결손증 (안구 결손)

한눈에 보는 포인트

1. 결손(안구 결손)이란?

결손(Coloboma)은 그리스어로 ‘결손’을 의미하는 말에서 유래되었으며, 태생열의 폐쇄 부전으로 인해 눈의 여러 부위에 조직 결손이 생기는 선천성 질환입니다. 눈꺼풀, 홍채, 수정체, 섬모체, 맥락막, 망막, 시신경에 발생할 수 있습니다. 결손은 전형적으로 코 아래쪽에 위치하며, 소안구증을 동반하는 경우가 많습니다.

유병률은 출생 10,000명당 0.5~~2.2례로 보고됩니다. 미국에서는 출생 10,000명당 약 2.6례⁴⁾, 유럽에서는 출생 100,000명당 4~~19례로 보고됩니다⁶⁾. 소아 실명의 약 11%를 차지하며, 유전학적 진단율은 30% 미만에 머뭅니다⁶⁾. 안검 결손의 유병률은 출생 10,000명당 0.2~~0.8례입니다. 선천성 안기형에서 차지하는 비율은 0.07%, 시력 장애 소아에서는 3.2~~11.2%로 보고됩니다.

결손은 전형적 결손과 비전형적 결손이 있습니다. 전형적 결손은 태생열의 폐쇄 부전에 기인하여 비측 하방에 위치하는 반면, 비전형적 결손은 다른 부위에 발생하며 다른 발생 기전이 추정됩니다.

ICD-10 코드는 Q10.3(안검), Q13.0(홍채), Q12.2(수정체), H47.319(시신경), Q14.8(맥락막/망막)입니다.

Q 결손은 유전되나요?

산발성과 유전성 모두 있습니다. 상염색체 우성, 상염색체 열성, X-연관 등 다양한 유전 양식이 보고되었습니다. PAX2, CHD7, FZD5 등 여러 원인 유전자가 동정되었지만, 유전자 진단율은 30% 미만입니다⁶⁾. 가족력이 있는 경우 유전 상담이 권장됩니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

Lingam G, et al. Ocular coloboma-a comprehensive review for the clinician. Eye (Lond). 2021. Figure 2. PMCID: PMC8302742. License: CC BY.

불완전 홍채 결손을 보여주는 전안부 사진으로, 동공 하연의 노치와 홍채 뿌리 부근의 부분층 홍채 결손(화살표)이 관찰됩니다. 본문 “2. 주요 증상과 임상 소견” 항목에서 다루는 홍채 결손에 해당합니다.

자각 증상

시력은 결손의 위치와 범위에 따라 광각 없음부터 정상까지 크게 다릅니다.

시력 저하: 황반이나 시신경을 포함하는 경우 현저해집니다.
안진 및 사시: 황반·시신경 결손으로 인한 시력 불량에 따라 나타납니다. 폐용성 사시가 발생할 수도 있습니다.
눈부심 (광과민): 홍채 결손으로 홍채의 차광 기능이 저하된 경우 발생합니다⁴⁾.
백색 동공: 광범위한 맥락막 결손에서 관찰될 수 있습니다.

임상 소견

결손은 눈의 각 부위에서 특징적인 소견을 보입니다.

홍채

열쇠구멍 모양 동공: 전형적으로 결손은 코 아래쪽에 위치하며, 동공이 열쇠구멍 모양으로 변형됩니다.

귀 아래쪽: 비전형적인 위치에서 발생할 수도 있습니다.

맥락막 및 망막

황백색 병변: 경계가 뚜렷한 원형에서 부채꼴 모양의 결손부로, 공막이 비쳐 보입니다.

망막박리 위험: 발생률 23~40%⁷⁾. 정기적인 경과 관찰이 필요합니다.

시신경 및 수정체

시신경 유두 함몰 확대: 한쪽 눈에서 양쪽 눈까지 정도가 다양합니다.

수정체 적도부 편평화: 섬모체 소대 결손으로 인해 발생합니다. 산동 상태에서 관찰됩니다.

