La visita sanitaria a 3 anni è un esame di salute infantile effettuato dai comuni ai sensi della legge sulla salute materno-infantile e include uno screening visivo. Il suo scopo principale è la diagnosi precoce di ambliopia, strabismo e anomalie refrattive significative.
Esistono tre principali occasioni per lo screening della funzione visiva nei bambini.
La legge sulla sicurezza sanitaria scolastica è stata modificata e attuata nel 2009 dalla precedente legge sulla salute scolastica, ampliando l’ambito della salute scolastica.
L’ambliopia (occhio pigro) è un disturbo della vista causato da un input visivo anomalo durante il periodo di sviluppo visivo, ed è classificata nei seguenti quattro tipi 1).
La prevalenza dell’ambliopia in Giappone è stimata allo 0,58% da una meta-analisi dei controlli sanitari dei bambini di 3 anni. All’estero, i rapporti variano dallo 0,14 al 4,8% e negli Stati Uniti i dati epidemiologici mostrano l’1,5% negli afroamericani e il 2,6% negli ispanici.
L’ambliopia può essere reversibile se trattata adeguatamente durante la prima infanzia, ma se non trattata, la vista può diminuire permanentemente. Anche senza ambliopia, gli errori refrattivi non corretti possono influenzare negativamente l’apprendimento e il rendimento scolastico.
Anche se il controllo sanitario a 3 anni viene saltato, i controlli oculistici annuali all’asilo nido/scuola materna, il controllo all’ingresso a scuola e i controlli annuali alla scuola primaria possono essere occasioni di scoperta. Secondo un’indagine della Società Oftalmologica Giapponese, circa il 25% dei bambini che necessitano di un esame approfondito non visita un oculista 2).
Il controllo sanitario a 3 anni è l’occasione di screening più importante. I fotoscreener e i videorefrattometri a infrarossi consentono l’esame a partire dai 6 mesi di età. La Task Force dei Servizi Preventivi degli Stati Uniti (USPSTF) raccomanda lo screening tra i 3 e i 5 anni 3). Se lo screening a 3 anni viene saltato, lo screening all’ingresso a scuola e i controlli annuali alla scuola primaria offrono opportunità di rilevamento.
L’ambliopia e lo strabismo presentano pochi sintomi soggettivi e spesso passano inosservati. I seguenti elementi, inclusi nel questionario della visita di controllo per bambini di 3 anni, forniscono indizi per una diagnosi precoce a casa.
Quando il bambino gioca concentrato con un giocattolo, coprire delicatamente un occhio alla volta e osservare la differenza di reazione. Se cè una forte resistenza da un lato, potrebbe esserci unambliopia monolaterale. Prestare attenzione anche a posizioni anomale della testa o allo strizzare un occhio mentre guarda la TV, nonché alla tendenza ad avvicinarsi eccessivamente agli oggetti.
I seguenti fattori sono noti per aumentare il rischio di sviluppare ambliopia:
Ambliopia refrattiva
Meccanismo di insorgenza: causata da un’elevata ipermetropia simile in entrambi gli occhi, che impedisce la formazione di immagini nitide anche utilizzando l’accomodazione.
Caratteristiche: bilaterale. Le cause principali sono ipermetropia elevata (≥+5D) o astigmatismo elevato. Poiché non è associata a strabismo, viene spesso scoperta tardivamente.
Ambliopia anisometropica
Meccanismo di insorgenza: causata da una differenza di refrazione tra i due occhi, per cui l’immagine retinica di un occhio è costantemente sfocata.
Caratteristiche: Tipo più comune di ambliopia. Nell’ipermetropia, una differenza di 1 diottria può scatenarla. Difficile da notare esternamente, quindi lo screening è importante.
Ambliopia strabica
Meccanismo: Si verifica quando, a causa di uno strabismo, l’occhio non fissante viene soppresso in modo persistente.
Caratteristiche: Unilaterale. Lo strabismo è evidente, quindi è facile da individuare, ma i casi lievi possono passare inosservati1).
Ambliopia da deprivazione di forma
Meccanismo: Causata da un’ostruzione dell’asse visivo (cataratta congenita, ptosi grave, opacità corneale) che impedisce la stimolazione della fovea.
Caratteristiche: La più rara ma la più grave. Dopo la formazione peggiora rapidamente, quindi è indispensabile un intervento chirurgico precoce1).
