การปลูกถ่ายเยื่อบุผนังกระจกตาแบบลอกเยื่อเดสเซเมท (DSEK) เป็นการปลูกถ่ายเยื่อบุผนังกระจกตาชนิดหนึ่งที่ทำสำหรับภาวะเยื่อบุผนังกระจกตาวาย รายงานโดย Price & Price ในปี 2005 โดยลอกเยื่อเดสเซเมทของผู้รับ (Descemetorhexis) แล้วปลูกถ่ายกราฟต์ผู้บริจาคซึ่งประกอบด้วยสโตรมาชั้นหลัง เยื่อเดสเซเมท และเยื่อบุผนัง 1) ในปี 2006 Gorovoy ได้นำการตัดเนื้อเยื่อผู้บริจาคอัตโนมัติด้วยไมโครเคราโทมมาใช้ ซึ่งเรียกว่า DSAEK (การปลูกถ่ายเยื่อบุผนังกระจกตาแบบลอกเยื่อเดสเซเมทอัตโนมัติ) 1)
ลักษณะของ DSEK/DSAEK
เนื้อเยื่อที่ปลูกถ่าย: สโตรมาชั้นหลัง (50-150 ไมครอน) + เยื่อเดสเซเมท + เยื่อบุผนัง 1)
การเตรียมผู้บริจาค: DSEK = ตัดด้วยมือ, DSAEK = ไมโครเคราโทม
ความกว้างแผล: 4-5 มม. (เล็กกว่าถ้าใช้ BUSIN glide หรือ Endo-Inserter)
วิธีการยึดติด: การอุดด้วยอากาศในช่องหน้าม่านตา
การเปรียบเทียบกับ DMEK
ต่อมา การทำให้ชิ้นเนื้อบางลงได้ก้าวหน้าไป และได้มีการพัฒนา ultra-thin DSAEK (UT-DSAEK: <100 μm) และ nanothin DSAEK (<50 μm) 1) ในสหรัฐอเมริกา ณ ปี 2022 ประมาณ 62% ของการปลูกถ่ายกระจกตาทั้งหมดเป็นการปลูกถ่ายเยื่อบุผนังกระจกตา (EK) และ DSAEK/DSEK ร่วมกับ DMEK เป็นวิธีการหลักใน EK
ข้อดีโดยทั่วไปของการปลูกถ่ายเยื่อบุผนังกระจกตา ได้แก่ ไม่มีการเย็บบนผิวกระจกตาจึงไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการเย็บ ความโค้งของผิวหน้าของกระจกตาถูกรักษาไว้ทำให้เกิดสายตาเอียงน้อยมาก และสามารถทำผ่านแผลขนาดเล็กจึงทนทานต่อการบาดเจ็บ
ข้อบ่งชี้ของ DSAEK คือโรคกระจกตาพุพองทั้งหมดที่เกิดจากความผิดปกติของเยื่อบุผนังกระจกตา
โดยหลักการแล้ว ตาที่มีเลนส์แก้วตาเทียมเป็นที่ต้องการ หากมีแผลเป็นในชั้นสโตรมาของกระจกตา การมองเห็นที่ดีขึ้นมีจำกัดด้วยการปลูกถ่ายเยื่อบุผนังกระจกตา ดังนั้นจึงพิจารณาการปลูกถ่ายกระจกตาทะลุทะลวง
กลุ่มอาการเยื่อบุผนังกระจกตาร่วมกับม่านตา (ICE): ในกรณีที่มีความผิดปกติของช่องหน้าอย่างรุนแรงเนื่องจากการยึดติดของม่านตาอย่างกว้างขวาง มีรายงานการทำ DSAEK หลังการสร้างช่องหน้าใหม่โดยการตัดม่านตาเกือบทั้งหมด 4) ใน 3 ตา ชิ้นเนื้อทั้งหมดยังคงใสโดยมีระยะติดตามเฉลี่ย 53 เดือน 4)
ภาวะไม่มีม่านตาแต่กำเนิด: สามารถทำ DSEK ได้แม้ในกรณีที่ไม่มีผนังกั้นม่านตา-เลนส์ที่มั่นคง มีรายงานการปรับปรุงอาการบวมน้ำของกระจกตาและการปรับปรุงลักษณะโดยรวมของกระจกตาด้วย ultrathin DSEK สำหรับภาวะไม่มีม่านตาแต่กำเนิด 5) ในภาวะไม่มีม่านตา DSEK เป็นที่นิยมมากกว่า DMEK เนื่องจากการจัดการฟองอากาศที่ง่ายกว่า 5)
