3 yaş sağlık muayenesi, Anne-Çocuk Sağlığı Yasası kapsamında belediyeler tarafından yürütülen bir bebek-çocuk sağlık muayenesidir ve görme taramasını içerir. Temel amaç, göz tembelliği, şaşılık ve anlamlı kırma kusurlarının erken teşhisidir.
Çocukların görme işlevini taramak için üç ana fırsat vardır:
Okul Sağlığı Güvenlik Yasası, 2009 yılında (Heisei 21) eski Okul Sağlığı Yasası’ndan değiştirilerek yürürlüğe girmiş ve okul sağlığı alanı genişletilmiştir.
Göz tembelliği (ambliyopi), görsel gelişim döneminde anormal görsel girdi nedeniyle oluşan bir görme bozukluğudur ve aşağıdaki dört tipe ayrılır1).
Japonya’da ambliyopi prevalansı, 3 yaş taramasının meta-analizine göre %0.58 olarak tahmin edilmektedir. Yurtdışında %0.14 ila %4.8 arasında değişen raporlar bulunmaktadır; ABD’de Afrikalı Amerikalılarda %1.5, Hispaniklerde %2.6 epidemiyolojik verileri mevcuttur.
Ambliyopi, erken çocukluk döneminde uygun tedavi ile düzelme potansiyeline sahiptir, ancak tedavi edilmezse görme kalıcı olarak azalır. Ambliyopi olmasa bile, düzeltilmemiş kırma kusurları öğrenme ve okul başarısını olumsuz etkileyebilir.
3 yaş taraması kaçırılsa bile, kreş/anaokulundaki yıllık göz muayeneleri, okul öncesi taramalar ve ilkokuldaki yıllık göz muayeneleri tanı fırsatları sunar. Japonya Oftalmoloji Derneği’nin araştırmasına göre, ileri tetkik gerektiren çocukların yaklaşık %25’i göz doktoruna başvurmamaktadır2).
3 yaş taraması en önemli tarama fırsatıdır. Fototarayıcılar ve kızılötesi video refraktometreler ile 6 aylıktan itibaren muayene mümkündür. ABD Önleyici Hizmetler Görev Gücü (USPSTF), 3-5 yaş arasında tarama yapılmasını önermektedir3). 3 yaş taraması kaçırılsa bile, okul öncesi taramalar ve ilkokul yıllık muayeneleri tanı fırsatı sağlar.
Ambliyopi ve şaşılık genellikle belirgin semptomlara yol açmaz ve kişi tarafından fark edilmeyebilir. Üç yaş sağlık taraması anketinde yer alan aşağıdaki maddeler, evde erken teşhis için ipuçları sağlar.
Çocuk bir oyuncakla konsantre bir şekilde oynarken, her bir gözü yavaşça elle kapatarak tepkilerdeki farkı gözlemleyin. Aşırı rahatsızlık veren bir taraf varsa, o gözde ambliyopi olasılığı vardır. Ayrıca televizyon izlerken baş pozisyonunda anormallik, tek göz kırpma ve nesnelere aşırı yaklaşma gibi davranışlara dikkat edin.
Ambliyopiye yol açma riski yüksek olan faktörler şunlardır:
Refraktif Ambliyopi
Oluşum mekanizması: Her iki gözde benzer derecede yüksek hipermetropi nedeniyle, akomodasyon kullanılsa bile retinada net bir görüntü oluşamaz.
Özellikler: Çift taraflıdır. Ana nedenler yüksek hipermetropi (+5D ve üzeri) ve yüksek astigmatizmadır. Şaşılık eşlik etmediği için tanısı sıklıkla gecikir.
Anizometropik Ambliyopi
Oluşum mekanizması: İki göz arasındaki refraksiyon farkı nedeniyle bir gözde retina görüntüsü her zaman net değildir.
Özellikler: Ambliyopinin en sık görülen tipi. Hipermetropta 1 diyoptri fark bile oluşabilir. Dışarıdan fark edilmesi zordur, bu nedenle taramalarda tespit edilmesi önemlidir.
Şaşılık Ambliyopisi
Oluşum mekanizması: Sabit bir fiksasyon gözünün olduğu şaşılıkta, fiksasyon yapmayan gözün sürekli baskılanması sonucu oluşur.
Özellikler: Tek taraflı. Şaşılık dışarıdan belirgin olduğu için genellikle kolay fark edilir, ancak hafif vakalarda gözden kaçabilir1).
Form Görme Yoksunluğu Ambliyopisi
Oluşum mekanizması: Doğuştan katarakt, ağır pitoz, kornea opasitesi vb. nedenlerle görme aksının kapanması ve foveaya görsel uyarının ulaşamaması.
