पोस्टीरियर पॉलीमॉर्फस कॉर्नियल डिस्ट्रोफी (PPCD) एक ऑटोसोमल डॉमिनेंट कॉर्नियल डिस्ट्रोफी है जो कॉर्नियल एंडोथेलियम और डेसीमेट झिल्ली को प्रभावित करती है। इसे श्लिचटिंग डिस्ट्रोफी भी कहा जाता है। नैदानिक तस्वीर में व्यापक विविधता देखी जाती है, जिसमें वेसिकल, स्नेल-ट्रैक घाव और फैला हुआ धुंधलापन शामिल है 3).
PPCD द्विपक्षीय है लेकिन अक्सर असममित रूप से प्रकट होता है। यह बचपन या किशोरावस्था में शुरू होता है, अधिकांश लक्षणहीन होते हैं और स्थिर या धीरे-धीरे प्रगतिशील पाठ्यक्रम लेते हैं। 20-30% में कॉर्नियल एडिमा होती है।
IC3D वर्गीकरण (2015 संशोधन) में, पिछले ऑटोसोमल डॉमिनेंट कॉन्जेनिटल हेरेडिटरी एंडोथेलियल डिस्ट्रोफी (CHED-AD) को PPCD के हल्के रूप के रूप में पुनर्वर्गीकृत किया गया है 3,5)। संबंधित नेत्र रोगों में सेकेंडरी ग्लूकोमा और केराटोकोनस शामिल हैं। बाह्य नेत्र रोगों में अल्पोर्ट सिंड्रोम और पेट की हर्निया से भी संबंध बताया गया है।
ICD-10 कोड: H18.52.
अधिकांश मामले स्थिर या धीरे-धीरे प्रगतिशील होते हैं और अक्सर दृष्टि को प्रभावित नहीं करते 3)। हालांकि, कुछ में कॉर्नियल एडिमा बढ़ सकती है और दृष्टि हानि का कारण बन सकती है, विशेष रूप से OVOL2 उत्परिवर्तन (PPCD1) अपेक्षाकृत अधिक गंभीर होता है 1)। नियमित नेत्र जांच द्वारा अनुवर्ती कार्रवाई महत्वपूर्ण है।
अधिकांश रोगी लक्षणहीन होते हैं। कॉर्नियल एडिमा बढ़ने पर धुंधली दृष्टि (कोहरा दिखना) महसूस होती है। गंभीर मामलों में शैशवावस्था से ही कॉर्नियल अपारदर्शिता दिखाई देती है, जो दृष्टि विकास को प्रभावित करती है।
PPCD में कॉर्निया की पिछली सतह पर निम्नलिखित तीन प्रकार के घाव पाए जाते हैं3)।
| प्रकार | निष्कर्ष |
|---|---|
| बुलस परिवर्तन | नीले-भूरे प्रभामंडल के साथ छोटे बुलस |
| बैंड जैसे घाव | समानांतर चलने वाली रैखिक उभार |
| फैला हुआ अपारदर्शिता | कॉर्निया की पिछली सतह का व्यापक अपारदर्शिता |
अन्य नैदानिक निष्कर्षों में निम्नलिखित शामिल हैं:
PPCD में लोकस विषमता दिखती है, चार लोकस की पहचान की गई है। ये सभी जीन उपकला-मेसेनकाइमल संक्रमण (EMT) और इसकी विपरीत प्रक्रिया मेसेनकाइमल-उपकला संक्रमण (MET) के नियमन में शामिल हैं1)।
PPCD1 (OVOL2)
लोकस : 20p11.2–q11.2। OVOL2 प्रमोटर उत्परिवर्तन के कारण एक्टोपिक अभिव्यक्ति।
विशेषताएँ : जिंक फिंगर ट्रांसक्रिप्शन फैक्टर जो सीधे ZEB1 अभिव्यक्ति को दबाता है। अन्य उपप्रकारों की तुलना में कॉर्नियल प्रत्यारोपण और द्वितीयक ग्लूकोमा का जोखिम अधिक1)।
iOCT-सहायता प्राप्त कॉर्नियल एंडोथेलियल प्रत्यारोपण : गंभीर शिशु मामलों में प्रभावकारिता की सूचना दी गई है2)।
PPCD3 (ZEB1)
लोकस : 10p11.22। ZEB1 का LoF (कार्य हानि) उत्परिवर्तन। हैप्लोइन्सफिशिएंसी रोग तंत्र है।
विशेषताएँ : 50 से अधिक रोगजनक LoF उत्परिवर्तन रिपोर्ट किए गए हैं1)। पैनेट्रेंस लगभग 95% अनुमानित है, लेकिन वास्तविक पैनेट्रेंस कम हो सकती है1)। कॉर्निया के तीखेपन के साथ हो सकता है।
pLI स्कोर : 0.994, हैप्लोइन्सफिशिएंसी के प्रति अत्यधिक उच्च असहिष्णुता दर्शाता है1)।
