La sindrome dell’occhio secco (dry eye syndrome) è una malattia in cui la stabilità del film lacrimale è ridotta a causa di vari fattori. Può causare fastidio oculare e anomalie della funzione visiva, e talvolta è accompagnata da danni alla superficie oculare.
Secondo la definizione del Japanese Dry Eye Research Group (revisione 2016), la sindrome dell’occhio secco è definita come segue.
«Una malattia in cui la stabilità del film lacrimale è ridotta a causa di vari fattori, causando disagio oculare e anomalie della funzione visiva, e può essere accompagnata da danni alla superficie oculare»
La definizione giapponese è caratterizzata dal considerare la ridotta stabilità del film lacrimale come il fulcro della patologia. I reperti positivi di danno epiteliale, come quelli evidenziati dalla colorazione con fluoresceina, sono esclusi dai criteri diagnostici, consentendo una diagnosi certa della DED da ridotta stabilità lacrimale (tipo BUT ridotto).
La definizione precedente (2006, Dry Eye Society) descriveva la sindrome dell’occhio secco come «una malattia cronica del film lacrimale e dell’epitelio corneale e congiuntivale causata da vari fattori, accompagnata da fastidio oculare e disturbi della funzione visiva». Il Giappone ha rivisto i criteri diagnostici tre volte, nel 1995, 2006 e 2016, ed è riconosciuto a livello internazionale come un paese all’avanguardia nella gestione della sindrome dell’occhio secco7).
La definizione del TFOS DEWS II (2016) è: «una malattia multifattoriale della superficie oculare caratterizzata da una perdita di omeostasi del film lacrimale, in cui l’instabilità e l’iperosmolarità del film lacrimale, l’infiammazione e il danno della superficie oculare e le anomalie neurosensoriali svolgono un ruolo eziologico». Mentre la definizione giapponese pone l’accento sulla «ridotta stabilità del film lacrimale», la definizione internazionale specifica anche l’aumento dell’osmolarità lacrimale, l’infiammazione della superficie oculare e le anomalie neurosensoriali.
Studio Koumi (studio trasversale su larga scala su residenti di età ≥40 anni): secchezza oculare confermata nel 12,5% degli uomini e nel 21,6% delle donne7)
Studi epidemiologici su studenti delle scuole superiori hanno riportato un’alta frequenza di DED con ridotto BUT7)
Uno studio sulla prevalenza della DED condotto su 4.393 impiegati d’ufficio ha mostrato un’associazione con il lavoro al VDT7)
Prevalenza all’estero:
È riportata un’ampia variabilità dal 7,4% al 33,7% a seconda dei criteri diagnostici e della popolazione studiata.
La fascia di età più colpita è quella tra i 40 e i 50 anni, con una maggiore prevalenza nelle donne. È uno dei principali motivi di visita oculistica e la sua incidenza è in aumento con la diffusione dei dispositivi digitali1).
Sindrome di Sjögren: il numero stimato di pazienti in Giappone è di 500.000-1.000.000, colpisce soprattutto donne di mezza età e anziane, con un picco intorno ai 40 anni, e il rapporto maschi-femmine è di circa 1:14. La sindrome di Sjögren si classifica in primaria (circa 70%) e secondaria (circa 30%, associata a malattie del collageno). Tra le malattie del collageno, l’artrite reumatoide è spesso accompagnata da secchezza oculare grave (sindrome di Sjögren secondaria).
Maiti S, et al. Recalcitrant Dry Eye Disease in a 31-Year-Old Female: Favorable Outcomes Following Complete Ocular Lavage Facilitated by an Irrigating Eyelid Retractor. Cureus. 2025. Figure 2. PMCID: PMC11887804. License: CC BY.
Immagine di colorazione corneale sotto trattamento farmacologico: A mostra una cheratite puntata superficiale persistente nella parte nasale inferiore dell’occhio destro, B mostra una cheratite puntata superficiale persistente nella parte nasale inferiore dell’occhio sinistro con un pattern di colorazione irregolare. Corrisponde alla cheratite puntata superficiale trattata nella sezione «2. Principali sintomi e reperti clinici».
I sintomi dell’occhio secco sono vari. Chiamarlo «disfunzione del film lacrimale (tear film dysfunction)» è più vicino alla realtà.
