L’insufficienza di convergenza (CI) è una sindrome in cui la capacità di avvicinare entrambi gli occhi verso l’interno (convergere) durante la messa a fuoco su un bersaglio vicino è ridotta, rendendo impossibile mantenere la fusione binoculare. Si basa su un disturbo dell’accomodazione, in cui la convergenza accomodativa (convergenza innescata dall’intenzione di accomodare) e la convergenza fusionale (convergenza per allineare le immagini retiniche dei due occhi) sono insufficienti, impedendo un movimento di convergenza adeguato. È caratterizzata da un arretramento del punto prossimo di convergenza (PPC), una diminuzione dell’ampiezza di convergenza e un’exoforia in visione da vicino (di solito > 10 diottrie prismatiche [∆]).
I disturbi della convergenza sono classificati nei seguenti tre tipi.
| Tipo | Definizione | Caratteristiche |
|---|---|---|
| Insufficienza di convergenza funzionale | Sindrome caratterizzata da arretramento del punto prossimo di convergenza, riduzione dell’ampiezza di convergenza ed exoforia da vicino | La più comune. Può essere associata a insufficienza accomodativa. |
| Paralisi della convergenza | Malattia organica ad esordio acuto in cui la convergenza è completamente impossibile | Causata da sindrome del mesencefalo dorsale come tumore della ghiandola pineale. RM encefalo obbligatoria. |
| Spasmo di convergenza | Anomalia della convergenza con eccessiva adduzione di entrambi gli occhi e miosi. Spesso psicogena. | Importante la differenziazione dalla pseudo-paralisi del VI nervo. |
Si verifica in quasi tutte le età, ma è più comune nei giovani adulti. La prevalenza varia tra studi dal 1,7% al 33%, e l’incidenza nella popolazione generale è stimata allo 0,1-0,2%. L’IC è presente nell’11-19% dei bambini con exoforia. Non ci sono differenze di genere. Circa il 15,7% degli strabismi ad esordio recente negli adulti è rappresentato da IC. Si verifica anche frequentemente in lavoratori al videoterminale, addetti a lavori da vicino, scolari e studenti.
In generale, l’IC non migliora spontaneamente. Tuttavia, la gravità dei sintomi varia in base alla quantità di lavoro da vicino. L’IC post-commozione cerebrale può migliorare nel tempo.
L’incidenza annuale dell’IC è stimata in 8,4 per 100.000 persone. L’IC è presente nell’11-19% dei bambini con exoforia, e i sintomi spesso diventano evidenti dopo l’ingresso a scuola (7-10 anni), quando aumenta il carico di lavoro da vicino. Nella società moderna, dove il lavoro al VDT è comune, l’IC negli adulti è in aumento 5).
È più comune nei giovani adulti, ma può verificarsi in tutte le fasce d’età, dai bambini agli anziani. Nei bambini con exoforia, l’11-19% presenta IC, e l’IC rappresenta circa il 15,7% dei nuovi casi di strabismo negli adulti. È comune tra i lavoratori al VDT e le persone che svolgono lavori da vicino, e si verifica anche negli scolari e negli studenti.
I sintomi soggettivi dell’IC peggiorano con il lavoro da vicino. Diventano pronunciati con l’uso prolungato di lettura, computer, smartphone, ecc.
Nell’insufficienza di convergenza funzionale, si lamenta un forte affaticamento oculare durante il lavoro da vicino. A causa della ridotta capacità di accomodazione e convergenza, la posizione degli occhi in visione da vicino diventa exotropica durante il lavoro prolungato, causando diplopia crociata, anomalie sensoriali e affaticamento oculare.
Il CISS (Convergence Insufficiency Symptom Survey) sviluppato dal gruppo CITT comprende 15 domande a cui si risponde su una scala Likert, e quantifica la gravità dei sintomi con un punteggio da 0 (migliore) a 60 (peggiore). Un punteggio di 16 o superiore è considerato significativo. L’affidabilità è stata validata in bambini dai 9 ai 18 anni e negli adulti.
