소아 시력 검진

한눈에 보는 포인트

소아 시력 검진은 약시, 사시, 굴절 이상 등을 조기에 발견하기 위한 검사 체계입니다.
일본에서는 3세아 건강검진이 주요 검진 기회이며, 가정에서의 예비 검사부터 안과 정밀 검사까지 단계적으로 실시됩니다.
일본에서 약시의 유병률은 약 0.58%로 추정되며, 조기 발견 및 치료로 시력 회복이 기대됩니다.
검사 방법은 연령에 따라 선택되며, 유아기의 주시 및 추시 검사부터 학령기의 Landolt 고리 검사까지 다양합니다.
포토스크리너나 적외선 비디오 굴절계 등의 기기를 통해 생후 6개월부터 검진이 가능합니다.
약시 치료의 민감도는 생후 1~18개월에 가장 높고 8세경까지 남아 있으므로 조기 개입이 중요합니다.

1. 소아 시력 검진이란?

소아 시력 검진은 약시, 사시, 유의한 굴절 이상 및 기타 안 이상을 가진 어린이를 조기에 발견하기 위한 검사 체계입니다.

약시와 시력 검진의 의의

약시는 시각 발달기의 비정상적인 시각 입력으로 인해 발생하는 시력 장애이며, 다음 4가지 유형으로 분류됩니다¹⁾.

굴절 이상 약시: 양안 동등한 정도의 고도 굴절 이상으로 중심와 망막에 상이 맺히지 못하는 상태
부등시 약시: 굴절에 좌우 차이가 있는 상태. 약시 중 가장 빈도가 높습니다.
사시 약시: 안위 편위로 인해 비주시안이 만성적으로 억제된 상태
형태 시각 차단 약시: 선천 백내장이나 중증 안검하수 등으로 인한 시각 자극 차단. 가장 중증이고 치료 저항성을 보입니다¹⁾.

일본에서 약시의 유병률은 3세아 건강검진의 정밀검사 의뢰율을 기반으로 한 메타분석에서 0.58%로 추정됩니다. 해외에서는 0.14~4.8%로 보고 범위가 다양하며, 미국에서는 아프리카계 1.5%, 히스패닉 2.6%라는 역학 데이터가 있습니다.

약시는 유아기에 적절한 치료를 하면 회복 가능성이 있지만, 치료하지 않고 방치하면 한쪽 또는 양쪽 눈의 시력이 영구적으로 저하되어 40세 미만 성인의 시력 장애 주요 원인이 됩니다. 약시가 없더라도 교정되지 않은 굴절 이상은 학습이나 학교 성적에 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다.

일본의 선별 검사 체계

일본에서는 3세아 건강검진이 가장 중요한 선별 검사 기회입니다.

1차 검사: 가정에서 시력 검사(시력 0.5 시표 사용)와 문진표
2차 검사: 보건소 등에서 집단 건강검진. 모든 아동에게 굴절 검사를 실시하고, 시력 재검사, 소아과 의사의 진찰을 시행합니다.
3차 검사: 정밀 검사가 필요한 아동은 안과 의료기관에서 정밀 검사를 받습니다.

3세아 건강검진을 놓친 경우에도 어린이집·유치원의 연례 안과 검진, 취학 시 건강검진, 초등학교의 연례 안과 검진이 발견의 계기가 됩니다. 그러나 일본안과학회 조사에 따르면 정밀 검사가 필요한 유아의 약 25%가 안과를 방문하지 않은 것으로 보고되었습니다.

미국에서는 미국 예방 의료 작업반(USPSTF)이 3~~5세 아동에게 적어도 한 번의 약시 선별 검사를 권장합니다. 미국 소아안과·사시학회(AAPOS)는 5세 이후에도 1~~2년마다 지속적인 선별 검사를 권장합니다.

Q 시력 선별 검사는 몇 살부터 받아야 하나요?

일본에서는 3세아 건강검진이 주요 기회이지만, 적외선 비디오 굴절계 등의 기기를 사용하면 생후 6개월부터 선별 검사가 가능합니다. USPSTF는 3~~5세에 검사를 권장하고, AAPOS는 5세 이후에도 1~~2년마다 지속적인 검사를 권장합니다.

