La sindrome dell’occhio secco (dry eye syndrome) è una malattia in cui la stabilità del film lacrimale è ridotta a causa di vari fattori. Provoca discomfort oculare e disturbi visivi e può essere accompagnata da danni alla superficie oculare.
Secondo la definizione della Japanese Dry Eye Research Society (revisione 2016), la condizione è definita come segue:
«Una malattia in cui la stabilità del film lacrimale è ridotta a causa di vari fattori, che causa discomfort oculare e disturbi visivi, e può essere accompagnata da danni alla superficie oculare.»
La particolarità della definizione giapponese è che considera la ridotta stabilità del film lacrimale come il cardine patologico della malattia. I reperti positivi di danno epiteliale mediante colorazione con fluoresceina sono stati esclusi dai criteri diagnostici, consentendo una diagnosi affidabile della DED da ridotta stabilità del film lacrimale (tipo BUT ridotto).
La definizione precedente (2006, Dry Eye Research Society) era: «una malattia cronica del film lacrimale e dell’epitelio corneale e congiuntivale causata da vari fattori, accompagnata da discomfort oculare e disturbi visivi». Il Giappone ha rivisto i criteri diagnostici tre volte – nel 1995, 2006 e 2016 – ed è riconosciuto a livello internazionale come paese all’avanguardia nella diagnosi e nel trattamento dell’occhio secco7).
La definizione del TFOS DEWS II (2016) afferma: «Una malattia multifattoriale della superficie oculare caratterizzata dalla perdita dell’omeostasi del film lacrimale, in cui l’instabilità e l’iperosmolarità del film lacrimale, l’infiammazione e il danno della superficie oculare e le anomalie neurosensoriali svolgono un ruolo eziologico». Mentre la definizione giapponese pone la «ridotta stabilità del film lacrimale» al centro, la definizione internazionale menziona esplicitamente anche l’aumento dell’osmolarità lacrimale, l’infiammazione della superficie oculare e le anomalie neurosensoriali.
Studio Koumi (ampio studio trasversale su residenti di età pari o superiore a 40 anni): l’occhio secco è stato riscontrato nel 12,5 % degli uomini e nel 21,6 % delle donne7)
Studi epidemiologici condotti su studenti delle scuole superiori hanno riportato un’elevata frequenza di DED con BUT ridotto7)
Anche uno studio sulla prevalenza di DED su 4.393 impiegati d’ufficio ha mostrato un’associazione con il lavoro al VDT7)
Prevalenza all’estero:
A seconda dei criteri diagnostici e della popolazione studiata, viene riportata un’ampia gamma dal 7,4 % al 33,7 %
Le persone tra i 40 e i 50 anni sono le più colpite, con una prevalenza nelle donne. È uno dei principali motivi di visita oculistica e la sua incidenza è in aumento con la diffusione dei dispositivi digitali1).
Il numero stimato di pazienti con sindrome di Sjögren in Giappone è compreso tra 500 000 e 1 milione. Colpisce più frequentemente le donne di mezza età e anziane, in particolare a partire dai 40 anni, con un rapporto maschi-femmine di circa 1:14. La sindrome di Sjögren si classifica in primaria (circa il 70%) e secondaria (circa il 30%, associata a connettiviti). Tra le connettiviti, l’artrite reumatoide è spesso accompagnata da una forma grave di occhio secco (sindrome di Sjögren secondaria).
Colorazione corneale con fluoresceina nell'occhio secco (cheratopatia superficiale puntata inferiore)
Maiti S, et al. Recalcitrant Dry Eye Disease in a 31-Year-Old Female: Favorable Outcomes Following Complete Ocular Lavage Facilitated by an Irrigating Eyelid Retractor. Cureus. 2025. Figure 2. PMCID: PMC11887804. License: CC BY.
Colorazione corneale in trattamento farmacologico: A mostra una cheratite punctata superficiale persistente nell’area nasale inferiore dell’occhio destro, B mostra una cheratite punctata superficiale persistente nell’area nasale inferiore dell’occhio sinistro con un pattern di colorazione irregolare. Corrisponde alla cheratite punctata superficiale trattata nella sezione «2. Principali sintomi e reperti clinici».
I sintomi dell’occhio secco sono vari. Il termine «disfunzione del film lacrimale» (tear film dysfunction) descrive più accuratamente la condizione.
Sensazione di corpo estraneo / sabbia negli occhi
Sensazione di bruciore / irritazione
Fastidio oculare / astenopia / sensazione di peso agli occhi
Visione offuscata / fluttuazioni visive (peggiorano con la lettura o l’uso del PC)
Lacrimazione (sintomo paradossale dovuto a secrezione lacrimale riflessa)
Arrossamento / fotofobia
Sensazione di secchezza oculare (nella sindrome di Sjögren accompagnata anche da secchezza orale)
QPerché con l'occhio secco lacrimano gli occhi?
A
Un film lacrimale instabile irrita la cornea e invia segnali al cervello, innescando una secrezione lacrimale riflessa. Tuttavia, queste lacrime riflesse sono presenti solo temporaneamente in maggiore quantità e non sono sufficienti a ripristinare la stabilità del film lacrimale, quindi il problema di fondo non viene risolto. Questo è il motivo per cui i pazienti con occhio secco presentano lacrimazione.
