L’acuità visiva è la capacità dell’occhio di discriminare due punti, solitamente espressa dalla soglia alla quale due punti o due linee possono essere percepiti come separati (soglia minima di separazione). Fa parte della percezione delle forme tra le funzioni visive (percezione della luce, visione dei colori, percezione delle forme, campo visivo, visione stereoscopica), e il test della vista è uno degli esami più importanti della funzione visiva.
L’esame della vista è frequentemente utilizzato come esame di ‘ingresso’ in oftalmologia. Per ottenere una visione normale, è necessario che non vi siano anomalie significative dalla superficie oculare al segmento posteriore, dalla fovea al nervo ottico. L’acuità visiva è anche un criterio per l’ottenimento di qualifiche chirurgiche e per le prestazioni sociali, il che le conferisce una grande importanza sociale.
Storicamente, nel 1909, l’anello di Landolt fu adottato come ottotipo standard internazionale al Congresso Internazionale di Oftalmologia 1). Attualmente, la norma JIS T 7309:2002 (basata sulla ISO 8596:2017) definisce le specifiche per i dispositivi di misurazione dell’acuità visiva1).
Il tasso di utilizzo di occhiali tra gli adulti raggiunge il 74,2% (incluso l’uso costante, occasionale o in alternanza con lenti a contatto). Le anomalie refrattive sono considerate malattie e la correzione refrattiva è un atto medico 1). Con l’età, l’acuità visiva diminuisce, a partire da circa 45 anni, e a 80 anni l’acuità visiva è di circa 0,7-0,8.
QCosa significa un'acuità visiva di 1,0?
A
Un’acuità visiva di 1,0 significa che si può identificare la direzione dell’apertura di un anello di Landolt (diametro esterno 7,5 mm, larghezza dell’apertura 1,5 mm) posto a 5 metri. A questa distanza, l’angolo visivo dell’apertura è esattamente di un minuto d’arco (1/60 di grado). L’acuità visiva decimale è definita come l’inverso dell’angolo minimo di risoluzione (in minuti d’arco); un’acuità di 1,0 corrisponde a un angolo minimo di risoluzione di un minuto d’arco.
Acuità visiva non corretta e acuità visiva corretta
La migliore acuità visiva ottenuta dopo la correzione completa di un occhio ametrope con occhiali o lenti a contatto è chiamata acuità visiva corretta. Senza correzione si parla di acuità visiva non corretta. In oftalmologia, il termine ‘acuità visiva’ si riferisce solitamente a quella corretta. Quando vengono indicate entrambe, l’acuità corretta viene messa tra parentesi (esempio: 0,3 (1,2)). Se si utilizzano lenti intraoculari o lenti a contatto, ciò deve essere specificato.
Acuità visiva per lontano e acuità visiva per vicino
L’acuità visiva per lontano è chiamata acuità per lontano, quella per vicino acuità per vicino. La distanza di prova per l’acuità per lontano è di 5 m (standard), per l’acuità per vicino si misura a 30 cm. All’estero, per l’acuità per lontano si usano spesso 6 m o 20 piedi, e per l’acuità per vicino 40 cm o 14 pollici, espressa in acuità frazionaria (Snellen).
Acuità visiva con ottotipo singolo e acuità visiva con ottotipi in linea
L’acuità misurata presentando un singolo ottotipo alla volta è chiamata acuità visiva con ottotipo singolo (single optotype visual acuity), mentre quella misurata con un normale tabellone con più ottotipi allineati è chiamata acuità visiva con ottotipi in linea (linear optotype visual acuity). Nei bambini, l’acuità con ottotipi in linea è spesso peggiore di quella con ottotipo singolo, un fenomeno chiamato difficoltà di lettura in linea (crowding phenomenon). Anche nell’ambliopia, l’acuità con ottotipi in linea è spesso peggiore.
Acuità visiva monoculare e acuità visiva binoculare
L’acuità visiva misurata occludendo un occhio è chiamata acuità visiva monoculare, mentre quella misurata con entrambi gli occhi aperti senza occlusione è chiamata acuità visiva binoculare. In generale, l’acuità visiva binoculare è circa il 10% migliore di quella monoculare. Nel nistagmo latente, l’occlusione di un occhio provoca nistagmo, quindi l’acuità binoculare è migliore.
Relazione tra acuità visiva decimale e frazionaria: 20/20 = 6/6 = acuità decimale 1,0. L’acuità logMAR è il logaritmo dell’angolo di risoluzione minimo; logMAR 0,00 corrisponde a un’acuità decimale di 1,0, logMAR 0,30 a 0,5 e logMAR 1,00 a 0,1.