2. 주요 증상과 임상 소견

Srivastava RM, et al. Reliability of Smart Phone Photographs for School Eye Screening. Children (Basel). 2022. Figure 5. PMCID: PMC9601144. License: CC BY.

소아의 양안 사진을 나란히 놓고 동공 내 적색 반사의 위치나 좌우 차이를 비교한 이미지입니다. 굴절 이상이나 부등시 선별 검사에서 주목하는 반사 패턴의 차이를 확인할 수 있습니다.

자각 증상 (보호자·본인이 알아차리는 신호)

약시와 사시는 자각 증상이 거의 없어 환자 본인이 인지하지 못하는 경우가 많습니다. 3세 아동 건강검진 설문지에 포함된 다음 항목은 가정에서 조기 발견을 위한 단서가 될 수 있습니다.

눈빛이나 눈 움직임의 이상: 눈이 떨림(안진), 눈꺼풀이 처짐(안검하수)
눈 위치 이상: 검은 눈동자가 안쪽으로 몰리거나, 바깥쪽 위나 비스듬히 위로 벗어남
머리 자세 이상: 물체를 볼 때 머리를 기울이거나 곁눈질로 봄
행동 이상: 물체에 가까이 다가가서 보거나, 밝은 야외에서 한쪽 눈을 찡그림
동공 이상: 검은 눈동자 중심이 하얗게 보임(백색 동공 = leukocoria), 검은 눈동자 크기가 좌우 다름

임상 소견(선별검사에서 발견되는 이상)

적색 반사 이상: 검영기나 직접검안경으로 동공에 빛을 비추어 안저에서 반사되는 빛을 관찰합니다. 양안 동공이 동일하게 밝고 대칭적인 황등색이면 정상입니다. 반사가 어두우면 고도 굴절 이상, 비대칭이면 부등시, 반사가 없으면 전백내장을 시사합니다. 선천백내장과 망막모세포종의 조기 발견에 필수적인 검사입니다.
눈 위치 이상: Hirschberg법(눈 앞 33cm에서 펜라이트로 각막 반사광 위치 관찰)이나 Bruckner법(적색 반사에서 동공 밝기와 각막 반사상의 관계 관찰)으로 평가합니다. Bruckner법은 위양성이 적어 더 적합합니다.
유의한 굴절 이상: AAO에서 약시 위험이 되는 굴절 이상의 기준치를 제시했습니다¹⁾. 0~1세에서는 근시 ≥ -5.00D, 원시(사시 없음) ≥ +6.00D, 난시 ≥ 3.00D가 굴절 이상 약시의 위험 요인입니다. 부등시의 경우 근시 ≥ -4.00D, 원시 ≥ +2.50D, 난시 ≥ 2.50D가 위험으로 간주됩니다.
주시 이상: 중심와 이외의 망막 부위로 주시하는 편심 주시는 약시의 존재를 시사합니다.
혐오 반사 양성: 한쪽 눈을 가렸을 때의 반응 차이로 판정합니다. 한쪽 눈에 심한 약시가 있는 경우, 비약시안을 가렸을 때 손을 떼어내는 등의 혐오 반응이 나타납니다.

Q 가정에서 아이의 시력 문제를 어떻게 알 수 있나요?

아이가 장난감에 집중하여 놀 때, 한쪽 눈씩 살짝 손으로 가려 반응의 좌우 차이를 관찰합니다. 극도로 싫어하는 쪽이 있다면 약시의 가능성이 있습니다. TV 시청 시 머리 위치 이상, 한쪽 눈을 찡그림, 물체에 극도로 가까이 다가가는 행동에도 주의합니다.

3. 원인 및 위험 요인

약시의 위험 요인

약시를 유발할 위험이 높은 요인으로 다음이 알려져 있습니다.

미숙아
발달 지연
약시의 가족력: 1촌(부모·형제자매)에 약시가 있는 경우
부등시: 약시의 오즈비가 가장 높음
사시: 부등시 다음으로 위험이 높음
환경 요인: 임신 중 흡연·음주 이력과의 관련성을 보고하는 연구가 있으나, 흡연과 약시의 관련성은 없다는 역학 연구도 존재합니다.