Ostruzione e ridotta secrezione delle ghiandole di Meibomio
Nei casi associati a sindrome di Sjögren il danno epiteliale congiuntivale è marcato e migliora difficilmente con l’aumento del liquido lacrimale mediante occlusione puntale (per il coinvolgimento di infiammazione immunologica e attrito palpebrale)
Nei casi gravi può presentarsi cheratite filamentosa (filamenti corneali)
Tipo iposecretivo: area break / line break, riduzione del menisco lacrimale, SPK, Schirmer I ridotto
Tipo evaporativo (da MGD): random break, ostruzione degli orifizi delle ghiandole di Meibomio, assottigliamento dello strato lipidico
Tipo da ridotta bagnabilità (tipo BUT ridotto): spot/dimple break, volume lacrimale normale, colorazione negativa, BUT ≤5 secondi, forti sintomi soggettivi
L’occhio secco si suddivide in tipo iposecretivo e tipo evaporativo, con molteplici casi in cui entrambi coesistono. Inoltre, il tipo da ridotta bagnabilità (tipo BUT ridotto) è più frequentemente riportato negli asiatici ed è caratterizzato da una marcata riduzione della stabilità del film lacrimale nonostante una secrezione lacrimale normale.
Tipo iposecretivo
Sindrome di Sjögren: Malattia autoimmune cronica infiammatoria delle ghiandole lacrimali e salivari. Si stima che colpisca da 500.000 a 1 milione di persone. Più frequente nelle donne di mezza età e anziane (intorno ai 40 anni), rapporto donne:uomini 14:1
Tipo non Sjögren: ridotta funzionalità delle ghiandole lacrimali dovuta all’età, diabete, sarcoidosi, GVHD (malattia del trapianto contro l’ospite) ecc.
Indotto da farmaci: antistaminici, beta-bloccanti, diuretici, psicofarmaci, contraccettivi orali ecc. sopprimono la secrezione lacrimale.
Tipo evaporativo
Disfunzione delle ghiandole di Meibomio (MGD): la riduzione qualitativa e quantitativa dello strato lipidico aumenta l’evaporazione lacrimale. Una delle principali cause di occhio secco.
Anomalia dell’ammiccamento: riduzione della frequenza di ammiccamento e ammiccamento incompleto durante l’uso di dispositivi digitali1)
Fattori ambientali: secchezza, aria condizionata, vento, bassa umidità. Umidificatori e occhiali con protezioni laterali sono efficaci1)
Uso di lenti a contatto: circa 150 milioni di persone nel mondo utilizzano lenti a contatto. L’uso destabilizza il film lacrimale e aumenta il rischio di sintomi di DED8)
Secchezza oculare associata alla mascherina (MADE): l’aria espirata che fuoriesce dal bordo superiore della mascherina crea un flusso d’aria sulla superficie oculare e favorisce l’evaporazione lacrimale. La prevalenza è riportata intorno al 18,3%. Fissare il bordo superiore della mascherina con nastro medico per bloccare il flusso d’aria è una misura preventiva efficace4)
Altre cause includono stato post LASIK/PRK (di solito transitorio), anomalie palpebrali (lagoftalmo, entropion), cheratopatia neurotrofica (neuropatia del trigemino), sindrome di Stevens-Johnson, carenza di vitamina A, ecc.
Fattori legati allo stile di vita (TFOS Lifestyle 2023)
Il rapporto TFOS Lifestyle (2023) sistematizza i meccanismi attraverso cui lo stile di vita moderno aumenta il rischio di occhio secco8).
Rischi dell’ambiente digitale:
La frequenza di ammiccamento diminuisce notevolmente durante il lavoro al video (normalmente 16/min → 5–7/min) e aumentano gli ammiccamenti incompleti9)
Con l’ammiccamento incompleto, la distribuzione uniforme dello strato lipidico viene ostacolata, aumentando l’evaporazione lacrimale9)
L’affaticamento digitale degli occhi (digital eye strain) aggrava i sintomi dell’occhio secco9)
Rischi di cosmetici e trucco occhi:
L’applicazione dell’eyeliner tightline (applicazione alla base delle ciglia e agli orifizi delle ghiandole di Meibomio) può ostruire gli orifizi delle ghiandole di Meibomio10)
I conservanti nei cosmetici (come il benzalconio cloruro) possono essere tossici per la superficie oculare10)
Rischi nutrizionali:
Un’assunzione eccessiva di acidi grassi omega-6 rispetto agli omega-3 può favorire l’infiammazione e aumentare il rischio di secchezza oculare11)
Fattori di rischio (Linee guida giapponesi per la gestione dell’occhio secco):
Il fumo è un fattore di rischio per lo sviluppo della secchezza oculare7)
Il lavoro prolungato al videoterminale (VDT) aumenta il rischio7)
Diabete di tipo 2 e MGD:
In uno studio trasversale su 108 occhi di pazienti con diabete di tipo 2 (DM) e 194 occhi di pazienti senza DM, il gruppo DM ha mostrato significativamente più frequenti irregolarità del margine palpebrale, ostruzione degli orifizi delle ghiandole di Meibomio, ispessimento ghiandolare, neovascolarizzazione e NIBUT ridotto12)
I livelli di glucosio nel sangue (HbA1c) sono correlati con NIBUT e ispessimento del margine palpebrale12)
QPerché l'uso prolungato di dispositivi digitali peggiora la secchezza oculare?
