Il coloboma uveale (coloboma uveae) è un’anomalia congenita dell’occhio causata dalla chiusura incompleta della fessura embrionale. Il difetto si verifica a livello della papilla ottica, della coroide, del corpo ciliare e dell’iride, in corrispondenza della fessura embrionale. Quello che si verifica sul lato inferiore della coppa ottica è chiamato coloboma tipico, mentre quelli in altre sedi (come il coloboma maculare) sono chiamati colobomi atipici.
Il coloboma irideo tipico (coloboma iridis) deriva dalla chiusura incompleta della fessura della coppa ottica. La coppa ottica avvolge dall’alto i tessuti che diventeranno il contenuto del bulbo oculare e si chiude infine inferiormente. Pertanto, il coloboma irideo tipico è situato in basso (più verso il lato inferotemporale) e può essere associato a coloboma del corpo ciliare, coloboma coroidale e coloboma del nervo ottico. Il coloboma irideo può verificarsi isolatamente, ma è spesso associato ad altri colobomi uveali.
Attualmente non esiste un trattamento in grado di ‘guarire’ il coloboma irideo stesso. Gli obiettivi terapeutici sono il trattamento sintomatico della fotofobia, la gestione e la prevenzione delle complicanze e l’ottimizzazione della funzione visiva.
| Indicatore | Contenuto |
|---|---|
| Prevalenza (per nascita) | 0,5-0,7 per 10.000 nati (studio di epidemiologia genetica 1)) |
| Frequenza di occorrenza (basata sulla popolazione del Minnesota, USA) | 2,6 per 10.000 nati 9) |
| Proporzione di bilateralità | Circa il 50% 1) |
| Modalità di trasmissione | Variabile: sporadica, autosomica dominante (AD), autosomica recessiva (AR), ecc. |
| Sindromi associate | Può essere scoperto come sintomo di malformazioni multiorgano, come la sindrome CHARGE (mutazione CHD7). |
Le modalità di trasmissione sono varie: può essere sporadico o presentarsi in più membri della famiglia con modalità autosomica dominante (AD) o recessiva (AR). Può anche manifestarsi come sintomo di una sindrome da malformazioni multiple, come la sindrome CHARGE (mutazione CHD7, AD). In caso di storia familiare o sospetto di sindrome, si raccomanda la consulenza genetica.
Il difetto è situato in sede inferotemporale, più largo al margine pupillare e si restringe verso la radice (pupilla a buco della serratura). Spesso associato a microftalmia, cataratta o coloboma coroideale.
Coloboma dell'iride
Sede: Prevalentemente inferiore (inferotemporale).
Aspetto: Deformazione pupillare a buco della serratura. Più largo al margine pupillare e più stretto verso la radice.
Sintomi principali: Fotofobia dovuta a alterazione della regolazione della luce. L’acuità visiva è spesso buona in caso di difetto isolato.
Coloboma ciliare
Sede: Spesso in continuità con un difetto dell’iride.
Caratteristiche: Raro isolato. Spesso in continuità con un grande coloboma coroideale. Difetto di epitelio e muscolo.
Complicanze: Indebolimento della zonula di Zinn. Riduzione del supporto del cristallino.
Coloboma coroideale
Reperto: Osservato come una lesione giallo-biancastra depressa a bordi netti nella parte inferiore del fondo oculare.
Complicanze: Formazione di lacerazioni retiniche al margine del difetto → alto rischio di distacco di retina. L’estensione alla macula comporta una prognosi visiva sfavorevole.
Coloboma del nervo ottico
Reperto: Ingrandimento ed escavazione della papilla ottica. Il difetto si estende intorno alla papilla.
Complicanze: Difetti del campo visivo e atrofia ottica. Grande impatto sull’acuità visiva.
Secondo la classificazione fenotipica di Hornby et al., l’estensione del coloboma al segmento posteriore è il fattore principale che determina la prognosi visiva: più il difetto coinvolge la macula, peggiore è la prognosi8).
