Évaluation de la vision chez l'enfant

Points clés en un coup d’œil

Points essentiels de cette maladie

• L’acuité visuelle des enfants se développe rapidement de la naissance à 3 ans et est presque complète vers 6 à 8 ans.
• Chez les nourrissons et les jeunes enfants, la coopération est difficile à obtenir, il est donc essentiel de choisir une méthode d’examen adaptée à l’âge.
• Pendant la petite enfance, on évalue la fixation et le suivi visuel ou on utilise les cartes de Teller (TAC) ; à 2-3 ans, les cartes de points de Morizane ; à partir de 3 ans, les symboles LEA ou l’anneau de Landolt.
• La difficulté de lecture (phénomène d’encombrement) est observée jusqu’à 6-8 ans, créant une différence entre l’acuité visuelle pour un seul optotype et celle pour des optotypes alignés.
• L’anisométropie monoculaire et le strabisme à petit angle sont souvent diagnostiqués tardivement ; un dépistage régulier est important.
• Les valeurs mesurées diffèrent selon la méthode de test, donc l’acuité visuelle doit être évaluée en tenant compte de la méthode utilisée.

1. Évaluation de l’acuité visuelle chez l’enfant

L’acuité visuelle est une mesure de la résolution visuelle basée sur le plus petit objet identifiable à une distance donnée. Une évaluation précise de l’acuité visuelle est essentielle pour la détection précoce des erreurs de réfraction, de l’amblyopie et d’autres maladies oculaires.

Chez les nourrissons et les jeunes enfants, la coopération est difficile et la compréhension limitée, rendant l’évaluation par les mêmes méthodes que chez l’adulte difficile. Il est nécessaire de choisir une méthode de test adaptée à l’âge et d’adapter l’environnement de test.

L’AAO et l’AAPOS recommandent une évaluation de l’acuité visuelle à la période néonatale, à 6 mois/12 mois, à 1-3 ans, à 3-5 ans et après 5 ans. Les optotypes doivent être à contraste élevé et standardisés ¹⁾.

Âge	Acuité visuelle normale de référence
3 mois	0,05
1 an	0,1 à 0,2
2 ans	0,3 à 0,5
3 ans	0,5 à 0,8
6 ans	1,0

Les résultats variant selon la méthode d’examen, les valeurs d’acuité visuelle ne sont qu’indicatives. L’anisométropie monoculaire et le microstrabisme sont peu symptomatiques et leur diagnostic est souvent tardif.

Q À quel âge l'acuité visuelle de l'enfant est-elle complète ?

A

L’acuité visuelle se développe rapidement de la naissance à 3 ans et est presque complète vers 6 à 8 ans. Cette période est appelée période sensible visuelle, durant laquelle le traitement de l’amblyopie est le plus efficace. Les valeurs normales approximatives par âge sont : 0,05 à 3 mois, 0,1 à 0,2 à 1 an, 0,5 à 0,8 à 3 ans, et 1,0 à 6 ans.

2. Principales méthodes d’évaluation et âges d’application

Moins de 2 ans (période infantile)

Évaluation qualitative

Réflexe de clignement : La fermeture des paupières en réponse à un stimulus lumineux confirme la perception lumineuse.

Fixation et poursuite : Possibles à partir de 3 mois environ. Enregistrer selon la notation CSM (central, stable, maintenu).

Réaction d’aversion : L’enfant proteste lorsque l’œil amblyope est caché lors de l’occlusion monoculaire. Attention, il peut aussi simplement refuser l’obstacle devant le visage.

Réflexe de clignement à la menace : Se développe vers 5 mois.

Réflexe de Brückner : Utiliser un ophtalmoscope direct dans une pièce sombre, observer le reflet rouge à 1 m et 3 m. Un croissant inférieur suggère une myopie, un croissant supérieur une hypermétropie.

Évaluation quantitative

OKN (nystagmus optocinétique) : Provoque des mouvements oculaires avec des rayures noires et blanches. Chez le nouveau-né, 6/120 ou plus. Peut donner un faux positif même en cas de cécité corticale.

Méthode PL (regard préférentiel) : Comprend la méthode FPL (de 2 mois à 1 an et demi) et la méthode OPL. Prend 40 à 60 minutes, fastidieux. Évaluation : nouveau-né 20/600, 3 mois 20/120, 12 mois 20/60.

