Ghép nội mô giác mạc bóc màng Descemet (DSEK) là một loại ghép nội mô giác mạc được thực hiện cho suy nội mô giác mạc. Được Price & Price báo cáo năm 2005, bao gồm bóc màng Descemet của người nhận (Descemetorhexis) và ghép mảnh ghép hiến gồm nhu mô sau, màng Descemet và nội mô 1). Năm 2006, Gorovoy giới thiệu phương pháp cắt tự động mô hiến bằng microkeratome, được gọi là DSAEK (ghép nội mô giác mạc bóc màng Descemet tự động) 1).
Đặc điểm của DSEK/DSAEK
Mô ghép: Nhu mô sau (50-150 μm) + màng Descemet + nội mô 1)
Chuẩn bị hiến: DSEK = cắt thủ công, DSAEK = microkeratome
Độ rộng đường rạch: 4-5 mm (nhỏ hơn nếu dùng BUSIN glide hoặc Endo-Inserter)
Phương pháp kết dính: Chèn ép khí nội tiền phòng
So sánh với DMEK
Sau đó, việc làm mỏng mảnh ghép tiến triển, và đã phát triển DSAEK siêu mỏng (UT-DSAEK: <100 μm) và DSAEK nano mỏng (<50 μm) 1). Tại Mỹ, tính đến năm 2022, khoảng 62% tổng số ca ghép giác mạc là ghép nội mô (EK), và DSAEK/DSEK cùng với DMEK là những phương pháp chính trong EK.
Những ưu điểm chung của ghép nội mô giác mạc bao gồm: không có chỉ khâu trên bề mặt giác mạc nên không có biến chứng liên quan đến chỉ khâu, độ cong bề mặt trước giác mạc được bảo tồn nên loạn thị gây ra rất ít, và có thể thực hiện qua đường rạch nhỏ nên chịu được chấn thương tốt.
Chỉ định của DSAEK là tất cả các trường hợp bệnh giác mạc bọng nước do suy chức năng nội mô giác mạc.
Về nguyên tắc, mắt đã đặt thủy tinh thể nhân tạo là mong muốn. Nếu có sẹo ở nhu mô giác mạc, cải thiện thị lực bị hạn chế khi ghép nội mô, do đó cần xem xét ghép giác mạc xuyên thấu.
Hội chứng nội mô mống mắt giác mạc (ICE): Trong các trường hợp biến dạng tiền phòng nghiêm trọng do dính mống mắt lan rộng, đã có báo cáo thực hiện DSAEK sau khi tái tạo tiền phòng bằng cắt mống mắt gần toàn bộ 4). Trên 3 mắt, tất cả các mảnh ghép đều duy trì trong suốt với thời gian theo dõi trung bình 53 tháng 4).
Vô mống mắt bẩm sinh: DSEK có thể được thực hiện ngay cả khi không có vách ngăn mống mắt-thủy tinh thể ổn định. Đã có báo cáo cải thiện phù giác mạc và cải thiện tổng thể diện mạo giác mạc bằng DSEK siêu mỏng cho vô mống mắt bẩm sinh 5). Trong vô mống mắt, DSEK được ưa chuộng hơn DMEK vì quản lý bong bóng dễ dàng hơn 5).
DMEK đang trở thành lựa chọn đầu tiên cho suy nội mô tiêu chuẩn với tầm nhìn tiền phòng tốt. Mặt khác, DSAEK được chọn cho các mắt phức tạp sau:
Ngoài ra, đã có báo cáo về các trường hợp giác mạc hình chóp tiềm ẩn (forme fruste keratoconus) liên quan đến FECD bộc lộ sau DMEK, gây song thị một mắt 6). Khi chuyển mắt đối diện sang DSAEK, sự bất thường giác mạc sau được điều chỉnh và rối loạn thị giác không xảy ra 6). Vì thành phần nhu mô của DSAEK ổn định độ cong giác mạc sau, DSAEK được ưa chuộng trong các trường hợp có giác mạc hình chóp tiềm ẩn 6).
