L’examen de santé à 3 ans est un examen de santé infantile réalisé par les municipalités conformément à la loi sur la santé maternelle et infantile, et comprend un dépistage visuel. Son objectif principal est la détection précoce de l’amblyopie, du strabisme et des anomalies de réfraction significatives.
Il existe trois principales occasions de dépistage de la fonction visuelle chez l’enfant.
La loi sur la sécurité sanitaire scolaire a été révisée et mise en vigueur en 2009 à partir de l’ancienne loi sur la santé scolaire, élargissant le domaine de la santé scolaire.
L’amblyopie est un trouble de la vision dû à une entrée visuelle anormale pendant la période de développement visuel, et elle est classée en quatre types suivants 1).
La prévalence de l’amblyopie au Japon est estimée à 0,58 % d’après une méta-analyse des examens de santé des enfants de 3 ans. À l’étranger, les rapports varient de 0,14 à 4,8 %, et aux États-Unis, les données épidémiologiques montrent 1,5 % chez les Afro-Américains et 2,6 % chez les Hispaniques.
L’amblyopie peut être réversible si elle est traitée de manière appropriée pendant la petite enfance, mais si elle n’est pas traitée, la vision peut diminuer de façon permanente. Même sans amblyopie, les erreurs de réfraction non corrigées peuvent nuire à l’apprentissage et aux résultats scolaires.
Même si l’examen de santé à 3 ans est manqué, les examens ophtalmologiques annuels en crèche ou à la maternelle, l’examen de santé à l’entrée à l’école et les examens annuels à l’école primaire peuvent être l’occasion de détecter le problème. Selon une enquête de la Société japonaise d’ophtalmologie, environ 25 % des enfants nécessitant un examen approfondi ne consultent pas d’ophtalmologiste 2).
L’examen de santé à 3 ans est l’occasion de dépistage la plus importante. Les photodépisteurs et les vidéoréfractomètres infrarouges permettent un examen dès l’âge de 6 mois. Le Groupe de travail américain sur les services préventifs (USPSTF) recommande un dépistage entre 3 et 5 ans 3). Même si l’examen à 3 ans est manqué, l’examen de santé à l’entrée à l’école et les examens annuels à l’école primaire offrent des opportunités de détection.
L’amblyopie et le strabisme présentent peu de symptômes subjectifs et passent souvent inaperçus. Les éléments suivants, inclus dans le questionnaire de l’examen de santé des enfants de 3 ans, constituent des indices pour une détection précoce à domicile.
Lorsque l’enfant joue intensément avec un jouet, couvrir doucement un œil à la fois et observer la différence de réaction entre les deux yeux. Si l’enfant résiste fortement d’un côté, cela peut indiquer une amblyopie unilatérale. Faites également attention aux positions anormales de la tête ou au fait de fermer un œil en regardant la télévision, ainsi qu’à une tendance à s’approcher très près des objets.
Les facteurs suivants sont connus pour augmenter le risque de développer une amblyopie :
Amblyopie réfractive
Mécanisme : due à une hypermétropie forte et similaire dans les deux yeux, empêchant la formation d’images nettes même en utilisant l’accommodation.
Caractéristiques : bilatérale. Les principales causes sont une hypermétropie élevée (≥+5D) ou un astigmatisme élevé. Elle est souvent découverte tardivement car elle n’est pas associée à un strabisme.
Amblyopie anisométropique
Mécanisme : due à une différence de réfraction entre les deux yeux, entraînant une image rétinienne constamment floue dans un œil.
Caractéristiques : Type le plus fréquent d’amblyopie. En cas d’hypermétropie, une différence d’une dioptrie entre les deux yeux peut suffire à la déclencher. Difficile à détecter visuellement, le dépistage est crucial.
Amblyopie strabique
Mécanisme : Survient lorsqu’un strabisme entraîne une suppression persistante de l’image de l’œil non fixateur.
Caractéristiques : Unilatérale. Le strabisme étant visible, elle est souvent détectée, mais les cas légers peuvent passer inaperçus1).
Amblyopie par privation de forme
Mécanisme : Causée par une obstruction de l’axe visuel (cataracte congénitale, ptosis sévère, opacité cornéenne) empêchant la stimulation de la fovéa.
Caractéristiques : La plus rare mais la plus sévère. Une aggravation rapide après la formation nécessite une chirurgie précoce1).
