El examen de salud de los 3 años es un examen de salud infantil realizado por los municipios según la Ley de Salud Maternoinfantil, e incluye cribado visual. Su objetivo principal es la detección temprana de ambliopía, estrabismo y errores refractivos significativos.
Hay tres oportunidades principales para el cribado de la función visual en niños.
La Ley de Seguridad y Salud Escolar fue revisada y promulgada en 2009 a partir de la antigua Ley de Salud Escolar, ampliando el ámbito de la salud escolar.
La ambliopía es un trastorno de la visión causado por una entrada visual anormal durante el período de desarrollo visual, y se clasifica en los siguientes cuatro tipos1).
La prevalencia de ambliopía en Japón se estima en 0.58% a partir de un metaanálisis de los exámenes de salud de niños de 3 años. En el extranjero, los informes varían del 0.14% al 4.8%, con datos epidemiológicos en EE. UU. que muestran 1.5% en afroamericanos y 2.6% en hispanos.
La ambliopía puede revertirse con tratamiento adecuado en la primera infancia, pero si no se trata, la visión puede disminuir permanentemente. Incluso sin ambliopía, los errores refractivos no corregidos pueden afectar negativamente el aprendizaje y el rendimiento escolar.
Incluso si se pasa por alto en el examen de salud de los 3 años, los exámenes oculares anuales en guarderías/jardines de infancia, los exámenes preescolares y los exámenes oculares anuales en escuelas primarias pueden llevar a la detección. Según la Asociación Japonesa de Oftalmólogos, aproximadamente el 25% de los niños que requieren más exámenes no visitan a un oftalmólogo2).
El examen de salud de los 3 años es la oportunidad de cribado más importante. Los fotocribadores y los video refraccionadores infrarrojos se pueden usar a partir de los 6 meses de edad. El Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF) recomienda el cribado a los 3-5 años3). Incluso si se pierde a los 3 años, hay oportunidades de detección en los exámenes preescolares y en los exámenes anuales de la escuela primaria.
La ambliopía y el estrabismo a menudo tienen pocos síntomas subjetivos, y la persona afectada puede no notarlos. Los siguientes elementos incluidos en el cuestionario del examen de salud de los niños de 3 años pueden proporcionar pistas para la detección temprana en el hogar.
Cuando el niño está concentrado jugando con un juguete, cubra suavemente un ojo a la vez y observe si hay diferencia en la reacción entre los ojos. Si el niño se resiste extremadamente a que le cubran un ojo, puede indicar ambliopía en ese ojo. También preste atención a la postura anormal de la cabeza al ver televisión, entrecerrar un ojo o acercarse extremadamente a los objetos.
Se conocen los siguientes factores que aumentan el riesgo de desarrollar ambliopía:
Ambliopía refractiva
Mecanismo: Ocurre cuando ambos ojos tienen un grado similar de hipermetropía alta y, incluso usando la acomodación, no se puede formar una imagen nítida.
Características: Bilateral. Las causas principales son hipermetropía alta (+5D o más) y astigmatismo alto. Al no acompañarse de estrabismo, suele detectarse tarde.
Ambliopía anisometrópica
Mecanismo: Ocurre cuando la diferencia refractiva entre los dos ojos hace que la imagen retiniana de un ojo sea constantemente borrosa.
Características: El tipo más común de ambliopía. La hipermetropía puede causarla incluso con una diferencia de 1D entre los ojos. No es fácilmente perceptible externamente, por lo que la detección en los chequeos de salud es importante.
Ambliopía Estrabísmica
Mecanismo: Ocurre cuando un ojo se usa constantemente para la fijación en el estrabismo, lo que lleva a la supresión persistente del ojo no fijador.
Características: Unilateral. Es fácil de detectar cuando el estrabismo es evidente, pero los casos leves pueden pasarse por alto 1).
Ambliopía por Deprivación Visual
Mecanismo: Causada por cataratas congénitas, ptosis severa, opacidades corneales, etc., que bloquean el eje visual e impiden la estimulación visual de la fóvea.
Características: El tipo más raro pero más grave. Empeora rápidamente después de su aparición, por lo que la cirugía temprana es esencial 1).