DMEK กำลังกลายเป็นตัวเลือกแรกสำหรับภาวะเยื่อบุผนังกระจกตาล้มเหลวมาตรฐานที่มองเห็นช่องหน้าม่านตาได้ดี ในทางกลับกัน DSAEK ถูกเลือกในตาที่ซับซ้อนดังต่อไปนี้:
นอกจากนี้ มีรายงานกรณีที่โรคกระจกตารูปกรวยแฝง (forme fruste keratoconus) ที่เกี่ยวข้องกับ FECD แสดงอาการหลัง DMEK ทำให้เกิดภาพซ้อนข้างเดียว 6) เมื่อเปลี่ยนตาอีกข้างเป็น DSAEK ความผิดปกติของผิวกระจกตาด้านหลังได้รับการแก้ไขและไม่เกิดความผิดปกติทางการมองเห็น 6) เนื่องจากส่วนประกอบของสโตรมาใน DSAEK ทำให้ความโค้งของกระจกตาด้านหลังคงที่ ดังนั้น DSAEK จึงเป็นที่ต้องการในกรณีที่มีโรคกระจกตารูปกรวยแฝง 6)
ชิ้นส่วนตาขาว-กระจกตาผู้บริจาคถูกยึดบนอุปกรณ์ช่องหน้าม่านตาเทียม และสร้างฝาปิดอิสระหนา 300–350 ไมโครเมตรด้วยไมโครเคราโตม ส่วนที่เหลือของสโตรมาด้านหลัง (ประมาณ 100 ไมโครเมตร) พร้อมด้วยเยื่อเดสเซเม็ทและเยื่อบุผนังถูกใช้เป็นกราฟต์ผู้บริจาค กราฟต์ถูกตัดด้วยทรีแพนเส้นผ่านศูนย์กลาง 8 มม. จากด้านเยื่อบุผนัง มักใช้เนื้อเยื่อที่ตัดไว้ล่วงหน้าจากธนาคารตา
ทำโดยการฉีดยาชา retrobulbar หรือยาชา Tenon capsule ในกรณีที่มีความดันวุ้นลูกตาสูง จะลดความดันลูกตาก่อนผ่าตัดโดยใช้ลูกบอล Honan
ในการผ่าตัดต้อกระจกของผู้ป่วย FECD สิ่งสำคัญคือต้องลดภาระต่อเยื่อบุผนังกระจกตาให้เหลือน้อยที่สุด
ขั้นตอนการผ่าตัด
Descemetorhexis: ใช้ตะขอ Sinskey กลับด้าน ลอกเยื่อ Descemet ของผู้รับเป็นวงกลม (ภายใต้การชะล้างด้วย BSS)
การใส่กราฟต์: ใช้ BUSIN glide หรือ NS Endo-Inserter® สอดเข้าไปในช่องหน้าม่านตาผ่านแผลขนาด 4-5 มม.
การจัดตำแหน่งให้อยู่กึ่งกลาง: จัดกราฟต์ให้อยู่ตรงกลางโดยการแตะด้านนอกกระจกตาและการไหลของน้ำในช่องหน้าม่านตา
การปิดแผล: เย็บด้วยไหม 10-0 ไนลอน 2-3 เข็ม
การฉีดอากาศและการระบายของเหลวระหว่างชั้น
การฉีดอากาศ: ฉีดอากาศใต้แผ่นปลูกถ่ายโดยตรงด้วยเข็ม 32G จากขอบกระจกตาเพื่อเพิ่มความดันลูกตาให้เพียงพอ
การระบายของเหลวระหว่างชั้น: ระบายของเหลวระหว่างชั้นออกให้เพียงพอผ่านแผลขนาดเล็ก
การอุดด้วยอากาศ: เปลี่ยนช่องหน้าม่านตาทั้งหมดด้วยอากาศประมาณ 10 นาทีเพื่อให้แผ่นปลูกถ่ายติด
ท่าหลังผ่าตัด: รักษาท่านอนหงายเพื่อให้ฟองอากาศทำให้ตำแหน่งแผ่นปลูกถ่ายคงที่
ใช้ยาหยอดอะโทรพีนตราบเท่าที่ยังมีอากาศเหลือเพื่อป้องกันรูม่านตาถูกอุดด้วยอากาศ เริ่มยาหยอดสเตียรอยด์ (เพรดนิโซโลน) ทุก 3 ชั่วโมงทันทีหลังผ่าตัด จากนั้นลดขนาดยาลงทีละน้อยหลังจาก 1 สัปดาห์ ติดตามสถานะการติดของแผ่นปลูกถ่ายและการปรับปรุงความหนาของกระจกตาเมื่อเวลาผ่านไปด้วย OCT ส่วนหน้า
