La agudeza visual es la evaluación de la resolución visual mediante el objeto más pequeño identificable a una distancia determinada. La evaluación precisa de la agudeza visual es esencial para la detección temprana de errores refractivos, ambliopía y otras enfermedades oculares.
Los lactantes y niños pequeños tienen dificultades para cooperar y su comprensión es limitada, por lo que es difícil evaluarlos con los mismos métodos que a los adultos. Es necesario seleccionar métodos de prueba apropiados para la edad y adaptar el entorno de la prueba.
La AAO y la AAPOS recomiendan la evaluación de la agudeza visual en el período neonatal, a los 6/12 meses, 1-3 años, 3-5 años y después de los 5 años. Los optotipos deben ser de alto contraste y estandarizados 1).
Edad
Referencia de agudeza visual normal
3 meses
0.05
1 año
0.1–0.2
2 años
0.3–0.5
3 años
0.5–0.8
6 años
1.0
Dado que los resultados varían según el método de examen, los valores de agudeza visual son solo valores de referencia. La anisometropía unilateral y el microestrabismo tienen pocos síntomas subjetivos y a menudo se diagnostican tarde.
Q¿A qué edad se completa la visión de un niño?
A
La visión se desarrolla rápidamente desde el nacimiento hasta los 3 años y se completa aproximadamente a los 6–8 años. Este período se denomina período sensible visual y también es el momento más efectivo para el tratamiento de la ambliopía. Los valores normales aproximados por edad son: 0.05 a los 3 meses, 0.1–0.2 al año, 0.5–0.8 a los 3 años y 1.0 a los 6 años.
2. Principales métodos de evaluación y edades de aplicación
Reflejo de parpadeo: Si el niño cierra los párpados en respuesta a un estímulo luminoso, se puede confirmar la percepción de la luz.
Fijación y seguimiento: Posible a partir de los 3 meses de edad. Registrar con la notación CSM (Central, Estable, Mantenido).
Respuesta de aversión: El niño se resiste cuando se cubre el ojo ambliope durante la oclusión monocular. Tenga en cuenta que el niño también puede simplemente disgustarse por un obstáculo frente a la cara.
Reflejo de amenaza: Se desarrolla a los 5 meses de edad.
Reflejo de Brückner: Usando un oftalmoscopio directo en una habitación oscura, observe el reflejo rojo a 1 m y 3 m. Una media luna inferior sugiere miopía, y una media luna superior sugiere hipermetropía.
Evaluación Cuantitativa
OKN (Nistagmo Optocinético): Induce movimientos oculares con rayas blancas y negras. 6/120 o más en recién nacidos. Puede dar falsos positivos incluso en ceguera cortical.
PL (Mirada Preferencial): Incluye FPL (2 meses a 1.5 años) y OPL. Toma 40-60 minutos y es engorroso. Evalúa como 20/600 en recién nacidos, 20/120 a los 3 meses, 20/60 a los 12 meses.
Tarjetas de Agudeza de Teller (TAC): Aplicación clínica del FPL. Se puede realizar en una habitación iluminada, toma unos 10 minutos. Puede sobreestimar la agudeza de rejilla en niños ambliopes1).
VEP (Potencial Evocado Visual): Mide directamente la actividad de la corteza occipital en respuesta a estímulos de patrón. Muestra valores más altos que PL y OKN. Se puede medir incluso con cataratas u opacidades vítreas.
Q¿Cuál es la diferencia entre las Tarjetas de Agudeza de Teller (TAC) y el método PL estándar?
A
TAC (Tarjetas de Agudeza de Teller) es una aplicación clínica del método FPL, se puede realizar en una habitación iluminada y toma unos 10 minutos. En contraste, el método PL requiere una habitación oscura y toma de 40 a 60 minutos. Sin embargo, se necesita precaución porque las pruebas de agudeza de rejilla, incluyendo TAC, tienden a sobreestimar la agudeza visual en niños ambliopes.
Tarjeta de Puntos Morizuka: Señala los ojos de una cara de animal. Se examina a 30 cm. Se puede realizar desde alrededor de los 2 años. Medición basada en el umbral mínimo visible.
Optotipos de Figuras/Dibujos: Usa dibujos de animales o ○△□. Desde alrededor de los 2 años. Comenzar a una distancia de examen de 2.5 m.
Tarjetas de Agudeza de Cardiff: Basadas en el principio de optotipo de desaparición. Evalúa 20/20 a 20/200 a 1 m.
Prueba de Bolas de Marfil de Worth: Usa 5 bolas de 0.5 a 2.5 pulgadas. Se realiza a una distancia de 18 pies.
Prueba de Caramelos de Beck: Usa cuentas de caramelo de varios tamaños a 40 cm.
Símbolos LEA: Usa 4 optotipos: manzana, pentágono, cuadrado, círculo. Con 4 opciones, fácil de realizar para niños pequeños1).
