.06 logMAR)³⁾। Dunker एट अल. (2020) के बहुकेंद्रीय RCT में भी DMEK में UT-DSAEK की तुलना में 20/25 या उससे अधिक प्राप्त करने की दर अधिक थी (66% बनाम 33%, p=0.02)⁴⁾। हालांकि, 70 μm से कम मोटाई वाले UT-DSAEK ग्राफ्ट में DMEK के साथ अंतर कम हो गया³⁾।

संवर्धित मानव कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिका इंजेक्शन थेरेपी (क्योटो प्रोटोकॉल)

क्योटो विश्वविद्यालय समूह (Kinoshita 2018) ने ROCK अवरोधक (Y-27632) के साथ संवर्धित स्वस्थ दाता कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिकाओं को पूर्वकाल कक्ष में इंजेक्ट करने की एक चिकित्सा विकसित की¹³⁾।

पोस्टऑपरेटिव 24 सप्ताह में, 11 में से 10 आंखों (91%) में कोशिका घनत्व 1,000 कोशिकाएं/मिमी² से अधिक हो गया
11 में से 10 आंखों में कॉर्नियल मोटाई <630 μm तक सुधर गई
ग्राफ्ट की आवश्यकता नहीं; कम दाता कोशिकाओं से कई रोगियों का इलाज संभव

ROCK अवरोधक एंडोथेलियल कोशिका आसंजन को बढ़ावा देकर, एपोप्टोसिस को रोककर और कोशिका चक्र प्रगति को उत्तेजित करके प्रभाव डालता है¹³⁾।

मोतियाबिंद सर्जरी के साथ संयोजन

FECD में मोतियाबिंद का सह-अस्तित्व आम है, इसलिए सर्जरी के समय और विधि के चयन पर ध्यान देने की आवश्यकता है।

प्रीऑपरेटिव केंद्रीय कॉर्नियल मोटाई >640 μm अकेले मोतियाबिंद सर्जरी के बाद कॉर्नियल विघटन के उच्च जोखिम से जुड़ी है, इसलिए एंडोथेलियल प्रत्यारोपण के साथ एक साथ सर्जरी की सिफारिश की जाती है^1,16)।
Krachmer ग्रेड 2.5 से 4 में, अकेले मोतियाबिंद सर्जरी के बाद लगभग 20% रोगियों को एंडोथेलियल प्रत्यारोपण की आवश्यकता होती है; एक साथ सर्जरी की सलाह दी जाती है¹⁾।
ऑपरेशन के दौरान, सॉफ्ट-शेल विधि जैसी विस्कोइलास्टिक सामग्री का उपयोग करके एंडोथेलियल सुरक्षा तकनीकों का उपयोग किया जाता है¹⁾।

Q DMEK और DSAEK में से किसे चुनना चाहिए?

DMEK, अपने बहुत पतले ग्राफ्ट (लगभग 15 μm) के कारण, तेजी से दृष्टि सुधार और कम पोस्टऑपरेटिव अपवर्तक परिवर्तन प्रदान करता है। मेटा-विश्लेषणों में भी 12 महीने में BCVA DMEK में बेहतर पाया गया³⁾। दूसरी ओर, DSAEK ग्राफ्ट को संभालना थोड़ा आसान है, सर्जन के लिए सीखने की अवधि कम है, और जापान में व्यापक रूप से किया जाता है। अल्ट्रा-थिन DSAEK (<70 μm) के साथ DMEK के लगभग बराबर दृश्य परिणाम प्राप्त होने की रिपोर्टें हैं³⁾। चयन सर्जन के अनुभव, संस्थान के अनुभव और रोगी के कॉर्नियल स्थिति के आधार पर किया जाता है। दोनों प्रक्रियाएं जापान में 2016 (DMEK) या 2009 (DSAEK) से बीमा द्वारा कवर की जाती हैं।

6. पैथोफिजियोलॉजी और विस्तृत रोग तंत्र

एंडोथीलियल कोशिकाओं की प्रगतिशील हानि और डेसीमेट झिल्ली में परिवर्तन

सामान्य कॉर्नियल एंडोथीलियल कोशिकाएं पूर्वकाल कक्ष में कोशिका विभाजन नहीं करती हैं। जब एंडोथीलियम में दोष होता है, तो आसन्न कोशिकाएं फैलकर और स्थानांतरित होकर दोष को भरती हैं, जिससे उम्र के साथ कोशिका घनत्व अपरिवर्तनीय रूप से कम हो जाता है। 400-500 कोशिकाएं/मिमी² से नीचे, कॉर्निया की पारदर्शिता बनाए रखना मुश्किल हो जाता है।