Se il difetto dell’iride è isolato, l’acuità visiva è spesso buona. Tuttavia, se il coloboma coroideale si estende alla macula, la vista diminuisce notevolmente e la prognosi è sfavorevole. In caso di bilateralità, può essere presente nistagmo e può coesistere ambliopia. È importante un regolare follow-up oculistico per monitorare l’acuità visiva e il fondo oculare.
Intorno alla 6a-7a settimana di gestazione, avviene la chiusura della fessura embrionale (fessura ottica / fessura coroidale). La chiusura inizia dall’equatore inferiore e progredisce in entrambe le direzioni verso il polo posteriore e la periferia. Per questo motivo, la coroide posteriore e la parte inferiore dell’iride tendono a rimanere come coloboma. Se la chiusura non è completa, si formano colobomi nell’uvea inferiore (iride, corpo ciliare, coroide) e nel nervo ottico.
Per quanto riguarda i fattori ambientali, studi sugli animali hanno riportato il coinvolgimento di sostanze teratogene, ma i fattori di rischio stabiliti nell’uomo sono limitati2).
È chiaro che varie mutazioni genetiche sono coinvolte nel coloboma2).
| Gene | Modalità di trasmissione | Fenotipo associato |
|---|---|---|
| PAX2 | AD | Sindrome renale-coloboma (sindrome papillorenale) |
| CHD7 | AD | Sindrome CHARGE (descritta di seguito) |
| SOX2 | AD | Anoftalmia / microftalmia + coloboma |
| VSX2 | AR | Microftalmia + coloboma |
| SHH | AD | Oloprosencefalia + coloboma |
| GDF6 | AD | Microftalmia/coloboma |
| GDF3 | AD | Microftalmia/coloboma |
È una sindrome da malformazioni multi-organo causata da una mutazione del gene CHD7. Il nome deriva dall’acronimo dei suoi principali riscontri: Coloboma, Heart defects (difetti cardiaci), Atresia choanae (atresia delle coane), Retardation of growth/development (ritardo di crescita/sviluppo), Genital anomalies (anomalie genitali), Ear anomalies (anomalie dell’orecchio). La trasmissione è autosomica dominante e il coloboma è spesso il punto di partenza per la diagnosi. Per la gestione sistemica è necessaria una collaborazione multidisciplinare.
La differenziazione dall’aniridia è clinicamente importante. I criteri diagnostici per l’aniridia (Jpn J Ophthalmol 2020) elencano il coloboma irideo come diagnosi differenziale4).
| Malattia | Punti di differenziazione |
|---|---|
| Aniridia | Mutazione PAX6. L’iride è quasi completamente assente (>2/3). Spesso associata a cheratopatia e ipoplasia maculare4). Il rischio di tumore di Wilms (sindrome WAGR) è specifico dell’aniridia e di solito non si verifica nel coloboma irideo. |
| Dialisi traumatica dell’iride | Anamnesi di trauma. Rottura iridea irregolare corrispondente al sito del trauma. |
| Sindrome ICE | Acquisita, unilaterale. Anomalia dell’endotelio corneale (cellule atipiche al microscopio speculare) predominante |
| Persistenza della membrana pupillare | Struttura membranosa residua nell’area pupillare. Lo stroma dell’iride non è difettoso |
Spesso viene scoperto alla nascita o nella prima infanzia durante l’esame del segmento anteriore come pupilla a forma di buco di serratura. La diagnosi viene confermata con la lampada a fessura, e l’esame del fondo oculare in midriasi verifica la presenza di complicanze coroideali o del nervo ottico. In caso di sospetta sindrome CHARGE, viene effettuato un esame generale di cuore, orecchie e naso. Può anche essere scoperto casualmente durante visite scolastiche o bilanci di salute infantile.
Non esiste un trattamento curativo per il coloboma dell’iride stesso. Il trattamento sintomatico della fotofobia, che è il sintomo principale, costituisce il punto di partenza della terapia.
Chirurgia della cataratta
Particolarità: L’intervento è difficile a causa della fragilità delle zonule di Zinn, della scarsa dilatazione pupillare e della microftalmia.
Tecnica: Facoemulsificazione + impianto di IOL. Considerare l’uso di un anello di tensione capsulare (CTR). Può essere necessario un dispositivo di dilatazione pupillare (anello di Malyugin, ecc.).