Prueba HOTV: Utiliza las cuatro letras H, O, T, V. Las tarjetas de emparejamiento eliminan la necesidad de leer 1)
Anillo de Landolt: Se examina a 30 cm de cerca y 5 m de lejos. Se puede realizar a partir de los 3 años. Es útil el emparejamiento con un anillo de Landolt de mano
Gráfico de E tumbada: Conceptualemente difícil para niños pequeños, con una alta tasa de incapacidad para realizar la prueba 1)
Prueba de figuras de Allen: Utiliza siete dibujos lineales en blanco y negro, pero tiene problemas de estandarización 1)
Prueba de letras de Sheridan: Utiliza las letras V, T, O, H, X, A, U
Estado del niño: Muy influenciado por la etapa de desarrollo, timidez, familiaridad con el lugar, estado de salud y estado de ánimo
Entorno de la prueba: Se necesita un ambiente tranquilo y calmado 1). La prueba debe realizarse en un ambiente divertido sin forzar
Visión cercana y lejana: La visión cercana se desarrolla antes que la visión lejana
Fenómeno de apiñamiento: Se observa hasta los 6-8 años, causando una diferencia entre optotipos individuales (agudeza de una sola letra) y optotipos en línea (agudeza apiñada). En la ambliopía, la agudeza visual se sobreestima con optotipos individuales 1)
Dificultad con la oclusión monocular: Los niños pueden no gustar de cubrirse un ojo. Es eficaz reducir la adherencia del parche ocular de antemano
Niños con nistagmo: Evalúe la agudeza visual en un ojo usando desenfoque con lentes positivos o un oclusor translúcido1)
Diferencias en los métodos de prueba: La agudeza visual con optotipos de dibujos de 0.7 se valora más baja que la agudeza visual con anillos de Landolt de 0.7. Registre el método de prueba claramente.
Q¿Cuál es la diferencia entre la agudeza visual de optotipo único y la agudeza visual de optotipos apiñados?
A
La agudeza visual de optotipo único utiliza un solo optotipo, mientras que la agudeza visual de optotipos apiñados utiliza múltiples optotipos dispuestos en línea. Debido al fenómeno de apiñamiento, que se observa hasta los 6-8 años, la agudeza visual de optotipo único muestra mejores resultados. En el tratamiento de la ambliopía, si la agudeza visual de optotipo único mejora pero la de optotipos apiñados no, indica que persiste inmadurez visual.
Presencia de reacción de aversión al cubrir un ojo (la grabación de video es útil)
2 años o más
Práctica de cubrir un ojo, entrenamiento en casa con copias de tablas de agudeza visual con dibujos
Explique que la agudeza visual normal difiere según la edad.
Informe que los resultados pueden variar según el método de examen y el estado de ánimo del niño.
Explique de antemano que si la agudeza visual es deficiente, es necesario un examen de refracción bajo medicación ciclopléjica.
Q¿Hay alguna forma de comprobar la visión de un niño en casa?
A
Para niños menores de 2 años, observe si hay una reacción de aversión al cubrir un ojo con la mano. Grabar un video para mostrarlo en la consulta también es útil. Para niños de 2 años o más, es posible practicar en casa usando copias de tablas de agudeza visual con dibujos. Sin embargo, las comprobaciones en casa son solo complementarias; se necesita una visita al oftalmólogo para una evaluación precisa.
6. Antecedentes fisiológicos del desarrollo visual
El período sensible de la visión es desde el nacimiento hasta aproximadamente los 6-8 años, y especialmente hasta los 3 años de edad es el período de desarrollo más rápido. Si no se obtiene una entrada visual adecuada durante este período, puede desarrollarse ambliopía.
El fenómeno de aglomeración (dificultad para leer letras aisladas) se debe a la inmadurez del sistema visual. Los efectos de interferencia de los optotipos periféricos se observan hasta los 6-8 años. En el tratamiento de la ambliopía, si la agudeza visual de una sola letra mejora pero la agudeza visual con aglomeración no, indica que persiste la inmadurez visual.
Diferencias en los valores de agudeza visual según el método de examen
La razón por la que la agudeza visual por VEP muestra valores más altos que la agudeza visual por PL u OKN es que la VEP evalúa directamente la actividad eléctrica de la corteza occipital. Al no requerir movimientos oculares, es menos afectada por la inmadurez del sistema motor o problemas de cooperación. Con VEP, se mide una agudeza visual equivalente a 20/20 a los 6-12 meses de edad.
American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Panel. Amblyopia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2024.
Birch EE, Jost RM, Hudgins LA, Morale SE, Donohoe M, Kelly KR. Dichoptic and Monocular Visual Acuity in Amblyopia. Am J Ophthalmol. 2022;242:209-214. PMID: 35738394.
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