Sensazione di corpo estraneo e sensazione di sabbia
Sensazione di bruciore o irritazione
Fastidio oculare, affaticamento visivo, sensazione di pesantezza agli occhi
Visione offuscata e fluttuazioni visive (peggiora durante la lettura o l’uso del PC)
Lacrimazione (sintomo paradossale dovuto a secrezione lacrimale riflessa)
Arrossamento e fotofobia
Sensazione di secchezza oculare (nella sindrome di Sjögren può essere accompagnata da secchezza orale)
QPerché con l'occhio secco escono lacrime?
A
Uno strato lacrimale instabile irrita la cornea e invia segnali al cervello, inducendo una secrezione lacrimale riflessa. Tuttavia, queste lacrime riflesse sono solo temporaneamente abbondanti e insufficienti a ripristinare la stabilità dello strato lacrimale, quindi il problema di base non viene risolto. Questo è il motivo per cui i pazienti con occhio secco presentano lacrimazione.
Riduzione del menisco lacrimale (inferiore a 0,25 mm suggerisce occhio secco. Il 75-90% del volume lacrimale della superficie oculare si trova nel menisco)
Ostruzione e scarso drenaggio delle ghiandole di Meibomio
Nei casi con sindrome di Sjögren il danno epiteliale congiuntivale è marcato e difficilmente migliora anche aumentando l’umidità con l’occlusione dei punti lacrimali (coinvolgimento di infiammazione immunologica e attrito della palpebra).
Tipo da riduzione lacrimale: area break / line break, riduzione del menisco lacrimale, SPK, Schirmer I basso
Tipo evaporativo (sottostante MGD): rottura random, ostruzione degli orifizi delle ghiandole di Meibomio, assottigliamento dello strato lipidico
Tipo da riduzione del film lacrimale (tipo BUT breve): rottura spot/dimple, volume lacrimale normale, colorazione negativa, BUT ≤5 secondi, sintomi soggettivi intensi
La secchezza oculare si divide in ipo-secrezione lacrimale e iper-evaporazione, e in molti casi le due forme coesistono. Inoltre, la forma da ridotta bagnabilità (tipo BUT ridotto) è un tipo di malattia più frequente negli asiatici, caratterizzata da una stabilità del film lacrimale marcatamente ridotta nonostante una normale secrezione lacrimale.
Tipo da riduzione del film lacrimale
Sindrome di Sjögren: malattia autoimmune infiammatoria cronica delle ghiandole lacrimali e salivari. Si stima che colpisca da 500.000 a 1.000.000 di persone. È più comune nelle donne di mezza età e anziane, in particolare intorno ai 40 anni (rapporto donne-uomini 14:1).
Non Sjögren: ridotta funzionalità delle ghiandole lacrimali dovuta all’età, diabete, sarcoidosi, GVHD (malattia del trapianto contro l’ospite), ecc.
Farmaci: antistaminici, beta-bloccanti, diuretici, psicofarmaci, contraccettivi orali, ecc. inibiscono la secrezione lacrimale
Tipo evaporativo
Disfunzione delle ghiandole di Meibomio (MGD): la riduzione qualitativa e quantitativa dello strato lipidico aumenta l’evaporazione del film lacrimale. È una delle principali cause di occhio secco.
Anomalie dell’ammiccamento: riduzione della frequenza di ammiccamento e ammiccamento incompleto durante l’uso di dispositivi digitali1)
Fattori ambientali: secchezza, aria condizionata, vento, bassa umidità. Umidificatori e occhiali con protezioni laterali sono efficaci1)
Uso delle lenti a contatto: nel mondo ci sono circa 150 milioni di utilizzatori di lenti a contatto. L’uso delle lenti a contatto destabilizza il film lacrimale e aumenta il rischio di sintomi di DED8)
Occhio secco correlato alla mascherina (MADE): l’aria espirata che fuoriesce dal bordo superiore della mascherina crea un flusso d’aria sulla superficie oculare, accelerando l’evaporazione del film lacrimale. La prevalenza riportata è di circa il 18,3%. Fissare il bordo superiore della mascherina con nastro medico per bloccare il flusso d’aria è una misura preventiva efficace4)
Altre cause includono: post-LASIK/PRK (di solito transitorio), anomalie palpebrali (lagoftalmo, entropion), cheratopatia neurotrofica (neuropatia trigeminale), sindrome di Stevens-Johnson, carenza di vitamina A, ecc.