Quando viene rilevato un calo visivo durante lo screening scolastico, la causa più comune è un errore refrattivo, ma devono essere considerate anche l’ambliopia e i disturbi visivi psicogeni. Il medico scolastico deve assicurarsi che il bambino sia stato visitato da uno specialista.
Disturbo visivo psicogeno: Disturbo visivo temporaneo causato da stress psicologico. La vista è moderatamente ridotta, senza interferire con la vita quotidiana, ma il bambino lamenta di non vedere la lavagna in classe o di non riuscire a leggere il libro di testo. La perimetria dinamica di Goldmann mostra un campo visivo a spirale o tubulare. La collaborazione tra scuola e famiglia è fondamentale per il trattamento.
L’esame della vista nei bambini deve essere scelto in base all’età e allo sviluppo.
| Età | Metodo di esame raccomandato |
|---|---|
| Meno di 2 anni | Riflesso di ammiccamento, fissazione e inseguimento, riflesso di avversione, OKN, metodo PL |
| 2 anni | Carta a punti di Morizane, ottotipi figurati |
| 3–6 anni | Ottotipo a lettera singola, anello di Landolt |
| 6 anni e oltre | Ottotipo a lettere ravvicinate, anello di Landolt |
La vista dei neonati e dei bambini piccoli varia in base allo sviluppo, alla timidezza, alla familiarità con l’ambiente, allo stato di salute e all’umore del giorno. Si noti che i risultati possono differire a seconda del metodo di esame.
Il metodo di coprire con la mano non è raccomandato perché il bambino spesso guarda attraverso gli spazi tra le dita. Utilizzare un cerotto oculare adesivo o uno schermo opaco.
È l’esame più basilare, eseguibile fin dall’infanzia senza la collaborazione del paziente. Illuminare la pupilla con uno schiascopio o un oftalmoscopio diretto e osservare il colore, la luminosità e la simmetria del riflesso. Un’anomalia del riflesso rosso può portare a un invio precoce per cataratta congenita o retinoblastoma 1).
Utilizzato senza dilatazione pupillare, fornisce una stima degli errori refrattivi. I principali dispositivi sono l’autorefrattometro binoculare Grand Seiko, Retinomax e SureSight. Poiché la maggior parte sono esami monoculari, è importante notare che non costituiscono uno screening per lo strabismo.
Si fotografa il riflesso corneale attraverso la pupilla per rilevare strabismo, errori refrattivi e anisometropia. Poiché l’esame viene eseguito simultaneamente su entrambi gli occhi, è possibile lo screening diretto dello strabismo manifesto. Possono essere rilevati anche cataratta, coloboma, ptosi, ecc. 4).
Principali dispositivi e caratteristiche:
| Dispositivo | Metodo | Caratteristiche |
|---|---|---|
| iScreen | Flash di luce visibile | Analisi remota da parte di uno specialista disponibile |
| plusoptiX | Video a infrarossi | Calcolo del valore di autorefrattometria. Criteri di riferimento modificabili |
| Spot Vision Screener | Video a infrarossi | Funzione di eye-tracking integrata. Misurazione completata in pochi secondi |
| GoCheck KIDS | App per iPhone | Basso costo, compatibile con la cartella clinica elettronica |
Si tratta di un esame approfondito obbligatorio per i casi sospetti allo screening.
L’elettroencefalogramma viene registrato in risposta a stimoli flash o pattern, consentendo di stimare l’acuità visiva. L’acuità visiva VEP tende ad essere più alta rispetto a quella ottenuta con il metodo PL o l’OKN.
| Età | Acuità visiva normale indicativa |
|---|---|
| 3 mesi | circa 0,05 |
| 1 anno | 0,1–0,2 |
| 2 anni | 0,3–0,5 |
| 3 anni | 0,5–0,8 |
| 6 anni | 1,0 |
L’acuità visiva dei neonati e dei bambini piccoli si sviluppa rapidamente dalla nascita fino ai 3 anni e raggiunge quasi la maturità intorno ai 6-8 anni. Questi valori sono solo indicativi e le variazioni individuali sono ampie.
