홍채 결손(홍채 결손)

홍채 결손(홍채 결손)은 배아열(안배열)의 폐쇄 부전으로 인해 발생하는 선천성 안구 이상으로, 홍채, 섬모체, 맥락막, 시신경 유두에 결손이 생길 수 있습니다.
전형적인 결손은 아래쪽(귀 아래쪽)에 위치하며, 열쇠구멍 모양의 동공 변형이 특징적인 소견입니다.
유병률은 출생 10,000명당 0.5~0.7명으로 추정되며, 양안성이 약 절반을 차지합니다¹⁾.
CHARGE 증후군(CHD7 돌연변이), PAX2, SOX2 등 다양한 유전 인자가 관여하며, 유전 상담이 중요합니다²⁾³⁾.
치료의 목표는 완치가 아니라 눈부심 대책과 합병증(녹내장, 백내장, 망막 박리)의 관리 및 예방입니다.
맥락막 결손이 황반부까지 미치면 시력 예후가 불량하며, Hornby 등의 표현형 분류로 예후를 평가합니다⁸⁾.
Customflex 인공 홍채가 FDA 승인(2018년)을 받았으며, 눈부심 감소 및 미용 개선의 선택지가 되었습니다⁵⁾.

1. 홍채 결손(홍채 결손)이란?

포도막 결손(콜로보마, coloboma uveae)은 배아열의 폐쇄 부전으로 인해 발생하는 선천성 안구 이상입니다. 결손은 배아열을 따라 시신경 유두, 맥락막, 섬모체, 홍채에 발생합니다. 안배의 아래쪽에 발생하는 것을 정형 결손이라고 하며, 이 외의 부위(황반 결손 등)를 비정형 결손이라고 합니다.

정형 홍채 결손(coloboma iridis)은 안배열의 폐쇄 부전으로 발생합니다. 안배는 안구 내용물이 될 조직을 위에서부터 감싸듯이 둘러싸고 최종적으로 아래쪽에서 닫힙니다. 따라서 정형 홍채 결손은 아래쪽(귀 아래쪽)에 위치하며, 섬모체 결손, 맥락막 결손, 시신경 결손을 동반할 수 있습니다. 홍채 결손은 단독으로도 발생하지만, 다른 포도막 결손과 동반되는 경우가 많습니다.

현재 홍채 결손 자체를 ‘치유’하는 치료법은 존재하지 않습니다. 치료 목표는 눈부심에 대한 대증 치료와 합병증의 관리 및 예방, 그리고 시 기능의 최적화입니다.

역학

지표	내용
유병률 (출생당)	출생 10,000명당 0.5~0.7명 (유전역학연구¹⁾)
발생 빈도 (미국 미네소타주 인구 기반)	출생 10,000명당 2.6명⁹⁾
양안성 비율	약 50%¹⁾
유전 양식	산발성, 상염색체 우성 유전(AD), 상염색체 열성 유전(AR) 등 다양
동반 증후군	CHARGE 증후군(CHD7 변이) 등 다장기 기형의 한 증상으로 발견될 수 있음

Q 홍채 결손(iris coloboma)은 유전되나요?

유전 양식은 다양하며, 산발적으로 발생하거나 상염색체 우성(AD) 또는 열성(AR) 유전으로 가족 내 여러 환자가 존재할 수 있습니다. CHARGE 증후군(CHD7 돌연변이, AD)과 같은 다기관 기형 증후군의 한 증상으로 나타날 수도 있습니다. 가족력이 있거나 증후군이 의심되는 경우 유전 상담이 권장됩니다.

2. 주요 증상 및 임상 소견

홍채 결손의 전안부 사진. 동공 아래쪽에 열쇠구멍 모양의 노치와 홍채 결손이 보입니다.

Lingam G, et al. Ocular coloboma-a comprehensive review for the clinician. Eye (Lond). 2021. Figure 2. PMCID: PMC8302742. License: CC BY.

전안부 사진에서 동공 아래쪽에 열쇠구멍 모양의 노치를 동반한 홍채 결손이 명확히 보입니다. 홍채 결손의 대표적인 임상 소견을 보여주며, 주요 증상 및 임상 소견 설명에 적합합니다.

자각 증상

시력: 홍채 결손 단독인 경우 시력이 양호한 예가 많습니다. 결손이 황반부까지 미치면 시력이 나빠집니다.
눈부심(광과민증): 홍채 결손으로 인한 광량 조절 장애가 눈부심을 유발합니다. 일상생활에서 심한 불편감이 됩니다.
안진(nystagmus): 양안성인 경우 안진이 나타날 수 있습니다. 시력이 나쁜 예에서 특히 두드러집니다.