Özellikler: En nadir ancak en şiddetli tiptir. Oluştuktan sonra hızla kötüleşir, bu nedenle erken cerrahi gereklidir1).
Okul taramalarında görme azalması tespit edildiğinde en sık neden kırma kusurudur, ancak ambliyopi ve psikojenik görme bozukluğu da ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Okul doktoru, çocuğun muayene olup olmadığına da dikkat etmelidir.
Psikojenik görme bozukluğu: Psikolojik stresin neden olduğu geçici görme kaybı. Görme genellikle orta derecede azalır ve günlük yaşamı etkilemez, ancak kişi «derste tahtayı göremiyorum» veya «kitabı okuyamıyorum» diye şikayet eder. Goldmann dinamik perimetride spiral veya tünel görme alanı görülmesi karakteristiktir. Okul ve aile ile işbirliği tedavinin anahtarıdır.
Çocuklarda görme testi, yaş ve gelişime göre yöntem seçilmelidir.
| Yaş | Önerilen Test Yöntemi |
|---|---|
| 2 yaş altı | Göz kırpma refleksi, fiksasyon ve takip, tiksinme refleksi, OKN, PL yöntemi |
| 2 yaş | Morisame nokta kartı, resimli görme eşeli |
| 3-6 yaş | Tek harf hedefi, Landolt halkası |
| 6 yaş ve üzeri | Sıkıştırılmış harf hedefi, Landolt halkası |
Bebeklerde ve küçük çocuklarda görme keskinliği; gelişim, yabancı korkusu, yer yabancılığı, sağlık durumu ve o günkü ruh hali gibi faktörlerden etkilenir. Test yöntemine göre sonuçların farklılık gösterebileceği unutulmamalıdır.
Eliyle kapatma yöntemi önerilmez çünkü çocuk sıklıkla parmak aralarından bakar. Yapıştırmalı göz bandı veya opak bir kapatıcı kullanın.
Bu, hastanın işbirliğini gerektirmeyen ve bebeklik döneminden itibaren uygulanabilen en temel testtir. Retinoskop veya direkt oftalmoskop ile pupillaya ışık tutulur ve refleksin rengi, parlaklığı ve simetrisi gözlenir. Kırmızı refle anormalliği, konjenital katarakt veya retinoblastoma gibi durumların erken sevk edilmesini sağlar1).
Bu cihazlar pupil dilatasyonu olmadan kullanılır ve refraksiyon kusurlarının tahmini değerlerini verir. Başlıca cihazlar Grand Seiko binoküler oto refraktör, Retinomax ve SureSight’tır. Çoğu tek gözle ölçüm yaptığı için şaşılık taraması yapmadıklarına dikkat edilmelidir.
Bu yöntemde, pupilladan kornea refleks görüntüsü alınarak şaşılık, refraksiyon kusurları ve anizometropi tespit edilir. Her iki göz aynı anda incelendiği için belirgin şaşılığın doğrudan taranması mümkündür. Ayrıca katarakt, koloboma ve pitoz da tespit edilebilir4).
Başlıca cihazlar ve özellikleri:
| Cihaz | Yöntem | Özellik |
|---|---|---|
| iScreen | Görünür ışık flaşı | Uzaktan uzman analizi desteği |
| plusoptiX | Kızılötesi video | Oto refraksiyon değeri hesaplama. Sevk kriteri değiştirilebilir |
| Spot Vision Screener | Kızılötesi video | Göz izleme özelliği mevcut. Birkaç saniyede ölçüm tamamlanır |
| GoCheck KIDS | iPhone uygulaması | Düşük maliyetli ve elektronik sağlık kaydı entegrasyonu |
Tarama sırasında anormallik şüphesi saptanan vakalar için zorunlu bir detaylı muayenedir.
Flash veya desen uyarımı ile beyin dalgaları kaydedilerek görme keskinliği tahmin edilir. VEP görme keskinliği, PL yöntemi veya OKN ile elde edilen görme keskinliğine göre daha yüksek değerler gösterme eğilimindedir.
| Yaş | Normal Görme Keskinliği Referansı |
|---|---|
| 3 ay | Yaklaşık 0.05 |
| 1 yaş | 0.1 - 0.2 |
| 2 yaş | 0.3 - 0.5 |
| 3 yaş | 0.5 - 0.8 |
| 6 yaş | 1.0 |
Bebeklerde ve küçük çocuklarda görme keskinliği doğumdan 3 yaşına kadar hızla gelişir ve 6-8 yaş civarında neredeyse tamamlanır. Bu değerler yalnızca referanstır ve bireysel farklılıklar büyüktür.