Về phục hồi thị lực, DMEK tốt hơn một chút, nhưng ở những trường hợp bất thường mống mắt, không thể thủy tinh hoặc sau cắt dịch kính, DSAEK an toàn hơn. Nếu có giác mạc hình chóp tiềm ẩn, DSAEK cũng có lợi vì thành phần nhu mô ổn định giác mạc sau. Việc lựa chọn phụ thuộc vào kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật và tình trạng mắt.
Mảnh củng mạc-giác mạc hiến được cố định trên thiết bị tiền phòng nhân tạo, và tạo một nắp tự do dày 300–350 μm bằng microkeratome. Phần nhu mô sau còn lại (khoảng 100 μm) cùng với màng Descemet và nội mô được sử dụng làm mảnh ghép hiến. Mảnh ghép được cắt bằng trepan đường kính 8 mm từ phía nội mô. Thường sử dụng mô đã được cắt sẵn từ ngân hàng mắt.
Thực hiện bằng gây tê hậu nhãn cầu hoặc gây tê bao Tenon. Trong trường hợp áp lực dịch kính cao, hạ nhãn áp trước phẫu thuật bằng bóng Honan.
Trong phẫu thuật đục thủy tinh thể ở bệnh nhân FECD, điều quan trọng là giảm thiểu tác động lên nội mô giác mạc.
Quy trình phẫu thuật
Cắt màng Descemet: Dùng móc Sinskey ngược, bóc màng Descemet của người nhận theo hình tròn (dưới tưới BSS)
Đưa mảnh ghép vào: Sử dụng BUSIN glide hoặc NS Endo-Inserter®, đưa vào tiền phòng qua đường rạch 4-5 mm
Định tâm: Đặt mảnh ghép vào trung tâm bằng cách gõ nhẹ bên ngoài giác mạc và dòng nước tiền phòng
Đóng vết mổ: Khâu bằng chỉ nilon 10-0, 2-3 mũi
Bơm khí và dẫn lưu dịch giữa các lớp
Bơm khí: Bơm khí trực tiếp dưới mảnh ghép qua kim 32G từ rìa giác mạc để nâng áp lực nội nhãn đầy đủ
Dẫn lưu dịch giữa các lớp: Dẫn lưu dịch giữa các lớp một cách đầy đủ qua một đường rạch nhỏ
Chèn ép bằng khí: Thay thế hoàn toàn tiền phòng bằng khí trong khoảng 10 phút để làm dính mảnh ghép
Tư thế sau phẫu thuật: Duy trì tư thế nằm ngửa để ổn định vị trí mảnh ghép bằng bọt khí
Sử dụng thuốc nhỏ atropin trong thời gian còn khí để ngăn ngừa tắc đồng tử do khí. Thuốc nhỏ steroid (prednisolon) bắt đầu mỗi 3 giờ ngay sau phẫu thuật, sau đó giảm dần sau 1 tuần. Theo dõi tình trạng dính của mảnh ghép và cải thiện độ dày giác mạc theo thời gian bằng OCT đoạn trước.
Mảnh ghép dính kém (bong): Là biến chứng thường gặp nhất sau DSAEK. Nếu xảy ra dính kém, bơm khí lại dưới kính hiển vi (bơm lại). DSAEK có xu hướng tỷ lệ bơm lại thấp hơn DMEK2).
Tắc đồng tử do khí: Bọt khí trong tiền phòng làm tắc đồng tử gây tăng áp lực nội nhãn cấp tính. Các biện pháp phòng ngừa bao gồm thuốc nhỏ atropin, giảm lượng khí khi kết thúc phẫu thuật, và mở mống mắt ở vị trí 6 giờ. Khi xảy ra, loại bỏ một lượng nhỏ khí qua cổng bên.
Suy ghép tiên phát: Tình trạng mảnh ghép không bao giờ trở nên trong suốt mặc dù phẫu thuật kết thúc không có vấn đề. Xảy ra ở khoảng 0,1% các ca ghép giác mạc toàn bộ, và cân nhắc ghép lại.