Cartes d’acuité visuelle de Teller (TAC) : Version clinique de la méthode FPL. Peut être réalisée en salle claire, environ 10 minutes. Chez les enfants amblyopes, l’acuité des grilles peut être surestimée ¹⁾.

VEP (potentiels évoqués visuels) : Mesure directement l’activité du cortex occipital en réponse à des stimuli de motifs. Donne des valeurs plus élevées que la méthode PL et l’OKN. Mesurable même en présence de cataracte ou d’opacité du vitré.

Q Quelle est la différence entre les cartes d'acuité visuelle de Teller (TAC) et la méthode PL standard ?

A

Les TAC (cartes d’acuité visuelle de Teller) sont une application clinique de la méthode FPL, réalisable en salle claire et terminée en environ 10 minutes. En revanche, la méthode PL nécessite une salle sombre et prend 40 à 60 minutes. Cependant, chez les enfants amblyopes, les tests d’acuité des grilles, y compris les TAC, ont tendance à surestimer l’acuité visuelle, il faut donc être prudent.

2 à 3 ans

• Cartes à points de Morizane : Pointer les yeux du visage d’un animal. Test à 30 cm. Possible à partir de 2 ans. Mesure basée sur le seuil de reconnaissance minimal.
• Optotypes d’images et de figures : Utilise des images d’animaux ou des formes ○△□. À partir de 2 ans. Commencer à une distance de test de 2,5 m.
• Cartes d’acuité visuelle de Cardiff : Basées sur le principe de l’optotype de disparition. Évalue de 20/20 à 20/200 à 1 m.
• Test des boules d’ivoire de Worth : Utilise 5 boules de 0,5 à 2,5 pouces. Réalisé à une distance de 18 pieds.
• Test de bonbons de Beck : Utilise des perles de bonbons de différentes tailles à 40 cm.

3 à 6 ans

• Symboles LEA : Utilise 4 optotypes : pomme, pentagone, carré, cercle. Avec 4 choix, facile à administrer même pour les jeunes enfants ¹⁾.
• Test HOTV : utilise les 4 lettres H, O, T, V. Une carte d’appariement permet d’éviter la lecture ¹⁾
• Anneau de Landolt : testé à 30 cm en vision de près et à 5 m en vision de loin. Réalisable à partir de 3 ans. L’appariement avec un anneau de Landolt tenu à la main est utile
• Tableau E directionnel : conceptuellement difficile pour les jeunes enfants, avec un taux élevé d’échecs ¹⁾
• Test des dessins d’Allen : utilise 7 dessins en noir et blanc, mais pose des problèmes de standardisation ¹⁾
• Test des lettres de Sheridan : utilise les lettres V, T, O, H, X, A, U

Après l’entrée à l’école (6 ans et plus)

• Test d’acuité visuelle avec lettres serrées (anneau de Landolt) peut être réalisé presque comme chez l’adulte
• Tableau de Snellen : la séquence ETDRS logMAR est préférable ¹⁾

3. Facteurs influençant l’examen et points d’attention

Les résultats des tests d’acuité visuelle varient en fonction des facteurs suivants.

• État de l’enfant : fortement influencé par le stade de développement, la timidité, l’état de santé et l’humeur
• Environnement d’examen : un environnement calme et apaisé est nécessaire ¹⁾. L’examen doit se dérouler dans une ambiance agréable, sans forcer
• Vision de près et de loin : l’acuité visuelle de près se développe avant celle de loin
• Phénomène d’encombrement (crowding phenomenon) : observé jusqu’à 6-8 ans, entraînant une différence entre les tests avec un seul optotype et ceux avec des optotypes alignés. Dans l’amblyopie, l’acuité est surestimée avec un seul optotype ¹⁾
• Difficulté d’occlusion monoculaire : les enfants peuvent refuser l’occlusion d’un œil. Il est utile d’affaiblir préalablement l’adhérence du patch
• Enfants atteints de nystagmus : évaluer l’acuité visuelle d’un œil en utilisant un flou avec des lentilles positives ou un occluseur translucide¹⁾
• Différence de méthode de test : une acuité visuelle de 0,7 avec des optotypes d’images est inférieure à une acuité de 0,7 avec des anneaux de Landolt. Spécifier et enregistrer la méthode de test.

Q Quelle est la différence entre l'acuité visuelle d'un seul optotype et celle d'optotypes en ligne ?

