Coloboma mống mắt điển hình (coloboma iridis) xảy ra do sự đóng không hoàn toàn của khe thị giác. Chén thị giác bao bọc mô sẽ trở thành nội dung của nhãn cầu từ phía trên và cuối cùng đóng lại ở phía dưới. Do đó, coloboma mống mắt điển hình nằm ở phía dưới (hơi lệch về phía thái dương dưới) và có thể kèm theo coloboma thể mi, hắc mạc và thần kinh thị giác. Coloboma mống mắt có thể xảy ra đơn độc, nhưng thường kết hợp với các coloboma màng bồ đào khác.
Hiện tại không có phương pháp điều trị nào có thể “chữa khỏi” coloboma mống mắt. Mục tiêu điều trị là điều trị triệu chứng chứng sợ ánh sáng, quản lý và phòng ngừa biến chứng, và tối ưu hóa chức năng thị giác.
| Chỉ số | Nội dung |
|---|---|
| Tỷ lệ hiện mắc (trên mỗi ca sinh) | 0,5–0,7 trên 10.000 ca sinh (nghiên cứu dịch tễ học di truyền 1)) |
| Tỷ lệ mới mắc (dựa trên dân số tại Minnesota, Hoa Kỳ) | 2,6 trên 10.000 ca sinh 9) |
| Tỷ lệ hai mắt | Khoảng 50% 1) |
| Kiểu di truyền | Lẻ tẻ, trội trên nhiễm sắc thể thường, lặn trên nhiễm sắc thể thường, và các kiểu khác |
| Hội chứng liên quan | Có thể được phát hiện như một triệu chứng của dị tật đa cơ quan như hội chứng CHARGE (đột biến CHD7) |
Các kiểu di truyền rất đa dạng; có thể xảy ra lẻ tẻ hoặc xuất hiện dưới dạng di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường (AD) hoặc lặn (AR) với nhiều thành viên trong gia đình bị ảnh hưởng. Cũng có thể biểu hiện như một triệu chứng của hội chứng dị tật đa cơ quan như hội chứng CHARGE (đột biến CHD7, AD). Tư vấn di truyền được khuyến cáo nếu có tiền sử gia đình hoặc nghi ngờ hội chứng.
Khuyết tật nằm ở phía dưới thái dương, rộng nhất ở bờ đồng tử và hẹp dần về phía gốc (đồng tử hình lỗ khóa). Thường kèm theo mắt nhỏ, đục thủy tinh thể và coloboma hắc mạc.
Coloboma mống mắt
Vị trí: Thường xảy ra ở phần dưới (dưới thái dương).
Hình dạng: Biến dạng đồng tử hình lỗ khóa, rộng nhất ở bờ đồng tử và hẹp dần về phía gốc.
Triệu chứng chính: Sợ ánh sáng do rối loạn điều tiết ánh sáng. Thị lực thường tốt nếu chỉ có khuyết tật đơn thuần.
U màng bồ đào thể mi
Vị trí: Thường liên tục với khuyết mống mắt.
Đặc điểm: Hiếm khi xảy ra đơn độc. Thường liên tục với khuyết màng mạch lớn. Thiếu hụt biểu mô và cơ.
Biến chứng: Yếu dây chằng Zinn. Giảm chức năng nâng đỡ thể thủy tinh.
U màng bồ đào màng mạch
Hình ảnh: Quan sát thấy ở đáy mắt dưới dạng tổn thương lõm màu trắng vàng, ranh giới rõ.
Biến chứng: Hình thành vết rách võng mạc ở rìa khuyết → nguy cơ cao bong võng mạc. Lan đến hoàng điểm dẫn đến tiên lượng thị lực xấu.
U màng bồ đào thần kinh thị
Hình ảnh: Phình to và lõm gai thị. Khuyết lan rộng quanh gai thị.
Biến chứng: Khiếm khuyết thị trường và teo thần kinh thị. Ảnh hưởng lớn đến thị lực.
Theo phân loại kiểu hình của Hornby, mức độ lan rộng của u màng bồ đào đến đoạn sau là yếu tố chính quyết định tiên lượng thị lực, và khuyết càng lan đến hoàng điểm thì tiên lượng thị lực càng xấu8).
Nếu chỉ có khuyết mống mắt đơn thuần, thị lực thường tốt. Tuy nhiên, nếu khuyết màng mạch lan đến hoàng điểm, thị lực giảm nhiều và tiên lượng xấu. Trường hợp hai mắt, có thể kèm rung giật nhãn cầu và nhược thị. Cần khám mắt định kỳ để theo dõi thị lực và đáy mắt.