Lorsqu’une baisse d’acuité visuelle est détectée lors d’un dépistage scolaire, l’erreur de réfraction est la cause la plus fréquente, mais l’amblyopie et les troubles visuels psychogènes doivent également être envisagés. Le médecin scolaire doit veiller à ce que l’enfant consulte un spécialiste.
Trouble visuel psychogène : Trouble visuel temporaire causé par un stress psychologique. L’acuité visuelle est modérément réduite, sans gêne dans la vie quotidienne, mais l’enfant se plaint de ne pas voir le tableau en classe ou de ne pas pouvoir lire le manuel. La périmétrie de Goldmann montre un champ visuel spiralé ou tubulaire. La collaboration entre l’école et la famille est essentielle au traitement.
L’examen de la vision chez l’enfant doit être adapté à l’âge et au développement.
| Âge | Méthode d’examen recommandée |
|---|---|
| Moins de 2 ans | Réflexe de clignement, fixation et poursuite, réflexe d’aversion, OKN, méthode PL |
| 2 ans | Carte de points de Morizane, optotypes d’images |
| 3 à 6 ans | Optotype à une lettre, anneau de Landolt |
| 6 ans et plus | Optotype à lettres tassées, anneau de Landolt |
La vision des nourrissons et des jeunes enfants varie en fonction du développement, de la timidité, de la familiarité avec le lieu, de l’état de santé et de l’humeur du jour. Il faut noter que les résultats peuvent différer selon la méthode d’examen.
La méthode consistant à couvrir avec la main n’est pas recommandée car l’enfant regarde souvent à travers les interstices des doigts. Utiliser un patch oculaire adhésif ou un écran opaque.
C’est l’examen le plus fondamental, réalisable dès la période infantile sans nécessiter la coopération du patient. Éclairer la pupille avec un rétinoscope ou un ophtalmoscope direct et observer la teinte, la luminosité et la symétrie du reflet. Une anomalie du reflet rouge peut conduire à une orientation précoce pour cataracte congénitale ou rétinoblastome 1).
Utilisé sans dilatation pupillaire, il fournit une estimation des erreurs de réfraction. Les principaux appareils sont le Grand Seiko binoculaire autoréfractomètre, le Retinomax et le SureSight. La plupart étant des examens monoculaires, il faut noter qu’ils ne permettent pas le dépistage du strabisme.
On photographie le reflet cornéen à travers la pupille pour détecter le strabisme, les erreurs de réfraction et l’anisométropie. L’examen étant binoculaire, il permet un dépistage direct du strabisme manifeste. Il peut également détecter la cataracte, le colobome, la ptose palpébrale, etc. 4).
Principaux appareils et caractéristiques :
| Appareil | Méthode | Caractéristiques |
|---|---|---|
| iScreen | Flash de lumière visible | Analyse à distance par un spécialiste |
| plusoptiX | Vidéo infrarouge | Calcul de la réfraction automatique. Critères de référence modifiables |
| Spot Vision Screener | Vidéo infrarouge | Fonction de suivi oculaire intégrée. Mesure en quelques secondes |
| GoCheck KIDS | Application iPhone | Faible coût, compatible avec le dossier médical électronique |
Il s’agit d’un examen approfondi obligatoire pour les cas suspects lors du dépistage.
L’électroencéphalogramme est enregistré en réponse à des stimuli flash ou à des motifs, permettant d’estimer l’acuité visuelle. L’acuité visuelle VEP a tendance à être plus élevée que celle obtenue par la méthode PL ou l’OKN.
| Âge | Acuité visuelle normale indicative |
|---|---|
| 3 mois | Environ 0,05 |
| 1 an | 0,1 à 0,2 |
| 2 ans | 0,3 à 0,5 |
| 3 ans | 0,5 à 0,8 |
| 6 ans | 1,0 |
L’acuité visuelle des nourrissons et des jeunes enfants se développe rapidement de la naissance à 3 ans et atteint presque son niveau final vers l’âge de 6 à 8 ans. Ces valeurs sont indicatives et les variations individuelles sont importantes.