A differenza dell’insufficienza di convergenza funzionale, la paralisi di convergenza si manifesta con un’incapacità acuta di convergere, portando a exotropia solo in visione da vicino e diplopia. L’adduzione è possibile e non c’è limitazione dei movimenti oculari, ma la convergenza è impossibile. Pertanto, in visione da vicino si verifica exotropia e diplopia crociata. Un importante punto di differenziazione è che la diplopia è presente solo in visione da vicino e non in visione da lontano.
Il CISS, sviluppato dal gruppo CITT, è una misura standard degli esiti riportati dai pazienti per quantificare la gravità dei sintomi dell’insufficienza di convergenza. Comprende 15 domande a cui si risponde su una scala Likert (0-4 punti), con un punteggio totale da 0 a 60 punti 1).
Esempi di domande:
Un punteggio CISS di 16 o superiore è considerato la soglia per sintomi significativi. L’affidabilità test-retest nello stesso paziente (ICC 0,87) e la sensibilità ai cambiamenti prima e dopo l’intervento terapeutico sono state confermate, ed è utilizzato sia negli studi clinici che nella pratica quotidiana2). L’entità del miglioramento del punteggio (riduzione di almeno 6 punti come indicatore di efficacia del trattamento) può essere utilizzata durante la spiegazione al paziente per condividere gli obiettivi terapeutici.
Per la diagnosi di CI vengono utilizzati i seguenti quattro criteri.
| Reperti dell’esame | Soglia di anomalia |
|---|---|
| Arretramento del punto di convergenza vicino (NPC) | ≥6 cm (pre-presbiopia) / ≥10 cm (presbiopia) |
| Exoforia da vicino | >10∆ |
| Ridotta convergenza fusionale (PFV) | Da vicino <15–20∆ |
| Punteggio CISS | ≥16 punti (sintomi soggettivi) |
Il CISS (Convergence Insufficiency Symptom Survey) è un questionario di 15 item su scala Likert che quantifica la gravità dei sintomi dell’IC da 0 a 60 punti. Un punteggio ≥16 è considerato la soglia per sospettare un’IC e viene utilizzato anche per valutare l’efficacia del trattamento. La sua affidabilità è stata validata in bambini dai 9 ai 18 anni e negli adulti.
IC primaria
Squilibrio congenito tra convergenza e divergenza: A causa di differenze nell’innervazione, la capacità di convergenza per la visione da vicino è limitata.
Insufficienza della convergenza fusionale: L’IC è principalmente dovuta a una convergenza fusionale incompleta (convergenza necessaria per allineare le immagini retiniche dei due occhi).
IC acquisita
Insufficienza di convergenza con disfunzione accomodativa: Un eccesso di lavoro da vicino o al VDT porta a una ridotta funzione accomodativa, rendendo insufficienti sia la convergenza accomodativa che quella fusionale.
Affaticamento ed eccessivo lavoro da vicino: Si verifica frequentemente in persone che svolgono lunghe ore di lavoro al VDT (sindrome da tecnostress oculare) o lavoratori da vicino.
Farmaci e malattie sistemiche: Farmaci anticolinergici, uveite, post-commozione cerebrale, morbo di Parkinson e altre malattie del SNC possono esserne la causa.
Traumi e altro: Traumi cranici, occhiali che inducono un effetto prismatico a base esterna, encefalite, ecc. possono anche essere cause.
La convergenza è composta da quattro componenti (classificazione di Maddox).
| Tipo di convergenza | Descrizione |
|---|---|
| Convergenza accomodativa | Convergenza indotta dallo sforzo accomodativo. Espressa dal rapporto AC/A |
| Convergenza fusionale | Convergenza volontaria per allineare le immagini retiniche dei due occhi |
| Convergenza prossimale | Convergenza dovuta alla percezione di vicinanza del bersaglio (diversa dalla disparità) |
| Convergenza tonica | Convergenza per mantenere la posizione oculare a riposo |
Nella CI, la convergenza fusionale è principalmente insufficiente, ma può anche essere accompagnata da una diminuzione della convergenza accomodativa (CI con disfunzione accomodativa). La relazione tra convergenza e accomodazione non è proporzionale, ma funziona entro un certo intervallo. Il lavoro prolungato da vicino in un ambiente inappropriato può interrompere questa relazione e portare a una persistente diminuzione delle funzioni accomodativa e convergente.
