Lo spasmo accomodativo (accomodazione tonica) è una condizione in cui uno stato di tensione anomala (tono anomalo) del muscolo ciliare che supera l’intervallo di tensione fisiologica provoca una pseudomiopia. Si compone di due tipi: il tono fisiologico (tensione minima necessaria del muscolo ciliare) e il tono anomalo.
Lo spasmo accomodativo (spasm of accommodation) è uno stato di eccessiva accomodazione, suddiviso in funzionale e organico in base alla causa. Lo spasmo accomodativo funzionale è un sintomo dovuto all’affaticamento del muscolo ciliare, con ipertonia del muscolo ciliare durante la fissazione. Lo spasmo accomodativo organico si verifica in uno stato di stimolazione parasimpatica e si riferisce a una contrazione involontaria non finalizzata del muscolo ciliare.
Lo spasmo di convergenza (convergence spasm) è una condizione in cui entrambi gli occhi sono addotti in modo parossistico e persistente. Poiché è accompagnato da spasmo accomodativo e miosi, è anche chiamato spasmo del riflesso di vicinanza (spasms of the near reflex). 1)
La pseudomiopia (pseudomyopia) è un concetto secondo cui il lavoro prolungato da vicino provoca una pseudomiopia, che poi si trasforma in miopia vera. È classificata in quattro tipi in base all’eziologia.
| Classificazione | Patologia |
|---|---|
| Spasmo accomodativo | Anomalia dell’innervazione da vicino |
| Miopia transitoria | Alterazioni patologiche del corpo ciliare o del cristallino |
| Accomodazione eccessiva | Risposta all’exotropia o all’ipermetropia |
| Cosiddetta pseudomiopia | Errore diagnostico dovuto a esame refrattivo inappropriato |
I disturbi dell’accomodazione sono classificati nei seguenti sei tipi.
Questa patologia è frequente nei bambini in età scolare e tende ad aumentare con l’incremento del lavoro da vicino e al videoterminale. Lo spasmo accomodativo organico è raro; prevalgono cause psicogene.
Lo spasmo accomodativo non si risolve facilmente; una condizione che persiste a lungo viene chiamata pseudomiopia (pseudomyopia), storicamente distinta dalla miopia vera.
Nello spettro dei disturbi dell’accomodazione, lo ‘spasmo accomodativo’ è un esempio estremo di eccesso di accomodazione, mentre l’ ‘insufficienza d’accomodazione’ si manifesta come difficoltà a mantenere l’accomodazione. I sintomi di affaticamento dopo lavoro al videoterminale vanno intesi come un continuum che va dall’insufficienza alla costrizione, fino allo spasmo accomodativo.
L’analisi delle componenti ad alta frequenza (HFC) mediante un analizzatore della funzione accomodativa (Speedy-K, ecc.) è utile per comprendere la patologia e funge da indicatore oggettivo di costrizione/spasmo accomodativo. La sensazione quotidiana di affaticamento oculare riflette bene questo stato di HFC elevato.
La pseudomiopia è una miopia transitoria dovuta a costrizione accomodativa; dopo instillazione di collirio cicloplegico (Mydrin P), l’esame refrattivo mostra emmetropia o lieve ipermetropia. La miopia vera è una miopia organica dovuta ad allungamento assiale e persiste anche sotto cicloplegia. L’esame refrattivo sotto cicloplegia è essenziale per la loro differenziazione.
I sintomi differiscono tra spasmo accomodativo funzionale (pseudomiopia) e spasmo accomodativo organico (spasmo di convergenza).
Spasmo accomodativo funzionale (pseudomiopia)
Riduzione dell’acuità visiva per lontano: dopo un lavoro prolungato da vicino, la visione da lontano diventa offuscata.
Affaticamento visivo: stanchezza oculare, disagio, mal di testa.
Fluttuazioni visive: peggioramento dopo lavoro prolungato da vicino, miglioramento dopo il riposo.
Modifiche refrattive: aspetto miopico all’esame senza cicloplegia.
Spasmo accomodativo organico (spasmo di convergenza)
Strabismo convergente acuto: esotropia grave bilaterale persistente parossistica.
Diplopia: diplopia omonima in visione da lontano.
Miosi: miosi bilaterale simultanea.
Sintomi sistemici: spesso accompagnati da nausea, vomito, mal di testa e dolore oculare.