A
Durante il lavoro al computer, la frequenza di ammiccamento diminuisce significativamente da circa 16 al minuto a 5–7 al minuto e aumentano gli ammiccamenti incompleti (ammiccamento in cui le palpebre non si chiudono completamente)9). Con gli ammiccamenti incompleti, lo strato lipidico non viene distribuito uniformemente su tutta la cornea e l’evaporazione del film lacrimale aumenta nelle aree in cui lo strato lipidico è più sottile. Si raccomanda di seguire la regola 20-20-20 (ogni 20 minuti, guardare a 20 piedi di distanza per 20 secondi) e di eseguire consapevolmente ammiccamenti completi9).
Con la revisione del 2016, i reperti di danno epiteliale alla colorazione con fluoresceina sono stati esclusi dai criteri obbligatori per la diagnosi di conferma. Questa modifica riflette la realtà clinica giapponese, in cui la maggioranza dei casi è rappresentata dal tipo con ridotta stabilità del film lacrimale (tipo BUT ridotto).
Secondo i vecchi criteri diagnostici (versione 2006), la secchezza oculare (caso confermato) veniva diagnosticata quando erano soddisfatti i “tre elementi: sintomi soggettivi, anomalia lacrimale e danno epiteliale corneocongiuntivale”.
La linea guida giapponese per la gestione della secchezza oculare raccomanda l’uso di questionari che soddisfino i requisiti di affidabilità, validità e reattività per la valutazione dei sintomi7).
Criteri diagnostici della sindrome di Sjögren (Revisione 1999, Gruppo di Ricerca del Ministero della Salute giapponese)
Patologia bioptica: 1 o più foci per 4 mm² nella biopsia delle ghiandole salivari minori o lacrimali (≥50 linfociti periduttali)
Esame orale: Sialografia stadio 1 o superiore, o riduzione della secrezione salivare (test gomma ≤10 mL/10 min, test di Saxon ≤2 g/2 min) + ridotta funzionalità alla scintigrafia delle ghiandole salivari
Esame oftalmologico: Test di Schirmer ≤5 mm/5 min e Rosa Bengala (punteggio di van Bijsterveld ≥3) o test con colorante fluorescente positivo
Esame sierologico: Anticorpi anti-SS-A/Ro positivi o anticorpi anti-SS-B/La positivi
Nella secchezza oculare i sintomi spesso non corrispondono ai segni obiettivi, pertanto sono stati sviluppati questionari per quantificare i sintomi soggettivi. Anche nel TFOS DEWS III la valutazione dei sintomi è considerata la base per la diagnosi e il monitoraggio della risposta terapeutica1). Le linee guida giapponesi per la gestione della secchezza oculare sottolineano l’importanza dell’affidabilità, validità e reattività dei questionari7).
OSDI (Ocular Surface Disease Index): Questionario di 12 domande, il più ampiamente utilizzato a livello internazionale come esito riferito dal paziente (PRO) negli studi clinici. Si compone di tre sottoscale: «sintomi oculari», «funzione visiva» e «fattori scatenanti ambientali». Il punteggio viene classificato come: 0–12 normale, 13–22 lieve, 23–32 moderato, 33–100 grave. Specificità 0,83, sensibilità 0,60.
SPEED (Standardized Patient Evaluation of Eye Dryness): 8 domande per valutare la frequenza e la gravità dei sintomi. Punteggio 0–28. Con una sensibilità di 0,90 e una specificità di 0,80, è adatto per il monitoraggio longitudinale nella pratica clinica quotidiana.
SANDE (Symptom Assessment iN Dry Eye): Il questionario più breve con solo 2 domande. Valuta la frequenza e la gravità dei sintomi mediante scala analogica visiva (VAS).
QQuale dovrei usare tra OSDI e SPEED?
A
Scelga in base allo scopo. OSDI ha 12 domande, valuta anche l’impatto sulla qualità della vita ed è standardizzato a livello internazionale come PRO negli studi clinici1). SPEED ha 8 domande, è rapido da somministrare e, con un’elevata sensibilità di 0,90, è adatto per il monitoraggio quotidiano nella pratica clinica. È utile anche combinarli entrambi.
TFOD (Tear Film Oriented Diagnosis) — 6 pattern di rottura del film lacrimale
Si tratta di un sistema di classificazione diagnostica sviluppato dal Japanese Dry Eye Research Group, unico del Giappone. Il pattern di rottura del film lacrimale subito dopo l’apertura palpebrale consente di identificare la causa della ridotta stabilità del film lacrimale e di collegarla direttamente al TFOT (trattamento stratificato).
Area break
Pattern: Dopo l’apertura della palpebra non si osserva la risalita della fluoresceina e si verifica un’immediata rottura del film lacrimale (BUT) in un’area estesa. Associato a mucous plaque/filament.
Patologia suggerita: Grave iposecrezione lacrimale. Anche danno epiteliale grave.
Terapia di prima linea: Inserimento di punctum plug nei puntini lacrimali superiore e inferiore per aumentare il volume lacrimale.
Rottura lineare
Pattern: Subito dopo l’apertura della palpebra si osservano rotture lineari verticali nella cornea inferiore. Associato a SPK inferiore. BUT solitamente 2–3 secondi.
Terapia di prima linea: Collirio a base di diquafosol sodico (aumento del volume lacrimale)
Rottura a macchia
Pattern: Subito dopo l’apertura della palpebra compaiono rotture rotondeggianti. Il volume lacrimale è pressoché normale.