Il grafico ETDRS è un grafico standard internazionale misurato a una distanza di 4 m con passi di 0,1 logMAR per riga, 5 caratteri per riga. Il valore logMAR viene calcolato dal numero di caratteri leggibili con un peso di 0,02 per carattere. Per gli ipovedenti, la distanza viene ridotta a 3,2 m, 2,5 m, 2,0 m, 1,0 m e al valore logMAR vengono aggiunti rispettivamente 0,1, 0,2, 0,3, 0,6 per correggere.
QQual è la differenza tra l'acuità visiva decimale e il logMAR?
A
L’acuità visiva decimale è una notazione ampiamente utilizzata nella pratica clinica quotidiana, definita come l’inverso dell’angolo minimo di risoluzione. L’acuità visiva logMAR è il valore logaritmico dell’angolo minimo di risoluzione, utilizzato come standard nella ricerca clinica internazionale e nei rapporti scientifici. logMAR 0,00 = acuità visiva decimale 1,0, logMAR 0,30 ≈ acuità visiva decimale 0,5, logMAR 1,00 = acuità visiva decimale 0,1. L’acuità visiva logMAR ha una scala equidistante, quindi è adatta per l’elaborazione statistica.
Gli errori di rifrazione (miopia, ipermetropia, astigmatismo), le aberrazioni di ordine superiore, la diffrazione e la diffusione sono le cause principali della riduzione dell’acuità visiva. Le anomalie ottiche della cornea e del cristallino possono essere corrette con la correzione refrattiva, ma le aberrazioni di ordine superiore non possono essere corrette con occhiali normali.
Diametro pupillare
Il diametro pupillare ottimale è di circa 2,4 mm. Al di sotto di 2-3 mm, l’effetto di diffrazione diventa significativo e l’acuità visiva diminuisce. Al di sopra di 5 mm, le aberrazioni aumentano e l’acuità visiva diminuisce. La dilatazione pupillare al buio porta a un aumento delle aberrazioni, riducendo la visione notturna.
Luminanza
L’acuità visiva aumenta a forma di S rispetto al logaritmo della luminanza. Oltre 5.000-10.000 rlx, invece, diminuisce. Nei test dell’acuità visiva, la misurazione nell’intervallo di luminanza specificato (80-320 cd/m²) è essenziale per la precisione.
Invecchiamento
L’acuità visiva inizia a diminuire intorno ai 45 anni. Le cause sono l’aumento delle aberrazioni di ordine superiore e la diminuzione della funzione della retina e del sistema di trasmissione cerebrale. Sono coinvolte anche malattie legate all’età come cataratta, degenerazione maculare senile e glaucoma.
Limiti anatomici dei fotorecettori
Il diametro dei coni nella fovea è di 1-1,5 μm, consentendo di distinguere un angolo visivo di 0,21-0,31 minuti d’arco. Nella fovea, ogni cono è collegato 1:1 con cellule bipolari → cellule gangliari → cellule cerebrali (via privata), realizzando un’alta risoluzione spaziale.
Ottotipi utilizzati nella tabella di discriminazione minima per bambini
Lund AM, et al. Comparing Landolt Ring with a Child-Friendly Minimum-Separable Chart for Assessing Visual Acuity in Toddlers. Vision (Basel). 2025;9(4):100. Figure 2. PMCID: PMC12737760. License: CC BY.
Ottotipi della tabella di discriminazione minima sviluppata per l’esame della vista nei bambini. Corrisponde ai tipi di ottotipi utilizzati nell’esame della vista nei bambini trattati nella sezione «4. Metodi e procedure di esame».
Classificazione degli apparecchi per la misurazione dell’acuità visiva
Gli apparecchi per la misurazione dell’acuità visiva sono classificati in tre tipi1). Gli apparecchi standard utilizzano l’anello di Landolt a 8 direzioni per la visione da lontano e hanno una precisione conforme alla norma JIS (JIS T 7309). Gli apparecchi quasi-standard combinano l’anello di Landolt con altri ottotipi, enfatizzando la praticità. Gli apparecchi speciali includono apparecchi per la visione da vicino e apparecchi per un singolo carattere.
Standard dell’anello di Landolt e condizioni di esame
Le dimensioni dell’anello di Landolt, ottotipo di riferimento per la misurazione dell’acuità visiva, sono definite come segue.