| Esame | Contenuto |
|---|---|
| Test della vista | Misurazione dell’acuità visiva senza correzione per ciascun occhio utilizzando una tabella conforme agli standard internazionali. Per i portatori di occhiali, viene misurata anche l’acuità corretta. |
| Malattie e anomalie oculari | Malattie oculari infettive, anomalie dell’occhio esterno, anomalie della posizione degli occhi, ecc. |
| Esame | Contenuto |
|---|---|
| Test della vista | Misurazione dell’acuità visiva senza correzione per ciascun occhio. Valutazione in 4 livelli: A (1,0 o superiore) – D (inferiore a 0,3). |
| Malattie e anomalie oculari | Malattie oculari infettive, altre malattie dell’occhio esterno, esame della posizione degli occhi e dei movimenti oculari, ecc. |
| Test della visione dei colori | Non obbligatorio, ma può essere effettuato con il consenso dello studente e dei genitori (rimosso dagli esami obbligatori nel 2002). |
L’autorefrattometro è spesso un esame monoculare e si specializza nella stima dei difetti di rifrazione. D’altra parte, il fotoscreener esegue un esame binoculare simultaneo, consentendo uno screening diretto dello strabismo manifesto oltre ai difetti di rifrazione. Può anche rilevare anomalie anatomiche come cataratta o coloboma4).
Un giudizio di necessità di approfondimento dallo screening non è una diagnosi definitiva. È importante consultare tempestivamente un oculista pediatrico e sottoporsi a un esame approfondito che includa un test di rifrazione in cicloplegia. Circa il 25% dei bambini che necessitano di approfondimento non visita un oculista, il che significa perdere l’opportunità di trattamento dell’ambliopia2).
Il controllo dei 3 anni e lo screening visivo sono sistemi di esame; non esiste un ‘trattamento’ dello screening stesso. Qui viene descritta una panoramica del trattamento delle principali malattie scoperte durante lo screening.
Gli occhiali terapeutici per strabismo convergente e ambliopia sono coperti per bambini sotto i 9 anni, con rimborso del 70% del prezzo di acquisto, fino a un massimo di 36.700 yen × 104,8/100 per occhiali (con montatura). Le condizioni di rinnovo sono: intervallo di almeno 1 anno per i minori di 5 anni, e di almeno 2 anni per i 5 anni e oltre. L’esame di rifrazione deve essere sempre eseguito in cicloplegia.
Questo è il metodo centrale del trattamento dell’ambliopia. Occludendo l’occhio sano con un cerotto e forzando l’uso dell’occhio ambliope, si promuove lo sviluppo dell’acuità visiva. Esiste un rischio di ambliopia da occlusione (disturbo dello sviluppo visivo dell’occhio sano) associato all’occlusione dell’occhio sano, quindi è indispensabile una valutazione periodica dell’acuità visiva. Se l’acuità visiva dell’occhio sano diminuisce di 2 linee o più, interrompere temporaneamente e consultare un oculista.
La sensibilità visiva è massima tra 1 e 18 mesi di vita e persiste fino a circa 8 anni. Un trattamento precoce offre maggiori possibilità di un normale sviluppo visivo 1). Tuttavia, sono stati riportati casi di miglioramento visivo dopo l’inizio del trattamento oltre i 12 anni, rendendo difficile stabilire un periodo critico preciso. In caso di scarsa risposta al trattamento, è necessario differenziare malattie organiche come acromatopsia, retinite pigmentosa, retinoschisi, atrofia ottica autosomica, ipoplasia maculare, tumori cerebrali e retinoblastoma.
Il trattamento è altamente efficace fino a circa 8 anni, finché persiste la sensibilità visiva 1). Evidenze recenti mostrano una risposta significativa all’occlusione anche tra 7 e 12 anni; l’efficacia diminuisce con l’età, ma non esiste un limite di età superiore assoluto. È dimostrato che un trattamento precoce è più efficace.
Esistono opportunità di screening durante la visita di ingresso a scuola o le visite mediche scolastiche periodiche. Le visite oculistiche annuali all’asilo nido o alla scuola materna possono fungere da screening alternativo. In caso di preoccupazione, si consiglia una visita oculistica indipendentemente dall’età. Poiché il trattamento è più efficace durante il periodo di sensibilità, è importante consultare tempestivamente anche se la scoperta è tardiva.
L’acuità visiva umana si sviluppa grazie alle esperienze visive subito dopo la nascita.