약시의 원인 분류

굴절 이상 약시

원인: 양안 동등한 정도의 고도 굴절 이상

기전: 중심와 망막 상의 결상 장애로 시력이 발달하지 않음. 원시성, 근시성, 난시성이 있습니다.

특징: 안경 교정으로 비교적 좋은 호전을 보입니다.

부등시 약시

원인: 양안 굴절 이상의 차이

빈도: 약시 중 가장 흔함.

특징: 원시성 부등시에서는 약 1D 차이로도 발생할 수 있음. 정시에 더 가까운 눈이 우세안이 됨.

사시 약시

원인: 안위 편위로 인한 비주시안의 억제

기전: 양안에서 비융합성 입력의 경쟁으로 주시안이 우세해짐¹⁾.

특징: 주시 검사가 진단에 중요함.

형태 시각 차단 약시

원인: 선천 백내장, 중증 안검하수, 각막 혼탁 등

기전: 시축 차단으로 인해 저하된 망막상이 형성됨¹⁾.

특징: 가장 드물지만 가장 중증이며 치료에 강한 저항성을 보임.

선별 검사 부족과 관련된 사회적 요인

소수 민족이나 저소득층 아동에서 시각 장애의 미진단율이 유의하게 높음. 학령기 아동의 7~20%가 시각 결함을 가지고 있는 것으로 알려져 있지만, 사회경제적으로 불리한 환경에 있는 아동에서는 진단 및 치료를 받지 못한 비율이 더 높음. 시력 선별 검사의 보급률은 2016년 이후 감소 추세이며, 팬데믹 이후에도 그 추세가 지속되고 있음.

4. 진단 및 검사 방법

연령별 선별 검사법

소아 시력 검사는 연령과 발달 단계에 따라 적절한 방법을 선택해야 합니다.

연령	권장 검사법
2세 미만	눈 깜빡임 반사, 주시 및 추시, 혐오 반사, OKN, PL법
2세	모리즈미 점 카드, 그림 시표
3~6세	단일 시표, Landolt 고리
6세 이상	밀집 시표, Landolt 고리

주관적 선별 검사법

아이의 반응을 필요로 하는 검사법으로, 5세 이상 언어 능력이 있는 아이에게 가장 효과적입니다.

영유아기 검사 (2세 미만 ~ 3세 미만)

주시 및 추시 검사: 생후 2개월경부터 가능합니다. 펜라이트나 원색 장난감을 사용하여 각막 반사의 위치와 안정성을 확인합니다. 주시가 불량하고 안진이 있어도 추시가 가능하면 수동 변별 이상의 시력이 있다고 판단합니다.
혐오 반사: 한쪽 눈씩 가리고 반응의 좌우 차이를 봅니다. 아이가 장난감에 집중하고 있을 때 위에서 살짝 손으로 가리면 판정하기 쉽습니다.
선호 주시법(PL법): 영유아가 줄무늬 화면을 무지보다 선호하여 보는 성질을 이용합니다. 줄무늬를 점차 가늘게 하여 식별 한계에서 시력을 추정합니다. 1세 6개월경까지 유용합니다.
줄무늬 시력 카드법: Teller Acuity Cards(TAC)나 Cardiff acuity test 등. PL법과 동일 원리로 외래에서 간편하게 시행할 수 있습니다.
시운동성 안진(OKN): 세로줄무늬 드럼을 회전시켜 안진을 유발합니다. 생후 2개월경부터 가능합니다. 선별 검사로 자주 사용됩니다.
모리자메식 도트 카드: 토끼나 곰 얼굴 그림 속 눈을 가리키게 합니다. 2세경부터 가능합니다. 검사 거리 30cm로 시행합니다. 최소 시인 역치에 의한 측정이며, 일반적인 최소 분리 역치에 의한 시력과 평가 방법이 다르므로 주의가 필요합니다.