임상 소견

결손은 아래쪽(귀 쪽)에 위치하며, 동공연에서 가장 넓고 뿌리 쪽으로 갈수록 좁아집니다(열쇠구멍 동공: keyhole pupil). 소안구증, 백내장, 맥락막 결손을 동반하는 경우가 많습니다.

홍채 결손

위치: 아래쪽(귀 쪽)에 호발합니다.

외관: 열쇠구멍 모양의 동공 변형. 동공연에서 가장 넓고 뿌리 쪽으로 좁아집니다.

주요 증상: 광량 조절 장애로 인한 눈부심. 시력은 결손 단독인 경우 양호한 예가 많습니다.

섬모체 결손

위치: 홍채 결손과 연속되는 경우가 많습니다.

특징: 단독 발생은 드뭅니다. 큰 맥락막 결손과 연속되는 경우가 많습니다. 상피와 근육이 결손됩니다.

합병증: Zinn 소대의 약화. 수정체 지지 기능 저하.

맥락막 결손

소견: 안저 하방에 경계가 명확한 함몰된 황백색 병소로 관찰됩니다.

합병증: 결손 가장자리에 망막 열공 형성 → 망막 박리 위험이 높습니다. 황반부까지 파급되면 시력 예후가 불량합니다.

시신경 결손

소견: 시신경 유두의 확대 및 함몰. 유두 주위로 결손이 퍼지는 형태를 보입니다.

합병증: 시야 장애 및 시신경 위축. 시력에 미치는 영향이 큽니다.

Hornby 등의 표현형 분류에 따르면, 결손의 후안부 파급 범위가 시력 예후를 좌우하는 주요 인자이며, 결손이 황반부에 미칠수록 시력 예후는 불량해집니다⁸⁾.

Q 홍채 결손이 시력에 어떤 영향을 미치나요?

홍채 결손 단독인 경우 시력이 양호한 예가 많습니다. 그러나 맥락막 결손이 황반부까지 파급되면 시력이 크게 저하되고 예후가 불량합니다. 양안성인 경우 안진을 동반할 수 있으며 약시가 병존할 수도 있습니다. 정기적인 안과 검진을 통해 시력과 안저 경과를 확인하는 것이 중요합니다.

3. 원인 및 위험 요인

발생 기전

태생 6~7주경에 태생열(안배열/맥락막열)의 폐쇄가 일어납니다. 폐쇄는 아래쪽 적도부에서 시작하여 후극부와 주변부로 양방향 진행됩니다. 따라서 후극부 맥락막과 홍채 아래쪽에 결손이 남기 쉽습니다. 폐쇄가 완전히 이루어지지 않으면 아래쪽 포도막(홍채, 섬모체, 맥락막) 및 시신경에 결손이 형성됩니다.

환경 요인에 대해서는 동물 실험에서 기형 유발 물질의 관여가 보고되었지만, 인간에서 확립된 위험 인자는 제한적입니다²⁾.

4. 진단 및 검사 방법

주요 검사 절차

세극등 현미경 검사: 전안부 관찰에서 아래쪽 홍채 결손(열쇠구멍 모양 동공)을 확인합니다. 확진의 주요 소견입니다.
산동하 안저 검사: 맥락막 결손, 시신경 결손의 동반을 확인합니다. 황반부로의 파급 여부를 평가합니다.
안구 B-초음파 검사: 소안구증 확인 및 안축장 평가를 시행합니다.
OCT(광간섭단층촬영): 황반부로의 결손 파급 및 황반 저형성 평가에 사용됩니다.
안압 검사: 녹내장 동반 선별검사로 시행합니다. 정기적인 안압 측정이 중요합니다.
전신 검사: CHARGE 증후군 배제를 위해 심초음파, 청력 검사, 후비공 CT를 시행합니다.
유전자 검사: CHD7(CHARGE), PAX2, SOX2 등의 유전자 분석을 시행합니다.

감별 진단

무홍채증(aniridia)과의 감별은 임상적으로 중요합니다. 무홍채증의 진단 기준(일안회지 2020)에서는 홍채 결손이 감별 질환으로 명시되어 있습니다⁴⁾.