Analisi delle microfluttuazioni accomodative nella tensione accomodativa (Fk-map): All’osservazione con l’analizzatore di microfluttuazioni accomodative, la Fk-map nella tensione accomodativa mostra che il valore refrattivo segue bene il bersaglio di stimolo accomodativo, ma il valore HFC (componente ad alta frequenza) è complessivamente elevato. Ciò riflette bene la sensazione soggettiva di affaticamento oculare quotidiano.
Fk-map nello spasmo accomodativo: Quando si cerca di guardare il bersaglio presentato, l’accomodazione agisce eccessivamente e rafforza il valore refrattivo. Anche il valore HFC rimane elevato, indicando una condizione in cui l’affaticamento oculare è facile che si verifichi.
Variazione del vizio di refrazione: Si osserva una marcata differenza tra i valori refrattivi in cicloplegia e senza cicloplegia. Questa differenza corrisponde alla componente di pseudomiopia.
Si verifica anche nei lavoratori adulti che utilizzano videoterminali (VDT). 2) In particolare nei giovani adulti che usano a lungo smartphone o computer, si manifesta come riduzione dell’acuità visiva per lontano dopo lavoro da vicino e affaticamento oculare. Lo spasmo convergente organico è frequente anche negli adulti, e sia la forma psicogena che quella funzionale possono insorgere a qualsiasi età.
Funzionale (affaticamento da VDT, psicogeno)
Lavoro al VDT / lavoro prolungato da vicino: Ipertonia dovuta ad affaticamento dei muscoli accomodativi.
Psicogeno (disturbo di conversione): La sofferenza psicologica e l’ansia sono fattori scatenanti.
Fattori ambientali: Illuminazione inadeguata, distanza di lavoro, postura.
Riduzione dell’ammiccamento: Favorisce la complicanza dell’occhio secco.
Organico (stimolazione parasimpatica)
Trauma cranico: Stimolazione del centro della convergenza.
Sclerosi multipla 3): Effetto sul centro della convergenza dovuto a demielinizzazione del sistema nervoso centrale.
Encefalopatia metabolica / tumore: Lesioni organiche a livello del mesencefalo dorsale.
Malformazione di Arnold-Chiari: Coinvolgimento dovuto a malformazione congenita della fossa cranica posteriore.
Intossicazione da farmaci: Nell’avvelenamento da pesticidi organofosforici o da gas sarin si verificano miosi estrema (pupilla a capocchia di spillo) e spasmo accomodativo.
Colliri anticolinesterasici per il sollevamento palpebrale: possono causare miosi e spasmo accomodativo
In molti casi di spasmo di convergenza non si riscontrano malattie organiche; le cause sono principalmente psicogene, come un disturbo di conversione (isteria). Può anche essere causato da un’aumentata eccitabilità del centro di convergenza a livello dorsale del mesencefalo o da lesioni organiche che stimolano i meccanismi nervosi della convergenza, ma è estremamente raro.
Fattori di rischio dello spasmo accomodativo funzionale:
Fattori di rischio dello spasmo accomodativo organico:
Contesto dello spasmo accomodativo psicogeno:
Nei pazienti con disturbo di conversione o malattia psicosomatica, lo stress mentale e l’ansia possono scatenare una risposta di visione da vicino, portando a spasmo accomodativo. Lo stress intenso in ambiente scolastico (bullismo, esami) è spesso associato all’insorgenza di pseudomiopia nei bambini in età scolare. Dopo aver escluso cause organiche, se viene diagnosticata un’origine psicogena, il trattamento si basa sulla rimozione dell’ansia del paziente e sulla riduzione dello stress della vita. Può essere necessaria la collaborazione con uno psichiatra o un medico di medicina psicosomatica.
La diagnosi si basa principalmente sui reperti clinici e sull’esame refrattivo in cicloplegia.
① Anamnesi ed esame dell’acuità visiva: Interrogare dettagliatamente sul tempo di lavoro da vicino, tempo di lavoro al computer, ambiente di lavoro e assunzione di farmaci (psicofarmaci, antiallergici, ecc.). Misurare l’acuità visiva per lontano e per vicino, e verificare le variazioni in base all’ora del giorno o dopo il riposo.
② Esame refrattivo senza cicloplegia: Verificare il valore refrattivo in presenza di accomodazione.