학령기 전후 검사 (3세 이후)

그림 시표: 개, 나비, 물고기, 새의 실루엣을 사용합니다. Landolt 고리가 안 되는 2~3세 아동에게 사용합니다.
Landolt 고리: 3세 반~~4세경부터 가능합니다. 일본의 표준 시력 검사법입니다. 소아에서는 8~~10세경까지 글자가 붙은 시력이 글자 하나 시력보다 낮아지는 읽기 구분 곤란 현상(crowding phenomenon)이 있으므로, 초등학교 저학년까지는 글자 하나 시표를 사용합니다.
해외에서 사용되는 시표: Snellen, Sloan, HOTV, Lea symbols 등이 있습니다. 고립된 시표는 혼잡 현상으로 시력을 과대평가할 수 있으므로, 한 줄 제시 또는 혼잡 바가 있는 단일 시표로 검사하는 것이 권장됩니다.

단안 가림 시 주의사항

손으로 가리는 방법은 손가락 사이로 엿보는 경우가 많아 권장되지 않습니다. 부착식 아이패치 또는 불투명 차폐판을 사용합니다. 소아용 차폐 안경(한쪽 눈이 불투명한 플라스틱)도 유용합니다.

객관적 선별법

아이의 반응이 거의 필요 없으며, 더 어린 연령의 아동에게도 적용할 수 있습니다.

적색 반사 검사

환자의 협조가 필요 없으며 유아기부터 시행 가능한 가장 기본적인 검사입니다. 검영기나 직접검안경으로 동공에 빛을 비추고 반사의 색조, 밝기, 대칭성을 관찰합니다. 암실에서 시행하는 것이 판정하기 쉽지만, 반암실이나 명실에서도 가능합니다. 적색 반사의 이상은 선천백내장이나 망막모세포종 등의 조기 의뢰 계기가 됩니다.

자동굴절검사 스크리닝

산동하지 않은 눈에 사용하며, 아이의 굴절 이상 추정치를 보여줍니다. 언어 습득 전의 아이에게도 시행 가능하며 시력 검사보다 훨씬 빠릅니다. 주요 장비로 Grand Seiko 양안 자동굴절계, Retinomax, SureSight가 있습니다. 그러나 대부분 단안 검사이므로 사시 스크리닝이 되지 않습니다.

소아는 조절력이 강하기 때문에 스크리닝에서 이상이 의심되면 조절마비제를 사용한 굴절 검사가 필수적입니다. 조절마비제에는 1% 아트로핀 점안액과 1% 사이클로펜톨레이트 점안액이 있으며, 내사시나 약시의 경우 한 번은 아트로핀 점안액으로 검사해야 한다고 알려져 있습니다.

광학 스크리닝

동공에서 각막 반사상을 촬영하여 사시, 굴절 이상, 부등시를 검출합니다. 양안을 동시에 검사하므로 자동굴절검사 스크리닝과 달리 현성 사시의 직접적인 스크리닝이 가능합니다. 적색 반사의 변화로 백내장, 결손, 안검하수 등의 해부학적 이상도 검출할 수 있습니다.

주요 장비로 iScreen, MTI, plusoptiX, Spot, Visiscreen이 있습니다. MTI, iScreen, Visiscreen은 가시광선 플래시를 사용하고, plusoptiX와 Spot은 적외선을 사용합니다.

최근에는 양안 개방형 적외선 비디오굴절계가 개발되어 생후 6개월부터 사용 가능한 것도 있습니다. 소아과에서도 많이 사용되기 시작했으며, 약시 발견 연령이 낮아지는 경향이 있습니다.

VEP (시각유발전위)

플래시 자극이나 패턴 자극(체크무늬, 격자무늬)을 보여줄 때 발생하는 뇌파를 기록하여 시력을 추정합니다. 망막에서 후두엽 시각피질까지의 시각 경로 기능을 반영합니다. VEP 시력은 PL법이나 OKN에 의한 시력보다 높게 나타나기 쉽습니다. 이는 VEP가 후두엽 피질의 반응을 직접 평가하기 때문입니다. 검사에는 아이가 안정된 상태가 필요하며, 검사에 익숙한 시설에서 시행하는 것이 바람직합니다.