La paralisi della convergenza è dovuta a lesioni organiche. È nota principalmente la sindrome dorsale del mesencefalo, causata da tumori vicino all’acquedotto cerebrale (in particolare tumori pineali), demielinizzazione, infiammazione o lesioni vascolari. A differenza dell’insufficienza di convergenza funzionale, si tratta di un’emergenza ad esordio acuto che richiede imaging neurologico.
Sebbene non sia stata stabilita una relazione causale diretta, il lavoro prolungato al videoterminale può causare una diminuzione delle funzioni di convergenza e accomodazione, aggravando i sintomi della CI. È riconosciuto come sindrome da tecnostress oculare. Si raccomanda di limitare il lavoro continuo al videoterminale a un’ora, seguito da una pausa di 10-15 minuti.
La diagnosi di CI si basa sui sintomi soggettivi e sui seguenti reperti clinici. Si raccomanda un esame completo che includa una valutazione sensomotoria globale, la valutazione dello stato refrattivo e l’esame del fondo oculare in midriasi.
I principali metodi di esame sono elencati di seguito.
| Esame | Descrizione del metodo | Valori anomali indicativi |
|---|---|---|
| Punto prossimo di convergenza (NPC) | Spostare il bersaglio di fissazione da 40-50 cm verso il naso | ≥6 cm (pre-presbiopia) / ≥10 cm (presbiopia) |
| Vergenza fusionale positiva (PFV) | Misurata con prismi a base esterna | Vicino <15-20∆ |
| Rapporto AC/A | Metodo dell’eteroforia o metodo del gradiente | <2:1 |
Spostare lentamente un bersaglio (dito o giocattolo) da 40-50 cm davanti al viso, leggermente al di sotto dell’orizzontale, verso la radice del naso. Misurare la distanza tra la radice del naso e il punto (punto di rottura) in cui il bersaglio inizia a essere visto doppio o un occhio devia. Il valore normale è di circa 6-8 cm. La misurazione ripetuta dell’accomodazione e della convergenza è utile per la diagnosi; un progressivo allungamento del punto prossimo con test ripetuti suggerisce anche una CI.
È importante eseguire questo test sotto correzione refrattiva completa. Nel metodo dell’eteroforia, il rapporto viene calcolato dalla differenza degli angoli di strabismo per lontano (5 m) e vicino (33 cm). Il valore normale è circa 4 ± 2; nella CI è basso.
Utilizzando un grande amblioscopio, un prisma rotante o lenti striate di Bagolini, misurare l’ampiezza di convergenza che mantiene la visione binoculare singola mantenendo costante l’accomodazione. Nella misurazione dell’ampiezza fusionale con un grande amblioscopio o prismi a base esterna, anche se la convergenza fusionale iniziale è sufficiente, il punto prossimo di convergenza può essere allungato.
Nella paralisi della convergenza, l’adduzione è possibile nei movimenti oculari, ma la convergenza è completamente assente. Misurando l’ampiezza fusionale con un grande amblioscopio o prismi a base esterna, l’ampiezza fusionale in direzione di convergenza è quasi non misurabile, il che è un importante punto di differenziazione dall’insufficienza di convergenza funzionale.
Poiché il riflesso pupillare alla luce è normale, si osserva una dissociazione luce-vicino (light-near dissociation: riflesso alla luce normale, ma assenza di risposta al vicino [miosi, accomodazione, convergenza]). Nella paralisi acuta della convergenza, è necessaria una tempestiva neuroimaging (RM encefalo, ecc.) per escludere una patologia intracranica.
| Malattia | Punti di differenziazione dalla CI |
|---|---|
| Paralisi della convergenza | Esordio acuto, ampiezza fusionale quasi non misurabile, dissociazione luce-vicino, necessità di RM encefalo |
| Spasmo di convergenza | Adduzione estrema di entrambi gli occhi, miosi, scomparsa della limitazione con trazione monoculare, concomitante spasmo accomodativo |
| Paralisi della divergenza | Aumento dell’esotropia in visione da lontano. Posizione in visione da vicino nei limiti normali |
| Paralisi del nervo abducente | Limitazione monoculare dell’abduzione (nell’IC, insufficienza di convergenza bilaterale) |
| Occhio secco / disturbo dell’accomodazione | Sintomi da vicino e affaticamento oculare simili, ma NPC e ampiezze fusionali normali |
Il trattamento dell’IC viene effettuato in modo graduale in base alla gravità e al tipo. Innanzitutto, confermare il tipo e valutare la presenza o meno di un disturbo dell’accomodazione associato, quindi decidere la strategia terapeutica.
