Valutazione della vista nei bambini

Punti chiave a colpo d’occhio

L’acuità visiva dei bambini si sviluppa rapidamente dalla nascita fino ai 3 anni e si completa quasi del tutto intorno ai 6-8 anni.
Nei neonati e nei bambini piccoli è difficile ottenere la collaborazione, quindi è indispensabile scegliere un metodo di esame appropriato all’età.
Nell’infanzia si valuta la fissazione e l’inseguimento visivo o si utilizzano le Teller Acuity Cards (TAC); a 2-3 anni le carte a punti di Morizane; dai 3 anni in poi i simboli LEA o l’anello di Landolt.
La difficoltà di lettura (fenomeno di affollamento) è presente fino a 6-8 anni, causando una differenza tra l’acuità visiva per singolo ottotipo e quella per ottotipi allineati.
L’anisometropia monoculare e lo strabismo a piccolo angolo vengono spesso diagnosticati tardivamente; lo screening regolare è importante.
Poiché i valori misurati differiscono a seconda del metodo di test, l’acuità visiva deve essere valutata insieme al metodo utilizzato.

1. Valutazione dell’acuità visiva nei bambini

L’acuità visiva è una misura della risoluzione visiva basata sul più piccolo oggetto identificabile a una distanza specifica. Una valutazione accurata dell’acuità visiva è essenziale per la diagnosi precoce di errori refrattivi, ambliopia e altre malattie oculari.

Nei neonati e nei bambini piccoli la cooperazione è difficile e la comprensione limitata, quindi la valutazione con gli stessi metodi degli adulti è difficile. È necessario scegliere un metodo di test adatto all’età e adattare l’ambiente di test.

AAO e AAPOS raccomandano la valutazione dell’acuità visiva nel periodo neonatale, a 6/12 mesi, a 1-3 anni, a 3-5 anni e dopo i 5 anni. Gli ottotipi dovrebbero essere ad alto contrasto e standardizzati ¹⁾.

Età	Acuità visiva normale di riferimento
3 mesi	0,05
1 anno	0,1-0,2
2 anni	0,3-0,5
3 anni	0,5–0,8
6 anni	1,0

Poiché i risultati variano a seconda del metodo di esame, i valori di acuità visiva sono solo indicativi. L’anisometropia monoculare e il microstrabismo presentano sintomi soggettivi scarsi e vengono spesso diagnosticati tardivamente.

Q A quale età si completa la vista del bambino?

L’acuità visiva si sviluppa rapidamente dalla nascita ai 3 anni e si completa intorno ai 6-8 anni. Questo periodo è chiamato periodo sensibile visivo, durante il quale il trattamento dell’ambliopia è più efficace. I valori normali di riferimento per età sono: 0,05 a 3 mesi, 0,1-0,2 a 1 anno, 0,5-0,8 a 3 anni, 1,0 a 6 anni.

2. Principali metodi di valutazione ed età di applicazione

Sotto i 2 anni (periodo infantile)

Valutazione qualitativa

Riflesso di ammiccamento: La chiusura delle palpebre in risposta a uno stimolo luminoso conferma la percezione della luce.

Fissazione e inseguimento: Possibili da circa 3 mesi. Registrare con la notazione CSM (centrale, stabile, mantenuto).

Reazione di avversione: Quando si occlude un occhio, il bambino protesta se viene coperto l’occhio ambliope. Attenzione: il bambino potrebbe semplicemente rifiutare l’ostacolo davanti al viso.

Riflesso di ammiccamento alla minaccia: Si sviluppa entro i 5 mesi.

Riflesso di Brückner: In una stanza buia, utilizzare un oftalmoscopio diretto e osservare il riflesso rosso a 1 m e 3 m. Una mezzaluna inferiore suggerisce miopia, una superiore ipermetropia.

Valutazione quantitativa

OKN (nistagmo optocinetico) : Provoca movimenti oculari con strisce bianche e nere. Nel neonato 6/120 o superiore. Può dare falso positivo anche in caso di cecità corticale.

Metodo PL (sguardo preferenziale) : Comprende il metodo FPL (da 2 mesi a 1 anno e mezzo) e il metodo OPL. Richiede 40-60 minuti, complesso. Valutazione: neonato 20/600, 3 mesi 20/120, 12 mesi 20/60.