③ Esame refrattivo in cicloplegia (essenziale per la diagnosi definitiva): Instillare Mydrin P® (tropicamide 0,5% e fenilefrina 0,5%) e ripetere l’esame refrattivo dopo 30-60 minuti. Se la refrazione in cicloplegia torna all’emmetropia o a una lieve ipermetropia, si conferma la pseudomiopia (spasmo accomodativo). Se la miopia persiste in cicloplegia, si tratta di miopia vera. In caso di sintomi gravi, considerare un esame refrattivo preciso in cicloplegia forte con Cyclogyl® (ciclopentolato 1%).
④ Esame della funzione accomodativa: Misurazione del punto prossimo (misurazione ripetuta del punto prossimo), analisi HFC con un analizzatore della funzione accomodativa.
⑤ Esame della posizione oculare e della convergenza: Nello spasmo di convergenza si osserva un esotropia grave parossistica. È importante eseguire il test di copertura monoculare.
⑥ Analisi fisiopatologica (se necessario): La misurazione simultanea di accomodazione, miosi e convergenza utilizzando un sensore di fronte d’onda binoculare è utile per comprendere lo stato patologico.
| Esame | Scopo | Pseudomiopia | Miopia vera |
|---|---|---|---|
| Esame refrattivo sotto cicloplegia | Diagnosi definitiva | Ritorno all’emmetropia o lieve ipermetropia | La miopia persiste |
| Misurazione del punto prossimo | Valutazione dell’accomodazione | Variabilità nelle misurazioni ripetute | Stabile |
| Mappa Fk (analisi HFC) | Quantificazione dello spasmo accomodativo | HFC elevato | Normale o lieve anomalia |
| Esame della posizione oculare | Valutazione dello spasmo di convergenza | Esotropia parossistica (spasmo di convergenza) | Normale |
È importante la diagnosi differenziale con le seguenti malattie.
| Malattia | Punti di differenziazione |
|---|---|
| Miopia vera | Miopia persistente anche sotto paralisi dell’accomodazione. Allungamento dell’asse oculare. |
| Paralisi bilaterale del nervo abducente | Senza miosi o disturbo dell’accomodazione. Asimmetria. |
| Paralisi della divergenza (insufficienza di divergenza) | Senza disturbo dell’accomodazione o anomalia pupillare. |
| Strabismo convergente concomitante acuto | Senza miosi o spasmo accomodativo. |
| Miastenia grave4) | Ptosi, affaticabilità. Nessuna miosi o spasmo accomodativo. |
| Sclerosi multipla3) | Accompagnata da altri segni neurologici. |
Lo spasmo di convergenza è caratterizzato dalla triade «esotropia elevata + miosi + spasmo accomodativo». Per la diagnosi differenziale con la paralisi del nervo abducente, l’esecuzione del test di trazione monoculare è fondamentale.
Nella paralisi del nervo abducente non si verificano miosi o disturbi dell’accomodazione, e la limitazione dell’abduzione è monolaterale e non fluttuante. Nello spasmo accomodativo/di convergenza, la limitazione dell’abduzione scompare con il test di trazione monoculare, così come la miosi. Inoltre, l’angolo di convergenza varia notevolmente. Per i dettagli, vedere la sezione «Diagnosi e metodi di esame».
Trattamento dello spasmo accomodativo funzionale (pseudomiopia)
Miglioramento ambientale (prima scelta): La priorità è identificare ed eliminare la causa. Il lavoro al videoterminale deve essere limitato a un massimo di 1 ora consecutiva, seguita da una pausa di 10-15 minuti.
Prescrizione di occhiali per vicino: Prescrivere occhiali per vicino adatti alla distanza di lavoro. Sono appropriati gli occhiali progressivi per medio-vicino. Gli occhiali progressivi per lontano-vicino non sono adatti perché la zona per vicino è troppo piccola. Le lenti a potenza progressiva progettate per l’ambiente di lavoro al videoterminale sono considerate efficaci nella prevenzione della sindrome da tecnostress oculare.
Collirio Mydrin M (tropicamide 0,4%): Instillare una goccia prima di coricarsi per rilassare il muscolo ciliare. I cicloplegici (anticolinergici) rilassano il muscolo ciliare e riducono la tensione. L’instillazione prima di coricarsi evita l’impatto della dilatazione pupillare sulla visione diurna.