In caso di disturbo dell’accomodazione associato, l’allenamento della convergenza rischia di peggiorare l’affaticamento oculare. Pertanto è importante non eseguire l’allenamento della convergenza. Dare priorità al miglioramento ambientale, limitare il tempo di lavoro continuativo al VDT a un massimo di 1 ora, quindi consigliare una pausa di 10-15 minuti.
La correzione refrattiva viene eseguita in tutti i casi. Dopo un esame refrattivo in cicloplegia (ad esempio, collirio Mydrin P), prescrivere occhiali da vicino dedicati, adattati alla distanza di lavoro effettiva al VDT. Le lenti progressive medio-vicine sono buone, ma le lenti bifocali o progressive lontano-vicine non sono desiderabili perché la parte per il vicino è piccola. In caso di occhio secco associato, utilizzare lacrime artificiali o colliri all’acido ialuronico.
Nell’insufficienza di convergenza funzionale senza disturbo dell’accomodazione, combinare l’allenamento della convergenza, gli occhiali prismatici e la chirurgia sulla base della correzione refrattiva.
Nell’IC senza disturbo dell’accomodazione, l’allenamento della convergenza migliora la convergenza fusionale. È importante eseguirlo quotidianamente, anche per breve tempo. L’allenamento a domicilio (pencil push-up, carte di convergenza, ecc.) tende a essere meno efficace della terapia ambulatoriale, ma è stato dimostrato che nei bambini con IC sintomatica, il solo allenamento domiciliare può portare a un miglioramento 6).
Allenamento a domicilio
Pencil push-up: Concentrarsi su un piccolo bersaglio e avvicinarlo lentamente al naso mantenendo la visione binoculare singola.
Carta di convergenza: Tenere una carta vicino alla radice del naso e spostare gradualmente lo sguardo dal punto più lontano a un bersaglio più vicino.
Stereogramma: Incrociare due immagini separate orizzontalmente per far apparire al centro una terza immagine fusa.
Training in clinica
Terapia visiva in clinica: Manipolazione intenzionale e controllata di sfocatura, disparità e vicinanza del bersaglio per eliminare la soppressione e normalizzare convergenza e accomodazione.
Training di convergenza computerizzato (CVS): Utilizzo di stereogrammi a punti casuali con un programma che aumenta gradualmente la richiesta di convergenza. Consente di monitorare i progressi.
Una revisione sistematica Cochrane di Scheiman et al. (2020) su 12 RCT e 1289 casi ha mostrato ‘prove di alta certezza’ che la terapia in clinica con rinforzo domiciliare porta a una migliore capacità di convergenza nei bambini rispetto ai soli pencil push-up o alla terapia computerizzata 2). Nei bambini trattati con occhiali da lettura a prisma base interna non si è osservato un miglioramento significativo 2). Negli adulti, gli occhiali a prisma base interna hanno migliorato i sintomi ma non la capacità di convergenza 2). Nei giovani adulti di 19-30 anni, l’allenamento in clinica è stato più efficace dell’allenamento a casa per migliorare la vergenza fusionale positiva (PFV), ma non sono state riscontrate differenze significative nel PPC o nei sintomi dei pazienti 1).
Tassi di successo e risultati a lungo termine del training di convergenza
I tassi di successo riportati per il training di convergenza in clinica sono del 70-80% e molti pazienti rimangono asintomatici un anno dopo la sospensione del trattamento 1). Tuttavia, sono stati riportati anche tassi di recidiva, e si raccomanda un follow-up regolare, specialmente in caso di CI grave, CI post-commozione cerebrale e CI con disfunzione accomodativa.