Carte di acuità visiva di Teller (TAC) : Versione clinica del metodo FPL. Eseguibile in ambiente luminoso, circa 10 minuti. Nei bambini ambliopi, l’acuità a griglia può essere sovrastimata ¹⁾.

VEP (potenziali evocati visivi) : Misura direttamente l’attività della corteccia occipitale in risposta a stimoli pattern. Mostra valori più alti del metodo PL e dell’OKN. Misurabile anche in presenza di cataratta o opacità vitreale.

Q Qual è la differenza tra le carte di acuità visiva di Teller (TAC) e il metodo PL standard?

Le TAC (carte di acuità visiva di Teller) sono un’applicazione clinica del metodo FPL, eseguibile in ambiente luminoso e completabile in circa 10 minuti. D’altra parte, il metodo PL richiede una stanza buia e richiede 40-60 minuti. Tuttavia, nei bambini ambliopi, i test di acuità a griglia, comprese le TAC, tendono a sovrastimare l’acuità visiva, quindi è necessaria cautela.

2-3 anni

Carte a punti di Morizane : Indicare gli occhi del volto di un animale. Test a 30 cm. Possibile da circa 2 anni. Misura basata sulla soglia di riconoscimento minima.
Ottotipi di figure e immagini : Usano immagini di animali o ○△□. Da circa 2 anni. Iniziare a una distanza di test di 2,5 m.
Carte di acuità visiva di Cardiff : Basate sul principio dell’ottotipo di scomparsa. Valuta da 20/20 a 20/200 a 1 m.
Test delle palle d’avorio di Worth : Usa 5 palle da 0,5 a 2,5 pollici. Eseguito a una distanza di 18 piedi.
Test delle caramelle di Beck : Usa perline di caramelle di varie dimensioni a 40 cm.

3-6 anni

Simboli LEA : Usa 4 ottotipi: mela, pentagono, quadrato, cerchio. Con 4 scelte, facile da somministrare anche ai bambini piccoli ¹⁾.
Test HOTV: utilizza le 4 lettere H, O, T, V. Con una scheda di abbinamento non è necessaria la lettura ¹⁾
Anello di Landolt: esaminato a 30 cm per vicino e 5 m per lontano. Eseguibile da circa 3 anni. Utile l’abbinamento con un anello di Landolt tenuto in mano
Tabella E orientabile: concettualmente difficile per i bambini piccoli, alto tasso di fallimento ¹⁾
Test delle figure di Allen: utilizza 7 disegni in bianco e nero, ma presenta problemi di standardizzazione ¹⁾
Test delle lettere di Sheridan: utilizza le lettere V, T, O, H, X, A, U

Dopo l’ingresso a scuola (6 anni e oltre)

Test di acuità visiva con lettere ravvicinate (anello di Landolt) può essere eseguito quasi come negli adulti
Tabella di Snellen: è preferibile la sequenza ETDRS logMAR ¹⁾

3. Fattori che influenzano l’esame e punti di attenzione

I risultati del test di acuità visiva variano in base ai seguenti fattori.

Condizione del bambino: fortemente influenzata dallo stadio di sviluppo, timidezza verso estranei/luoghi, stato di salute e umore
Ambiente di esame: è necessario un ambiente tranquillo e rilassato ¹⁾. L’esame deve essere condotto in un’atmosfera piacevole, senza forzature
Visione da vicino e da lontano: l’acuità visiva da vicino si sviluppa prima di quella da lontano
Fenomeno di affollamento (crowding phenomenon): osservato fino a 6-8 anni, causa differenze tra ottotipi singoli e in fila. Nell’ambliopia, l’acuità con ottotipo singolo viene sovrastimata ¹⁾
Difficoltà di occlusione monoculare: i bambini possono rifiutare di coprire un occhio. È utile ridurre in anticipo l’adesività del cerotto
Bambini con nistagmo: valutare l’acuità visiva di un occhio utilizzando l’offuscamento con lenti positive o un occlusore traslucido¹⁾
Differenza nei metodi di test: un’acuità visiva di 0,7 con ottotipi figurativi è valutata inferiore a 0,7 con anelli di Landolt. Specificare e registrare il metodo di test.

Q Qual è la differenza tra l'acuità visiva con ottotipo singolo e quella con ottotipi in riga?