Il processo di sviluppo normale dell’acuità visiva nei bambini è mostrato di seguito.
| Età in mesi/anni | Indicatore dello sviluppo visivo |
|---|---|
| 1 mese dopo la nascita | Comparsa dell’inseguimento visivo |
| 2 mesi dopo la nascita | Fissazione binoculare, inseguimento oltre la linea mediana |
| 3 mesi dopo la nascita | Inseguimento visivo completo in tutte le direzioni. Confermato alla visita dei 3 mesi. |
| 1 anno | Acuità visiva 0,1–0,2 |
| 2 anni | Acuità visiva 0,3–0,5 |
| 3 anni | Acuità visiva 0,5–0,8 (a volte fino a 1,0) |
| 6–8 anni | Sviluppo visivo quasi completo |
Se la stimolazione visiva viene bloccata durante il periodo di sviluppo visivo, più precoce, lungo e grave è il blocco, maggiore è il danno visivo irreversibile. Gli esperimenti sugli animali mostrano che ciò comporta degenerazione e atrofia non solo funzionali ma anche organiche, che si estendono dalla retina al tratto ottico e alle vie visive.
Secondo la teoria di Awaya, la sensibilità visiva umana è bassa subito dopo la nascita, diventa molto alta tra 1 e 18 mesi, poi diminuisce gradualmente, ma una sensibilità considerevole persiste fino a circa 8 anni.
L’essenza dell’ambliopia è un cambiamento funzionale del centro visivo (corteccia visiva e corpo genicolato laterale), non una lesione organica. L’ambliopia è un disturbo funzionale del sistema nervoso centrale derivante da un’elaborazione anomala delle informazioni visive, e si accompagna non solo a una riduzione dell’acuità visiva, ma anche a disturbi della sensibilità al contrasto e dell’accomodazione 1).
Percentuale di persone con acuità visiva non corretta inferiore a 1,0 secondo l’indagine statistica sulla salute scolastica del Ministero dell’Istruzione, Cultura, Sport, Scienza e Tecnologia (anno fiscale 2014):
| Tipo di scuola | Acuità visiva non corretta < 1,0 | Acuità visiva non corretta < 0,3 |
|---|---|---|
| Scuola materna | 26,53% | 0,97% |
| Scuola elementare | 30,16% | 8,14% |
| Scuola media | 53,04% | 24,97% |
| Scuola superiore | 62,89% | 35,84% |
La percentuale di persone con acuità visiva non corretta inferiore a 1,0 è in aumento. Rispetto al 1979 (scuola materna 16,47%, scuola elementare 17,91%), è aumentata notevolmente. Nella scuola materna ed elementare è il secondo problema di salute più comune dopo la carie, mentre nella scuola media e superiore è il più comune.
Il medico scolastico oculista svolge i seguenti sei ruoli durante le visite mediche scolastiche.
I traumi oculari gravi legati allo sport sono frequenti negli sport con palla, in particolare baseball, softball e calcio. Per i traumi sportivi o quelli causati da esperimenti chimici, che sono prevedibili, si deve consigliare l’uso di occhiali protettivi.
Lo scanner per la vista pediatrica blinq™, sviluppato da Rebion, è una nuova tecnologia di screening che esamina le fibre nervose retiniche mediante scansione laser polarizzata e rileva strabismo a piccolo angolo e lievi spostamenti della fovea. Viene tenuto a circa 35 cm dall’occhio del bambino e scansiona entrambe le retine simultaneamente in 2,5 secondi.
Uno studio che utilizzava il modello iniziale Pediatric Vision Scanner ha riportato una sensibilità del 100% (IC 95%, 54%-100%) e una specificità dell’85% (IC 95%, 80%-89%). L’ultimo modello blinq™ ha ottenuto l’approvazione della FDA e uno studio trasversale prospettico su 200 persone di età compresa tra 1 e 20 anni ha mostrato una sensibilità del 100% e una specificità del 91%1).
Un sistema di deep learning basato su smartphone ha dimostrato di essere in grado di identificare le disabilità visive nei bambini piccoli dovute a varie eziologie, tra cui anisometropia, strabismo, cataratta e anomalie congenite1). GoCheck KIDS si basa su un’app per iPhone, è a basso costo e può integrarsi con le cartelle cliniche elettroniche, contribuendo potenzialmente alla diffusione dello screening di massa.
Il dispositivo sweep VEP fornito da Diopsys utilizza lo sweep VEP per stimare l’acuità visiva o la differenza di acuità tra i due occhi e genera automaticamente una decisione di superamento/invio1).