Nello studio CITT (2005), il 73% dei bambini sottoposti a 4-8 settimane di training di convergenza in clinica (1 volta a settimana + 12-24 ore di training a casa a settimana) ha raggiunto un punteggio CISS ≤15 (normalizzazione), rispetto al 43% con i soli pencil push-up 4). Questo risultato è una prova che il training di convergenza supervisionato in clinica è superiore al solo training domiciliare.
La revisione Cochrane ha evidenziato che le prove di trattamento per la CI negli adulti sono limitate rispetto ai bambini e che sono necessarie ulteriori ricerche 2). Per la CI post-commozione cerebrale non è stato stabilito un protocollo standardizzato ed è necessario un equilibrio individuale tra training attivo e riposo 1).
Prescritto quando l’allenamento della convergenza non migliora o in caso di paralisi della convergenza. Utilizzare la quantità minima di prisma necessaria per ottenere una visione binoculare singola confortevole in visione da vicino. Incorporare 2–4 ∆ base interna per occhio (totale 4–8 ∆ di correzione) negli occhiali per la correzione della visione da vicino e testare indossandoli per determinare la potenza prismatica ottimale 7). Indipendentemente dalla malattia di base, può essere necessario l’uso a lungo termine. Negli adulti con presbiopia, i prismi base interna possono essere efficaci 7).
Nella paralisi della convergenza, ci si può aspettare un miglioramento se il trattamento della malattia di base è efficace. Nel frattempo, prescrivere occhiali prismatici base interna per la visione da vicino per ridurre sintomaticamente la diplopia. Per malattie di base come tumori della ghiandola pineale, malattie demielinizzanti, lesioni vascolari, ecc., è necessario un trattamento in collaborazione con neurologia e neurochirurgia.
Protocollo dettagliato dell’allenamento della convergenza
Il protocollo standard dell’allenamento della convergenza per l’insufficienza di convergenza funzionale senza disturbo dell’accomodazione è mostrato di seguito 2).
| Tipo di allenamento | Metodo | Frequenza target |
|---|---|---|
| Pencil push-up | Avvicinare una matita alla radice del naso fissandola con entrambi gli occhi. Fermarsi appena prima della comparsa di diplopia, mantenere per 5 secondi, quindi tornare indietro. 10 ripetizioni per serie. | 3–5 serie al giorno |
| Carta di convergenza (filo di Brock) | Infili tre perline a intervalli regolari su un filo di 70 cm, e fissa successivamente ciascuna perlina dalla più vicina alla più lontana per allenare la convergenza in modo graduale. | 2 volte al giorno, 5 minuti ciascuna |
| Ortottica ambulatoriale | Carico progressivo di convergenza e accomodazione. Utilizzo di vettogrammi, carte di convergenza e stereoscopio di Brewster. | 1–2 volte a settimana (totale 12–16 settimane) |
| Addestramento computerizzato (HTS) | Programma binoculare sullo schermo che aumenta gradualmente la convergenza. Registrazione automatica per verificare i progressi. | 15-20 minuti al giorno |
È importante eseguire l’allenamento della convergenza quotidianamente, anche per brevi periodi, poiché la costanza è la chiave del successo a lungo termine. L’obiettivo del trattamento è un punteggio CISS ≤ 16, NPC ≤ 5 cm e PFV ≥ 20 Δ 1).
La CI associata a disfunzione accomodativa deve essere trattata come un’entità separata 1).
Punti aggiuntivi per la diagnosi:
Nel trattamento della CI con disfunzione accomodativa, il miglioramento ambientale e la prescrizione di occhiali sono prioritari rispetto all’allenamento della convergenza. Occhiali da vicino (addizione da +0,75 a +1,25 D) possono ridurre il carico accomodativo e migliorare i sintomi.
Indicata per CI refrattaria o CI associata a exotropia intermittente.
Indicazioni chirurgiche: strabismo manifesto in visione da lontano, sintomi costanti e fallimento degli occhiali prismatici.
Le principali procedure sono: recessione bilaterale dei retti laterali (basata sull’angolo di strabismo da lontano), resezione bilaterale dei retti mediali (basata sull’angolo di strabismo da vicino) o recessione del retto laterale e resezione del retto mediale sullo stesso occhio 8). Nei casi refrattari, anche l’iniezione di tossina botulinica è un’opzione.
