โรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดพอลิมอร์ฟัสส่วนหลัง (PPCD) เป็นโรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมเด่นที่ส่งผลต่อเยื่อบุผิวจอประสาทตาและเยื่อเดสเซเมท หรือเรียกอีกชื่อว่าโรคชลิชทิง ลักษณะทางคลินิกมีความหลากหลายมาก โดยมีลักษณะเด่นคือการเปลี่ยนแปลงแบบตุ่มน้ำ รอยโรคแบบรอยหอยทาก และความขุ่นกระจาย 3).
PPCD เป็นโรคที่เกิดกับตาทั้งสองข้างแต่มักไม่สมมาตร เริ่มมีอาการในวัยเด็กหรือวัยรุ่น ส่วนใหญ่ไม่มีอาการและดำเนินโรคแบบคงที่หรือค่อยเป็นค่อยไป 20-30% เกิดอาการบวมน้ำที่จอประสาทตา
ในการจำแนกประเภท IC3D (ปรับปรุงปี 2015) CHED-AD (โรคจอประสาทตาเสื่อมชนิดถ่ายทอดทางพันธุกรรมแต่กำเนิดชนิดออโตโซมเด่น) เดิมถูกจัดประเภทใหม่เป็นรูปแบบไม่รุนแรงของ PPCD 3,5) โรคตาที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ ต้อหินทุติยภูมิและโรคจอประสาทตารูปกรวย นอกตา มีรายงานความสัมพันธ์กับกลุ่มอาการอัลพอร์ตและไส้เลื่อนผนังหน้าท้อง
รหัส ICD-10: H18.52.
กรณีส่วนใหญ่คงที่หรือค่อยเป็นค่อยไป และมักไม่ส่งผลต่อการมองเห็น 3) อย่างไรก็ตาม ในบางกรณี อาการบวมน้ำที่จอประสาทตาอาจลุกลามและทำให้การมองเห็นบกพร่อง โดยเฉพาะการกลายพันธุ์ OVOL2 (PPCD1) มักจะรุนแรงกว่า 1) การติดตามผลเป็นระยะโดยจักษุแพทย์เป็นสิ่งสำคัญ
ผู้ป่วยจำนวนมากไม่มีอาการ เมื่อกระจกตาบวมมากขึ้น ผู้ป่วยจะรู้สึกตามัว (มองเห็นพร่ามัว) ในกรณีรุนแรง กระจกตาขุ่นปรากฏตั้งแต่วัยทารก ส่งผลต่อพัฒนาการทางสายตา
บนผิวด้านหลังของกระจกตาใน PPCD พบรูปแบบทางพยาธิวิทยา 3 แบบดังนี้ 3)
| รูปแบบ | ลักษณะ |
|---|---|
| การเปลี่ยนแปลงแบบตุ่มน้ำ | ตุ่มน้ำเล็ก ๆ มีรัศมีสีเทาอมฟ้า |
| รอยโรคแบบแถบ | สันนูนเป็นเส้นขนาน |
| ความขุ่นแบบกระจาย | ความขุ่นเป็นบริเวณกว้างบนผิวด้านหลังกระจกตา |
อาการแสดงทางคลินิกอื่น ๆ ได้แก่:
PPCD แสดงความแตกต่างของตำแหน่งยีน โดยมีการระบุตำแหน่งยีนสี่ตำแหน่ง ยีนทั้งหมดนี้เกี่ยวข้องกับการควบคุมการเปลี่ยนสภาพเยื่อบุผิว-มีเซนไคม์ (EMT) และกระบวนการย้อนกลับคือการเปลี่ยนสภาพมีเซนไคม์-เยื่อบุผิว (MET)1)
PPCD1 (OVOL2)
ตำแหน่งยีน: 20p11.2–q11.2. การแสดงออกนอกตำแหน่งเนื่องจากการกลายพันธุ์ในโปรโมเตอร์ของ OVOL2
ลักษณะ: ปัจจัยการถอดรหัสแบบซิงค์ฟิงเกอร์ที่ยับยั้งการแสดงออกของ ZEB1 โดยตรง ความเสี่ยงต่อการปลูกถ่ายกระจกตาและต้อหินทุติยภูมิสูงกว่าชนิดย่อยอื่น1)
การปลูกถ่ายเยื่อบุผิวดวงตาด้วยความช่วยเหลือของ iOCT: มีรายงานประสิทธิผลในผู้ป่วยทารกที่มีอาการรุนแรง2)
PPCD3 (ZEB1)
ตำแหน่งยีน: 10p11.22. การกลายพันธุ์แบบสูญเสียหน้าที่ (LoF) ใน ZEB1 ภาวะแฮพลอยด์ไม่เพียงพอเป็นกลไกของโรค
ลักษณะ: มีรายงานการกลายพันธุ์ LoF ที่ก่อโรคมากกว่า 50 ชนิด1) ความชุกของการแสดงออกประมาณ 95% แต่ความชุกจริงอาจต่ำกว่านี้1) อาจมีกระจกตาโค้งชันร่วมด้วย
คะแนน pLI: 0.994 ซึ่งบ่งชี้ถึงความไม่ทนทานสูงมากต่อภาวะแฮพลอยด์ไม่เพียงพอ1)