Tăng áp lực nội nhãn sau phẫu thuật: Xảy ra ở 20-30% sau ghép nội mô giác mạc. Phân biệt giữa glôcôm do steroid và glôcôm thứ phát quyết định hướng điều trị.
Thải ghép: Xảy ra ở khoảng 5-10% sau DSAEK, thấp hơn so với ghép giác mạc xuyên (khoảng 15%). Thường lui chỉ với thuốc nhỏ steroid, nhưng cần giảm liều từ từ đủ chậm.
Giảm tế bào nội mô: Sau DSEK, dự kiến giảm trung bình 32% tế bào trong giai đoạn chu phẫu, sau đó giảm với tốc độ tuyến tính khoảng 110 tế bào/mm² mỗi năm.
Nhiễm virus herpes simplex từ người hiến và lan tỏa toàn thân: Ca đầu tiên đe dọa tính mạng do lây truyền virus herpes simplex type 1 từ giác mạc người hiến sau DMEK đã được báo cáo, gây viêm gan hoại tử và bệnh tế bào lympho thực bào máu 7). Một nam giới 73 tuổi khởi phát 10 ngày sau DMEK, với lượng DNA virus herpes simplex type 1 trong thủy dịch tiền phòng là 220 triệu bản sao/mL 7). Tiêm acyclovir tĩnh mạch sớm có hiệu quả 7). Sàng lọc người hiến hiện tại không bắt buộc xét nghiệm virus herpes simplex, nhưng cần xem xét lan tỏa virus herpes simplex trong các bệnh toàn thân không rõ nguyên nhân sau ghép 7).
Có, mảnh ghép thường hoạt động tốt sau khi rebubbling. Vì mảnh ghép đã trôi nổi trong thủy dịch, chức năng nội mô thường được duy trì sau khi tái bám dính. Tuy nhiên, nếu cần rebubbling nhiều lần, có thể xảy ra mất thêm tế bào nội mô, làm tăng nguy cơ suy mảnh ghép.
Trong thử nghiệm ngẫu nhiên đa trung tâm của Dunker và cộng sự (54 mắt), thị lực tốt nhất có điều chỉnh trung bình (BCVA) sau 12 tháng (logMAR) là 0,08 ở nhóm DMEK so với 0,15 ở nhóm UT-DSAEK, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê, nhưng tỷ lệ đạt 20/25 trở lên là 66% ở nhóm DMEK so với 33% ở nhóm UT-DSAEK, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P=0,02) 3). Mật độ tế bào nội mô (12 tháng) không khác biệt có ý nghĩa giữa hai nhóm 3).
| Mục | DMEK | UT-DSAEK |
|---|---|---|
| Tỷ lệ đạt 20/25 | 66%3) | 33%3) |
| Thị lực tốt nhất có điều chỉnh sau 12 tháng | 0,08 logMAR3) | 0,15 logMAR3) |
| Dịch chuyển viễn thị | +0,22D3) | +0,58D3) |
Trong phân tích tổng hợp của Sela và cộng sự (376 mắt), thị lực tốt nhất có điều chỉnh sau 12 tháng tốt hơn đáng kể ở DMEK (chênh lệch trung bình −0,06 logMAR; KTC 95% −0,10 đến −0,02)2). Tuy nhiên, ở mảnh ghép DSAEK dày dưới 70 μm, không có sự khác biệt đáng kể về thị lực tốt nhất có điều chỉnh2). Tỷ lệ bơm hơi lại của DMEK cao hơn đáng kể so với DSAEK (OR 2,76; KTC 95% 1,46-5,22)2).
UT-DSAEK (dưới 100 μm) giúp phục hồi thị lực tốt hơn DSAEK tiêu chuẩn, và DSAEK siêu mỏng (dưới 50 μm) có thể mang lại thị lực tương đương DMEK. Làm mỏng mảnh ghép cải thiện giao diện quang học nhưng làm tăng độ khó thao tác.