Il tasso di successo riportato dell’allenamento alla convergenza è del 70-80% e la maggior parte dei pazienti rimane asintomatica un anno dopo la sospensione del trattamento. Tuttavia, in caso di insufficienza di convergenza con disturbo accomodativo, l’allenamento alla convergenza è controindicato; si devono privilegiare il miglioramento ambientale e la prescrizione di occhiali. Anche in caso di allenamento, il mantenimento degli effetti varia individualmente, quindi si raccomanda un follow-up regolare.
Il meccanismo esatto della CI non è completamente chiarito, ma sono stati identificati i centri nervosi che controllano il movimento di convergenza.
Si tratta di una condizione in cui, sulla base di un disturbo accomodativo, sia la convergenza accomodativa che quella fusionale sono insufficienti, impedendo un adeguato movimento di convergenza. La relazione tra convergenza e accomodazione non è proporzionale, ma funziona con un certo margine. Il lavoro prolungato da vicino in un ambiente inappropriato porta gradualmente a una persistente diminuzione delle funzioni accomodativa e di convergenza. La tecnostress oculare dovuta al lavoro con VDT ne è un esempio tipico.
Il miglioramento dell’ambiente di lavoro con VDT, l’uso di occhiali adatti e l’instillazione di lacrime artificiali sono efficaci.
La paralisi di convergenza è principalmente una lesione organica dovuta alla sindrome dorsale del mesencefalo. Una lesione vicino all’acquedotto mesencefalico danneggia il centro della convergenza. Il riflesso fotomotore è conservato, ma la reazione da vicino (miosi, accomodazione, convergenza) è compromessa, causando una dissociazione luce-vicino (light-near dissociation). A differenza dell’insufficienza di convergenza funzionale, l’area fusionale in direzione di convergenza è quasi impossibile da misurare, il che è caratteristico.
La paralisi di divergenza (divergence insufficiency) è caratterizzata da un aumento dell’esotropia in visione da lontano, in contrasto con l’exoforia da vicino della CI. Nel PPP dello strabismo adulto è chiaramente descritto il flusso diagnostico differenziale tra paralisi di divergenza e paralisi di convergenza, ed entrambe le condizioni richiedono l’esclusione di lesioni organiche (aumento della pressione intracranica, malattie del SNC) 1).
Nella paralisi di divergenza, la diplopia orizzontale in visione da lontano è il sintomo principale, mentre in visione da vicino i sintomi si attenuano o scompaiono. Questo contrasta con la diplopia da vicino della CI, e l’anamnesi è il primo passo della diagnosi differenziale. Inoltre, nella diagnosi differenziale con la paralisi del nervo abducente, è importante la presenza o assenza di limitazione dell’abduzione monoculare; si noti che sia la CI che la paralisi di divergenza sono disturbi dei movimenti binoculari di convergenza e divergenza 1).
L’IC è associata a diverse malattie neurologiche.
Il movimento di convergenza è controllato in modo integrato da diversi nuclei nervosi situati nel mesencefalo e nel ponte. Le principali strutture nervose coinvolte nella convergenza sono le seguenti:
Nella paralisi della convergenza, può essere presente una sindrome del mesencefalo dorsale (sindrome di Parinaud) con paralisi dello sguardo verso l’alto, nistagmo di convergenza-retrazione e dissociazione luce-vicinanza. I tumori della ghiandola pineale, la demielinizzazione, le emorragie e i traumi sono le cause principali. In caso di paralisi della convergenza ad esordio acuto, è indispensabile una valutazione precisa mediante risonanza magnetica cerebrale1).
Nell’insufficienza di convergenza funzionale non si osserva alcuna lesione organica, ma l’affaticamento dei muscoli accomodativi dovuto al lavoro prolungato da vicino e il sovraccarico funzionale del centro di convergenza sono considerati centrali nella patologia. Nell’era moderna di rapida proliferazione dei dispositivi digitali, l’aumento dell’IC nel contesto della sindrome da tecnostress oculare (sindrome VDT) sta diventando un problema.
Il Convergence Insufficiency Treatment Trial – Attention and Reading Trial (CITT-ART) è stato uno studio clinico randomizzato multicentrico che ha esaminato se il trattamento della CI sintomatica migliora la capacità di lettura nei bambini di età compresa tra 9 e 14 anni.