การติดของแผ่นปลูกถ่ายไม่ดี (หลุดลอก): เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุดหลัง DSAEK หากเกิดการติดไม่ดี ให้ฉีดอากาศอีกครั้งภายใต้กล้องจุลทรรศน์ (rebubbling) DSAEK มีแนวโน้มอัตรา rebubbling ต่ำกว่า DMEK2)
รูม่านตาถูกอุดด้วยอากาศ: ฟองอากาศในช่องหน้าม่านตาอุดรูม่านตาทำให้ความดันลูกตาเพิ่มขึ้นเฉียบพลัน มาตรการป้องกันรวมถึงยาหยอดอะโทรพีน การลดปริมาณอากาศเมื่อสิ้นสุดผ่าตัด และการตัดม่านตาที่ตำแหน่ง 6 นาฬิกา เมื่อเกิด ให้เอาอากาศออกเล็กน้อยผ่านทางเข้าด้านข้าง
ความล้มเหลวของแผ่นปลูกถ่ายปฐมภูมิ: ภาวะที่แผ่นปลูกถ่ายไม่เคยใสแม้ผ่าตัดเสร็จโดยไม่มีปัญหา เกิดขึ้นประมาณ 0.1% ของการปลูกถ่ายกระจกตาทั้งชั้น และพิจารณาปลูกถ่ายซ้ำ
ความดันลูกตาสูงหลังผ่าตัด: เกิดขึ้น 20-30% หลังปลูกถ่ายเยื่อบุผิวจอตา การแยกระหว่างต้อหินจากสเตียรอยด์และต้อหินทุติยภูมิเป็นตัวกำหนดแนวทางการรักษา
ปฏิกิริยาการปฏิเสธ: เกิดขึ้นประมาณ 5-10% หลัง DSAEK ต่ำกว่าการปลูกถ่ายกระจกตาทั้งชั้น (ประมาณ 15%) มักหายได้ด้วยยาหยอดสเตียรอยด์เพียงอย่างเดียว แต่การลดขนาดยาต้องช้าพอ
การลดลงของเซลล์เอนโดทีเลียม: หลังการผ่าตัด DSEK คาดว่าจะมีการลดลงของเซลล์โดยเฉลี่ย 32% ในช่วงรอบการผ่าตัด จากนั้นลดลงในอัตราเชิงเส้นประมาณ 110 เซลล์/ตร.มม. ต่อปี
การติดเชื้อไวรัสเฮอร์ปีส์ซิมเพล็กซ์จากผู้บริจาคและการแพร่กระจายทั่วร่างกาย: มีรายงานผู้ป่วยรายแรกที่คุกคามชีวิตจากการแพร่เชื้อไวรัสเฮอร์ปีส์ซิมเพล็กซ์ชนิดที่ 1 จากกระจกตาผู้บริจาคหลังการผ่าตัด DMEK ทำให้เกิดตับอักเสบชนิดเนื้อตายและโรคลิมโฟฮิสทิโอไซโตซิสชนิดเม็ดเลือดแดงถูกทำลาย 7) ชายอายุ 73 ปีมีอาการ 10 วันหลังการผ่าตัด DMEK โดยมีปริมาณ DNA ของไวรัสเฮอร์ปีส์ซิมเพล็กซ์ชนิดที่ 1 ในอารมณ์ขันของช่องหน้าม่านตา 220 ล้านสำเนา/มล. 7) การให้อะไซโคลเวียร์ทางหลอดเลือดดำตั้งแต่เนิ่นๆ ได้ผล 7) การคัดกรองผู้บริจาคในปัจจุบันไม่บังคับให้ตรวจไวรัสเฮอร์ปีส์ซิมเพล็กซ์ แต่ควรพิจารณาการแพร่กระจายของไวรัสเฮอร์ปีส์ซิมเพล็กซ์ในโรคทั่วร่างกายที่ไม่ทราบสาเหตุหลังการปลูกถ่าย 7)
ใช่ กราฟต์มักทำงานได้ดีหลังการทำ rebubbling เนื่องจากกราฟต์ลอยอยู่ในอารมณ์ขัน การทำงานของเอนโดทีเลียมมักจะคงอยู่หลังการยึดติดใหม่ อย่างไรก็ตาม หากจำเป็นต้องทำ rebubbling หลายครั้ง อาจเกิดการสูญเสียเซลล์เอนโดทีเลียมเพิ่มเติม ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงต่อความล้มเหลวของกราฟต์