Fattori legati allo stile di vita (TFOS Lifestyle 2023)
Il rapporto TFOS Lifestyle (2023) organizza sistematicamente i meccanismi attraverso cui lo stile di vita moderno aumenta il rischio di occhio secco8).
Rischio dell’ambiente digitale:
Durante il lavoro al computer, la frequenza di ammiccamento diminuisce notevolmente (da circa 16/minuto a 5-7/minuto) e aumentano anche gli ammiccamenti incompleti9)
Con l’ammiccamento incompleto, la distribuzione uniforme dello strato lipidico è ostacolata e l’evaporazione del film lacrimale aumenta9)
L’affaticamento digitale degli occhi (digital eye strain) aggrava i sintomi dell’occhio secco9)
Rischi legati a cosmetici e trucco occhi:
L’applicazione di eyeliner sulla rima ciliare (alla base delle ciglia, sull’apertura delle ghiandole di Meibomio) ostruisce l’apertura delle ghiandole di Meibomio10)
I conservanti dei cosmetici (come il benzalconio cloruro) mostrano tossicità sulla superficie oculare 10)
Rischio nutrizionale:
Un consumo eccessivo di acidi grassi omega-6 rispetto agli omega-3 può favorire l’infiammazione e aumentare il rischio di occhio secco11)
Fattori di rischio (Linee guida giapponesi per la diagnosi e il trattamento dell’occhio secco):
Il fumo è un fattore di rischio per lo sviluppo della secchezza oculare7)
Il lavoro prolungato al VDT (videoterminale) aumenta il rischio7)
Diabete di tipo 2 e MGD:
In uno studio trasversale su 108 occhi di pazienti con diabete mellito di tipo 2 (DM) e 194 occhi di pazienti non DM, il gruppo DM presentava significativamente più frequenti irregolarità del bordo palpebrale, ostruzione delle ghiandole di Meibomio, aumento dello spessore ghiandolare, neovascolarizzazione e riduzione del NIBUT12)
I livelli di glucosio nel sangue (HbA1c) sono correlati con NIBUT e ispessimento del bordo palpebrale 12)
QPerché l'uso prolungato di dispositivi digitali peggiora la secchezza oculare?
A
Durante il lavoro al computer, la frequenza di ammiccamento diminuisce notevolmente da circa 16 a 5-7 battiti al minuto, e aumentano gli ammiccamenti incompleti (palpebre che non si chiudono completamente)9). Con gli ammiccamenti incompleti, lo strato lipidico non si distribuisce uniformemente su tutta la cornea, e l’evaporazione lacrimale aumenta nelle aree in cui lo strato oleoso è sottile. Si raccomanda di praticare la regola 20-20-20 (ogni 20 minuti, guardare a 20 piedi di distanza per 20 secondi) e di eseguire consapevolmente ammiccamenti completi9).
Con la revisione del 2016, i reperti di danno epiteliale alla colorazione con fluoresceina sono stati rimossi dai criteri obbligatori per la diagnosi definitiva. Questa modifica riflette la realtà clinica giapponese, dove la maggior parte dei casi è rappresentata dalla secchezza oculare da ridotta stabilità del film lacrimale (tipo BUT ridotto).
Secondo i precedenti criteri diagnostici (edizione 2006), l’occhio secco (caso confermato) era definito dalla presenza di tre elementi: sintomi soggettivi, anomalie lacrimali e danni epiteliali corneali e congiuntivali.
Le linee guida giapponesi per la gestione della secchezza oculare raccomandano l’uso di questionari che soddisfino i criteri di affidabilità, validità e reattività per la valutazione dei sintomi7).