L’acuità visiva con ottotipo singolo è un test che utilizza un singolo ottotipo, mentre l’acuità visiva con ottotipi in riga è un test con più ottotipi disposti in fila. A causa della difficoltà di lettura (fenomeno di affollamento) osservata fino a 6-8 anni, l’acuità con ottotipo singolo mostra risultati migliori. Nel trattamento dell’ambliopia, se l’acuità con ottotipo singolo migliora ma quella con ottotipi in riga no, ciò indica una persistente immaturità visiva.

4. Applicazioni cliniche e consigli ai genitori

Metodi di test raccomandati per età

Età	Metodo di test raccomandato	Note
Neonato	Riflesso di ammiccamento, verifica del riflesso rosso	Esclusione di cataratta congenita
3-6 mesi	Fissazione e inseguimento, reazione di avversione	Registrare con notazione CSM
6–18 mesi	TAC, metodo PL	Misurazione dell’acuità visiva a griglia
2–3 anni	Carta a punti di Morizumi, ottotipi figurati	Metodo di abbinamento
3–5 anni	Simboli LEA, HOTV, anello di Landolt	Transizione da singolo carattere a caratteri ravvicinati
6 anni e oltre	Anello di Landolt (caratteri ravvicinati), Snellen	Esame simile a quello per adulti

Accorgimenti per l’esame

Esaminare prima l’occhio con la vista peggiore (per evitare l’affaticamento)
Se si riscontra una differenza tra i due occhi, programmare una visita di controllo precocemente
Per i bambini con ritardo dello sviluppo, scegliere un metodo di esame in base all’età di sviluppo piuttosto che all’età cronologica.

Guida per i genitori

Età	Cosa si può verificare a casa
Meno di 2 anni	Presenza o assenza di reazione di avversione quando si copre un occhio (utile la registrazione video)
2 anni e oltre	Esercizio di copertura di un occhio, allenamento a casa con copie di ottotipi figurati

Spiegare che l’acuità visiva normale varia con l’età.
Comunicare che i risultati possono variare a seconda del metodo di esame e dell’umore del bambino.
Spiegare in anticipo che in caso di scarsa acuità visiva è necessario un esame refrattivo sotto cicloplegia.

Q Esiste un modo per controllare la vista del mio bambino a casa?

Nei bambini di età inferiore a 2 anni, si può osservare se c’è una reazione di avversione (reazione di fastidio) quando si copre un occhio con la mano. È utile anche registrare un video e mostrarlo durante la visita. Dai 2 anni in poi, è possibile un allenamento a casa con copie di ottotipi figurati. Tuttavia, il controllo a casa è solo un supporto; per una valutazione accurata è necessaria una visita oculistica.

6. Background fisiologico dello sviluppo della vista

Il periodo di sensibilità visiva va dalla nascita fino a circa 6-8 anni, e il periodo di sviluppo più rapido è entro i primi 3 anni di vita. Se durante questo periodo non si riceve un adeguato input visivo, può verificarsi ambliopia.

Meccanismo della difficoltà di lettura

Il fenomeno del crowding (difficoltà di lettura) è dovuto all’immaturità del sistema visivo. L’effetto di interferenza dei bersagli periferici è osservabile fino ai 6-8 anni. Nel trattamento dell’ambliopia, se l’acuità visiva per le lettere singole migliora ma quella per le lettere in fila non migliora, significa che l’immaturità visiva persiste.

Differenze nei valori di acuità visiva in base al metodo di esame

Il motivo per cui l’acuità visiva VEP è più alta dell’acuità PL o OKN è che la VEP valuta direttamente l’attività elettrica della corteccia occipitale. Non richiedendo movimenti oculari, è meno influenzata dall’immaturità motoria o da problemi di cooperazione. Con la VEP, un’acuità visiva equivalente a 20/20 viene misurata tra i 6 e i 12 mesi di età.

8. Riferimenti

American Academy of Ophthalmology Pediatric Ophthalmology/Strabismus Panel. Amblyopia Preferred Practice Pattern. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2024.
Birch EE. Amblyopia and binocular vision. Prog Retin Eye Res. 2013;33:67-84. PMID: 23201436.
Birch EE, Jost RM, Hudgins LA, Morale SE, Donohoe M, Kelly KR. Dichoptic and Monocular Visual Acuity in Amblyopia. Am J Ophthalmol. 2022;242:209-214. PMID: 35738394.