Çocuk görme taraması, ambliyopi (göz tembelliği), şaşılık, önemli kırma kusurları ve diğer göz anormallikleri olan çocukları erken tespit etmeyi amaçlayan bir muayene sistemidir.
Ambliyopi, görsel gelişim döneminde anormal görsel girdi nedeniyle oluşan bir görme bozukluğudur ve aşağıdaki dört tipe ayrılır1).
Japonya’da ambliyopi prevalansı, 3 yaş sağlık taramasındaki ileri tetkik oranlarına dayalı bir meta-analizden %0,58 olarak tahmin edilmektedir. Yurtdışında ise %0,14 ile %4,8 arasında değişen raporlar bulunmaktadır; ABD’de Afrikalı-Amerikalılarda %1,5, Hispaniklerde %2,6 olduğuna dair epidemiyolojik veriler vardır.
Ambliyopi, erken çocukluk döneminde uygun tedavi ile düzelme potansiyeline sahiptir, ancak tedavi edilmezse bir veya her iki gözde kalıcı görme azalmasına yol açabilir ve 40 yaş altı yetişkinlerde görme bozukluğunun önde gelen nedeni olur. Ambliyopi olmasa bile, düzeltilmemiş kırma kusurları öğrenmeyi ve okul performansını olumsuz etkileyebilir.
Japonya’da 3 yaş sağlık taraması en önemli tarama fırsatıdır.
3 yaş taramasını kaçıran çocuklar için kreş/anaokulundaki yıllık göz muayeneleri, okul öncesi taramalar ve ilkokuldaki yıllık göz muayeneleri tanı fırsatı sağlar. Ancak Japonya Oftalmoloji Derneği’nin araştırmasına göre, ileri tetkik gerektiren çocukların yaklaşık %25’i göz doktoruna başvurmamaktadır.
ABD’de, ABD Önleyici Hizmetler Görev Gücü (USPSTF) 3-5 yaş arası çocuklara en az bir kez ambliyopi taraması yapılmasını önermektedir. Amerikan Pediatrik Oftalmoloji ve Şaşılık Derneği (AAPOS) ise 5 yaşından sonra 1-2 yılda bir düzenli tarama yapılmasını önermektedir.
Japonya’da 3 yaş sağlık taraması ana fırsattır, ancak kızılötesi video refraktometre gibi cihazlarla 6 aylıktan itibaren tarama mümkündür. USPSTF 3-5 yaş arasında tarama yapılmasını önerirken, AAPOS 5 yaşından sonra 1-2 yılda bir düzenli tarama yapılmasını önermektedir.
Ambliyopi ve şaşılık genellikle belirgin semptomlara yol açmaz ve kişi tarafından fark edilmeyebilir. Üç yaş sağlık taraması anketinde yer alan aşağıdaki maddeler, evde erken teşhis için ipuçları sağlar.
Çocuk oyuncakla konsantre bir şekilde oynarken, her bir gözü sırayla elle nazikçe kapatın ve tepkilerdeki farkı gözlemleyin. Aşırı derecede rahatsız olan bir taraf varsa, ambliyopi olasılığı vardır. Ayrıca televizyon izlerken baş pozisyonunda anormallik, tek gözü kapatma ve nesnelere aşırı yaklaşma gibi davranışlara dikkat edin.
Ambliyopiye yol açma riski yüksek olan faktörler şunlardır:
Refraktif Ambliyopi
Neden: Her iki gözde benzer derecede yüksek kırma kusuru
Mekanizma: Fovea üzerinde görüntü oluşumunun bozulması nedeniyle görme gelişemez. Hipermetropik, miyopik ve astigmatik tipleri vardır.
Özellik: Gözlük düzeltmesi ile nispeten iyi düzelir.
Anizometropik Ambliyopi
Neden: İki göz arasındaki kırma kusuru farkı
Sıklık: Ambliyopinin en yaygın türü.
Özellik: Hipermetropta 1 diyoptri gibi küçük bir fark bile ortaya çıkabilir. Daha emetropik olan göz baskın hale gelir.
Strabismik Ambliyopi
Neden: Göz kayması nedeniyle sabit olmayan gözün baskılanması
Mekanizma: İki gözden gelen füzyonsuz girdilerin rekabeti, sabit gözün baskın hale gelmesine neden olur1).