Ghép nội mô (DSAEK) so với ghép giác mạc toàn bộ độ dày ít gây loạn thị hơn, ổn định vết thương tốt hơn và phục hồi thị giác nhanh hơn1). Mặt khác, một số nghiên cứu báo cáo không có sự khác biệt về tỷ lệ thải ghép hoặc cải thiện thị lực tốt nhất có điều chỉnh. Tỷ lệ sống của mảnh ghép sau 5 năm được coi là tương đương giữa hai kỹ thuật1).
Ở UT-DSAEK, khoảng 33% mắt đạt thị lực tốt nhất có điều chỉnh 20/25 hoặc tốt hơn sau 12 tháng phẫu thuật. Ở DSAEK độ dày tiêu chuẩn, tỷ lệ này thấp hơn một chút, nhưng hầu hết bệnh nhân đạt thị lực chức năng 20/40 hoặc tốt hơn. Nếu không có sẹo nhu mô giác mạc hoặc biến chứng khác, có thể mong đợi phục hồi thị lực tốt.
Các tế bào nội mô giác mạc bơm nước từ nhu mô ra tiền phòng thông qua bơm Na⁺/K⁺-ATPase, duy trì độ ẩm giác mạc khoảng 78%. Trong FECD và PBK, chức năng bơm này bị phá vỡ, dẫn đến tích tụ nước dư thừa trong nhu mô giác mạc, gây phù nề và đục.
Trong DSAEK, màng Descemet bệnh lý và nội mô mất chức năng được loại bỏ qua phẫu thuật cắt màng Descemet, sau đó ghép nội mô người cho khỏe mạnh cùng với màng Descemet và nhu mô sau lên bề mặt sau của giác mạc người nhận 1). Sau khi mảnh ghép bám dính qua chèn ép khí, nội mô người cho bắt đầu thực hiện chức năng bơm, cải thiện phù giác mạc.
Nhu mô sau của mảnh ghép DSAEK hoạt động như một thấu kính lõm bổ sung trên bề mặt sau giác mạc, gây ra sự dịch chuyển khúc xạ theo hướng viễn thị. Mảnh ghép càng mỏng thì dịch chuyển viễn thị càng nhỏ, và tối thiểu ở DMEK 1).
Việc làm mỏng độ dày mảnh ghép đang tiến triển nhanh chóng, và một phân tích tổng hợp cho thấy DSAEK dưới 70 μm có thể loại bỏ sự khác biệt về thị lực tốt nhất đã chỉnh so với DMEK 2). Nanothin DSAEK (dưới 50 μm) có khả năng đạt kết quả tương đương DMEK, nhưng vẫn là ghép bổ sung, không phải phẫu thuật thay thế thực sự.
Chỉ định DSAEK đang mở rộng sang các mắt phức tạp, như báo cáo cắt mống mắt gần toàn bộ kết hợp DSAEK trong biến dạng tiền phòng nặng ở hội chứng ICE 4), và báo cáo DSEK siêu mỏng trong bệnh vô mống mắt bẩm sinh 5).
Đã có báo cáo về các trường hợp giác mạc hình chóp tiềm ẩn trong FECD biểu hiện sau DMEK, và xác nhận rằng thành phần nhu mô của DSAEK ổn định độ cong giác mạc sau 6). Tối ưu hóa sàng lọc và lựa chọn kỹ thuật phẫu thuật cho các trường hợp kết hợp này là thách thức trong tương lai 6).
Mặc dù hiếm, lây truyền virus herpes simplex từ giác mạc người hiến lần đầu tiên được báo cáo gây biến chứng đe dọa tính mạng như lan tỏa toàn thân 7). Sàng lọc hiện tại không bao gồm xét nghiệm herpes simplex, trở thành chủ đề thảo luận trong tương lai 7).
Có dữ liệu từ phân tích tổng hợp cho thấy sự khác biệt về thị lực tốt nhất có điều chỉnh giữa mảnh ghép DSAEK siêu mỏng (<70 μm) và DMEK không có ý nghĩa thống kê. Tuy nhiên, mảnh ghép càng mỏng thì quy trình phẫu thuật càng khó khăn, do đó việc lựa chọn kỹ thuật dựa trên kinh nghiệm và trình độ kỹ năng của cơ sở là rất quan trọng.