Patologia suggerita: Ridotta bagnabilità. Ridotta bagnabilità corneale dovuta a espressione anomala di mucina di membrana (MUC16).
Terapia di prima linea: Collirio a base di diquafosol sodico o rebamipide
Rottura a dimple
Pattern: All’estremità dello strato lipidico che si estende verso l’alto si forma una fossetta (dimple), con rotture lineari orizzontali nelle aree di ridotta bagnabilità.
Patologia suggerita: Ridotta bagnabilità
Terapia di prima linea: Collirio a base di diquafosol sodico o rebamipide
Espansione rapida
Pattern: Piccole rotture lineari che si espandono rapidamente
Patologia suggerita: Tipo da ridotta bagnabilità (carenza acquosa)
Terapia di prima linea: Diquafosol sodico o collirio a base di Rebamipide
Random break
Pattern: Si verifica casualmente dopo il completamento della formazione del film lacrimale. La forma varia a ogni battito di ciglia ed è scarsamente riproducibile
Patologia suggerita: Tipo evaporativo. Background di MGD, anomalia delle mucine secretorie
Terapia di prima linea: Aumento delle mucine secretorie (Diquafosol), acido ialuronico, trattamento MGD
L’occhio secco con BUT ridotto è un tipo speciale in cui il volume lacrimale è normale (test di Schirmer normale) e i segni di colorazione vitale sono quasi assenti, ma il BUT è marcatamente ridotto e si manifestano forti sintomi soggettivi. Si ritiene che la causa sia una ridotta bagnabilità dovuta a un’espressione anomala delle mucine di membrana.
QCos'è l'occhio secco con BUT ridotto?
A
È un tipo di occhio secco in cui il volume lacrimale è normale (test di Schirmer normale) ma il BUT è ridotto. È il tipo più comune in Giappone, che in base ai vecchi criteri diagnostici veniva classificato come «sospetto occhio secco». Con la revisione del 2016 viene ufficialmente diagnosticato come occhio secco, ed è importante la scelta terapeutica basata sul TFOD. Diquafosol sodico e Rebamipide sono considerati efficaci.
Aggiungere 1–2 gocce di soluzione fisiologica sulla striscia reattiva alla fluoresceina, agitare bene e scolare
Toccare delicatamente la striscia sul menisco lacrimale nel terzo esterno della palpebra inferiore per colorare (importante non alterare il volume lacrimale)
Dopo una leggera chiusura delle palpebre, aprire rapidamente l’occhio e mantenerlo aperto; misurare i secondi fino alla rottura del film lacrimale (comparsa di macchie scure)
Misurare tre volte, calcolare la media, arrotondare all’intero
Registrare anche il pattern di break-up all’apertura palpebrale (per TFOD)
Secondo i criteri giapponesi, ≤5 secondi è anomalo (DEWS II: 8–10 secondi)5)
BUT non invasivo (NIBUT):
Poiché l’instillazione di fluoresceina stessa influisce sulla stabilità del film lacrimale, è stato sviluppato un metodo di misurazione non invasivo che utilizza il riflesso del disco di Placido. Sensibilità 82–84%, specificità 76–94%. L’illuminazione a infrarossi può sopprimere la lacrimazione riflessa5). In Giappone sono disponibili Keratograph 5M (Oculus) e Idra (SBM).
Colorazione con fluoresceina: Esame di base per rilevare anomalie dell’epitelio corneale e congiuntivale. Secondo la scala NEI, la cornea è suddivisa in 5 zone, ciascuna valutata 0–3 punti (totale 0–15)5). La funzione di barriera dell’epitelio congiuntivale è più fragile di quella dell’epitelio corneale; nell’occhio secco anche l’epitelio congiuntivale è danneggiato in misura uguale o maggiore. Con un filtro blu si osserva più chiaramente lo stato dell’epitelio congiuntivale.
Verde lissamina e rosa Bengala: Colorano le cellule morte e il muco della congiuntiva. Il punteggio di van Bijsterveld (rosa Bengala, max 9 punti) è usato nei criteri diagnostici oftalmologici della sindrome di Sjögren (≥3 punti positivo). Il verde lissamina è meno tossico e meglio tollerato del rosa Bengala.
Test di Schirmer:
Si utilizza carta da filtro da 5 × 35 mm con scala graduata ogni 1 mm.
Metodo I (senza anestesia): Senza anestesia topica, con palpebra aperta e ammiccamento libero, la striscia viene posizionata per 5 minuti nel terzo esterno della palpebra inferiore. Valutazione: ≤5 mm anormale, 5–10 mm borderline, ≥10 mm normale. Nella sindrome di Sjögren può essere pari a 0 mm5)
Metodo II (riflesso nasale): Stimolazione della mucosa nasale (lungo il setto nasale) con un cotton fioc per misurare la secrezione lacrimale riflessa. ≤10 mm è considerato anormale. Eseguito solo sul lato con valori bassi al Metodo I. Utile per valutare la secrezione riflessa delle ghiandole lacrimali nella secchezza oculare grave come la sindrome di Sjögren e la GVHD
La riproducibilità è limitata, ma è utile come screening.