Özellik: Tanıda fiksasyon muayenesi önemlidir.
Form Görme Yoksunluğu Ambliyopisi
Neden: Doğuştan katarakt, şiddetli pitoz, kornea opasitesi vb.
Mekanizma: Görme aksının tıkanması bozulmuş bir retina görüntüsü oluşturur1).
Özellik: En nadir ancak en şiddetli türdür ve tedaviye güçlü direnç gösterir.
Azınlık ve düşük gelirli çocuklarda görme bozukluğunun teşhis edilmeme oranı anlamlı derecede yüksektir. Okul çağındaki çocukların %7-20’sinde görme kusuru olduğu tahmin edilmekle birlikte, sosyoekonomik açıdan dezavantajlı çocuklarda teşhis ve tedavi alamama oranı daha da yüksektir. Görme taramasının yaygınlığı 2016’dan bu yana düşüş eğilimindedir ve pandemi sonrasında da bu eğilim devam etmektedir.
Çocuklarda görme testi, yaş ve gelişime göre yöntem seçilmelidir.
| Yaş | Önerilen Test Yöntemi |
|---|---|
| 2 yaş altı | Göz kırpma refleksi, sabitleme ve takip, tiksinme refleksi, OKN, PL yöntemi |
| 2 yaş | Morizumi nokta kartı, resimli işaretler |
| 3-6 yaş | Tek harf işareti, Landolt halkası |
| 6 yaş ve üzeri | Sıkıştırılmış harf işareti, Landolt halkası |
Bu, çocuktan yanıt gerektiren bir test yöntemidir ve 5 yaş üstü dil becerisine sahip çocuklar için en etkilidir.
Elle kapatma yöntemi, çocuğun parmak aralarından bakma olasılığı yüksek olduğu için önerilmez. Yapıştırmalı göz bandı veya opak bir kapatma plakası kullanılır. Çocuklar için kapatma gözlükleri (tek gözü opak plastik) de faydalıdır.
Bu yöntem çocuğun neredeyse hiç yanıt vermesini gerektirmez ve daha küçük yaştaki çocuklara da uygulanabilir.
Bu, hastanın işbirliğini gerektirmeyen ve bebeklik döneminden itibaren uygulanabilen en temel testtir. Retinoskop veya direkt oftalmoskop ile pupillaya ışık tutulur ve refleksin rengi, parlaklığı ve simetrisi gözlemlenir. Karanlık bir odada yapmak değerlendirmeyi kolaylaştırır, ancak yarı karanlık veya aydınlık odada da mümkündür. Kırmızı refleks anormalliği, konjenital katarakt veya retinoblastom gibi hastalıkların erken sevkine yol açabilir.
Pupilla dilatasyonu yapılmamış gözlerde kullanılır ve çocuğun refraksiyon kusurunun tahmini değerini verir. Konuşma öncesi çocuklara da uygulanabilir ve görme testinden çok daha hızlıdır. Başlıca cihazlar Grand Seiko binoküler oto refraktör, Retinomax ve SureSight’tır. Ancak çoğu monoküler test olduğu için şaşılık taraması için uygun değildir.
Çocuklarda akomodasyon gücü yüksek olduğundan, taramada anormallik şüphesi varsa sikloplejik ilaçlarla refraksiyon testi yapılması zorunludur. Sikloplejik ilaçlar arasında %1 atropin damla ve %1 siklopentolat damla bulunur; içe şaşılık veya ambliyopi vakalarında en az bir kez atropin damla ile test yapılması önerilir.
Pupilladan kornea refleks görüntüsü çekilir ve şaşılık, refraksiyon kusurları ve anizometropi tespit edilir. Her iki göz aynı anda test edildiğinden, oto refraksiyon taramasından farklı olarak belirgin şaşılığın doğrudan taranması mümkündür. Kırmızı refleks değişiklikleri ile katarakt, koloboma ve pitoz gibi anatomik anormallikler de tespit edilebilir.
Başlıca cihazlar iScreen, MTI, plusoptiX, Spot ve Visiscreen’dir. MTI, iScreen ve Visiscreen görünür ışık flaşı kullanırken, plusoptiX ve Spot kızılötesi kullanır.
Son yıllarda, binoküler açık tip kızılötesi video refraktometreler geliştirilmiş olup, bazıları 6 aylıktan itibaren kullanılabilmektedir. Pediatride de sıkça kullanılmaya başlanmış ve ambliyopi tespit yaşı düşme eğilimindedir.