질환명	감별 포인트
무홍채증(aniridia)	PAX6 돌연변이. 홍채가 거의 완전히 결손(>2/3). 각막증, 황반 저형성을 동반하는 경우가 많음⁴⁾. Wilms 종양(WAGR 증후군)의 위험은 무홍채증에 특이적이며, 홍채 결손에서는 일반적으로 동반되지 않음.
외상성 홍채 해리	외상 병력 있음. 불규칙한 홍채 파열로 발생 부위가 외상 부위에 해당함.
ICE 증후군	후천성, 단안성. 각막내피 이상(각막내피현미경에서 이형 세포)이 주체.
동공막 잔류	동공 영역에 막상 구조물이 잔존. 홍채 실질은 결손되지 않음.

Q 홍채 결손은 언제, 어떻게 발견되나요?

대부분 출생 시~영유아기의 전안부 검사에서 열쇠구멍 모양 동공으로 발견됩니다. 세극등현미경으로 확진하고, 산동 안저 검사로 맥락막과 시신경의 합병을 확인합니다. CHARGE 증후군이 의심되면 심장, 귀, 코의 전신 검사가 이루어집니다. 학교 건강검진이나 육아 건강검진에서 우연히 발견되기도 합니다.

5. 표준적 치료법

눈부심 대책 (일차 선택)

홍채 결손 자체를 근치하는 치료법은 존재하지 않습니다. 증상의 중심인 눈부심에 대한 대증 요법이 치료의 출발점입니다.

차광 안경: 홍채 결손으로 인한 광량 조절 장애를 보완하고 눈부심을 줄이는 가장 기본적인 대책입니다. 차광도와 컬러 필터는 증상에 따라 선택합니다.
홍채가 있는 컬러 콘택트렌즈(보형물형 CL): 미용적 개선과 눈부심 감소를 동시에 가능하게 합니다. 홍채 결손을 광학적으로 보완합니다.
굴절 교정: 안경 또는 일반 콘택트렌즈로 굴절 이상을 교정합니다.
약시 예방: 소아의 경우 적절한 굴절 교정과 건안 가림이 약시와 사시 예방에 중요합니다.

합병증별 치료

백내장 수술

특수성: Zinn 소대 취약, 산동 불량, 소안구로 인해 수술 난이도가 높습니다.

술기: 초음파 유화 흡입술 + IOL 삽입. 낭팽창링(CTR) 사용을 고려합니다. 동공 확장 장치(예: Malyugin ring)가 필요할 수 있습니다.

선택사항: 인공 홍채(예: Customflex Artificial Iris) 동시 삽입을 고려합니다⁵⁾. 미용 개선과 눈부심 감소가 기대됩니다.

녹내장 치료

약물 요법: 프로스타글란딘 유사체, 베타 차단제, 탄산탈수효소 억제제 등의 안압 하강 점안약을 사용합니다.

수술: 약물 치료에 저항하는 경우 섬유주 절개술 또는 섬유주 절제술(여과 수술)을 고려합니다.

경과 관찰: 녹내장은 시야 장애가 비가역적이므로 정기적인 안압 모니터링과 시야 검사가 필수적입니다.

망막 박리 치료

병태: 맥락막 결손 내부 또는 가장자리의 망막 열공에 의한 경우와 결손과 무관한 열공에 의한 경우가 있습니다.

치료: 유리체 절제술이 기본입니다. 맥락막 결손 가장자리에 대한 예방적 레이저 광응고의 유용성이 보고되었습니다⁶⁾.

예후: 망막 박리가 발생한 경우 예후가 좋지 않은 경우가 많습니다. 조기 발견 및 조기 치료가 중요합니다.

정기 관찰

대상 합병증: 녹내장, 백내장, 망막 박리의 세 가지 주요 합병증에 대한 정기적인 경과 관찰이 필수적입니다.

소아 관리: 약시, 사시, 안구 운동 이상의 정기 평가도 중요합니다.

관찰 빈도: 병상과 연령에 따라 3~12개월마다 안과 진료를 지속합니다.

Q 홍채 결손은 수술로 치료할 수 있나요?

홍채 결손 자체를 근본적으로 치료하는 수술은 존재하지 않습니다. 치료 목표는 눈부심에 대한 대증 요법과 합병증 관리입니다. 백내장이 동반된 경우 초음파 유화 흡입술 및 인공수정체 삽입술을 시행하지만, Zinn 소대 취약 등으로 인해 위험이 높습니다. 인공 홍채(Customflex Artificial Iris)는 미용적 개선과 눈부심 감소에 효과적인 선택지입니다. 녹내장이나 망막박리가 동반된 경우 각각의 수술적 치료를 시행합니다.