अन्य उपप्रकारों में COL8A2 उत्परिवर्तन के कारण PPCD2 (1p34.3–p32.3) और GRHL2 उत्परिवर्तन के कारण PPCD4 (8q22.3–q24.12) शामिल हैं। GRHL2 भी ZEB1 के प्रतिलेखन को सीधे दबाता है और EMT में शामिल होता है। जीनोटाइप-फेनोटाइप संबंध में एक ही परिवार के भीतर भी बड़ी व्यक्तिगत भिन्नता होती है 1)।
यह एक ऑटोसोमल प्रभावी विकार है, इसलिए प्रभावित व्यक्ति के बच्चों में उत्परिवर्तन विरासत में मिलने की 50% संभावना होती है। पारिवारिक इतिहास लेना महत्वपूर्ण है।
केवल नैदानिक निष्कर्षों के आधार पर उपप्रकारों में अंतर करना मुश्किल है; निश्चित वर्गीकरण के लिए आनुवंशिक परीक्षण आवश्यक है 1)। जीनोटाइप पूर्वानुमान के लिए महत्वपूर्ण है: OVOL2 उत्परिवर्तन (PPCD1) में कॉर्निया प्रत्यारोपण की आवश्यकता होने की संभावना अधिक होती है, और ZEB1 उत्परिवर्तन (PPCD3) में कॉर्निया का तीव्र होना (steepening) हो सकता है।
| रोग | विभेदक निदान के बिंदु |
|---|---|
| ICE सिंड्रोम | एकतरफा, छिटपुट। PPCD द्विपक्षीय और वंशानुगत है3) |
| फुक्स एंडोथेलियल डिस्ट्रोफी | 40 वर्ष की आयु के बाद शुरू होता है। कॉर्निया के केंद्र से गट्टाटा का बढ़ना |
| डेसीमेट झिल्ली का टूटना | फोरसेप्स प्रसव या जन्मजात ग्लूकोमा का इतिहास |
| पीटर्स असामान्यता | कॉर्निया के केंद्र में डिस्क के आकार का धुंधलापन। गंभीर |
| CHED | जन्म से द्विपक्षीय कॉर्नियल एडिमा। ऑटोसोमल रिसेसिव वंशानुक्रम |
ICE सिंड्रोम एकतरफा और छिटपुट (गैर-वंशानुगत) है, जो मुख्य रूप से वयस्कों में होता है। PPCD द्विपक्षीय और ऑटोसोमल प्रभावी वंशानुक्रम है, जिसमें बचपन से ही लक्षण दिखाई देते हैं3)। दोनों रोग एंडोथेलियल असामान्यता, इरिडोकॉर्नियल आसंजन और प्यूपिलरी विचलन पैदा कर सकते हैं, लेकिन पारिवारिक इतिहास की उपस्थिति या अनुपस्थिति और शुरुआत का पैटर्न सबसे बड़ा विभेदक बिंदु है।
PPCD के अधिकांश मामले लक्षणहीन होते हैं और उपचार की आवश्यकता नहीं होती। द्वितीयक ग्लूकोमा के जोखिम के कारण, नियमित रूप से अंतःनेत्र दबाव की निगरानी महत्वपूर्ण है।
यदि अंतःनेत्र दबाव बढ़ा हुआ पाया जाता है, तो दवा चिकित्सा शुरू की जाती है। बीटा-ब्लॉकर्स, अल्फा-एड्रीनर्जिक एगोनिस्ट और कार्बोनिक एनहाइड्रेज़ अवरोधकों का उपयोग किया जाता है। यदि दवाओं से नियंत्रण मुश्किल है, तो गोनियोटॉमी या ट्रैबेक्युलोटॉमी पर विचार किया जा सकता है।
यदि कॉर्नियल एडिमा बनी रहती है और दृष्टि हानि का कारण बनती है, तो कॉर्निया प्रत्यारोपण का संकेत दिया जाता है। अनुमान है कि कॉर्नियल एडिमा वाले 20-25% मामलों में कॉर्निया प्रत्यारोपण की आवश्यकता होती है2)।
बच्चों में, एम्ब्लियोपिया की रोकथाम सर्वोपरि है, और प्रारंभिक सर्जिकल हस्तक्षेप उचित हो सकता है। 17 सप्ताह के शिशु में द्विपक्षीय iOCT-सहायता प्राप्त कॉर्नियल एंडोथेलियल प्रत्यारोपण का सफल मामला रिपोर्ट किया गया है2)।
यदि कॉर्नियल एडिमा बनी रहती है और दृष्टि हानि का कारण बनती है, तो सर्जरी पर विचार किया जाता है। कॉर्नियल एडिमा वाले 20-25% मामलों में कॉर्निया प्रत्यारोपण की आवश्यकता होती है2)। दवाओं से नियंत्रित न होने वाले द्वितीयक ग्लूकोमा के लिए भी सर्जरी आवश्यक हो सकती है। अधिकांश मामलों में जीवन भर सर्जरी की आवश्यकता नहीं होती।