Opzioni: Considerare l’impianto simultaneo di un’iride artificiale (Customflex Artificial Iris, ecc.)5). Può migliorare l’estetica e ridurre la fotofobia.
Trattamento del glaucoma
Terapia farmacologica: Utilizzare colliri ipotensivi come analoghi delle prostaglandine, beta-bloccanti e inibitori dell’anidrasi carbonica.
Chirurgia: In caso di resistenza al trattamento farmacologico, considerare la trabeculotomia o la trabeculectomia (chirurgia filtrante).
Follow-up: Poiché il glaucoma causa danni irreversibili al campo visivo, sono essenziali il monitoraggio regolare della pressione intraoculare e l’esame del campo visivo.
Trattamento del distacco di retina
Patologia: Può essere causato da rotture retiniche all’interno o al bordo del coloboma coroideo, o da rotture non correlate al coloboma.
Trattamento: La vitrectomia è la base. È stata riportata l’utilità della fotocoagulazione laser profilattica al bordo del coloboma coroideo6).
Prognosi: I casi di distacco di retina hanno spesso una prognosi sfavorevole. La diagnosi e il trattamento precoci sono importanti.
Osservazione regolare
Complicanze target: Il follow-up regolare per le tre principali complicanze (glaucoma, cataratta, distacco di retina) è indispensabile.
Gestione pediatrica: Anche la valutazione regolare di ambliopia, strabismo e anomalie dei movimenti oculari è importante.
Frequenza di osservazione: Continuare le visite oculistiche ogni 3-12 mesi a seconda della condizione e dell’età.
Non esiste un intervento chirurgico che curi il coloboma dell’iride in sé. L’obiettivo del trattamento è la terapia sintomatica della fotofobia e la gestione delle complicanze. In caso di cataratta associata, si esegue facoemulsificazione con impianto di lente intraoculare, ma il rischio è elevato a causa della fragilità delle zonule di Zinn. L’iride artificiale (Customflex Artificial Iris) è un’opzione efficace per il miglioramento estetico e la riduzione della fotofobia. In caso di glaucoma o distacco di retina, si eseguono i rispettivi interventi chirurgici.
Durante lo sviluppo oculare embrionale, dopo la formazione della coppa ottica si forma la fessura ottica. Intorno alla 6a-7a settimana di gestazione, la chiusura della fessura inizia dall’equatore inferiore e progredisce in entrambe le direzioni verso il polo posteriore e la periferia. Se questa chiusura non è completa, si formano colobomi nell’uvea inferiore (iride, corpo ciliare, coroide) e nel nervo ottico.
La chiusura della fessura ottica richiede un controllo coordinato del rimodellamento della membrana basale, della proliferazione cellulare e dell’apoptosi7). Qualsiasi alterazione di questo complesso processo può portare a un coloboma.
La chiusura della fessura ottica coinvolge in modo coordinato diversi segnali molecolari come SHH (Sonic Hedgehog), PAX2, BMP e acido retinoico7). In modelli animali come zebrafish e topo, mutazioni di pax2, shh e vsx2 riproducono il coloboma7). Questi studi stanno chiarendo il quadro complessivo del meccanismo molecolare della chiusura della fessura ottica.
Nel coloboma coroideale, istologicamente mancano l’epitelio pigmentato e la coriocapillare, e si osserva displasia della retina neurosensoriale indifferenziata. Ai margini del coloboma è presente tessuto retinico degenerato, che costituisce un rischio di formazione di fori retinici. Questa caratteristica istologica è la base fisiopatologica dell’alto rischio di distacco di retina.
La prognosi visiva è spesso buona per il coloboma isolato dell’iride, ma peggiora quanto più il coloboma coroideale si estende al polo posteriore e alla macula. In caso di bilateralità, può essere presente nistagmo e vi è rischio di ambliopia. Inoltre, in un numero considerevole di casi si verifica distacco di retina, in particolare a causa di fori retinici all’interno o lungo i margini del coloboma coroideale, o di fori retinici indipendenti dal coloboma. I casi con distacco di retina hanno spesso una prognosi sfavorevole.