6. 병태생리학 및 상세 발병 기전

태생기 눈 발생과 배열(optic fissure) 폐쇄

태생기 눈 발생 과정에서 안배(optic cup) 형성 후 배열(optic fissure)이 형성됩니다. 태생 6~7주경에 배열 폐쇄가 아래쪽 적도부에서 시작되어 후극부와 주변부로 양방향 진행합니다. 이 폐쇄가 완전히 이루어지지 않으면 아래쪽 포도막(홍채, 섬모체, 맥락막) 및 시신경에 결손이 형성됩니다.

배열 폐쇄에는 기저막 리모델링, 세포 증식 및 세포자멸사의 조화로운 조절이 필요합니다⁷⁾. 이 복잡한 과정이 조금이라도 교란되면 결손이 발생합니다.

분자 신호의 관여

배열 폐쇄에는 SHH(Sonic Hedgehog), PAX2, BMP, 레티노산 등 다양한 분자 신호가 조화롭게 관여합니다⁷⁾. 제브라피쉬, 마우스 등의 동물 모델에서 pax2, shh, vsx2의 돌연변이가 결손을 재현합니다⁷⁾. 이러한 연구를 통해 배열 폐쇄의 분자 기전 전체상이 밝혀지고 있습니다.

맥락막 결손의 조직학적 소견

맥락막 결손에서는 조직학적으로 색소상피와 맥락막모세혈관판이 결여되고, 미분화 신경망막의 이형성이 관찰됩니다. 결손 가장자리에는 변성된 망막 조직이 존재하여 망막 열공 형성의 위험이 됩니다. 이 조직학적 특성이 망막박리 고위험의 병태생리학적 기반입니다.

시력 예후 결정 인자

시력 예후는 홍채 결손 단독인 경우 대체로 양호하지만, 맥락막 결손이 후극부나 황반부에 미칠수록 불량해집니다. 양안성인 경우 안진이 나타날 수 있으며 약시를 동반할 위험도 있습니다. 또한 상당수에서 망막박리가 발생하며, 특히 맥락막 결손 내 또는 가장자리를 따른 망막 열공과 결손과 무관한 망막 열공에 의한 경우가 있습니다. 망막박리가 발생한 경우 예후가 불량한 경우가 많습니다.

7. 최신 연구와 향후 전망

유전자 진단의 발전: 차세대 염기서열 분석(NGS) 패널 검사를 통한 결손 관련 유전자의 종합 분석이 보편화되고 있습니다²⁾. 유전 상담과의 협력을 통해 가족의 예후 예측 정확도가 향상되었습니다.
MAC 스펙트럼의 개념: 소안구증, 무안구증, 결손을 통합한 MAC 스펙트럼으로 포괄적으로 이해하는 개념이 발전하고 있습니다¹⁰⁾. 각 질환의 유전적 및 표현형 중복이 점차 밝혀지고 있습니다.
인공 홍채의 보급: Customflex 인공 홍채(HumanOptics)가 2018년 FDA 승인을 받았으며⁵⁾, 홍채 결손에 대한 미용 및 눈부심 완화 옵션으로 실용화되었습니다. 일본 내 사용 실적은 지속적인 축적이 기대됩니다.
유전자 치료: 결손에 대한 직접적인 유전자 치료는 기초 연구 단계에 있으며, 임상 적용에는 이르지 못했습니다.
iPS 세포 연구: iPS 세포를 이용한 망막 재생 및 홍채 재건의 기초 연구가 진행 중이며, 향후 임상 적용이 기대됩니다.

8. 참고문헌

Morrison D, FitzPatrick D, Hanson I, et al. National study of microphthalmia, anophthalmia, and coloboma (MAC) in Scotland: investigation of genetic aetiology. J Med Genet. 2002;39(1):16-22. PMID: 11826019
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大家義則, 川崎諭, 西田希, 他. 無虹彩症の診断基準および重症度分類. 日眼会誌. 2020;124(2):83-88.
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Nakamura KM, Diehl NN, Mohney BG. Incidence, ocular findings, and systemic associations of ocular coloboma: a population-based study. Arch Ophthalmol. 2011;129(1):69-74. PMID: 21220631
Skalicky SE, White AJ, Grigg JR, et al. Microphthalmia, anophthalmia, and coloboma and associated ocular and systemic features: understanding the spectrum. JAMA Ophthalmol. 2013;131(12):1517-1524. PMID: 24177188

유전자	유전 양식	관련 표현형
PAX2	AD	신장 결손 증후군 (papillorenal syndrome)
CHD7	AD	CHARGE 증후군 (후술)
SOX2	AD	무안구증/소안구증 + 결손
VSX2	AR	소안구증 + 결손
SHH	AD	전뇌무형성증 + 결손
GDF6	AD	소안구증/결손
GDF3	AD	소안구증/결손