ในการทดลองแบบสุ่มหลายศูนย์ของ Dunker และคณะ (54 ตา) ค่าเฉลี่ยของสายตาที่ดีที่สุดที่แก้ไขแล้ว (BCVA) ที่ 12 เดือน (logMAR) คือ 0.08 ในกลุ่ม DMEK เทียบกับ 0.15 ในกลุ่ม UT-DSAEK โดยไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ แต่อัตราการบรรลุ 20/25 หรือดีกว่าคือ 66% ในกลุ่ม DMEK เทียบกับ 33% ในกลุ่ม UT-DSAEK โดยมีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญ (P=0.02) 3) ความหนาแน่นของเซลล์เอนโดทีเลียม (12 เดือน) ไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญระหว่างสองกลุ่ม 3)
| รายการ | DMEK | UT-DSAEK |
|---|---|---|
| อัตราการบรรลุ 20/25 | 66%3) | 33%3) |
| ค่าสายตาที่ดีที่สุดที่แก้ไขแล้วที่ 12 เดือน | 0.08 logMAR3) | 0.15 logMAR3) |
| การเลื่อนไปทางสายตายาว | +0.22D3) | +0.58D3) |
ในการวิเคราะห์อภิมานโดย Sela และคณะ (376 ตา) ค่าสายตาที่ดีที่สุดที่แก้ไขแล้วที่ 12 เดือนดีกว่าอย่างมีนัยสำคัญใน DMEK (ความแตกต่างเฉลี่ย −0.06 logMAR; ช่วงความเชื่อมั่น 95% −0.10 ถึง −0.02)2) อย่างไรก็ตาม ในชิ้นปลูกถ่าย DSAEK ที่มีความหนาน้อยกว่า 70 ไมครอน ไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในค่าสายตาที่ดีที่สุดที่แก้ไขแล้ว2) อัตราการเติมลมซ้ำของ DMEK สูงกว่า DSAEK อย่างมีนัยสำคัญ (OR 2.76; ช่วงความเชื่อมั่น 95% 1.46-5.22)2)
UT-DSAEK (น้อยกว่า 100 ไมครอน) ให้การฟื้นฟูการมองเห็นที่ดีกว่า DSAEK มาตรฐาน และ DSAEK แบบบางพิเศษ (น้อยกว่า 50 ไมครอน) อาจให้การมองเห็นที่เทียบเท่ากับ DMEK การทำให้ชิ้นปลูกถ่ายบางลงช่วยปรับปรุงส่วนเชื่อมต่อทางแสง แต่เพิ่มความยากในการจัดการ
การปลูกถ่ายเยื่อบุผิวดวงตา (DSAEK) เมื่อเทียบกับการปลูกถ่ายกระจกตาแบบเต็มชั้น ทำให้เกิดสายตาเอียงน้อยกว่า มีความมั่นคงของแผลมากกว่า และฟื้นฟูการมองเห็นได้เร็วกว่า1) ในทางกลับกัน การศึกษาบางชิ้นรายงานว่าไม่มีความแตกต่างในอัตราการปฏิเสธชิ้นปลูกถ่ายหรือการปรับปรุงค่าสายตาที่ดีที่สุดที่แก้ไขแล้ว อัตราการรอดชีวิตของชิ้นปลูกถ่ายที่ 5 ปีถือว่าเทียบเท่ากันระหว่างสองเทคนิค1)
ใน UT-DSAEK ประมาณ 33% ของตาถึงค่าสายตาที่ดีที่สุดที่แก้ไขแล้วที่ 20/25 หรือดีกว่าที่ 12 เดือนหลังผ่าตัด ใน DSAEK ความหนามาตรฐาน สัดส่วนนี้ต่ำกว่าเล็กน้อย แต่ผู้ป่วยส่วนใหญ่ได้รับการมองเห็นที่ใช้งานได้ที่ 20/40 หรือดีกว่า หากไม่มีแผลเป็นในสโตรมาของกระจกตาหรือภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆ สามารถคาดหวังการฟื้นฟูการมองเห็นที่ดีได้