ชนิดย่อยอื่นๆ ได้แก่ PPCD2 (1p34.3–p32.3) จากการกลายพันธุ์ของ COL8A2 และ PPCD4 (8q22.3–q24.12) จากการกลายพันธุ์ของ GRHL2 GRHL2 ยังยับยั้งการถอดรหัสของ ZEB1 โดยตรงและเกี่ยวข้องกับ EMT ความสัมพันธ์ระหว่างจีโนไทป์และฟีโนไทป์มีความแตกต่างกันอย่างมากในแต่ละบุคคลแม้ภายในครอบครัวเดียวกัน 1)
เนื่องจากเป็นโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมอลโดมิแนนต์ บุตรของผู้ป่วยมีโอกาส 50% ที่จะได้รับยีนกลายพันธุ์ การซักประวัติครอบครัวจึงมีความสำคัญ
| โรค | จุดที่ใช้แยกโรค |
|---|---|
| กลุ่มอาการ ICE | ข้างเดียวและเกิดประปราย PPCD เป็นสองข้างและถ่ายทอดทางพันธุกรรม3) |
| โรคฟุคส์เอนโดธีเลียลดิสโทรฟี | เริ่มหลังอายุ 40 ปี กระจกตาหยดน้ำ (guttata) ดำเนินจากส่วนกลาง |
| การฉีกขาดของเยื่อเดสเซเมต | ประวัติการคลอดด้วยคีมหรือต้อหินแต่กำเนิด |
| ปีเตอร์สอะนอมอลี | กระจกตาขุ่นเป็นแผ่นตรงกลาง รุนแรง |
| CHED | กระจกตาบวมสองข้างตั้งแต่เกิด ถ่ายทอดแบบออโตโซมอลรีเซสซีฟ |
กลุ่มอาการ ICE เป็นข้างเดียวและเกิดประปราย (ไม่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม) ส่วนใหญ่เกิดในผู้ใหญ่ PPCD เป็นสองข้างและถ่ายทอดแบบออโตโซมอลโดมิแนนต์ โดยพบอาการตั้งแต่เด็ก3) ทั้งสองโรคสามารถแสดงความผิดปกติของเอนโดทีเลียม การยึดติดระหว่างม่านตากับกระจกตา และรูม่านตาเบี่ยงเบน แต่ประวัติทางพันธุกรรมและรูปแบบการเกิดโรคเป็นจุดแยกโรคที่สำคัญที่สุด
PPCD ส่วนใหญ่ไม่มีอาการและไม่จำเป็นต้องรักษา เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อโรคต้อหินทุติยภูมิ การตรวจวัดความดันลูกตาอย่างสม่ำเสมอจึงมีความสำคัญ
หากพบว่าความดันลูกตาสูงขึ้น ให้ทำการรักษาด้วยยา ใช้ยา beta-blocker, alpha-adrenergic agonist และ carbonic anhydrase inhibitor หากควบคุมด้วยยาได้ยาก ให้พิจารณาผ่าตัด goniotomy หรือ trabeculotomy
หากกระจกตาบวมอย่างต่อเนื่องและทำให้การมองเห็นบกพร่อง การปลูกถ่ายกระจกตาเป็นสิ่งที่บ่งชี้ ประมาณว่า 20-25% ของผู้ป่วยที่มีกระจกตาบวมจำเป็นต้องปลูกถ่ายกระจกตา 2)
ในผู้ป่วยเด็ก การป้องกันภาวะตาขี้เกียจเป็นสิ่งสำคัญที่สุด และการผ่าตัดตั้งแต่เนิ่นๆ อาจมีความจำเป็น มีรายงานความสำเร็จของการปลูกถ่ายเยื่อบุผิวดวงตาทั้งสองข้างโดยใช้ OCT ช่วยในทารกอายุ 17 สัปดาห์ 2)
การผ่าตัดจะพิจารณาเมื่อกระจกตาบวมอย่างต่อเนื่องและทำให้การมองเห็นบกพร่อง 20-25% ของผู้ป่วยที่มีกระจกตาบวมจำเป็นต้องปลูกถ่ายกระจกตา 2) การผ่าตัดอาจจำเป็นสำหรับโรคต้อหินทุติยภูมิที่ไม่สามารถควบคุมด้วยยาได้ ผู้ป่วยส่วนใหญ่ไม่จำเป็นต้องผ่าตัดตลอดชีวิต
แกนกลางของพยาธิวิทยาของ PPCD คือการเปลี่ยนแปลงที่ผิดปกติของเซลล์เยื่อบุผิวดวงตาชั้นใน (corneal endothelial cells) ให้กลายเป็นเซลล์คล้ายเยื่อบุผิว (epithelial-like cells) โดยปกติเซลล์เยื่อบุผิวดวงตาชั้นในจะมีรูปร่างหกเหลี่ยมชั้นเดียว แต่ใน PPCD เซลล์เหล่านี้จะเปลี่ยนเป็นเซลล์เยื่อบุผิวหลายชั้นคล้ายเยื่อบุผิวสความัสแบบแบ่งชั้น 4).