| Muayene kalemi | İçerik |
|---|---|
| Görme testi | Uluslararası standarda uygun görme eşeli kullanılarak her iki göz için ayrı ayrı çıplak göz görme keskinliği ölçülür. Gözlük kullananlarda düzeltilmiş görme keskinliği de ölçülür. |
| Göz hastalıkları ve anormallikleri | Bulaşıcı göz hastalıkları, dış göz anormallikleri, göz pozisyon anormallikleri vb. |
| Muayene kalemi | İçerik |
|---|---|
| Görme testi | Her iki göz için ayrı ayrı çıplak göz görme keskinliği ölçülür. Dört seviyede değerlendirilir: A (1.0 ve üzeri) ile D (0.3’ün altı). |
| Göz hastalıkları ve anormallikleri | Bulaşıcı göz hastalıkları, diğer dış göz hastalıkları, göz pozisyonu ve göz hareketleri muayenesi vb. |
| Renk görme testi | Zorunlu değildir, ancak öğrenci ve velinin onayı ile yapılabilir (2002 yılında zorunlu kalemlerden çıkarılmıştır). |
Otorefraktometre genellikle tek göz muayenesi yapar ve kırma kusurlarının tahminine odaklanır. Buna karşılık fotoscreener her iki gözü aynı anda inceler, bu nedenle kırma kusurlarına ek olarak belirgin şaşılığın doğrudan taranmasını sağlar. Katarakt veya koloboma gibi anatomik anormallikleri de tespit edebilmesi farklıdır 4).
Tarama sonucu ‘ileri tetkik gerekli’ kararı kesin tanı değildir. Hemen pediatrik göz doktoruna başvurmak ve siklopleji altında kırma testi de dahil olmak üzere detaylı muayene yaptırmak önemlidir. İleri tetkik gereken çocukların yaklaşık %25’inin göz doktoruna gitmediği bildirilmiştir ve gitmemek, ambliyopi tedavi fırsatının kaybedilmesi anlamına gelir 2).
3 yaş muayenesi ve görme taraması bir muayene sistemidir; taramanın kendisinin bir ‘tedavisi’ yoktur. Burada taramada tespit edilen başlıca hastalıkların tedavisine genel bir bakış sunulmaktadır.
İçe şaşılık ve ambliyopi tedavi gözlükleri 9 yaş altı için sigorta kapsamındadır ve gözlük (çerçeveli) satın alma bedelinin %70’i, 36.700 yen × 104,8/100 üst sınırı ile sigorta tarafından karşılanır. Yenileme koşulları: 5 yaş altı için en az 1 yıl, 5 yaş ve üzeri için en az 2 yıl arayla. Kırma testi mutlaka siklopleji altında yapılmalıdır.
Ambliyopi tedavisinin temel yöntemidir. Sağlıklı göz bantla kapatılır ve ambliyop gözün aktif kullanımı teşvik edilerek görme gelişimi sağlanır. Sağlıklı gözün kapatılmasına bağlı kapama ambliyopisi (sağlıklı gözde görme gelişim bozukluğu) riski nedeniyle düzenli görme değerlendirmesi şarttır. Sağlıklı gözün görme keskinliği 2 sıra veya daha fazla düşerse geçici olarak durdurulmalı ve göz doktoruna danışılmalıdır.
Görsel hassasiyet doğumdan sonra 1-18 ay arasında en yüksektir ve yaklaşık 8 yaşına kadar devam eder. Erken tedavi, normal görme gelişimi olasılığını artırır1). Ancak 12 yaşından sonra tedaviye başlanıp görmede iyileşme bildirilen vakalar da vardır ve net bir kritik dönem belirlemek zordur. Tedaviye yanıt zayıfsa akromatopsi, retinitis pigmentoza, retina ayrışması, otozomal optik atrofi, makula hipoplazisi, beyin tümörü, retinoblastom gibi organik hastalıklar ayırt edilmelidir.
Görsel hassasiyetin devam ettiği yaklaşık 8 yaşına kadar tedavi etkilidir1). Son kanıtlar, 7-12 yaş arasında da kapama tedavisine anlamlı yanıt olduğunu göstermektedir; yaş arttıkça etki azalır ancak mutlak bir üst yaş sınırı belirlenmemiştir. Erken tedavinin daha etkili olduğu kesindir.
Okula başlama muayeneleri ve okul düzenli taramalarında tarama fırsatları vardır. Kreş ve anaokulundaki yıllık göz muayeneleri de alternatif tarama sağlar. Endişe durumunda yaşa bakılmaksızın göz doktoruna başvurulması önerilir. Hassasiyet döneminde tedavi en etkili olduğu için, tanı gecikse bile erken başvuru önemlidir.
İnsan görme yetisi, doğumdan hemen sonraki görsel deneyimlerle gelişir.