Somministrazione orale di preparati a base di vitamina B: Utilizzato per mantenere e migliorare la funzione nervosa.
Gestione della secchezza oculare associata: In caso di secchezza oculare dovuta a riduzione dell’ammiccamento, utilizzare lacrime artificiali o colliri contenenti acido ialuronico.
Trattamento dello spasmo accomodativo organico (spasmo di convergenza)
Priorità al trattamento della malattia causale: Se la causa è una malattia organica, il trattamento della malattia di base è prioritario. In presenza di segni neurologici o sistemici, eseguire attivamente esami di imaging.
Supporto psicologico: In caso di causa psicogena (non organica), cercare di rimuovere l’ansia del paziente.
Occlusione monoculare: Può essere efficace per eliminare lo spasmo di convergenza.
Colliri cicloplegici: In caso di spasmo persistente (ad esempio, atropina).
Risoluzione spontanea: La maggior parte dei casi si risolve spontaneamente.
Indicazioni per pazienti con spasmo accomodativo funzionale o pseudomiopia dovuto al lavoro al videoterminale:
Miglioramento dell’ambiente di lavoro al videoterminale:
Regole per l’uso dello schermo:
Considerazioni speciali per i bambini: Nei bambini in età scolare con spasmo accomodativo (pseudomiopia), un esame refrattivo accurato sotto cicloplegia è essenziale per distinguerlo dalla miopia vera. La limitazione del tempo di utilizzo di smartphone/tablet e la garanzia di attività all’aperto (almeno 2 ore al giorno raccomandate) sono importanti per prevenire lo spasmo accomodativo e rallentare la progressione della miopia.
Valutazione dopo il trattamento dello spasmo accomodativo funzionale:
La continuazione dei miglioramenti ambientali è indispensabile per prevenire le recidive. Anche dopo che il paziente ha percepito un «miglioramento», se le abitudini di lavoro al VDT non vengono corrette, il rischio di recidiva è elevato. In particolare nei bambini in età scolare e negli adolescenti, se la causa di base è la dipendenza da smartphone o da videogiochi, è necessaria la collaborazione con i genitori e la scuola.
Decorso dello spasmo convergenza organico:
Nello spasmo di convergenza organico, il trattamento e il follow-up della malattia di base sono la priorità assoluta. Nei casi psicogeni, la maggior parte si risolve spontaneamente, ma sono importanti il supporto psicologico e il follow-up regolare. Poiché a lungo termine possono manifestarsi vere malattie neurologiche (ad esempio sclerosi multipla), è essenziale non trascurare un esame neurologico dettagliato e, se necessario, l’imaging (RMN) nella valutazione iniziale.
Un punto clinicamente importante è l’esistenza di un tipo misto in cui coesistono una «componente pseudomiopica» e una «componente miopica vera». Ciò corrisponde ai casi in cui la refrazione sotto cicloplegia mostra una riduzione del grado di miopia ma non un completo ritorno all’emmetropia. In questo tipo misto:
Soprattutto in età scolare, alla prima visita sono frequenti i tipi misti. Il miglioramento della componente pseudomiopica grazie al miglioramento ambientale e al trattamento con cicloplegici può talvolta portare a una riduzione del potere della prescrizione. Tuttavia, per prevenire la progressione della miopia reale, è necessario considerare separatamente trattamenti di controllo della progressione miopica come colliri di atropina a bassa concentrazione o ortocheratologia.
Prognosi dello spasmo accomodativo funzionale (pseudomiopia):
Prognosi dello spasmo convergenza organico:
Nei casi psicogeni, la maggior parte dei casi si risolve spontaneamente. Anche nei casi funzionali (affaticamento da VDT), spesso si osserva un miglioramento con il miglioramento dell’ambiente VDT, l’uso di occhiali adatti e l’instillazione di lacrime artificiali. Tuttavia, nei casi organici, è necessario il trattamento della malattia di base e, se non trattato, potrebbe non esserci miglioramento.
Il riflesso di vicinanza (near reflex) è una risposta fisiologica in cui, quando si guarda da vicino, convergenza, accomodazione e miosi si verificano simultaneamente come movimento associato binoculare sopranucleare. Questi non possono essere separati consapevolmente.