Flaş uyarısı veya desen uyarısı (dama tahtası, çizgili) gösterildiğinde oluşan beyin dalgaları kaydedilir ve görme keskinliği tahmin edilir. Retinadan oksipital görme korteksine kadar olan görme yolunun işlevini yansıtır. VEP görme keskinliği, PL yöntemi veya OKN ile elde edilen görme keskinliğine göre daha yüksek çıkma eğilimindedir. Bunun nedeni VEP’in doğrudan oksipital korteks yanıtını değerlendirmesidir. Test için çocuğun sakin olması gerekir ve test konusunda deneyimli merkezlerde yapılması önerilir.
Birinci basamak testte, evde 0.5 eşeli ile görme testi ve anket doldurulur. İkinci basamak test, sağlık merkezlerinde toplu tarama şeklinde yapılır; herkese refraksiyon testi uygulanır ve gerekirse görme testi tekrarlanır, ardından çocuk doktoru tarafından muayene edilir. “Refraksiyon testi anormal/test yapılamaz”, “görme keskinliği düşük” veya “ankette işaret var” gibi ambliyopi veya göz hastalığı şüphesi varsa, “ileri tetkik gerekli” olarak değerlendirilir ve oftalmoloji merkezlerinde tam çocuk göz muayenesi (sikloplejik refraksiyon dahil) yapılır.
| Yaş | Görme keskinliği |
|---|---|
| 3 ay | 0.05 |
| 1 yaş | 0.1–0.2 |
| 2 yaş | 0.3–0.5 |
| 3 yaş | 0.5–0.8 |
| 6 yaş | 1.0 |
Görme keskinliği test yöntemine göre değişir ve bireysel farklılıklar büyük olduğundan, bu değerler yalnızca bir kılavuz niteliğindedir.
Otorefraktometrelerin çoğu tek gözle muayene yapar ve kırma kusurlarının tahminine odaklanır. Öte yandan, fotoscreenerler her iki gözü aynı anda test eder, bu nedenle kırma kusurlarına ek olarak belirgin şaşılığın doğrudan taranmasını da sağlar. Katarakt veya koloboma gibi anatomik anormallikleri de tespit edebilmeleri bakımından farklılık gösterirler.
Çocuk görme taraması bir muayene sistemidir ve taramanın kendisinin bir “tedavisi” yoktur. Burada, taramada tespit edilen başlıca hastalıkların tedavisine genel bir bakış sunulmaktadır.
Bu, ambliyopi ve şaşılık tedavisinin temelini oluşturur. Japonya’da, içe şaşılık ve ambliyopi tedavisi için gözlükler 8 yaşına kadar sigorta kapsamındadır. Kırma kusuru muayenesi mutlaka siklopleji ile değerlendirilmelidir. Çocuklarda kırma değerleri özellikle bebeklik döneminde büyük değişiklikler gösterir ve takip sırasında da sikloplejik ilaçlarla doğrulama gereklidir.
Bu, ambliyopi tedavisinin merkezi yöntemidir. Sağlıklı göz bir göz bandı ile kapatılır ve ambliyop gözün aktif kullanımı teşvik edilerek görme gelişimi desteklenir. Sağlıklı gözün kapatılmasına bağlı oklüzyon ambliyopisi (sağlıklı gözde görme gelişim bozukluğu) riski nedeniyle düzenli görme değerlendirmesi şarttır.
Görsel duyarlılık doğumdan sonra 1-18 ay arasında en yüksektir, daha sonra kademeli olarak azalır, ancak yaklaşık 8 yaşına kadar önemli ölçüde duyarlılık kalır. Genel olarak, ambliyopi risk faktörleri ne kadar erken belirlenir ve tedavi ne kadar erken başlatılırsa, normal görme gelişme olasılığı o kadar yüksektir.
Bununla birlikte, 12 yaşından sonra tedaviye başlanıp görme keskinliğinde iyileşme olan vakalar ve diğer gözün hasarı nedeniyle ambliyop gözde görme keskinliği düzelen yetişkin vakalar da bildirilmiştir, bu nedenle kesin bir kritik dönem belirlemek zordur.