Valutazione del menisco lacrimale: Il 75–90% del volume lacrimale totale della superficie oculare si trova nel menisco. Il valore normale è di circa 0,2 mm. L’osservazione prima della colorazione consente di valutare direttamente la quantità di lacrime ed è utile per la diagnosi del tipo di occhio secco da carenza acquosa. Con la tomografia a coerenza ottica del segmento anteriore (AS-OCT) è possibile misurare oggettivamente l’altezza (TMH), l’area e il volume del menisco lacrimale6).
Osmolarità lacrimale: Misurata con l’osmometro TearLab. Valori inferiori a 300 mOsm/L (differenza tra i due occhi inferiore a 8) sono normali, 300–320 indicano lieve, 320–340 moderata, oltre 340 grave alterazione5).
Test MMP-9 (InflammaDry): Un test point-of-care che misura la MMP-9 nel film lacrimale. Positivo per valori ≥40 ng/mL. Utile per decidere l’inizio della terapia antinfiammatoria, ma può dare falsi positivi in caso di congiuntivite allergica o infezioni5).
Test della lattoferrina: La lattoferrina è una proteina antibatterica e antinfiammatoria prodotta dalle cellule acinose della ghiandola lacrimale, che risulta ridotta nei pazienti con occhio secco. Può essere misurata con il sistema TearScan 270 MicroAssay5).
Valutazione delle ghiandole di Meibomio e dello strato lipidico
Spessore dello strato lipidico (LLT): Valutazione quantitativa in unità di colore di interferenza (ICU) tramite interferometro LipiView. Intervallo di misurazione: 0–240 ICU. Dotato anche di rilevamento automatico degli ammiccamenti incompleti6).
Meibografia: Esame che visualizza la struttura delle ghiandole di Meibomio mediante transilluminazione a infrarossi. La perdita delle ghiandole di Meibomio (dropout) viene valutata su 4 livelli (0 = perdita 0–25%, 1 = 26–50%, 2 = 51–75%, 3 = 76–100%)6). Il grado di perdita e le alterazioni strutturali guidano la strategia terapeutica della MGD.
OCT del segmento anteriore (AS-OCT): Oltre alla misurazione quantitativa del menisco lacrimale, consente di ottenere lo spessore corneale, la mappa dello spessore epiteliale e le immagini in sezione trasversale delle ghiandole di Meibomio6).
Microscopia confocale a scansione laser: Utilizzata per la valutazione della cornea a livello cellulare. Consente di valutare la densità delle fibre nervose, la densità delle cellule infiammatorie e la morfologia delle cellule epiteliali; utile per la diagnosi differenziale del dolore neuropatico corneale e delle malattie neurotrofiche6).
Funzioni: Meibografia, valutazione dell’iperemia congiuntivale bulbare, misurazione di TMH e NITBUT in un unico dispositivo. Analisi quantitativa automatica dell’iperemia su scala 0–4 e visualizzazione della superficie corneale a 360° come mappa cromatica6)
LipiView II (J&J Vision)
Funzioni: Valutazione delle ghiandole di Meibomio tramite interferometria e valutazione quantitativa dello strato lipidico. Dotato di modulo video per il calcolo automatico degli ammiccamenti incompleti6)
Cheratopatia tossica da farmaci: Caratterizzata da minore coinvolgimento dell’epitelio congiuntivale rispetto a quello corneale (nella secchezza oculare sono coinvolti sia cornea che congiuntiva)
Epifora (ostruzione delle vie lacrimali): Esecuzione di BUT e Schirmer per differenziare tra ostruzione del deflusso lacrimale e ipersecrezione riflessa (in realtà secchezza oculare)
Sindrome di Sjögren: Danno congiuntivale marcato, difficile da migliorare con l’occlusione dei puntini lacrimali, autoanticorpi positivi
Si tratta di un concetto terapeutico raccomandato dalla Japanese Dry Eye Society. Con TFOD si identifica la causa della ridotta stabilità del film lacrimale e si seleziona un trattamento adeguato al mantenimento dell’omeostasi dello strato del film lacrimale responsabile.
Tabella di corrispondenza della terapia stratificata TFOT:
Strato bersaglio del trattamento
Metodo di trattamento
Strato lipidico
Impacchi caldi, pulizia palpebrale, piccola quantità di unguento oftalmico, diquafosol sodico (promozione della diffusione lipidica)
Strato acquoso
Lacrime artificiali, tappo puntiforme lacrimale, ialuronato di sodio, diquafosol sodico
Mucina secretoria
Diquafosol sodico, Rebamipide
Mucina di membrana
Diquafosol sodico, Rebamipide
Cellule epiteliali (cellule caliciformi)
Siero autologo, Rebamipide
Infiammazione della superficie oculare
Steroidi, Rebamipide
Terapia con colliri (farmaci di prima linea in Giappone)
Di seguito sono elencati i colliri attualmente coperti dall’assicurazione sanitaria e ampiamente utilizzati in Giappone.
Collirio di sodio ialuronato 0,1% / 0,3% (Hyalein®):
Utilizzato per proteggere l’epitelio corneale e mantenere l’idratazione. Le linee guida giapponesi per la malattia dell’occhio secco «raccomandano» i colliri a base di acido ialuronico7).
Collirio di Diquafosol sodico 3% (Diquas® / Diquas LX®):
Agonista del recettore P2Y2. Promuove la secrezione di acqua e mucina e favorisce la diffusione dello strato lipidico. È un farmaco sviluppato in Giappone. Le linee guida giapponesi raccomandano «di somministrarlo» (raccomandazione forte)7).