เซลล์เอนโดทีเลียมของกระจกตาจะสูบน้ำจากสโตรมาไปยังช่องหน้าม่านตาผ่านปั๊ม Na⁺/K⁺-ATPase ทำให้กระจกตามีปริมาณน้ำประมาณ 78% ใน FECD และ PBK การทำงานของปั๊มนี้จะล้มเหลว ทำให้น้ำส่วนเกินสะสมในสโตรมาของกระจกตา ทำให้เกิดอาการบวมและขุ่น
ใน DSAEK จะมีการนำเยื่อเดสเซเม็ตที่เป็นโรคและเอนโดทีเลียมที่ทำงานผิดปกติออกผ่านการตัดเยื่อเดสเซเม็ต จากนั้นจึงปลูกถ่ายเอนโดทีเลียมผู้บริจาคที่แข็งแรงพร้อมกับเยื่อเดสเซเม็ตและสโตรมาชั้นหลังลงบนผิวด้านหลังของกระจกตาผู้รับ 1) หลังจากชิ้น graft ติดแน่นด้วยการอัดแก๊ส เอนโดทีเลียมผู้บริจาคจะเริ่มทำหน้าที่ปั๊ม ทำให้อาการบวมน้ำของกระจกตาดีขึ้น
สโตรมาชั้นหลังของ graft DSAEK ทำหน้าที่เป็นเลนส์เว้าเพิ่มเติมบนผิวด้านหลังของกระจกตา ทำให้เกิดการเลื่อนของค่าสายตาไปทางสายตายาว ยิ่ง graft บางเท่าไร การเลื่อนไปทางสายตายาวก็ยิ่งน้อยลง และน้อยที่สุดใน DMEK 1)
การทำให้ graft บางลงกำลังก้าวหน้าอย่างรวดเร็ว และการวิเคราะห์อภิมานแสดงให้เห็นว่า DSAEK ที่มีความหนาน้อยกว่า 70 μm อาจทำให้ความแตกต่างของค่าสายตาที่ดีที่สุดที่แก้ไขแล้วกับ DMEK หายไป 2) Nanothin DSAEK (น้อยกว่า 50 μm) อาจให้ผลลัพธ์เทียบเท่า DMEK แต่ยังคงเป็นการปลูกถ่ายแบบเพิ่มเติม ไม่ใช่การผ่าตัดเปลี่ยนทดแทนอย่างแท้จริง
ข้อบ่งชี้ของ DSAEK กำลังขยายไปสู่ตาที่ซับซ้อน เช่น รายงานการตัดม่านตาเกือบทั้งหมดร่วมกับ DSAEK ในความผิดปกติของช่องหน้าม่านตารุนแรงในกลุ่มอาการ ICE 4) และรายงาน DSEK บางพิเศษในภาวะไม่มีม่านตาแต่กำเนิด 5)
มีรายงานผู้ป่วยโรคกระจกตารูปกรวยแฝงใน FECD ที่แสดงอาการหลัง DMEK และได้รับการยืนยันว่าส่วนประกอบสโตรมาของ DSAEK ทำให้ความโค้งของกระจกตาด้านหลังคงที่ 6) การปรับปรุงการคัดกรองและการเลือกเทคนิคการผ่าตัดสำหรับผู้ป่วยโรคร่วมเหล่านี้เป็นความท้าทายในอนาคต 6)
แม้จะพบได้ยาก แต่มีการรายงานการแพร่เชื้อไวรัสเริมจากกระจกตาผู้บริจาคครั้งแรกที่ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนคุกคามชีวิต เช่น การแพร่กระจายทั่วร่างกาย 7) การคัดกรองในปัจจุบันไม่รวมการตรวจไวรัสเริม ซึ่งกลายเป็นหัวข้อสำหรับการอภิปรายในอนาคต 7)
มีข้อมูลจากการวิเคราะห์อภิมาน (meta-analysis) ที่แสดงว่าความแตกต่างของค่าสายตาที่ดีที่สุดที่แก้ไขแล้วระหว่างกราฟต์ DSAEK ที่บางมาก (น้อยกว่า 70 ไมครอน) กับ DMEK ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ อย่างไรก็ตาม ยิ่งกราฟต์บางลงเท่าใด ขั้นตอนการผ่าตัดก็ยิ่งยากขึ้น ดังนั้นการเลือกเทคนิคโดยพิจารณาจากประสบการณ์และระดับทักษะของสถานพยาบาลจึงเป็นสิ่งสำคัญ