눈꺼풀

위눈꺼풀 안쪽 결손: 전층 조직 결손입니다.

전신 기형 동반: 단독으로 발생할 수도 있지만 전신 기형을 동반하기도 합니다.

섬모체 결손이 단독으로 발생하는 경우는 드물며, 큰 맥락막 결손에 연속되어 나타나는 경우가 많습니다.

Q 결손이 있으면 반드시 시력이 저하되나요?

시력은 광각 없음부터 정상까지 다양합니다. 홍채에만 국한된 결손이라면 시력이 유지되는 경우가 많습니다. 황반이나 시신경을 포함하는 경우 시력이 나쁘기 쉽습니다.

3. 원인 및 위험 요인

결손의 주요 원인은 배아열의 폐쇄 부전입니다.

발생 과정

배아열(안배열)은 임신 4주에 형성되어 5주에 완성됩니다. 폐쇄는 6주에 시작되어 7주에 완료됩니다. 이 폐쇄 과정이 어떤 이유로 장애를 받으면 결손이 발생합니다. 비타민 A의 관여도 지적되고 있습니다.

4. 진단 및 검사 방법

안과 검사

검안경 검사: 맥락막, 망막, 시신경 결손 평가에 필수. 산동 상태에서 시행합니다.
세극등 현미경 검사: 홍채 및 수정체 결손 평가에 사용됩니다.
OCT(광간섭단층촬영): 망막 구조의 상세 평가에 유용합니다. 황반의 구조적 침범을 평가할 수 있습니다.
초음파 검사(에코): 안저 관찰이 어려운 경우나 망막 박리 검색에 사용됩니다.
초음파 생체현미경(UBM): 전안부 구조 평가에 유용합니다. 공막 결손 확인에도 사용됩니다¹⁾.
두부 MRI/CT: 시신경 결손 및 중추신경계 합병증 평가에 필요합니다.

유전자 검사

전체 엑솜 분석(WES) 등의 포괄적 유전자 검사가 시행되지만, 진단율은 30% 미만에 머물러 있습니다⁶⁾.

감별 진단

결손은 부위에 따라 다음 질환과의 감별이 필요합니다.

부위	주요 감별 질환
눈꺼풀	양막띠 증후군, 외상
홍채	무홍채증, 외상성 홍채 분리
시신경	모닝글로리 증후군, 시신경 저형성

5. 표준 치료법

결손에 대한 근치적 치료법은 없으며, 부위에 따른 대증 요법과 합병증 관리가 중심이 됩니다.

눈꺼풀 결손

각막 보호: 윤활제(인공눈물)를 사용한 각막 건조 예방.
외과적 복원: 단단 봉합 또는 피판을 이용한 눈꺼풀 재건.
약시 예방: 소아의 경우 조기 약시 치료가 중요합니다.

홍채 및 수정체 결손

굴절 교정: 안경 또는 콘택트렌즈를 통한 교정.
백내장 수술: 수정체 결손에 백내장이 동반된 경우, 인공수정체(IOL) 삽입술을 시행합니다. 모양체소대 결손이 동반되므로 캡슐장력고리(CTR) 사용이 유용합니다⁴⁾.

Castilla-Martinez 등(2024)은 홍채, 수정체, 모양체소대 결손에 백내장이 동반된 증례에서 펨토초레이저 백내장 수술(FLACS)과 동공성형술을 병행하고 CTR을 삽입했습니다. 수술 후 시력은 logMAR 0.2로 개선되었습니다⁴⁾.

맥락막 및 망막 결손

약시 치료: 소아의 경우 건안 가림 등의 약시 치료를 시행합니다.
망막박리 모니터링: 6~~12개월마다 정기 검사가 권장됩니다. 망막박리 발생률은 23~~40%로 높습니다⁷⁾.
예방적 레이저 광응고: 결손 가장자리에 대한 예방적 레이저가 고려될 수 있습니다.