Le fibre sopranucleari del riflesso di vicinanza verso il nucleo di Edinger-Westphal (nucleo EW) decorrono ventralmente rispetto all’area pretettale del mesencefalo e alla commessura posteriore, attraverso cui passano le fibre afferenti del riflesso pupillare alla luce. Il rapporto dei neuroni nel ganglio ciliare coinvolti nel riflesso pupillare alla luce e nella risposta accomodativa è di 3:97, con le cellule legate all’accomodazione che costituiscono la stragrande maggioranza.
Dettagli dell’innervazione:
Via nervosa della risposta accomodativa:
A seconda di quale parte di questa via l’anomalia causa lo spasmo accomodativo, viene classificato in funzionale (affaticamento, psicogeno) o organico (disturbo neurologico).
Dissociazione dal riflesso pupillare alla luce:
Il riflesso di vicinanza (miosi, accomodazione, convergenza) è controllato da una via anatomicamente diversa da quella del riflesso pupillare alla luce. La via afferente del riflesso pupillare alla luce attraversa l’area pretettale del mesencefalo, mentre la via afferente del riflesso di vicinanza decorre più ventralmente. Pertanto, nella pupilla di Argyll-Robertson (lesione mesencefalica da sifilide, diabete, ecc.), il riflesso pupillare alla luce è perso ma il riflesso di vicinanza (miosi) è preservato, producendo una «dissociazione luce-vicinanza» (light-near dissociation). Questa dissociazione è un concetto importante per la comprensione neuroanatomica dello spasmo di convergenza.
Interrelazioni tra accomodazione, convergenza e miosi:
I tre elementi del riflesso di vicinanza non si verificano indipendentemente ma di solito funzionano in modo coordinato. Le loro relazioni possono essere riassunte come segue:
Nello spasmo accomodativo, l’eccesso di accomodazione è accompagnato da un aumento sia della convergenza che della miosi. D’altra parte, nell’insufficienza accomodativa, il deficit accomodativo può portare a insufficienza di convergenza e midriasi relativa. Comprendere queste interrelazioni chiarisce l’utilità degli esami che misurano simultaneamente i tre elementi (sensore di fronte d’onda, dispositivo di misurazione della risposta da vicino).
I meccanismi di insorgenza dello spasmo accomodativo variano a seconda della causa.
Spasmo accomodativo funzionale : il lavoro al computer o i compiti prolungati da vicino affaticano il muscolo ciliare, portando a un rilassamento insufficiente. Ciò provoca miopia persistente e astenopia. Nella mappa Fk della tensione accomodativa, il valore di rifrazione segue bene il bersaglio, ma il valore HFC è complessivamente elevato, riflettendo l’affaticamento oculare.
Spasmo accomodativo : nella mappa Fk, quando il paziente cerca di vedere il bersaglio presentato, l’accomodazione agisce eccessivamente e rafforza il valore di rifrazione. Anche il valore HFC rimane elevato. Una condizione che non migliora facilmente e persiste a lungo è chiamata pseudomiopia.
Tono anomalo nella tensione accomodativa : dovuto a un persistente rilassamento insufficiente del muscolo ciliare. Ciò mantiene il cristallino in uno stato costantemente rigonfio (miopia), causando una riduzione della visione da lontano e astenopia.
Lo spasmo di convergenza è causato da un’aumentata eccitabilità del centro della convergenza a livello dorsale del mesencefalo, o da una lesione organica che stimola il meccanismo nervoso della convergenza. Nel disturbo di conversione (psicogeno), lo stress mentale può innescare la risposta da vicino e mantenere una contrazione involontaria della convergenza.
Pseudo sixth nerve palsy (pseudo-paralisi del nervo abducente) :
Lo spasmo di convergenza può essere erroneamente diagnosticato come paralisi del nervo abducente. Questa condizione è chiamata pseudo-paralisi del nervo abducente. Per la diagnosi differenziale si utilizza il test di duzione monoculare. Nella paralisi del nervo abducente, la limitazione dell’abduzione non cambia con l’occlusione di un occhio, mentre nello spasmo di convergenza la duzione monoculare fa scomparire l’adduzione e la miosi e normalizza l’abduzione, un segno differenziale cruciale.