A

L’acuité visuelle d’un seul optotype est un test utilisant un optotype isolé, tandis que l’acuité visuelle d’optotypes en ligne est un test avec plusieurs optotypes alignés. En raison de la difficulté de discrimination (phénomène d’encombrement) observée jusqu’à l’âge de 6 à 8 ans, l’acuité d’un seul optotype donne de meilleurs résultats. Dans le traitement de l’amblyopie, si l’acuité d’un seul optotype s’améliore mais pas celle des optotypes en ligne, cela indique une immaturité visuelle persistante.

4. Applications cliniques et conseils aux parents

Méthodes de test recommandées par âge

Âge	Méthode de test recommandée	Remarques
Nouveau-né	Réflexe de clignement, vérification du réflexe rouge	Exclusion de la cataracte congénitale
3 à 6 mois	Fixation et poursuite, réaction d’aversion	Enregistrer avec la notation CSM
6 à 18 mois	TAC, PL	Mesure de l’acuité visuelle par grille
2 à 3 ans	Carte de points de Morizumi, optotypes d’images	Méthode d’appariement
3 à 5 ans	Symboles LEA, HOTV, anneau de Landolt	Transition d’un seul caractère à des caractères serrés
6 ans et plus	Anneau de Landolt (caractères serrés), Snellen	Examen similaire à celui des adultes

Astuces pour l’examen

• Examiner d’abord l’œil avec la moins bonne acuité visuelle (pour éviter la fatigue)
• Si une différence entre les deux yeux est constatée, reprogrammer un rendez-vous rapidement
• Pour les enfants présentant un retard de développement, choisir une méthode d’examen adaptée à l’âge de développement plutôt qu’à l’âge chronologique.

Conseils aux parents

Âge	Ce qui peut être vérifié à la maison
Moins de 2 ans	Présence ou absence de réaction d’aversion lors de l’occlusion d’un œil (l’enregistrement vidéo est utile)
2 ans et plus	Entraînement à l’occlusion d’un œil, entraînement à domicile avec des copies d’optotypes d’images

• Expliquer que l’acuité visuelle normale varie selon l’âge.
• Informer que les résultats peuvent varier en fonction de la méthode d’examen et de l’humeur de l’enfant.
• Expliquer à l’avance qu’en cas de mauvaise acuité visuelle, un examen de réfraction sous cycloplégie est nécessaire.

Q Existe-t-il un moyen de vérifier la vision de mon enfant à la maison ?

A

Pour les enfants de moins de 2 ans, on peut observer s’il y a une réaction d’aversion (réaction de rejet) lorsqu’on cache un œil avec la main. Il est également utile de filmer et de montrer la vidéo lors de la consultation. À partir de 2 ans, un entraînement à domicile avec des copies d’optotypes d’images est possible. Cependant, la vérification à domicile n’est qu’un complément ; une évaluation précise nécessite une consultation ophtalmologique.

6. Contexte physiologique du développement de la vision

La période de sensibilité visuelle s’étend de la naissance à environ 6-8 ans, et la période de développement la plus rapide se situe avant l’âge de 3 ans. Si un apport visuel approprié n’est pas obtenu pendant cette période, une amblyopie peut survenir.

Mécanisme de la difficulté à distinguer les lettres

Le phénomène de crowding (difficulté à distinguer les lettres) est dû à l’immaturité du système visuel. L’effet d’interférence des cibles périphériques est observé jusqu’à l’âge de 6 à 8 ans. Dans le traitement de l’amblyopie, si l’acuité visuelle pour les lettres isolées s’améliore mais que l’acuité pour les lettres en ligne ne s’améliore pas, cela signifie que l’immaturité visuelle persiste.

Différences des valeurs d’acuité visuelle selon la méthode d’examen

La raison pour laquelle l’acuité visuelle VEP est plus élevée que l’acuité PL ou OKN est que la VEP évalue directement l’activité électrique du cortex occipital. Comme elle ne nécessite pas de mouvements oculaires, elle est moins affectée par l’immaturité du système moteur ou les problèmes de coopération. Avec la VEP, une acuité visuelle équivalente à 20/20 est mesurée entre 6 et 12 mois après la naissance.

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8. Références

1. American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Panel. Amblyopia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2024.
2. Birch EE. Amblyopia and binocular vision. Prog Retin Eye Res. 2013;33:67-84. PMID: 23201436.
3. Birch EE, Jost RM, Hudgins LA, Morale SE, Donohoe M, Kelly KR. Dichoptic and Monocular Visual Acuity in Amblyopia. Am J Ophthalmol. 2022;242:209-214. PMID: 35738394.