Vào khoảng tuần thứ 6-7 của thai kỳ, sự đóng khe phôi (khe thị giác/khe màng mạch) xảy ra. Sự đóng bắt đầu từ xích đạo dưới và tiến triển theo cả hai hướng về cực sau và vùng ngoại vi. Do đó, màng mạch sau và phần dưới của mống mắt dễ bị tồn tại dưới dạng khuyết tật. Nếu sự đóng không hoàn toàn, các khuyết tật hình thành ở màng bồ đào dưới (mống mắt, thể mi, màng mạch) và thần kinh thị giác.
Về các yếu tố môi trường, các thí nghiệm trên động vật đã báo cáo sự tham gia của các chất gây quái thai, nhưng các yếu tố nguy cơ đã được xác định ở người còn hạn chế2).
Nhiều đột biến gen khác nhau đã được xác định có liên quan đến u nhãn2).
| Gen | Kiểu di truyền | Kiểu hình liên quan |
|---|---|---|
| PAX2 | AD | Hội chứng u nhãn thận (hội chứng nhú thận) |
| CHD7 | AD | Hội chứng CHARGE (mô tả sau) |
| SOX2 | AD | Vô nhãn/nhãn nhỏ + u nhãn |
| VSX2 | AR | Mắt nhỏ + U nguyên bào mạch |
| SHH | AD | Holoprosencephaly + U nguyên bào mạch |
| GDF6 | AD | Mắt nhỏ, U nguyên bào mạch |
| GDF3 | AD | Mắt nhỏ, U nguyên bào mạch |
Hội chứng CHARGE là hội chứng dị dạng đa cơ quan do đột biến gen CHD7. Tên gọi bắt nguồn từ chữ viết tắt của các triệu chứng chính: U nguyên bào mạch (Coloboma), Dị tật tim (Heart defects), Hẹp/teo lỗ mũi sau (Atresia choanae), Chậm phát triển (Retardation of growth/development), Dị tật cơ quan sinh dục (Genital anomalies), Dị tật tai (Ear anomalies). Di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường, và u nguyên bào mạch thường là dấu hiệu chẩn đoán đầu tiên. Cần phối hợp đa chuyên khoa để quản lý toàn thân.
Việc phân biệt lâm sàng giữa bệnh vô mống mắt (aniridia) và u mống mắt rất quan trọng. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh vô mống mắt (Tạp chí Nhãn khoa Nhật Bản 2020) liệt kê u mống mắt là bệnh cần phân biệt4).
| Tên bệnh | Điểm phân biệt |
|---|---|
| Vô mống mắt (aniridia) | Đột biến PAX6. Khiếm khuyết mống mắt gần như toàn bộ (>2/3). Thường kèm theo bệnh lý giác mạc và giảm sản điểm vàng4). Nguy cơ u Wilms (hội chứng WAGR) đặc hiệu cho vô mống mắt, thường không gặp trong u mống mắt. |
| Rách mống mắt do chấn thương | Tiền sử chấn thương. Rách mống mắt không đều tương ứng với vị trí chấn thương. |
| Hội chứng ICE | Mắc phải, một mắt. Bất thường nội mô giác mạc (tế bào không điển hình trên kính hiển vi đặc điểm) là chủ yếu |
| Di tích màng đồng tử | Cấu trúc dạng màng còn sót lại ở vùng đồng tử. Mô đệm mống mắt không bị khuyết |
Hầu hết được phát hiện khi sinh hoặc giai đoạn sơ sinh dưới dạng đồng tử hình lỗ khóa khi khám đoạn trước. Chẩn đoán xác định bằng đèn khe, và xác nhận biến chứng ở hắc mạc và thần kinh thị giác bằng soi đáy mắt giãn đồng tử. Nếu nghi ngờ hội chứng CHARGE, tiến hành kiểm tra toàn thân tim, tai, mũi. Đôi khi được phát hiện tình cờ khi khám sức khỏe học đường hoặc khám trẻ em.
Không có phương pháp điều trị triệt để cho bản thân khuyết mống mắt. Điều trị triệu chứng chứng sợ ánh sáng, triệu chứng trung tâm, là điểm khởi đầu của điều trị.
Phẫu thuật đục thủy tinh thể
Đặc thù: Phẫu thuật khó do dây chằng Zinn yếu, giãn đồng tử kém và mắt nhỏ.
Kỹ thuật: Phaco nhũ tương hóa + đặt IOL. Cân nhắc sử dụng vòng mở rộng bao (CTR). Có thể cần dụng cụ giãn đồng tử (như vòng Malyugin).
Lựa chọn: Cân nhắc đặt đồng thời mống mắt nhân tạo (ví dụ Customflex Artificial Iris) 5). Có thể cải thiện thẩm mỹ và giảm chói sáng.