Cuando se detecta una disminución de la agudeza visual en los chequeos escolares, el error refractivo es la causa más común, pero también se deben considerar la ambliopía y el trastorno visual psicógeno en el diagnóstico diferencial. El médico escolar también debe prestar atención a si el niño ha sido examinado.
Trastorno Visual Psicógeno: Discapacidad visual temporal causada por estrés psicológico. La agudeza visual suele estar moderadamente reducida y la vida diaria no se ve afectada significativamente, pero el niño se queja de “no poder ver la pizarra en clase” o “no poder leer los libros de texto”. La perimetría cinética de Goldmann típicamente muestra campos visuales en espiral o tubulares. La colaboración con la escuela y la familia es clave para el tratamiento.
La prueba de agudeza visual en niños requiere seleccionar un método apropiado para la edad y el desarrollo.
| Edad | Método de prueba recomendado |
|---|---|
| Menores de 2 años | Reflejo de parpadeo, fijación y seguimiento, reflejo de aversión, OKN, método PL |
| 2 años | Tarjeta de puntos de Morizane, optotipos de dibujos |
| 3 a 6 años | Optotipo de un solo carácter, anillo de Landolt |
| 6 años o más | Optotipo de hacinamiento, anillo de Landolt |
La agudeza visual en bebés y niños pequeños varía según el desarrollo, el miedo a los extraños, el miedo al lugar, el estado de salud y el estado de ánimo del día. Tenga en cuenta que los resultados también pueden diferir según el método de prueba.
No se recomienda cubrir con la mano porque los niños suelen mirar a través de los espacios entre los dedos. Use parches oclusivos adhesivos o pantallas opacas.
Es la prueba más básica que no requiere cooperación del paciente y se puede realizar desde la lactancia. Ilumine la pupila con un retinoscopio u oftalmoscopio directo y observe el tono, brillo y simetría del reflejo. Un reflejo rojo anormal puede indicar catarata congénita o retinoblastoma, lo que requiere derivación temprana 1).
Se usa sin cicloplejía y proporciona valores estimados de error refractivo. Los dispositivos principales incluyen el autorrefractor binocular Grand Seiko, Retinomax y SureSight. Tenga en cuenta que la mayoría son pruebas monoculares y no criban el estrabismo.
Captura imágenes del reflejo corneal desde las pupilas para detectar estrabismo, errores refractivos y anisometropía. Debido a que examina ambos ojos simultáneamente, permite el cribado directo del estrabismo manifiesto. También puede detectar cataratas, colobomas y ptosis 4).
Principales dispositivos y características:
| Dispositivo | Método | Características |
|---|---|---|
| iScreen | Flash de luz visible | Análisis remoto por expertos disponible |
| plusoptiX | Video infrarrojo | Cálculo del valor de autorrefracción. Criterios de derivación ajustables. |
| Spot Vision Screener | Video infrarrojo | Equipado con seguimiento ocular. Medición completada en segundos. |
| GoCheck KIDS | Aplicación de iPhone | Bajo costo, compatible con historias clínicas electrónicas. |
Esta es una prueba definitiva esencial para los casos sospechosos de anomalías en el cribado.
Se registra el electroencefalograma en respuesta a estímulos de destello o patrón para estimar la agudeza visual. La agudeza visual por VEP tiende a ser más alta que la medida por los métodos PL u OKN.
| Edad | Agudeza visual normal (aproximada) |
|---|---|
| 3 meses | Alrededor de 0.05 |
| 1 año | 0.1–0.2 |
| 2 años | 0.3–0.5 |
| 3 años | 0.5–0.8 |
| 6 años | 1.0 |
La agudeza visual en los bebés se desarrolla rápidamente desde el nacimiento hasta los 3 años y está casi completa alrededor de los 6 a 8 años. Estos valores son solo orientativos y las diferencias individuales son grandes.