FECD में, अध:पतित एंडोथीलियल कोशिकाएं डेसीमेट झिल्ली की पिछली सतह पर असामान्य कोलेजन जैसे पदार्थों का उत्पादन और जमाव करती हैं, जिससे गुट्टे (guttae) बनते हैं। डेसीमेट झिल्ली मोटी और अनियमित हो जाती है, जिससे एंडोथीलियल कार्य और बाधित होता है और एक दुष्चक्र स्थापित होता है।

दुष्चक्र मॉडल (ओंग टोन 2021)²⁾

ऑक्सीडेटिव तनाव मार्ग: यूवी, धूम्रपान और उम्र बढ़ने के कारण प्रतिक्रियाशील ऑक्सीजन प्रजातियों (ROS) का उत्पादन → माइटोकॉन्ड्रियल शिथिलता → और अधिक ROS उत्पादन → डीएनए क्षति और एपोप्टोसिस
एंडोप्लाज्मिक रेटिकुलम (ER) तनाव मार्ग: उत्परिवर्ती प्रोटीन (जैसे COL8A2) का ER में संचय → अनफोल्डेड प्रोटीन प्रतिक्रिया (UPR) सक्रियण → एपोप्टोसिस को बढ़ावा
एंडोथीलियल-मेसेनकाइमल संक्रमण (EndMT): एंडोथीलियल कोशिकाओं का फाइब्रोब्लास्ट जैसी कोशिकाओं में रूपांतरण → असामान्य बाह्यकोशिकीय मैट्रिक्स (ECM) जमाव → गुट्टे निर्माण को बढ़ावा
गुट्टे द्वारा द्वितीयक तनाव: गुट्टे का यांत्रिक क्षति और संपर्क तनाव → शेष एंडोथीलियल कोशिकाओं का और अधिक एपोप्टोसिस → दुष्चक्र का त्वरण

उम्र बढ़ना, यूवी जोखिम और धूम्रपान सभी ऑक्सीडेटिव तनाव को बढ़ाते हैं और दुष्चक्र के प्रवेश द्वार के रूप में कार्य करते हैं²⁾।

TCF4 CTG दोहराव विस्तार का आणविक तंत्र¹⁾

नाभिकीय RNA फॉसी निर्माण: विस्तारित CTG दोहराव से प्रतिलेखित RNA नाभिक में एकत्रित होकर फॉसी बनाता है।
MBNL1 प्रोटीन का पृथक्करण: RNA फॉसी स्प्लिसिंग कारक MBNL1 को पकड़कर पृथक करता है।
mRNA मिसस्प्लिसिंग: MBNL1 कार्य की हानि → कई mRNA का असामान्य स्प्लिसिंग → एंडोथीलियल कोशिका शिथिलता।
RAN अनुवाद: रिपीट-एसोसिएटेड नॉन-ATG अनुवाद (RAN अनुवाद) विषाक्त पेप्टाइड उत्पन्न करता है जो एंडोथीलियल कोशिकाओं को नुकसान पहुंचाता है।

पंप और बाधा कार्य की शिथिलता

कॉर्नियल एंडोथेलियम का पंप फंक्शन Na⁺/K⁺-ATPase पर निर्भर करता है। जब एंडोथेलियल कोशिकाएं क्षतिग्रस्त हो जाती हैं, तो निम्नलिखित मार्गों से एडिमा उत्पन्न होती है।

एंडोथेलियल पंप फंक्शन में कमी → जलीय हास्य से कॉर्नियल स्ट्रोमा में पानी का संचलन → स्ट्रोमल सूजन (स्ट्रोमल एडिमा)
गंभीर स्ट्रोमल एडिमा → उपकला के नीचे द्रव संचय → उपकला एडिमा → बुलै बनना → फटने से दर्द

यदि कॉर्नियल स्ट्रोमा की सूजन दबाव से अधिक अंतःनेत्र दबाव (उच्च अंतःनेत्र दबाव) में वृद्धि होती है, तो एंडोथेलियम अपेक्षाकृत स्वस्थ होने पर भी उपकला एडिमा हो सकती है, जिस पर ध्यान देने की आवश्यकता है।

7. नवीनतम शोध और भविष्य की संभावनाएं

जीन थेरेपी और आणविक लक्षित थेरेपी

एंटीसेंस ओलिगोन्यूक्लियोटाइड (ASO) थेरेपी: TCF4 CTG दोहराव-व्युत्पन्न RNA foci को लक्षित करते हुए, नाभिकीय foci के गायब होने, MBNL1 की मुक्ति और missplicing के सामान्यीकरण का लक्ष्य (Hu 2018, Zarouchlioti 2018)¹⁾।
ऑक्सीडेटिव तनाव कम करने वाली थेरेपी: NAC (N-acetyl cysteine), लिथियम, सल्फोराफेन जैसे एंटीऑक्सीडेंट उम्मीदवार के रूप में अध्ययनाधीन हैं¹⁾।