시신경 결손

시신경 결손에서는 사상판 형성 부전으로 인해 망막 중심동맥과 정맥이 이미 유두 뒤쪽에서 분지하며, 망막 혈관은 유두 가장자리의 여러 부위에서 기시하는 소견을 보입니다. 유두 아래쪽에는 배쪽 눈금 틈의 폐쇄 부전에 따른 맥락망막 위축이 흔히 관찰됩니다.

장액성 망막박리: 치료 방침에 정해진 바는 없으며, 자연 소실되는 예도 있습니다.
열공성 망막박리: 수술(유리체 절제술 및 함몰 주변 광응고)이 필요합니다. 망막박리의 원인으로는 함몰 내 열공 외에도 함몰과 지주막하강의 교통에 의한 뇌척수액 유입이 고려됩니다.

Q 포도막결손안에서 망막박리가 발생한 경우 치료는?

열공성 망막박리에는 유리체절제술이 시행됩니다. 피브린 접착제를 병용한 망막복원술⁷⁾ 및 안내광응고술과 가스탐포네이드³⁾ 등의 수술 기법이 보고되었습니다. 장액성 망막박리의 경우 자연 소실되는 예도 있어 치료 방침은 개별적으로 판단됩니다.

6. 병태생리학 및 상세한 발병 기전

태생열의 형성과 폐쇄

시포는 태생 4주에 신경외배엽에서 형성됩니다. 시포의 배쪽에는 태생열(시포열)이 생기고 유리체동맥이 통과합니다. 이 열은 5주에 완성되고 6주부터 폐쇄가 시작됩니다. 폐쇄는 적도부 부근에서 시작되어 전방(홍채 쪽)과 후방(시신경 쪽)으로 진행되며 7주에 완료됩니다.

폐쇄 과정에는 상피-간엽 전환(EMT)이 관여합니다. 태생열 가장자리의 신경망막상피세포는 기저막을 분해하고 간엽형질을 획득하여 융합합니다. 이 과정이 장애되면 포도막결손이 발생합니다.

분자 기전

FZD5 유전자는 Wnt 신호전달 경로의 수용체를 코딩합니다. FZD5의 기능 상실형 돌연변이는 Wnt 신호 이상을 초래하여 태생열 폐쇄 부전과 소각막을 유발합니다⁶⁾.

신경능선세포(NCC)도 포도막결손 발생에 관여합니다. NCC는 시포 주변의 간엽조직으로 분화하여 태생열 폐쇄 과정에 중요한 역할을 합니다²⁾. NCC 이동 장애는 홍채 및 맥락막 발생 이상을 초래합니다.

부위별 기전

홍채결손: 태생열의 전단 폐쇄 부전으로 발생합니다. 전형적으로 비측 하방에 열쇠구멍 모양의 결손을 나타냅니다.
맥락막결손: 태생열의 중앙부 폐쇄 부전에 기인합니다. 망막색소상피와 맥락막이 결손되고 공막이 투시됩니다.
시신경결손: 태생열의 후단 폐쇄 부전으로 발생합니다. 시신경유두의 함몰 확대로 관찰됩니다.

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계의 보고)

새로운 원인 유전자의 동정

Cortes-Gonzalez 등(2024)은 FZD5의 동형접합 미스센스 돌연변이(p.M160V)가 증후군성 안구 결손증과 소각막을 유발한다고 보고했습니다⁶⁾. 열성 유전 양식을 보이며, Wnt 신호전달 경로의 리간드 의존적 활성화가 손상됨이 기능 분석에서 확인되었습니다. 결손증의 유전학적 진단율은 30% 미만이며, 새로운 원인 유전자의 동정이 진단 향상에 기여할 것으로 기대됩니다.

Zhou 등(2022)은 TENM3 유전자의 복합 이형접합 돌연변이가 MCOPS15(소각막, 홍채-맥락막 결손증, 전반적 발달 지연)를 유발한다고 보고했습니다⁸⁾. TENM3는 세포 부착과 신경 발생에 관여하는 막관통 단백질을 코딩합니다.