Elemento
Valore di riferimento
Diametro esterno
7,5 mm
Larghezza del tratto
1,5 mm
Larghezza dell’apertura
1,5 mm
Angolo di visione dell’apertura a 5 m
1 minuto d’arco (= acuità visiva decimale 1,0)
Luminanza del tabellone per l’acuità visiva
80–320 cd/m² (raccomandato 200 cd/m²)
Contrasto
≥ 74% (formula di Michelson)
Illuminamento ambientale
≥ 50 lx (non superiore alla luminanza dell’optotipo)
In caso di spazio insufficiente, è possibile utilizzare un apparecchio equivalente a 5 m con distanza di installazione di 0,9 m. È desiderabile non posizionare fonti di luce abbagliante nel campo visivo di 10° di diametro all’interno della sala d’esame1).
Procedura per l’esame dell’acuità visiva da lontano
Procedura per l'esame dell'acuità visiva da lontano
Passo 1 Preparazione: Assicurare una distanza d’esame di 5 m e impostare luminanza e illuminamento ai valori specificati.
Passo 2 Occlusione monolaterale: Coprire accuratamente l’occhio controlaterale con un occlusore. Fare attenzione a non esercitare una leggera pressione.
Passo 3 Presentazione degli optotipi: Presentare gli optotipi in ordine dal più piccolo (o dal più grande). Utilizzare una disposizione che contenga circa il 50% di aperture orizzontali e verticali1).
Passo 4 Giudizio: Far rispondere sulla direzione dell’apertura (4 o 8 direzioni). Il criterio di giudizio è 2 risposte corrette su 2, 2 su 3 o 3 su 51). L’optotipo più piccolo senza errori di lettura è considerato il valore di acuità visiva.
Passo 5: Misurazione dell’acuità visiva corretta: Dopo la misurazione dell’acuità visiva senza correzione, misurare l’acuità visiva corretta con occhiali o lenti a contatto.
Test della vista nei bambini e in situazioni speciali
Lattanti (da 3 mesi): Osservazione della fissazione e dell’inseguimento (usando una penna luminosa o un bersaglio visivo).
Prima infanzia: Utilizzo dell’anello di Landolt singolo indicando la direzione con il dito, o utilizzo di carte a punti o test della vista a strisce.
Fino alla metà della scuola elementare: L’acuità visiva con un singolo simbolo è la base. Se la lettura di una riga è difficile, utilizzare l’acuità visiva con un singolo simbolo.
Dalla fine della scuola elementare: Test standard dell’acuità visiva con una riga di simboli.
Persone ipovedenti: Misurare nell’ordine: percezione della luce, movimento della mano, conteggio delle dita, quindi utilizzare la tabella ETDRS regolando la distanza.
QCosa si sospetta se l'acuità visiva corretta è 0,7 o inferiore al test della vista?
A
Un’acuità visiva corretta inferiore a 0,7 suggerisce una malattia organica. Se rimane inferiore a 0,7 anche con occhiali o lenti a contatto, è necessario indagare cause organiche come cataratta, opacità corneale, malattie maculari, malattie del nervo ottico o ambliopia. D’altra parte, se solo l’acuità visiva senza correzione è ridotta e l’acuità corretta è normale, la causa è un errore refrattivo (miopia, ipermetropia, astigmatismo) ed è indicata la correzione con occhiali o lenti a contatto.
Primo piano delle carte per il test della vista nei lattanti: carta di Teller, carta di Keeler, Lea Paddle, carta di Cardiff
Murray I, et al. Assessing printed visual acuity tests: what are we measuring? Transl Vis Sci Technol. 2020;9(12):12. Figure 4. PMCID: PMC7671855. License: CC BY.
Primo piano dei motivi di sfondo di quattro tipi di carte stampate per il test della vista: (A) carta di Teller (TAC), (B) carta di Keeler per lattanti (KACI), (C) Lea Paddle (LP), (D) carta di Cardiff (CAC). Corrisponde al test dello sguardo preferenziale nei lattanti descritto nella sezione «4. Metodi e procedure di test».
Solo riduzione dell’acuità visiva non corretta: La causa principale è un errore refrattivo. Trattamento con occhiali, lenti a contatto o chirurgia refrattiva.
Riduzione dell’acuità visiva corretta: Richiede un esame approfondito per malattie organiche. Diagnosi differenziale di cataratta, malattie corneali, maculopatie, neuropatie ottiche, glaucoma, ecc.