| Examen | Contenu |
|---|---|
| Test de vision | Mesure de l’acuité visuelle sans correction pour chaque œil à l’aide d’un tableau de vision conforme aux normes internationales. Pour les porteurs de lunettes, l’acuité corrigée est également mesurée. |
| Maladies et anomalies oculaires | Maladies oculaires infectieuses, anomalies de la région externe de l’œil, anomalies de la position des yeux, etc. |
| Examen | Contenu |
|---|---|
| Test de vision | Mesure de l’acuité visuelle sans correction pour chaque œil. Évaluation en 4 niveaux : A (1,0 ou plus) à D (moins de 0,3). |
| Maladies et anomalies oculaires | Maladies oculaires infectieuses, autres maladies de la région externe de l’œil, examen de la position des yeux et des mouvements oculaires, etc. |
| Test de vision des couleurs | Non obligatoire, mais peut être réalisé avec le consentement de l’élève et de ses parents (supprimé des examens obligatoires en 2002). |
L’autoréfractomètre est souvent un examen monoculaire et se spécialise dans l’estimation des erreurs de réfraction. En revanche, le photoscreener effectue un examen binoculaire simultané, permettant un dépistage direct du strabisme manifeste en plus des erreurs de réfraction. Il peut également détecter des anomalies anatomiques telles que la cataracte ou le colobome4).
Un résultat de dépistage indiquant un besoin d’examen approfondi n’est pas un diagnostic définitif. Il est important de consulter rapidement un ophtalmologiste pédiatrique et de subir un examen complet incluant un test de réfraction sous cycloplégie. Environ 25 % des enfants nécessitant un examen approfondi ne consultent pas d’ophtalmologiste, ce qui signifie une perte d’opportunité de traitement de l’amblyopie2).
Le bilan de santé à 3 ans et le dépistage visuel sont des systèmes d’examen ; il n’existe pas de « traitement » du dépistage lui-même. Nous décrivons ici les grandes lignes du traitement des principales maladies découvertes lors du dépistage.
Les lunettes thérapeutiques pour le strabisme convergent et l’amblyopie sont prises en charge pour les enfants de moins de 9 ans, avec un remboursement de 70 % du prix d’achat, plafonné à 36 700 yens × 104,8/100 pour des lunettes (à monture). Les conditions de renouvellement sont : un intervalle d’au moins 1 an pour les moins de 5 ans, et d’au moins 2 ans pour les 5 ans et plus. L’examen de réfraction doit toujours être effectué sous cycloplégie.
C’est la méthode centrale du traitement de l’amblyopie. En occluant l’œil sain avec un patch et en forçant l’utilisation de l’œil amblyope, on favorise le développement de l’acuité visuelle. Il existe un risque d’amblyopie par occlusion (trouble du développement visuel de l’œil sain) lié à l’occlusion de l’œil sain, donc une évaluation régulière de l’acuité visuelle est indispensable. Si l’acuité visuelle de l’œil sain diminue de 2 lignes ou plus, il faut interrompre temporairement et consulter un ophtalmologiste.
La sensibilité visuelle est la plus élevée entre 1 et 18 mois après la naissance et persiste jusqu’à environ 8 ans. Un traitement précoce offre une meilleure chance de développement visuel normal 1). Cependant, des cas d’amélioration visuelle après un traitement débuté après 12 ans ont été rapportés, ce qui rend difficile l’établissement d’une période critique claire. En cas de mauvaise réponse au traitement, il convient de différencier des maladies organiques telles que l’achromatopsie, la rétinite pigmentaire, la rétinoschisis, l’atrophie optique autosomique, l’hypoplasie maculaire, les tumeurs cérébrales et le rétinoblastome.
Le traitement est très efficace jusqu’à environ 8 ans, tant que la sensibilité visuelle persiste 1). Des données récentes montrent une réponse significative à l’occlusion même entre 7 et 12 ans ; l’efficacité diminue avec l’âge, mais il n’existe pas de limite d’âge absolue. Il est établi qu’un traitement précoce est plus efficace.
Il existe des opportunités de dépistage lors du bilan de santé à l’entrée à l’école ou lors des examens médicaux scolaires réguliers. Les examens ophtalmologiques annuels en crèche ou à l’école maternelle peuvent également servir de dépistage alternatif. En cas d’inquiétude, il est recommandé de consulter un ophtalmologiste, quel que soit l’âge. Comme le traitement est le plus efficace pendant la période de sensibilité, il est important de consulter tôt même si la découverte est tardive.
L’acuité visuelle humaine se développe grâce aux expériences visuelles dès la naissance.