PPCD का मुख्य रोगतंत्र कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिकाओं का असामान्य उपकला-जैसे रूपांतरण है। सामान्य कॉर्नियल एंडोथेलियल कोशिकाएं एकल-स्तरित षट्कोणीय होती हैं, लेकिन PPCD में वे बहुस्तरीय उपकला-जैसी कोशिकाओं में बदल जाती हैं जो स्तरीकृत स्क्वैमस उपकला के समान होती हैं 4)।
PPCD से जुड़े चार जीन (OVOL2, COL8A2, ZEB1, GRHL2) सभी EMT/MET नियंत्रण के पारस्परिक निषेध मार्ग में शामिल हैं 1)। ZEB1 एक प्रतिलेखन कारक है जो EMT को बढ़ावा देता है, जबकि OVOL2 और GRHL2 ZEB1 के प्रतिलेखन को सीधे दबाते हैं। इन जीनों में उत्परिवर्तन EMT/MET संतुलन को बिगाड़ देते हैं और एंडोथेलियल कोशिकाओं के उपकला-जैसे रूपांतरण का कारण बनते हैं।
ZEB1 (TCF8) एक जिंक फिंगर प्रतिलेखन कारक है जो E-कैडेरिन की अभिव्यक्ति को दबाकर EMT को प्रेरित करता है। ZEB1 नॉकआउट चूहों में, कॉर्नियल एंडोथेलियम और कॉर्नियल स्ट्रोमल कोशिकाओं में उपकला जीन की अस्थानिक अभिव्यक्ति देखी जाती है, और PPCD की विशेषताएं (असामान्य कॉर्नियल कोशिका प्रसार, कॉर्नियल मोटाई, इरिडोकॉर्नियल आसंजन, कॉर्नियो-लेंटिकुलर आसंजन) पुन: उत्पन्न होती हैं 4)।
ZEB1 के LoF (कार्य हानि) उत्परिवर्तन PPCD3 का कारण बनते हैं। अब तक 50 से अधिक रोगजनक LoF उत्परिवर्तन रिपोर्ट किए गए हैं, लेकिन उत्परिवर्तन पूरे जीन में अपेक्षाकृत समान रूप से वितरित हैं, और किसी विशिष्ट कार्यात्मक डोमेन से संबंध नहीं पाया गया है 1)। यह इस बात का समर्थन करता है कि PPCD3 ZEB1 की हैप्लोअपर्याप्तता के कारण होता है 1)।
PPCD के कॉर्नियल एंडोथेलियम में, उपकला-जैसी कोशिकाएं साइटोकेराटिन (CK7, CK19) धुंधलापन के लिए सकारात्मक होती हैं और इनमें डेसमोसोम-जैसे अंतरकोशिकीय जंक्शन और सतही माइक्रोविली होते हैं। ये असामान्य कोशिकाएं केराटिनाइज़ हो जाती हैं, दोषपूर्ण बेसमेंट झिल्ली का स्राव करती हैं, और डेसीमेट झिल्ली के मोटे होने का कारण बनती हैं। डेसीमेट झिल्ली की पिछली सतह पर गांठदार कोलेजन जमाव देखा जाता है।
Dudakova एट अल. ने 3616 एक्सोम और 88 जीनोम डेटा से ZEB1 LoF उत्परिवर्तन खोजे और एक नया c.1279C>T उत्परिवर्तन पहचाना 1)। हेटेरोज़ाइगस पिता-पुत्र जोड़ी की नेत्र संबंधी जांच की गई, लेकिन दोनों में PPCD3 के लक्षण नहीं पाए गए। gnomAD (141,456 व्यक्तियों) में भी आठ अलग-अलग हेटेरोज़ाइगस ZEB1 LoF उत्परिवर्तन पहचाने गए हैं, जो सुझाव देते हैं कि PPCD की पैठ पिछले पारिवारिक अध्ययनों (लगभग 95%) के आधार पर अनुमान से कम हो सकती है 1)।
Muijzer एवं सहकर्मियों ने OVOL2 जीन के de novo दोहराव के कारण PPCD1 से ग्रस्त 17 सप्ताह के शिशु में द्विपक्षीय iOCT-सहायता प्राप्त DSAEK किया 2)। अंतःक्रियात्मक माइक्रोस्कोप-एकीकृत iOCT ने कॉर्नियल अपारदर्शिता के बावजूद ग्राफ्ट की दिशा, आसंजन और इंटरफेस का उच्च-रिज़ॉल्यूशन मूल्यांकन संभव बनाया। दाहिनी आंख में पश्चात कॉर्निया पारदर्शी हो गया और अच्छा दृश्य विकास दिखा, जबकि बाईं आंख में ग्राफ्ट पृथक्करण के बाद पुनः प्रत्यारोपण के माध्यम से कार्यात्मक ग्राफ्ट प्राप्त हुआ 2)।