पुनर्योजी चिकित्सा और कोशिका चिकित्सा का प्रसार

संवर्धित मानव कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिका इंजेक्शन थेरेपी (क्योटो प्रोटोकॉल) का बहु-केंद्रीय विस्तार¹³⁾। कम दाता कॉर्निया से बड़ी संख्या में रोगियों का इलाज संभव हो सकता है, और दाता की कमी के समाधान के रूप में इसकी उम्मीद है।
ROCK अवरोधक (रिपासुडिल, Y-27632) अकेले या DSO के बाद सहायक चिकित्सा के रूप में संकेतों का विस्तार¹⁴⁾।

प्रारंभिक निदान और जोखिम स्तरीकरण

जीनोटाइप (TCF4 दोहराव संख्या), लिंग, आयु, जाति और धूम्रपान इतिहास को मिलाकर प्रारंभिक निदान स्कोरिंग प्रणाली के विकास पर शोध¹⁾।
यूवी-प्रेरित इन विवो माउस मॉडल द्वारा रोग तंत्र का स्पष्टीकरण और दवा स्क्रीनिंग²⁾।

जापानियों में TCF4 रिपीट विस्तार का योगदान अपेक्षाकृत छोटा होने के कारण⁸⁾, जापानियों के लिए विशिष्ट आनुवंशिक और पर्यावरणीय पृष्ठभूमि का स्पष्टीकरण भविष्य का एक महत्वपूर्ण मुद्दा है।

8. संदर्भ

Matthaei M, Hribek A, Clahsen T, Bachmann B, Cursiefen C, Jun AS. Fuchs Endothelial Corneal Dystrophy: Clinical, Genetic, Pathophysiologic, and Therapeutic Aspects. Annu Rev Vis Sci. 2019;5:151-175.
Ong Tone S, Kocaba V, Böhm M, Wylegala A, White TL, Jurkunas UV. Fuchs endothelial corneal dystrophy: The vicious cycle of Fuchs pathogenesis. Prog Retin Eye Res. 2021;80:100863.
Sela TC, Iflah M, Muhsen K, Zahavi A. Descemet membrane endothelial keratoplasty compared with ultrathin Descemet stripping automated endothelial keratoplasty: a meta-analysis. Br J Ophthalmol. 2023.
Dunker SL, Dickman MM, Wisse RPL, et al. Descemet Membrane Endothelial Keratoplasty versus Ultrathin Descemet Stripping Automated Endothelial Keratoplasty: A Multicenter Randomized Controlled Clinical Trial. Ophthalmology. 2020;127(9):1152-1159.
Krachmer JH, Purcell JJ Jr, Young CW, Bucher KD. Corneal endothelial dystrophy. A study of 64 families. Arch Ophthalmol. 1978;96(11):2036-2039.
Gain P, Jullienne R, He Z, et al. Global Survey of Corneal Transplantation and Eye Banking. JAMA Ophthalmol. 2016;134(2):167-173.
Higa A, Sakai H, Sawaguchi S, et al. Prevalence of and risk factors for cornea guttata in a population-based study in a southwestern island of Japan: the Kumejima study. Arch Ophthalmol. 2011;129(3):332-336.
Nakano M, Okumura N, Nakagawa H, et al. Trinucleotide repeat expansion in the TCF4 gene in Fuchs’ endothelial corneal dystrophy in Japanese. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015;56(8):4865-4869.
Wieben ED, Aleff RA, Tosakulwong N, et al. A common trinucleotide repeat expansion within the transcription factor 4 (TCF4) gene predicts Fuchs corneal dystrophy. PLoS One. 2012;7(11):e49083.
Zoega GM, Fujisawa A, Sasaki H, et al. Prevalence and risk factors for cornea guttata in the Reykjavik Eye Study. Ophthalmology. 2006;113(4):565-569.
Melles GR, Ong TS, Ververs B, van der Wees J. Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK). Cornea. 2006;25(8):987-990.
Price MO, Feng MT, Price FW Jr. Endothelial Keratoplasty Update 2020. Cornea. 2021;40(5):541-547.
Kinoshita S, Koizumi N, Ueno M, et al. Injection of Cultured Cells with a ROCK Inhibitor for Bullous Keratopathy. N Engl J Med. 2018;378(11):995-1003.
Moloney G, Petsoglou C, Ball M, et al. Descemetorhexis Without Grafting for Fuchs Endothelial Dystrophy-Supplementation With Topical Ripasudil. Cornea. 2017;36(6):642-648.
Weiss JS, Møller HU, Aldave AJ, et al. IC3D classification of corneal dystrophies—edition 2. Cornea. 2015;34(2):117-159.
Seitzman GD, Gottsch JD, Stark WJ. Cataract surgery in patients with Fuchs’ corneal dystrophy: expanding recommendations for cataract surgery without simultaneous keratoplasty. Ophthalmology. 2005;112(3):441-446.