Form duyarlılığı ambliyopisini önlemek için, tek taraflı vakalarda doğumdan sonra 6-8 haftaya kadar, iki taraflı vakalarda ise 10-12 haftaya kadar cerrahi ile ışık uyarısının geri kazandırılması gerekir.
Görsel duyarlılığın yaklaşık 8 yaşına kadar önemli ölçüde kaldığı, ancak yaşla birlikte azaldığı düşünülmektedir. 12 yaşından sonra tedavi ile görme keskinliğinde iyileşme bildirilmiştir ve mutlak bir üst yaş sınırı belirlenmemiştir. Erken tedavinin daha etkili olduğu kanıtlanmıştır.
İnsan görme yetisi, doğumdan hemen sonraki görsel deneyimlerle gelişir.
Çocuklarda normal görme keskinliğinin gelişim süreci aşağıda gösterilmiştir.
| Ay/Yaş | Görsel Gelişim Göstergesi |
|---|---|
| Doğumdan 1 ay sonra | Takibin ortaya çıkışı |
| Doğumdan 2 ay sonra | Binoküler fiksasyon, orta hattı geçen takip |
| 3 aylık | Her yöne takip tamamlanır. 3 ay kontrolünde doğrulanır |
| 1 yaş | Görme keskinliği 0.1-0.2 |
| 2 yaş | Görme keskinliği 0.3-0.5 |
| 3 yaş | Görme keskinliği 0.5-0.8 (bazen 1.0’a ulaşır) |
| 6-8 yaş | Görme gelişimi neredeyse tamamlanır |
Görsel gelişim döneminde görsel uyaranın engellenmesi durumunda, engelleme ne kadar erken, uzun ve şiddetli olursa, geri dönüşümsüz görme kaybı o kadar fazla olur. Hayvan deneylerinde, bu durumun sadece işlevsel değil, aynı zamanda retinadan optik traktusa kadar yapısal dejenerasyon ve atrofi ile ilişkili olduğu bilinmektedir.
Awai’nin teorisine göre, insanda görsel hassasiyet doğumdan hemen sonra düşüktür, 1-18 ay arasında çok yüksek olur ve daha sonra kademeli olarak azalır, ancak 8 yaşına kadar önemli ölçüde hassasiyet kalır.
Ambliyopi, görsel bilginin anormal işlenmesinden kaynaklanan merkezi sinir sistemi işlev bozukluğudur ve sadece görme keskinliğinde azalma değil, aynı zamanda kontrast duyarlılığı ve akomodasyon bozuklukları da eşlik eder. Bazen diğer gözde de hafif işlevsel bozukluklar görülebilir1).
Rebion şirketi tarafından geliştirilen blinq™ pediatrik görme tarayıcısı, polarize lazer tarama ile retina sinir liflerini inceleyerek küçük açılı şaşılık ve foveadaki hafif kaymaları tespit eden yeni bir tarama teknolojisidir. Çocuğun gözünden yaklaşık 35 cm uzakta tutulur ve 2.5 saniyede her iki retinayı aynı anda tarar.
İlk model Pediatric Vision Scanner ile yapılan bir çalışmada, duyarlılık %100 (%95 GA, %54-%100), özgüllük %85 (%95 GA, %80-%89) olarak rapor edilmiş ve medyan ölçüm süresi 28 saniye olmuştur. Yeni model blinq™ FDA onayı almıştır ve Ulusal Göz Enstitüsü (NEI) tarafından finanse edilmektedir. 1-20 yaş arası 200 kişiyle yapılan prospektif kesitsel bir çalışmada, sevk gerektiren ambliyopi ve şaşılık tespitinde duyarlılık %100, özgüllük %91 olarak gösterilmiştir.
Akıllı telefon tabanlı derin öğrenme sistemlerinin, anizometropi, şaşılık, katarakt ve konjenital anomaliler dahil olmak üzere çeşitli nedenlerden kaynaklanan küçük çocuklardaki görme bozukluklarını tanımlayabildiği gösterilmiştir. Gelecekte taramanın verimliliğini ve erişimini büyük ölçüde artırma potansiyeline sahiptir.
Diopsys şirketi tarafından sağlanan Sweep VEP cihazı, sweep VEP kullanarak görme keskinliğini veya iki göz arasındaki görme keskinliği farkını tahmin eder ve otomatik olarak geçti/sevk kararı çıktısı verir.