Con la diffusione di smartphone e console di gioco, aumentano le segnalazioni di spasmo accomodativo nei giovani. L’uso prolungato dello schermo a distanza ravvicinata è considerato indurre una tensione sostenuta del muscolo ciliare, attirando l’attenzione come fattore di aumento dello spasmo accomodativo funzionale.
Dopo la pandemia di COVID-19, il tempo trascorso davanti agli schermi dai bambini è raddoppiato (1,9 h → 3,9 h) ed è stato riportato un aumento dello spasmo accomodativo e della pseudomiopia 7). In particolare, età ≥14 anni, sesso maschile e uso del dispositivo >5 ore al giorno sono stati identificati come fattori di rischio 9).
La prevalenza dell’affaticamento visivo digitale (DES) è salita al 74% (IC 95%: 66-81%) durante la pandemia di COVID-19 8) e l’aumento del tempo davanti allo schermo è diventato un importante fattore scatenante dello spasmo accomodativo 10). Sono in corso ricerche continue sul trattamento della pseudomiopia con agenti cicloplegici e sulla sua relazione con il controllo della progressione miopica 12).
La TFOS (Tear Film & Ocular Surface Society) indica che l’integrazione di acidi grassi omega-3 è l’intervento nutrizionale con il più alto livello di evidenza nella gestione dell’affaticamento visivo digitale 13). Inoltre, progrediscono le ricerche sulla disintegrazione della sinergia dei tre componenti della visione da vicino dopo lavoro al VDT 6).
È stata anche riportata un’associazione tra l’esotropia concomitante acuta acquisita (AACE) nei bambini e l’uso prolungato dello smartphone 11), attirando l’attenzione sugli effetti sui sistemi di convergenza e accomodazione. La valutazione della visione binoculare è essenziale per la gestione dello spasmo accomodativo e dello spasmo di convergenza 5) e si richiede un approccio globale come malattia oculare correlata ai dispositivi digitali 14)15)16).
Goldstein JH. Spasm of the near reflex: a spectrum of anomalies. Surv Ophthalmol. 1996;40(4):269-278.
Hussaindeen JR. Acute adult onset comitant esotropia associated with accommodative spasm. Optom Vis Sci. 2014;91(4 Suppl 1):S46-51.
Sitole S. Spasm of the near reflex in a patient with multiple sclerosis. Semin Ophthalmol. 2007;22(1):29-31.
Rosenberg ML. Spasm of the near reflex mimicking myasthenia gravis. J Clin Neuroophthalmol. 1986;6(2):106-8.
Wolffsohn JS, et al. TFOS Lifestyle: Impact of the digital environment on the ocular surface. Ocul Surf. 2023;30:213-252.
Pavel IA, et al. Computer Vision Syndrome: An Ophthalmic Pathology of the Modern Era. Medicina. 2023;59:412.
Bhattacharya S, et al. Let There Be Light-Digital Eye Strain (DES) in Children as a Shadow Pandemic. Front Public Health. 2022;10:945082.
León-Figueroa DA, et al. Prevalence of computer vision syndrome during the COVID-19 pandemic. BMC Public Health. 2024;24:640.
Song F, Liu Y, Zhao Z, et al. Clinical manifestations, prevalence, and risk factors of asthenopia: a systematic review and meta-analysis. J Glob Health. 2026;16:04053.
Kaur K, et al. Digital Eye Strain- A Comprehensive Review. Ophthalmol Ther. 2022;11:1655-1680.
Thakur M, Panicker T, Satgunam P. Refractive error changes and associated asthenopia observed after COVID-19 infection: Case reports from two continents. Indian J Ophthalmol. 2023;71:2592-2594.
Anbesu EW, Lema. Prevalence of computer vision syndrome. Sci Rep. 2023;13:1801.
Downie LE, et al. TFOS Lifestyle: Impact of the digital environment on the ocular surface – Management and treatment. Ocul Surf. 2023;30:253-285.
Barata MJ, et al. A Review of Digital Eye Strain: Binocular Vision Anomalies, Ocular Surface Changes. J Eye Mov Res. 2025.
Lem DW, et al. Can Nutrition Play a Role in Ameliorating Digital Eye Strain? Nutrients. 2022;14(19):4005.
Ueki S, et al. Spasm of Near Reflex in a Patient with Autism Spectrum Disorder: A Case Report. Reports (MDPI). 2023;6(3):38.