Điều trị Glôcôm
Điều trị thuốc: Sử dụng thuốc nhỏ mắt hạ nhãn áp như prostaglandin tương tự, thuốc chẹn beta, và thuốc ức chế carbonic anhydrase.
Phẫu thuật: Trường hợp kháng thuốc, cân nhắc phẫu thuật cắt bè hoặc cắt bè củng mạc (phẫu thuật lọc).
Theo dõi: Vì tổn thương thị trường trong glôcôm không hồi phục, việc theo dõi nhãn áp và kiểm tra thị trường thường xuyên là cần thiết.
Điều trị Bong võng mạc
Bệnh sinh: Có thể do vết rách võng mạc trong hoặc ở rìa của u hắc tố màng mạch, hoặc do vết rách không liên quan đến u hắc tố.
Điều trị: Phẫu thuật dịch kính là cơ bản. Đã có báo cáo về lợi ích của quang đông laser dự phòng ở rìa u hắc tố màng mạch 6).
Tiên lượng: Các trường hợp bong võng mạc thường có tiên lượng xấu. Phát hiện sớm và điều trị sớm rất quan trọng.
Theo dõi Định kỳ
Biến chứng mục tiêu: Theo dõi định kỳ ba biến chứng chính (glôcôm, đục thủy tinh thể, bong võng mạc) là cần thiết.
Quản lý trẻ em: Đánh giá định kỳ nhược thị, lác và bất thường vận động mắt cũng quan trọng.
Tần suất theo dõi: Tiếp tục khám mắt mỗi 3-12 tháng tùy theo tình trạng và tuổi.
Không có phẫu thuật triệt căn cho bản thân khuyết tật mống mắt. Mục tiêu điều trị là điều trị triệu chứng sợ ánh sáng và quản lý biến chứng. Nếu có kèm đục thủy tinh thể, thực hiện phẫu thuật tán nhuyễn thể thủy tinh bằng siêu âm + đặt thủy tinh thể nhân tạo, nhưng nguy cơ cao do yếu dây chằng Zinn. Mống mắt nhân tạo (Customflex Artificial Iris) là lựa chọn hiệu quả để cải thiện thẩm mỹ và giảm sợ ánh sáng. Nếu có kèm glôcôm hoặc bong võng mạc, thực hiện phẫu thuật tương ứng.
Trong quá trình phát triển mắt phôi thai, sau khi hình thành chén thị giác, khe thị giác (optic fissure) được hình thành. Vào khoảng tuần thứ 6-7 của thai kỳ, sự đóng khe thị giác bắt đầu từ vùng xích đạo dưới và tiến triển theo hai hướng về cực sau và vùng ngoại vi. Nếu sự đóng này không hoàn toàn, sẽ hình thành các khuyết tật ở màng bồ đào dưới (mống mắt, thể mi, hắc mạc) và thần kinh thị giác.
Sự đóng khe thị giác đòi hỏi sự kiểm soát phối hợp của tái tạo màng đáy, tăng sinh tế bào và apoptosis7). Bất kỳ sự xáo trộn nhỏ nào trong quá trình phức tạp này đều dẫn đến khuyết tật.
Nhiều tín hiệu phân tử như SHH (Sonic Hedgehog), PAX2, BMP và acid retinoic tham gia phối hợp trong quá trình đóng khe thị giác7). Trên các mô hình động vật như cá ngựa vằn và chuột, đột biến pax2, shh và vsx2 tái tạo u nguyên bào mạch (coloboma)7). Thông qua các nghiên cứu này, bức tranh toàn cảnh về cơ chế phân tử của sự đóng khe thị giác đang được làm sáng tỏ.
Trong khuyết tật hắc mạc, về mặt mô học, thiếu biểu mô sắc tố và mao mạch hắc mạc, với loạn sản võng mạc thần kinh chưa biệt hóa. Ở rìa khuyết tật, có mô võng mạc thoái hóa, tạo nguy cơ hình thành vết rách võng mạc. Đặc điểm mô học này là cơ sở sinh lý bệnh của nguy cơ cao bong võng mạc.
Tiên lượng thị lực tốt trong hầu hết các trường hợp khuyết tật mống mắt đơn thuần, nhưng xấu đi khi khuyết tật hắc mạc lan đến cực sau hoặc điểm vàng. Trong trường hợp hai mắt, có thể thấy rung giật nhãn cầu và nguy cơ nhược thị. Ngoài ra, bong võng mạc xảy ra ở một số lượng đáng kể các trường hợp, đặc biệt do vết rách võng mạc trong hoặc dọc theo rìa khuyết tật hắc mạc, cũng như vết rách võng mạc không liên quan đến khuyết tật. Ở những trường hợp bị bong võng mạc, tiên lượng thường xấu.