Collirio di Rebamipide 2% UD (Mucosta® collirio UD):
Promuove la produzione di mucina e ha un’azione antinfiammatoria. Le linee guida giapponesi raccomandano «di somministrarlo» (raccomandazione forte)7).
Lacrime artificiali (ad es. Soft Santear, senza conservanti):
Base del trattamento. Sono preferibili preparazioni senza conservanti. Le linee guida giapponesi «propongono» le lacrime artificiali (raccomandazione debole)7).
Unguento oftalmico di Ofloxacina 0,3% (Tarivid® unguento oftalmico):
Senza conservanti; il componente oleoso si diffonde sul film lacrimale. Utilizzato come agente protettivo nei casi gravi.
In caso di ridotta secrezione lacrimale riflessa, è preferibile utilizzare colliri senza conservanti. Se l’infiammazione contribuisce al peggioramento dei sintomi, si deve considerare anche l’uso concomitante di colliri steroidei.
Hyalein Mini collirio (0,1%) 6 volte al giorno
Hyalein Mini collirio (0,3%) 6 volte al giorno + Flumetholon collirio (0,1%) 4 volte al giorno (la durata dell’uso di steroidi deve essere limitata al minimo necessario)
Collirio a base di ciclosporina: Sopprime l’infiammazione mediata dai linfociti T. Disponibile allo 0,05% (Restasis®) e come nanoemulsione allo 0,09% (Cequa®)1). Al momento della stesura delle linee guida giapponesi per la terapia dell’occhio secco (2019) non era coperto dall’assicurazione sanitaria, ma alcuni preparati sono stati approvati negli ultimi anni7).
Collirio a base di lifitegrast (Xiidra®): Inibisce l’interazione LFA-1/ICAM-1, sopprimendo l’attivazione dei linfociti T e la loro migrazione verso la superficie oculare1). Disponibile all’estero.
Collirio a base di steroidi: Per il controllo a breve termine dell’infiammazione nelle riacutizzazioni acute. Le linee guida giapponesi per la terapia dell’occhio secco lo indicano come «proposta» (con attenzione all’aumento della pressione intraoculare)7).
La base della gestione dell’occhio secco è 1). Si raccomandano la limitazione del tempo di utilizzo dei dispositivi digitali, l’umidificazione degli ambienti interni, un sonno adeguato e una dieta ricca di acidi grassi omega-31). Tuttavia, lo studio DREAM (Dry Eye Assessment and Management, 535 partecipanti, RCT multicentrico in doppio cieco) ha mostrato che l’assunzione di acidi grassi omega-3 (EPA 2000 mg + DHA 1000 mg/die) per 12 mesi non ha determinato un miglioramento significativo del punteggio OSDI rispetto al placebo (differenza tra i gruppi -1.9, p=0.21)3). Il beneficio aggiuntivo degli acidi grassi omega-3 come integrazione ad alte dosi potrebbe essere limitato. Occhiali con protezioni laterali e occhiali umidificatori riducono l’evaporazione e migliorano i sintomi1).
Trattamento della disfunzione delle ghiandole di Meibomio (MGD)
La MGD è la causa principale dell’occhio secco evaporativo e richiede un trattamento attivo1).
Impacchi caldi: Riscaldare le palpebre per 5–10 minuti per sciogliere il secreto delle ghiandole di Meibomio (punto di fusione 32–35 °C)
Igiene palpebrale: Pulizia della base delle ciglia per mantenere l’igiene del margine palpebrale
LipiFlow®: Terapia a impulsi termici vettorizzati. Dispositivo automatico che riscalda le ghiandole di Meibomio dall’interno comprimendole dall’esterno1)
IPL (luce pulsata intensa): Agisce mediante effetto antinfiammatorio e ripristino della funzione ghiandolare1)
QGli impacchi caldi sono davvero efficaci per l'occhio secco?
A
Gli impacchi caldi sono efficaci per l’occhio secco evaporativo causato dalla disfunzione delle ghiandole di Meibomio (MGD)1). Il punto di fusione del secreto delle ghiandole di Meibomio è di circa 32–35 °C. Gli impacchi caldi sciolgono e favoriscono l’eliminazione del secreto, migliorando lo strato lipidico. Dispositivi automatici come LipiFlow consentono un riscaldamento e una spremitura più efficienti; studi prospettici riportano un miglioramento del BUT e del punteggio OSDI a 3 mesi dalla procedura1).
Terapia di conservazione lacrimale (tappi puntali)
È indicato per l’occhio secco da riduzione lacrimale quando il trattamento con colliri non è sufficientemente efficace. Le linee guida giapponesi per la diagnosi e il trattamento dell’occhio secco raccomandano l’uso dei tappi puntali7).
Tappi in silicone:
Eagle Vision: Super Eagle™ Plug (3 misure S/M/L, selezione in base al diametro del punto lacrimale)
FCI: Punctal Plug® F (taglia unica, la testa si espande formando un gel, bassa migrazione e basso tasso di perdita)
Tappo liquido (Keeptear®, Koken):
È un tappo liquido in atelocollagene. Caratteristiche principali:
Conservazione: in frigorifero a 2–10 °C (a temperatura ambiente si denatura)
Gelifica a 36 °C e occlude il canalicolo lacrimale
Si riliquefà oltre i 40 °C (rimozione con acqua calda)
Contenuto: 300 μL (per 2 punti lacrimali)
Coperto dall’assicurazione sanitaria
Scelta del sito di inserimento:
Casi gravi di occhio secco da riduzione lacrimale (es. Sjögren): inserimento in entrambi i punti lacrimali (superiore e inferiore)
Casi lievi / tipo BUT ridotto: solo un lato (punto lacrimale inferiore)
Diametro medio del punto lacrimale: 0,5–0,8 mm. Il punto superiore tende a essere più piccolo di quello inferiore.