일본의 3세아 건강검진 절차

1차 검사에서는 집에서 0.5 시표를 사용한 시력 검사와 문진표 작성을 합니다. 2차 검사는 보건센터 등에서의 집단 검진으로, 전원에게 굴절 검사를 실시하고 필요에 따라 시력 재검사를 한 후 소아과 의사 등의 진찰을 받습니다. “굴절 검사 이상·검사 불가”, “시력 불량”, “문진표에 체크 있음” 등 약시나 안질환이 의심되는 경우 “정밀 검사 필요”로 안과 의료기관에서 정밀 검사(조절마비하 굴절 검사를 포함한 완전한 소아 안과 검사)를 받습니다.

소아의 정상 시력 기준

연령	시력
3개월	0.05
1세	0.1~0.2
2세	0.3~0.5
3세	0.5~0.8
6세	1.0

검사 방법에 따라 시력이 다르고 개인차도 크므로, 이 값들은 어디까지나 참고치입니다.

Q 포토스크리너와 자동굴절검사기의 차이점은 무엇인가요?

자동굴절검사기는 대부분 단안 검사이며 굴절 이상 추정에 특화되어 있습니다. 반면, 포토스크리너는 양안을 동시에 검사하므로 굴절 이상 외에도 현성 사시를 직접 선별할 수 있습니다. 또한 백내장이나 결손 등의 해부학적 이상도 검출할 수 있다는 점이 다릅니다.

5. 표준 치료법

소아 시력 검진은 검사 체계이며, 검진 자체의 ‘치료’는 존재하지 않습니다. 여기서는 검진으로 발견된 주요 질환의 치료 개요를 설명합니다.

굴절 교정 (안경 처방)

약시 및 사시 치료의 기초가 됩니다. 일본에서는 내사시 및 약시 치료용 안경이 8세까지 건강보험이 적용됩니다. 굴절 검사는 반드시 조절 마비를 시행하여 평가합니다. 소아의 굴절 값은 특히 영유아기에 변화가 크며, 경과 관찰 중에도 조절 마비제를 사용한 확인이 필요합니다.

가림 요법 (차폐 요법)

약시 치료의 중심적인 방법입니다. 건강한 눈을 안대로 가리고 약시안을 적극적으로 사용하게 하여 시력 발달을 촉진합니다. 건강한 눈 가림에 따른 가림 약시 (건안의 시력 발달 장애) 위험이 있으므로 정기적인 시력 평가가 필수적입니다.

치료 시기의 중요성

시각 민감도는 생후 1~18개월에 가장 높고, 이후 점차 감소하지만 8세경까지는 상당한 민감도가 남아 있습니다. 일반적으로 약시의 위험 인자가 조기에 확인되고 치료가 조기에 시작될수록 정상 시력이 발달할 가능성이 높습니다.

그러나 12세 이후에 치료를 시작하여 시력이 개선된 증례나, 반대쪽 눈의 장애로 인해 약시안의 시력이 개선된 성인 증례도 보고되어 있어 명확한 결정적 시기를 정하기는 어렵습니다.

선천 백내장의 치료 시기

형태 감각 차단 약시를 예방하기 위해, 단안성인 경우 생후 6~~8주까지, 양안성인 경우 생후 10~~12주까지 수술로 빛 자극을 회복시켜야 합니다.

Q 약시 치료는 몇 세까지 효과가 있나요?

시각 민감도는 8세경까지 상당히 남아 있다고 알려져 있지만, 나이가 들면서 감소합니다. 12세 이후에도 치료로 시력이 개선된 보고가 있어 절대적인 상한 연령은 확정되지 않았습니다. 조기 치료일수록 효과가 높다는 것은 확립되어 있습니다.

6. 병태생리학·상세한 발병 기전

시력 발달

인간의 시력은 출생 직후부터의 시각 경험을 통해 발달합니다.

시력은 1세에 0.1, 2세에 0.5, 3세에 1.0에 도달한다고 알려져 있습니다.
그러나 시력은 주관적인 수치이며 영유아에서 측정이 어렵습니다. 실제 검사에서 1.0에 도달하는 것은 평균 4세 후반이라는 연구도 있습니다.
객관적 측정법에서는 더 일찍 잠재적 시력 향상이 관찰되며, 1세에 1.0 상당이라는 보고가 있습니다.
시선 추적은 생후 1개월경부터 나타나며, 3개월 건강검진의 확인 항목입니다. 수평 추적이 수직 추적보다 먼저 가능해지며, 3개월경에 전방향 추적이 완성됩니다.
영유아의 시력은 생후부터 3세까지 급속히 발달하며, 6~8세경에 거의 완성됩니다.