I partecipanti sono stati randomizzati in un gruppo di terapia di convergenza e accomodazione in studio e un gruppo di terapia placebo in studio. Dopo 16 settimane, i punteggi CISS non differivano significativamente tra i due gruppi, e la terapia di convergenza e accomodazione in studio non era più efficace della terapia placebo nel migliorare la capacità di lettura nei bambini con CI sintomatica 3).
Questo risultato suggerisce che il trattamento della CI, sebbene migliori la capacità di convergenza e i sintomi, potrebbe non tradursi direttamente in un miglioramento della capacità di lettura.
Diversi oftalmologi hanno evidenziato limiti metodologici nello studio CITT del 2005 4). Al gruppo di trattamento in studio è stato prescritto un tempo di trattamento significativamente più lungo rispetto agli altri gruppi (disuguaglianza della dose di trattamento). Inoltre, il “pencil push-up” è stato criticato per non rappresentare accuratamente l’addestramento ortottico tradizionale, che include vari esercizi con bersagli di accomodazione 4).
È stata riportata una remissione spontanea dei sintomi nei pazienti con CI. Per questo motivo, si ritiene importante includere un gruppo placebo nella valutazione dell’efficacia del trattamento 5). La CI è stata riscontrata nell’11-19% dei bambini con exoforia, e l’incidenza annuale della CI è stimata in 8,4 per 100.000 persone 5).
Sebbene lo studio CITT-ART (2019) abbia mostrato che la terapia di convergenza e accomodazione non migliora la capacità di lettura 3), ciò non significa che il trattamento della CI sia inutile. Sono stati osservati miglioramenti nel punteggio CISS e nel punto prossimo di convergenza, e l’impatto limitato su un risultato composito come la capacità di lettura non sminuisce questi benefici. L’addestramento di convergenza in studio ha migliorato significativamente il punteggio CISS (gruppo trattato: 16,0→9,0; gruppo placebo: 16,0→12,5), e questo miglioramento contribuisce direttamente alla qualità della vita dei pazienti 3).
La scelta del miglioramento della capacità di lettura nei bambini come endpoint primario è stato un punto di forza unico dello studio CITT-ART, ma alcuni critici sottolineano che la capacità di lettura è influenzata da molti fattori come l’ambiente di apprendimento, le funzioni cognitive e l’attenzione, rendendo intrinsecamente difficile rilevare un miglioramento dovuto al solo addestramento di convergenza 1).
La CI dopo commozione cerebrale correlata allo sport (SRC) è sempre più riconosciuta come un sottotipo speciale di CI sintomatica. Le caratteristiche della CI post-commozione cerebrale sono le seguenti 1):
È importante integrare la valutazione e la gestione della CI nel protocollo di ritorno allo sport, e la collaborazione tra oftalmologia e medicina dello sport è vantaggiosa1).
American Academy of Ophthalmology. Adult Strabismus Preferred Practice Pattern. Ophthalmology. 2023.
Scheiman M, Kulp MT, Cotter SA, et al. Interventions for convergence insufficiency: A network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2020;12:CD006768.
Convergence Insufficiency Treatment Trial Study Group. Randomized clinical trial of treatments for symptomatic convergence insufficiency in children. Arch Ophthalmol. 2008;126:1336-1349.
Scheiman M, Mitchell GL, Cotter S, et al. A randomized clinical trial of treatments for convergence insufficiency in children. Arch Ophthalmol. 2005;123:14-24.
Rouse MW, Borsting E, Hyman L, et al. Frequency of convergence insufficiency among fifth and sixth graders. The convergence insufficiency and reading study (CIRS) group. Optom Vis Sci. 1999;76:643-649.
Pediatric Eye Disease Investigator Group. Home-based therapy for symptomatic convergence insufficiency in children: A randomized clinical trial. Optom Vis Sci. 2016;93:1457-1465.
Teitelbaum B, Pang Y, Krall J. Effectiveness of base in prism for presbyopes with convergence insufficiency. Optom Vis Sci. 2009;86:153-156.
Yang HK, Hwang JM. Surgical outcomes in convergence insufficiency-type exotropia. Ophthalmology. 2011;118:1512-1517.