| Elemento de examen | Contenido |
|---|---|
| Prueba de agudeza visual | Mida la agudeza visual sin corrección en cada ojo utilizando una tabla de visión estandarizada internacionalmente. Para usuarios de gafas, también mida la agudeza visual corregida. |
| Enfermedades/anomalías oculares | Enfermedades oculares infecciosas, anomalías del segmento externo, anomalías de la posición ocular, etc. |
| Elemento de examen | Contenido |
|---|---|
| Prueba de agudeza visual | Mida la agudeza visual sin corrección en cada ojo. Evalúe en una escala de 4 niveles: A (1.0 o superior) a D (menos de 0.3). |
| Enfermedades/anomalías oculares | Enfermedades oculares infecciosas, otras enfermedades del segmento externo, pruebas de posición/movimiento ocular, etc. |
| Prueba de visión cromática | No es un elemento obligatorio, pero puede realizarse con el consentimiento del estudiante y del tutor (eliminado de los elementos obligatorios en 2002). |
Los autorrefractores son en su mayoría monoculares y están especializados en estimar errores refractivos. En cambio, los fotocribadores realizan un examen binocular simultáneo, lo que permite el cribado directo del estrabismo manifiesto además de los errores refractivos. También se diferencian en que pueden detectar anomalías anatómicas como cataratas y coloboma4).
La indicación de necesidad de examen adicional en el cribado no es un diagnóstico definitivo. Es importante acudir rápidamente a un oftalmólogo pediátrico y someterse a un examen detallado que incluya la refracción bajo cicloplejía. Se informa que aproximadamente el 25% de los niños que requieren examen adicional no visitan al oftalmólogo, y no hacerlo significa perder la oportunidad de tratamiento de la ambliopía2).
El control de salud de los 3 años y el cribado visual son sistemas de examen; no existe un “tratamiento” para el cribado en sí. Aquí describimos el tratamiento de las principales enfermedades detectadas mediante el cribado.
Las gafas para tratar la endotropía y la ambliopía están cubiertas para niños menores de 9 años, con un seguro que cubre el 70% del precio de compra hasta un máximo de 36,700 yenes × 104.8/100 para gafas (tipo montura). Las condiciones de renovación requieren un intervalo de al menos 1 año para niños menores de 5 años y al menos 2 años para los de 5 años o más. La refracción debe evaluarse siempre bajo cicloplejía.
Este es el método central para el tratamiento de la ambliopía. Se cubre el ojo sano con un parche para fomentar el uso activo del ojo ambliope, promoviendo el desarrollo visual. Existe el riesgo de ambliopía por oclusión (alteración del desarrollo visual del ojo sano) debido al parche, por lo que la evaluación periódica de la agudeza visual es indispensable. Si la agudeza visual del ojo sano disminuye en 2 líneas o más, se debe suspender temporalmente el parche y consultar a un oftalmólogo.
La sensibilidad visual es máxima entre 1 y 18 meses de edad y persiste hasta aproximadamente los 8 años. Cuanto más temprano sea el tratamiento, mayor será la probabilidad de un desarrollo visual normal 1). Sin embargo, se han reportado casos de mejora visual después de iniciar el tratamiento a los 12 años o más, por lo que es difícil establecer un período crítico claro. Si la respuesta al tratamiento es deficiente, se deben considerar enfermedades orgánicas como acromatopsia, retinitis pigmentosa, retinosquisis, atrofia óptica autosómica dominante, hipoplasia macular, tumor cerebral o retinoblastoma.
El tratamiento es más efectivo hasta aproximadamente los 8 años, cuando la sensibilidad visual aún persiste 1). Evidencias recientes muestran una respuesta significativa a la terapia de oclusión incluso entre los 7 y 12 años, con una efectividad que disminuye a medida que aumenta la edad, pero no se ha establecido un límite de edad superior absoluto. Está bien establecido que el tratamiento temprano produce mejores resultados.
Existen oportunidades de detección en los exámenes de salud de ingreso escolar y en los exámenes periódicos escolares. Los exámenes oculares anuales en guarderías o jardines de infancia también pueden servir como detección alternativa. Si está preocupado, se recomienda una consulta oftalmológica independientemente de la edad. Dado que el tratamiento durante el período sensible es más efectivo, es importante buscar atención temprana incluso si la detección se retrasa.
La agudeza visual humana se desarrolla a través de la experiencia visual desde el nacimiento.