소아의 정상 시력 발달 과정은 아래와 같습니다.

월령·연령	시각 발달 지표
생후 1개월	시선 추적의 출현
생후 2개월	양안 고정, 정중선을 넘는 시선 추적
생후 3개월	전방향 추시 완성. 3개월 검진에서 확인.
1세	시력 0.1~0.2
2세	시력 0.3~0.5
3세	시력 0.5~0.8 (1.0에 도달하는 경우도 있음)
6~8세	시력 발달 거의 완성

시각 민감기 (결정적 시기)

시각 발달기에 시각 자극이 차단되면, 시기가 빠르고 기간이 길며 차단 정도가 강할수록 비가역적인 시력 장애가 발생합니다. 동물 실험에서는 기능적 측면뿐만 아니라 기질적으로도 망막에서 시삭, 시로에 이르는 변성 및 위축을 동반하는 것으로 알려져 있습니다.

아와야(Awaya)의 이론에 따르면, 인간의 시각 민감성은 출생 직후 낮고, 생후 1개월~18개월에 매우 높아지며, 이후 점차 감소하지만 8세경까지는 상당한 민감성이 남아 있는 것으로 생각됩니다.

약시의 발병 기전

약시는 시각 정보의 비정상적인 처리로 인해 발생하는 중추 신경계 기능 장애로, 시력 저하뿐만 아니라 대비 감도 및 조절 장애도 동반합니다. 반대쪽 눈에도 미묘한 기능 장애가 나타날 수 있습니다 ¹⁾.

사시약시: 양안에서 비융합성 입력이 경쟁하고 억제하여 주시안이 대뇌피질 시각중추에서 우세해집니다. 비주시안에 대한 반응이 만성적으로 감소하여 약시가 발생합니다¹⁾
형태차단약시: 시축의 완전 또는 부분 차단으로 인해 망막상이 저하되어 시력 발달이 장애됩니다. 선천백내장이 가장 흔한 원인입니다¹⁾

7. 최신 연구와 향후 전망 (연구 단계 보고)

편광 레이저 스캔 (blinq™)

Rebion사가 개발한 blinq™ 소아 시력 스캐너는 편광 레이저 스캔을 통해 망막 신경 섬유를 검사하여 작은 각도의 사시와 중심와의 미세한 변위를 감지하는 새로운 선별 기술입니다. 아이의 눈에서 약 35cm 떨어져 유지하며 2.5초 동안 양쪽 망막을 동시에 스캔합니다.

초기 모델인 Pediatric Vision Scanner를 사용한 연구에서는 민감도 100%(95% CI, 54%-100%), 특이도 85%(95% CI, 80%-89%)가 보고되었으며, 측정 시간 중앙값은 28초였습니다. 최신 모델 blinq™는 FDA 승인을 받았으며, 미국 국립안연구소(NEI)의 자금 지원을 받고 있습니다. 1~20세 200명을 대상으로 한 전향적 횡단 연구에서는 의뢰가 필요한 약시 및 사시 검출에 대해 민감도 100%, 특이도 91%를 보였습니다.

AI 기반 선별 검사

스마트폰 기반 딥러닝 시스템이 부등시, 사시, 백내장, 선천 이상 등 다양한 원인에 의한 유아의 시각 장애를 식별할 수 있음이 입증되었습니다. 미래에는 선별 검사의 효율성과 도달 범위를 크게 향상시킬 가능성이 있습니다.

스위프 VEP

Diopsys사에서 제공하는 스위프 VEP 장치는 sweep VEP를 이용하여 시력 또는 양안 시력 차이를 추정하고 합격/의뢰 판정을 자동 출력합니다.

8. 참고문헌

American Academy of Ophthalmology. Amblyopia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2024.
Loh AR, Chiang MF. Pediatric Vision Screening. Pediatr Rev. 2018;39(5):225-234. PMID: 29716965.
O’Hara MA. Instrument-based pediatric vision screening. Curr Opin Ophthalmol. 2016;27(5):398-401. PMID: 27228420.