Acuità visiva con singolo ottotipo > acuità visiva con più ottotipi: Suggerisce un fenomeno di affollamento (crowding), indicatore di ambliopia o anomalia dello sviluppo infantile.
Per la patente di guida di prima classe è richiesta un’acuità visiva corretta binoculare di almeno 0,7. Negli screening scolastici, un’acuità visiva corretta inferiore a 0,7 richiede un esame approfondito. Il grado del certificato di disabilità fisica è determinato dall’acuità visiva corretta (grado 1: binoculare ≤ 0,01, ecc.).
QL'ambliopia può essere curata in età adulta?
A
Il trattamento dell’ambliopia richiede un intervento durante il periodo di sensibilità visiva (3-8 anni dopo la nascita); dopo questo periodo l’efficacia del trattamento è notevolmente limitata. L’ambliopia dell’adulto è in linea di principio difficile da migliorare. Pertanto, è importante rilevare precocemente l’ambliopia durante i controlli a 3 anni e gli screening scolastici, e iniziare la terapia occlusiva e la correzione refrattiva entro il periodo di sensibilità.
Un angolo visivo di 1 minuto d’arco corrisponde a 4,85 μm² sulla superficie retinica. Il diametro dei coni foveali è di 1-1,5 μm, consentendo teoricamente di discriminare un angolo visivo di 0,21-0,31 minuti d’arco. Nella fovea, ogni cono è connesso 1:1 con cellule bipolari → cellule gangliari → cellule cerebrali (via privata a linea etichettata), consentendo una risoluzione anatomica massima che teoricamente permette un’acuità visiva superiore a 1,0.
L’acuità visiva (AV) è definita come l’inverso dell’angolo minimo di risoluzione (MAR) in minuti d’arco (AV = 1/MAR). Il logaritmo del MAR è chiamato logMAR. L’ISO utilizza una scala logaritmica che divide 1 unità log (tra acuità decimale 0,1 e 1,0) in 10 intervalli uguali (radice decima di 10 = 1,259 per gradino).
Il grafico ETDRS implementa questo principio: ogni riga corrisponde a un gradino di 0,1 logMAR, con 5 lettere per riga, consentendo una valutazione precisa dell’acuità visiva.
L’acuità visiva si ottiene solo quando l’intera via visiva è normale: sistema ottico oculare → retina (fotorecettori) → nervo ottico → chiasma ottico → tratto ottico → corpo genicolato laterale → radiazioni ottiche → corteccia visiva primaria (V1) del lobo occipitale. Una lesione in qualsiasi punto della via visiva porta a una riduzione dell’acuità visiva.
Con la diffusione dei dispositivi digitali, lo stress visivo e l’importanza della qualità della visione aumentano1). Diventa importante valutare non solo la semplice acuità visiva, ma anche la sensibilità al contrasto, l’acuità visiva in condizioni di abbagliamento e la qualità dell’immagine retinica (qualità della visione) in modo complessivo.
I tavoli ottotipici elettronici (autochart, dispositivi di test su tablet) riducono la variabilità dipendente dall’esaminatore e consentono misurazioni oggettive. L’automazione offre il vantaggio di testare efficientemente un gran numero di soggetti.
Il test dell’acuità visiva in visione binoculare aperta (metodo di polarizzazione) misura l’acuità di ciascun occhio in condizioni naturali di visione binoculare aperta senza l’uso di un occlusore. È utile per pazienti con nistagmo latente o bambini che rifiutano l’occlusione.
Il test di sensibilità al contrasto è utile per valutare pazienti che lamentano ‘visione offuscata’ nonostante un’acuità visiva normale (cataratta, malattie del nervo ottico, dopo correzione refrattiva, ecc.) e completa l’esame standard dell’acuità visiva.
La classificazione della disabilità visiva dell’OMS definisce un’acuità visiva corretta inferiore a 0,3 come disabilità visiva moderata, inferiore a 0,1 come disabilità visiva grave e inferiore a 0,05 come cecità. Viene utilizzata per la valutazione e il confronto internazionale del carico di malattia.
Birch EE, Hudgins LA, Jost RM, Cheng-Patel CS, Morale SE, Kelly KR. Web-based visual acuity testing for children. J AAPOS. 2022;26(2):61.e1-61.e5. PMID: 34920136.
Painter SL, Hamilton R, Livingstone IAT. Diagnostic Accuracy of Online Visual Acuity Testing of Paediatric Patients. Br Ir Orthopt J. 2023;19(1):35-43. PMID: 37124456.
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