El proceso normal de desarrollo visual en niños se muestra a continuación.
| Edad (meses/años) | Indicadores de desarrollo visual |
|---|---|
| 1 mes después del nacimiento | Aparición del seguimiento visual |
| 2 meses después del nacimiento | Fijación binocular, seguimiento más allá de la línea media |
| 3 meses después del nacimiento | Seguimiento completo en todas las direcciones. Confirmado en el control de los 3 meses. |
| 1 año | Agudeza visual 0.1–0.2 |
| 2 años | Agudeza visual 0.3–0.5 |
| 3 años | Agudeza visual 0.5–0.8 (puede alcanzar 1.0) |
| 6–8 años | Desarrollo visual casi completo |
Si se bloquea la estimulación visual durante el período de desarrollo visual, cuanto más temprano, más prolongado y más severo sea el bloqueo, más irreversible será el deterioro visual. En experimentos con animales, se sabe que esto implica degeneración y atrofia no solo funcional sino también orgánica que se extiende desde la retina hasta el tracto óptico y la vía visual.
Según la teoría de Awaya, la sensibilidad visual humana es baja inmediatamente después del nacimiento, se vuelve muy alta desde el primer mes hasta los 18 meses de edad, luego disminuye gradualmente, pero queda una sensibilidad considerable hasta alrededor de los 8 años.
La esencia de la ambliopía es un cambio funcional en los centros visuales (corteza visual y cuerpo geniculado lateral), no una lesión orgánica. La ambliopía es un trastorno funcional del sistema nervioso central resultante del procesamiento anormal de la información visual, y se acompaña no solo de una reducción de la agudeza visual sino también de una alteración de la sensibilidad al contraste y la acomodación1).
Proporción de agudeza visual sin corrección menor de 1.0 según la Encuesta Estadística de Salud Escolar del Ministerio de Educación, Cultura, Deportes, Ciencia y Tecnología (año fiscal 2014):
| Tipo de escuela | Agudeza visual sin corrección < 1.0 | Agudeza visual sin corrección < 0.3 |
|---|---|---|
| Jardín de infancia | 26.53% | 0.97% |
| Escuela primaria | 30.16% | 8.14% |
| Escuela secundaria | 53.04% | 24.97% |
| Escuela secundaria superior | 62.89% | 35.84% |
La proporción de personas con agudeza visual sin corrección inferior a 1.0 está en aumento. En comparación con el año fiscal 1979 (jardín de infantes 16.47%, escuela primaria 17.91%), las tasas actuales han aumentado significativamente. En jardines de infantes y escuelas primarias, este es el segundo problema de salud más común después de la caries dental, mientras que en las escuelas secundarias inferiores y superiores es el problema de salud más prevalente.
El oftalmólogo escolar desempeña los siguientes seis roles en los exámenes de salud escolares:
Las lesiones oculares graves por deportes son más comunes en juegos con pelota, especialmente béisbol, sóftbol y fútbol. Para lesiones predecibles como lesiones deportivas o accidentes de laboratorio químico, se debe proporcionar orientación sobre el uso de gafas protectoras.
El escáner de visión pediátrica blinq™ desarrollado por Rebion utiliza escaneo láser polarizado para examinar las fibras nerviosas de la retina y detectar estrabismo de ángulo pequeño y desviación leve de la fóvea. Se sostiene a unos 35 cm del ojo del niño y escanea ambas retinas simultáneamente en 2.5 segundos.
Un estudio con el modelo inicial Pediatric Vision Scanner reportó una sensibilidad del 100% (IC 95%, 54%-100%) y una especificidad del 85% (IC 95%, 80%-89%). El modelo más reciente blinq™ ha recibido la aprobación de la FDA, y un estudio transversal prospectivo en 200 personas de 1 a 20 años mostró una sensibilidad del 100% y una especificidad del 91%1).
Se ha demostrado que los sistemas de aprendizaje profundo basados en teléfonos inteligentes identifican discapacidad visual en lactantes debida a diversas causas, como anisometropía, estrabismo, cataratas y anomalías congénitas1). GoCheck KIDS se basa en una aplicación para iPhone, ofrece bajo costo e integración con historias clínicas electrónicas y puede contribuir a la adopción generalizada de exámenes de detección a gran escala.
El dispositivo sweep VEP proporcionado por Diopsys utiliza sweep VEP para estimar la agudeza visual o la diferencia de agudeza interocular y genera automáticamente una decisión de aprobado/derivado1).