Çocuklarda normal görme gelişim süreci aşağıda gösterilmiştir.
| Ay/Yaş | Görsel Gelişim Göstergesi |
|---|---|
| 1 aylık | Takip etmenin ortaya çıkışı |
| 2 aylık | Binoküler fiksasyon, orta hattı geçen takip |
| 3 aylık | Her yöne takip tamamlanır. 3 ay kontrolünde doğrulanır |
| 1 yaş | Görme keskinliği 0.1-0.2 |
| 2 yaş | Görme keskinliği 0.3-0.5 |
| 3 yaş | Görme keskinliği 0.5-0.8 (bazen 1.0’a ulaşır) |
| 6-8 yaş | Görme gelişimi neredeyse tamamlanır |
Görsel gelişim döneminde görsel uyarının engellenmesi durumunda, ne kadar erken, uzun süreli ve şiddetli olursa, geri dönüşümsüz görme kaybı o kadar fazla olur. Hayvan deneylerinde, sadece fonksiyonel değil, aynı zamanda retinadan optik traktusa kadar yapısal dejenerasyon ve atrofi ile ilişkili olduğu bilinmektedir.
Awai’ye göre, insanlarda görsel hassasiyet doğumdan hemen sonra düşüktür, 1 aydan 18 aya kadar çok yüksek olur ve daha sonra kademeli olarak azalır, ancak yaklaşık 8 yaşına kadar önemli ölçüde hassasiyet kalır.
Ambliyopinin özü, görme merkezindeki (görsel korteks ve lateral genikulat cisim) fonksiyonel değişikliklerdir ve yapısal bir lezyon değildir. Ambliyopi, görsel bilginin anormal işlenmesinden kaynaklanan merkezi sinir sistemi fonksiyon bozukluğudur ve sadece görme keskinliğinde azalma değil, aynı zamanda kontrast duyarlılığı ve akomodasyon bozuklukları da eşlik eder1).
Milli Eğitim Bakanlığı Okul Sağlığı İstatistikleri Anketi’ne (2014) göre düzeltilmemiş görme keskinliği 1.0’ın altında olanların oranı:
| Okul türü | Düzeltilmemiş görme keskinliği <1.0 | Düzeltilmemiş görme keskinliği <0.3 |
|---|---|---|
| Anaokulu | %26.53 | %0.97 |
| İlkokul | %30.16 | %8.14 |
| Ortaokul | %53.04 | %24.97 |
| Lise | %62.89 | %35.84 |
«Çıplak gözle görme keskinliği 1.0’ın altında olanların» oranı artma eğilimindedir. 1979 yılına (anaokulu %16.47, ilkokul %17.91) kıyasla şu anda önemli ölçüde artmıştır. Anaokulu ve ilkokulda «diş çürüğü»nden sonra en sık görülen, ortaokul ve lisede ise en sık görülen sağlık sorunudur.
Okul göz doktoru, okul sağlık taramalarında aşağıdaki altı rolü üstlenir.
Spora bağlı ciddi göz yaralanmaları en çok top sporlarında, özellikle beyzbol/softbol ve futbolda görülür. Spor yaralanmaları veya kimya deneylerinden kaynaklanan yaralanmalar gibi öngörülebilir durumlarda koruyucu gözlük kullanımı önerilir.
Rebion tarafından geliştirilen blinq™ çocuk görme tarayıcısı, polarize lazer tarama ile retina sinir liflerini inceleyerek küçük açılı şaşılık ve foveadaki hafif kaymaları tespit eden yeni bir tarama teknolojisidir. Cihaz, çocuğun gözünden yaklaşık 35 cm uzakta tutulur ve 2.5 saniyede her iki retinayı aynı anda tarar.
İlk model Pediatric Vision Scanner ile yapılan bir çalışmada, duyarlılık %100 (%95 GA, %54-%100) ve özgüllük %85 (%95 GA, %80-%89) bildirilmiştir. Yeni model blinq™ FDA onayı almıştır ve 1-20 yaş arası 200 kişiyle yapılan prospektif kesitsel bir çalışmada duyarlılık %100 ve özgüllük %91 göstermiştir1).
Akıllı telefon tabanlı derin öğrenme sistemlerinin, anizometropi, şaşılık, katarakt ve konjenital anomaliler dahil çeşitli nedenlerle küçük çocuklarda görme bozukluğunu tanımlayabildiği gösterilmiştir1). GoCheck KIDS, iPhone uygulaması temellidir ve düşük maliyetli olup elektronik sağlık kaydı entegrasyonu ile büyük ölçekli taramanın yaygınlaşmasına katkıda bulunabilir.
Diopsys tarafından sağlanan sweep VEP cihazı, sweep VEP kullanarak görme keskinliğini veya iki göz arasındaki görme keskinliği farkını tahmin eder ve otomatik olarak geçti/yönlendirildi kararını çıktı olarak verir1).