ยีนสี่ชนิดที่เกี่ยวข้องกับ PPCD (OVOL2, COL8A2, ZEB1, GRHL2) ล้วนเกี่ยวข้องกับวิถีการยับยั้งซึ่งกันและกันของการควบคุม EMT/MET 1) ZEB1 เป็นปัจจัยถอดรหัสที่ส่งเสริม EMT ในขณะที่ OVOL2 และ GRHL2 ยับยั้งการถอดรหัสของ ZEB1 โดยตรง การกลายพันธุ์ของยีนเหล่านี้ทำให้สมดุล EMT/MET เสียหาย นำไปสู่การเปลี่ยนสภาพของเซลล์เยื่อบุผิวดวงตาชั้นในเป็นเซลล์เยื่อบุผิว
ZEB1 (TCF8) เป็นปัจจัยถอดรหัสแบบซิงก์ฟิงเกอร์ที่ยับยั้งการแสดงออกของ E-cadherin และเหนี่ยวนำให้เกิด EMT ในหนูที่ถูกทำให้ ZEB1 หมดไป (knockout) พบการแสดงออกนอกตำแหน่งของยีนเยื่อบุผิวในเยื่อบุผิวดวงตาชั้นในและเซลล์สโตรมาของกระจกตา และลักษณะของ PPCD (การเพิ่มจำนวนเซลล์กระจกตาผิดปกติ, กระจกตาหนา, การยึดติดระหว่างม่านตากับกระจกตา, การยึดติดระหว่างกระจกตากับเลนส์) ถูกสร้างขึ้นใหม่ 4).
การกลายพันธุ์แบบสูญเสียหน้าที่ (LoF) ของ ZEB1 ทำให้เกิด PPCD3 มีรายงานการกลายพันธุ์ LoF ที่ก่อโรคมากกว่า 50 ชนิดจนถึงปัจจุบัน แต่การกลายพันธุ์กระจายตัวค่อนข้างสม่ำเสมอทั่วทั้งยีน โดยไม่มีความสัมพันธ์กับโดเมนหน้าที่เฉพาะ 1) สิ่งนี้สนับสนุนว่า PPCD3 เกิดจากการมีสำเนาเดี่ยวไม่เพียงพอ (haploinsufficiency) ของ ZEB1 1).
ในเยื่อบุผิวดวงตาชั้นในของ PPCD เซลล์คล้ายเยื่อบุผิวจะย้อมติดสีบวกสำหรับไซโตเคราติน (CK7, CK19) มีรอยต่อระหว่างเซลล์คล้ายเดสโมโซมและไมโครวิลลีบนผิว เซลล์ผิดปกติเหล่านี้จะกลายเป็นเคราติน หลั่งเยื่อฐานที่บกพร่อง และทำให้เยื่อเดสเซเม็ตหนาขึ้น มีการสะสมของคอลลาเจนแบบก้อนกลมที่ผิวด้านหลังของเยื่อเดสเซเม็ต
Dudakova และคณะค้นหาการกลายพันธุ์ LoF ของ ZEB1 ในข้อมูลเอ็กโซมของ 3616 รายและจีโนมของ 88 ราย และระบุการกลายพันธุ์ใหม่ c.1279C>T 1) บุคคลเฮเทอโรไซกัสสองคน (พ่อและลูก) ได้รับการตรวจทางจักษุวิทยาอย่างละเอียด แต่ทั้งคู่ไม่มีลักษณะของ PPCD3 นอกจากนี้ยังพบการกลายพันธุ์ LoF ของ ZEB1 แบบเฮเทอโรไซกัสที่แตกต่างกัน 8 ชนิดใน gnomAD (141,456 คน) ซึ่งบ่งชี้ว่าอัตราการแทรกซึมของ PPCD อาจต่ำกว่าการประมาณการก่อนหน้านี้จากการศึกษาครอบครัว (ประมาณ 95%) 1)
Muijzer และคณะได้ทำการผ่าตัด DSAEK แบบสองข้างโดยใช้ iOCT ช่วยในทารกอายุ 17 สัปดาห์ที่เป็น PPCD1 จากการซ้ำแบบ de novo ของยีน OVOL2 2) การตรวจ OCT ระหว่างผ่าตัดที่รวมกับกล้องจุลทรรศน์ช่วยให้ประเมินทิศทาง การยึดติด และรอยต่อของกราฟต์ด้วยความละเอียดสูงแม้ในภาวะขุ่นของกระจกตา ตาขวาใสหลังผ่าตัดและมีการพัฒนาการมองเห็นที่ดี ส่วนตาซ้ายต้องปลูกถ่ายซ้ำหลังจากกราฟต์หลุดลอก และได้กราฟต์ที่ทำงานได้ 2)