Complicanze: epifora, migrazione del tappo, perdita spontanea, dilatazione del punto lacrimale, danno all’epitelio corneale, granulazione, dacriocistite
Nell’occhio secco con BUT ridotto possono verificarsi lacrimazione e visione offuscata, pertanto è necessaria cautela. In caso di infiammazione attiva della superficie oculare, è preferibile inserire i tappi dopo aver controllato l’infiammazione.
QI tappi puntiformi sono indicati per tutti i pazienti con occhio secco?
A
No. L’indicazione per i tappi puntiformi è l’occhio secco da carenza di lacrime che non risponde adeguatamente al trattamento con colliri7). I casi gravi associati a sindrome di Sjögren, sindrome di Stevens-Johnson e GVHD sono buone indicazioni. Nell’occhio secco con tempo di rottura del film lacrimale ridotto, in cui la quantità di lacrime non è necessariamente diminuita, possono verificarsi lacrimazione e visione offuscata, quindi è necessaria cautela. Se l’infiammazione della superficie oculare è attiva, si raccomanda di inserire i tappi dopo aver controllato l’infiammazione.
Chiusura chirurgica del punto lacrimale (cauterizzazione): in caso di punti lacrimali dilatati o impossibilità di mantenere il tappo
Collirio con siero autologo: Contiene fattori di crescita, vitamina A, ecc. ed è efficace nei difetti epiteliali refrattari che non rispondono a tutti gli altri trattamenti. Le linee guida giapponesi per la cura dell’occhio secco raccomandano generalmente di non utilizzarlo, ma viene impiegato in casi gravi e refrattari7)
Occhiali per occhio secco (con schermi laterali): in caso di controllo insufficiente nonostante colliri e chiusura del punto lacrimale
Trapianto di membrana amniotica: come ultima risorsa nei casi gravi e refrattari1)
Trattamento sistemico specifico per la sindrome di Sjögren
Agonisti dei recettori muscarinici (M3): Cevimelina cloridrato idrato, Pilocarpina cloridrato. Approvati per la xerostomia, ma ci sono segnalazioni di efficacia anche sui sintomi oculari (effetti collaterali: attenzione a sudorazione e sintomi gastrointestinali)
Le linee guida giapponesi per la cura dell’occhio secco raccomandano di non utilizzare i colliri FANS e di non utilizzare il collirio con siero autologo per l’occhio secco comune7).
6. Fisiopatologia e meccanismo dettagliato di insorgenza
Il film lacrimale ha una struttura a tre strati dall’esterno: lo strato lipidico (dalle ghiandole di Meibomio), lo strato acquoso (dalla ghiandola lacrimale) e lo strato mucinico (dalle cellule caliciformi e dall’epitelio corneale). Questa struttura forma un film lacrimale stabile e svolge le funzioni di protezione della cornea e della congiuntiva, apporto di nutrienti, mantenimento del potere refrattivo e azione antibatterica.
Due fasi della formazione del film lacrimale (all’apertura delle palpebre)
Fase 1: All’apertura dell’occhio, l’acqua accumulata nel menisco lacrimale inferiore viene sollevata verso l’alto e distribuita sulla superficie corneale
Fase 2: Lo strato lipidico si estende verso l’alto trascinando con sé lo strato acquoso
Quando il volume lacrimale è estremamente ridotto, la Fase 1 non si realizza e si verifica un area break. In caso di scarsa bagnabilità (alterazione delle mucine di membrana) si verificano spot/dimple breaks, mentre in caso di aumentata evaporazione dello strato acquoso si verificano random breaks.
La ghiandola lacrimale principale secerne la componente acquosa del film lacrimale (acqua, elettroliti, proteine)2). La sua secrezione è sotto stretto controllo nervoso da parte dei nervi parasimpatici, simpatici e sensoriali2).
Via afferente: I nocicettori polimodali della cornea (tramite il nervo trigemino) sono il principale motore della secrezione lacrimale riflessa. I meccanocettori e i termocettori freddi della cornea hanno un effetto stimolante più debole sulla secrezione2)
Via efferente (parasimpatica): Promuove la secrezione di acqua, elettroliti, IgA e proteine2)
Via efferente (simpatica): Regola principalmente la secrezione proteica2)
È possibile una rapida risposta ai cambiamenti ambientali, e lievi variazioni della concentrazione elettrolitica del film lacrimale sono correlate all’occhio secco2).
Mucine di membrana e bagnabilità dell’epitelio corneale
Le mucine di membrana (MUC1/MUC16) mantengono la bagnabilità dell’epitelio corneale. Quando l’espressione è compromessa, la membrana cellulare fosfolipidica (idrofobica) viene esposta e la bagnabilità diminuisce. Ciò porta a un occhio secco con BUT ridotto e aumenta anche le aberrazioni di ordine superiore.
L’instabilità del film lacrimale forma il seguente circolo vizioso.