Le processus de développement normal de l’acuité visuelle chez l’enfant est présenté ci-dessous.
| Âge en mois/années | Indicateur de développement visuel |
|---|---|
| 1 mois après la naissance | Apparition de la poursuite visuelle |
| 2 mois après la naissance | Fixation binoculaire, poursuite au-delà de la ligne médiane |
| 3 mois après la naissance | Poursuite visuelle complète dans toutes les directions. Vérifié lors de l’examen de 3 mois. |
| 1 an | Acuité visuelle 0,1 à 0,2 |
| 2 ans | Acuité visuelle 0,3 à 0,5 |
| 3 ans | Acuité visuelle 0,5 à 0,8 (parfois jusqu’à 1,0) |
| 6 à 8 ans | Développement visuel presque complet |
Si la stimulation visuelle est bloquée pendant la période de développement visuel, plus le blocage est précoce, long et sévère, plus la déficience visuelle irréversible est importante. Les expériences animales montrent que cela implique une dégénérescence et une atrophie non seulement fonctionnelles mais aussi organiques, s’étendant de la rétine au tractus optique et aux voies visuelles.
Selon la théorie d’Awaya, la sensibilité visuelle humaine est faible juste après la naissance, devient très élevée entre 1 et 18 mois, puis diminue progressivement, mais une sensibilité considérable persiste jusqu’à environ 8 ans.
L’essence de l’amblyopie est un changement fonctionnel du centre visuel (cortex visuel et corps genouillé latéral), et non une lésion organique. L’amblyopie est un trouble fonctionnel du système nerveux central résultant d’un traitement anormal des informations visuelles, et s’accompagne non seulement d’une diminution de l’acuité visuelle, mais aussi de troubles de la sensibilité au contraste et de l’accommodation 1).
Proportion d’enfants ayant une acuité visuelle non corrigée inférieure à 1,0 selon l’enquête statistique sur la santé scolaire du ministère de l’Éducation, de la Culture, des Sports, des Sciences et de la Technologie (année fiscale 2014) :
| Type d’école | Acuité visuelle non corrigée < 1,0 | Acuité visuelle non corrigée < 0,3 |
|---|---|---|
| Jardin d’enfants | 26,53 % | 0,97 % |
| École primaire | 30,16 % | 8,14 % |
| Collège | 53,04 % | 24,97 % |
| Lycée | 62,89 % | 35,84 % |
La proportion de personnes ayant une acuité visuelle non corrigée inférieure à 1,0 est en augmentation. Par rapport à l’année 1979 (maternelle 16,47 %, école primaire 17,91 %), elle a considérablement augmenté aujourd’hui. Dans les maternelles et les écoles primaires, c’est le deuxième problème de santé le plus fréquent après les caries dentaires, et dans les collèges et lycées, c’est le problème de santé le plus fréquent.
Le médecin scolaire ophtalmologiste joue les six rôles suivants lors des examens de santé scolaires.
Les traumatismes oculaires graves liés au sport sont fréquents dans les sports de balle, en particulier le baseball, le softball et le football. Pour les traumatismes sportifs ou ceux causés par des expériences chimiques, qui peuvent être prévus, il convient de conseiller le port de lunettes de protection.
Le blinq™ Pediatric Vision Scanner développé par Rebion est une nouvelle technique de dépistage qui examine les fibres nerveuses rétiniennes par balayage laser polarisé et détecte les strabismes à petit angle et les légers déplacements de la fovéa. Il est maintenu à environ 35 cm de l’œil de l’enfant et scanne les deux rétines simultanément en 2,5 secondes.
Une étude utilisant le modèle initial Pediatric Vision Scanner a rapporté une sensibilité de 100 % (IC à 95 %, 54 %-100 %) et une spécificité de 85 % (IC à 95 %, 80 %-89 %). Le dernier modèle blinq™ a obtenu l’approbation de la FDA, et une étude transversale prospective portant sur 200 personnes âgées de 1 à 20 ans a montré une sensibilité de 100 % et une spécificité de 91 %1).
Un système d’apprentissage profond basé sur smartphone a montré sa capacité à identifier les déficiences visuelles chez les jeunes enfants dues à diverses causes, notamment l’anisométropie, le strabisme, la cataracte et les anomalies congénitales1). GoCheck KIDS est basé sur une application iPhone, à faible coût et compatible avec les dossiers médicaux électroniques, ce qui pourrait contribuer à la généralisation du dépistage à grande échelle.
L’appareil sweep VEP fourni par Diopsys utilise le sweep VEP pour estimer l’acuité visuelle ou la différence d’acuité entre les deux yeux et génère automatiquement une décision de réussite ou d’orientation1).