Esmaeilzadeh 등(2022)은 FAT1 유전자 돌연변이가 홍채 결손증과 신증을 동반한 이란 가계에서 동정되었다고 보고했습니다⁹⁾. FAT1은 세포 극성과 조직 형태 형성에 관여하는 카드헤린 슈퍼패밀리의 구성원입니다.

Hu 등(2024)은 PAX2의 c.76delG 프레임시프트 돌연변이가 초점 분절 사구체 경화증(FSGS) 가계에서 동정되었다고 보고했습니다⁵⁾. 이는 신장 결손 증후군의 표현형 스펙트럼이 기존에 생각되었던 것보다 더 넓음을 시사하는 소견입니다.

새로운 수술 기법

Jain 등(2024)은 결손증 관련 망막박리에 대해 피브린 접착제를 병용한 망막 복원술을 시행한 1예를 보고했습니다⁷⁾. 결손증 가장자리의 망막 열공 주위에 피브린 접착제를 도포하여 접착을 강화하는 방법이며, 최종 시력은 20/50으로 개선되었습니다.

Ratra 등(2023)은 비전형적 맥락막 결손증에 외상 후 공막루가 합병된 증례에 대해 유리체 절제술, 안내 광응고술, 가스 탐포네이드로 치료에 성공했음을 보고했습니다³⁾.

Scemla 등(2021)은 19세 남성의 맥락막 결손증 부위에서 경공막 여과가 발생하여 저안압(4 mmHg)을 초래한 증례를 보고했습니다¹⁾. 초음파 생체현미경으로 공막 결손이 확인되었습니다. 6주 내에 자연 회복되어 안압 11 mmHg, 시력 1.0을 유지했습니다.

8. 참고문헌

Scemla B, Duroi Q, Duraffour P, Souedan V, Brezin AP. Transscleral filtration revealing a chorioretinal coloboma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2021;21:101003.
Rajshri H, Nagesha CK, Arthi M. Combined choroidal vitiligo and retinochoroidal coloboma. BMJ Case Rep. 2023;16:e253854.
Ratra D, Mohan S, Nadig R, Kashyap H. The deceptive coloboma. Indian J Ophthalmol. 2023;71(6):2632.
Castilla-Martinez G, Fernandez-Martinez C, Pardo-Lopez S, Toledano-Martos R, Hernandez-Artola F. FLACS combined with pupiloplasty in iris-lens coloboma. Am J Ophthalmol Case Rep. 2024;34:102039.
Hu X, Lin W, Luo Z, Zhong Y, Xiao X, Tang R. Frameshift Mutation in PAX2 Related to FSGS. Mol Genet Genomic Med. 2024;12:e70006.
Cortes-Gonzalez V, Rodriguez-Morales M, Ataliotis P, et al. Homozygosity for a hypomorphic mutation in FZD5 causes syndromic ocular coloboma with microcornea. Hum Genet. 2024;143:1509-1521.
Jain KS, Upadhyaya A, Raval VR. Fibrin-glue-assisted retinopexy for coloboma-associated retinal detachment. Indian J Ophthalmol. 2024.
Zhou Y, Xu K, Gu W, Huang Y. TENM3 pathogenic variants causing microcornea, iris and choroidal coloboma, and global developmental delay. Mol Genet Genomic Med. 2022;10:e1948.
Esmaeilzadeh E, Ghaderi Z, Moradi A, Khorram Khorshid HR. Causative gene mutation in coloboma and nephropathy. CEN Case Rep. 2022;11:404-407.

유전자	관련 질환/표현형
PAX2	신장 결손 증후군⁵⁾
CHD7	CHARGE 증후군
FZD5	증후성 OC + 소각막⁶⁾
TENM3	MCOPS15 (소각막 + 발달지연) ⁸⁾
FAT1	결손 + 신증 ⁹⁾
YAP1	결손 관련
ABCB6	결손 관련
SALL2	결손 관련