La distruzione del film lacrimale aumenta l’osmolarità lacrimale
L’iperosmolarità danneggia le cellule epiteliali della superficie oculare, inducendo il rilascio di citochine infiammatorie (IL-1β, TNF-α, MMP-9, ecc.)
L’infiammazione causa l’apoptosi delle cellule caliciformi, riducendo la secrezione di mucina
La riduzione della mucina diminuisce ulteriormente la stabilità del film lacrimale
Il danno ai nervi sensoriali riduce la secrezione lacrimale riflessa
Questo circolo vizioso della cascata infiammatoria porta alla cronicizzazione e alla progressione dell’occhio secco.
Infiltrazione di linfociti T intorno ai dotti delle ghiandole lacrimali e salivari → infiammazione con cellule epiteliali → infiltrazione di linfociti B → formazione di follicoli linfoidi
Infiltrazione linfocitaria intorno ai dotti intralobulari, fibrosi intralobulare e interstiziale
Ipotesi eziologiche: predisposizione genetica + fattori immunologici + fattori ambientali (sono state riportate possibili associazioni con infezioni da EBV, HTLV-I, HCV)
Danno alla ghiandola lacrimale → riduzione della secrezione riflessa → danno epiteliale irreversibile → circolo vizioso. Danno epiteliale congiuntivale marcato, che migliora difficilmente anche con l’occlusione dei puntini lacrimali (coinvolgimento di infiammazione immunologica e attrito palpebrale)
DEWS II classifica in base alla presenza di sintomi soggettivi e segni obiettivi della superficie oculare. Quando sia i sintomi soggettivi che i segni della superficie oculare sono positivi, viene diagnosticato l’occhio secco. In presenza di segni della superficie oculare senza sintomi soggettivi, si parla di stato neuroparalitico (disfunzione sensoriale) che richiede una gestione preventiva.
Il TFOS DEWS III (2025) presenta un algoritmo terapeutico basato sull’evidenza, fondato sulla sottoclassificazione diagnostica (deficit acqueo / evaporativo / misto)1). Si raccomanda un approccio sistematico che combini sostituzione lacrimale, ritenzione lacrimale, stimolazione lacrimale, integratori alimentari oftalmici e trattamento delle ghiandole di Meibomio in base al tipo di malattia1).
Chirurgia della cataratta e refrattiva e occhio secco
Il trattamento attivo dell’occhio secco (in particolare della forma evaporativa e della DGM) prima di interventi di cataratta e LASIK migliora i risultati visivi postoperatori e la soddisfazione del paziente1). Studi prospettici hanno riportato che il trattamento LipiFlow prima del LASIK migliora significativamente i punteggi OSDI e BUT a 3 mesi dall’intervento1). Il TFOS DEWS III raccomanda che la gestione preoperatoria dell’occhio secco sia considerata lo standard di cura1).
Motsugibatrep collirio 0,3% (Avaleprept® sospensione oftalmica): Il primo farmaco al mondo per l’occhio secco con azione antagonista TRPV1. L’approvazione in Giappone è stata ottenuta da Mochida Pharmaceutical nel dicembre 2025, con il lancio commerciale da parte di Senju Pharmaceutical nell’aprile 2026. Bloccando il canale TRPV1, un nocicettore della superficie oculare, il farmaco sopprime direttamente i sintomi soggettivi derivanti dalla sensibilizzazione neuronale, come bruciore e sensazione di corpo estraneo, distinguendosi dai sostituti lacrimali, dagli stimolatori della secrezione (diquafosol, rebamipide) e dagli antinfiammatori (ciclopsporina). Il dosaggio è di 1 goccia 4 volte al giorno. Lo studio di fase 2b (SJP-0132, studio giapponese multicentrico randomizzato in doppio cieco per la determinazione della dose) ha mostrato un miglioramento significativo del DEQS (Dry Eye-Related Quality-of-Life Score)13); sulla base di questi risultati, lo studio di fase 3-02 ha portato all’approvazione. Sebbene non mostri un chiaro vantaggio rispetto ai trattamenti esistenti in termini di volume lacrimale e punteggio di colorazione, rappresenta una nuova opzione per i pazienti con sintomi soggettivi predominanti (dolore neuropatico) o sintomi persistenti nonostante la terapia esistente.
Perfluorossilottano (Miebo®): Un nuovo stabilizzatore del film lacrimale approvato dalla FDA statunitense nel 2023. Prende di mira la DED evaporativa, inibendo fisicamente l’evaporazione del film lacrimale. Negli Stati Uniti è classificato come farmaco da prescrizione; in altre regioni può essere considerato un dispositivo medico. Lo stato di approvazione in Giappone deve essere verificato1).
Stimolazione elettrica intranasale (neurostimolazione nasale): La stimolazione elettrica del nervo trigemino induce il riflesso nasolacrimale e favorisce la secrezione lacrimale. Il TFOS DEWS III la menziona come opzione di neuromodulazione1).
Spray nasale a base di vareniclina (Tyrvaya®): Stimola i recettori nicotinici periferici del trigemino, inducendo la secrezione lacrimale riflessa. È approvato negli USA per la secchezza oculare1).
Lacrime artificiali biologiche: Siero autologo, siero omologo e plasma ricco di piastrine (PRP) sono studiati come opzioni per i casi refrattari1).
Terapia luminosa a basso livello (LLLT): Sono stati riportati effetti antinfiammatori nella MGD1).
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