Criteri diagnostici per la sindrome di Sjögren (revisione 1999, gruppo di studio del Ministero della Salute)
Biopsia patologica: biopsia delle ghiandole labiali o lacrimali con almeno 1 focus per 4 mm² (infiltrazione linfocitaria periduttale di 50 o più linfociti)
Esame orale: stadio ≥1 alla scialografia, o riduzione della secrezione salivare (test gommoso ≤10 mL/10 min, test di Saxon ≤2 g/2 min) + ipofunzione alla scintigrafia delle ghiandole salivari
Esame oftalmologico: test di Schirmer ≤5 mm/5 minuti e test alla rosa bengala (punteggio di van Bijsterveld ≥3) o test di fluoresceina positivo
Esami sierologici: positività per anticorpi anti-SS-A/Ro o anti-SS-B/La
Nella secchezza oculare, i sintomi e i segni obiettivi spesso divergono, pertanto sono stati sviluppati questionari per quantificare i sintomi soggettivi. Anche il TFOS DEWS III considera la valutazione dei sintomi come base per la diagnosi e la valutazione dell’efficacia terapeutica1). Le linee guida giapponesi per la diagnosi e il trattamento della secchezza oculare pongono enfasi sull’affidabilità, validità e reattività dei questionari7).
OSDI (Indice di Malattia della Superficie Oculare): un questionario di 12 item, il più ampiamente utilizzato a livello internazionale come Patient-Reported Outcome (PRO) negli studi clinici. È composto da tre sottoscale: «Sintomi oculari», «Funzione visiva correlata» e «Trigger ambientali». I punteggi da 0 a 12 indicano normalità, da 13 a 22 lieve, da 23 a 32 moderato e da 33 a 100 grave. Specificità 0,83, sensibilità 0,60.
SPEED (Questionario standardizzato per la valutazione dell’occhio secco): Valuta la frequenza e la gravità dei sintomi con 8 item. Punteggio da 0 a 28. Sensibilità 0,90, specificità 0,80, adatto al monitoraggio longitudinale nella pratica clinica quotidiana.
SANDE (valutazione dei sintomi di secchezza oculare): il questionario più conciso con solo 2 item. Valuta frequenza e gravità su una scala analogica visiva (VAS).
QQuale dovrei usare tra OSDI e SPEED?
A
Scegliere in base all’uso. OSDI ha 12 item e valuta anche l’impatto sulla qualità della vita, ed è standardizzato a livello internazionale come PRO negli studi clinici1). SPEED ha 8 item, può essere somministrato rapidamente e, con una sensibilità di 0,90, è adatto per il monitoraggio longitudinale nella pratica clinica quotidiana. È utile anche combinarli.
TFOD (Tear Film Oriented Diagnosis) — 6 modelli di break-up
È una classificazione diagnostica unica del Giappone, proposta dal gruppo di ricerca giapponese sulla secchezza oculare. Identifica la causa della ridotta stabilità del film lacrimale in base al pattern di rottura del film lacrimale subito dopo l’apertura delle palpebre, collegandola direttamente al TFOT (trattamento stratificato).
Rottura dell'area
Pattern: dopo l’apertura delle palpebre non si osserva movimento verso l’alto della fluoresceina e il BUT si verifica immediatamente su un’area estesa. Associato a placca mucosa/filamento.
Patologia suggerita: grave carenza di lacrime. Anche l’epitelio è gravemente danneggiato.
Trattamento di prima linea: inserimento di tappi puntiformi nei dotti lacrimali superiore e inferiore per aumentare il volume lacrimale
Interruzione di riga
Pattern: rottura lineare verticale nella cornea inferiore subito dopo l’apertura delle palpebre. Associato a SPK inferiore. BUT solitamente 2-3 secondi
Patologia suggerita: riduzione del film lacrimale (lieve-moderata)
Trattamento di prima linea: collirio al diquafosol sodico (aumento del volume lacrimale)
Spot break
Pattern: comparsa di una rottura rotondeggiante subito dopo l’apertura delle palpebre. Il volume lacrimale è quasi normale
Patologia suggerita: tipo da ridotta bagnabilità. Ridotta bagnabilità corneale dovuta a espressione anomala di mucina di membrana (MUC16).
Trattamento di prima linea: collirio a base di diguafosol sodico o rebamipide
Rottura a fossetta
Pattern: all’apice dello strato oleoso che si estende verso l’alto si forma una depressione (dimple) e si rompe in una linea orizzontale nella zona di scarsa bagnabilità
Patologia suggerita: tipo da ridotta bagnabilità
Trattamento di prima linea: collirio a base di sodio diquafosol o rebamipide
Espansione rapida
Pattern: una piccola rottura lineare che si espande rapidamente
Patologia suggerita: tipo da ridotta idratazione
Trattamento di prima linea: collirio a base di sodio diquafosol o rebamipide
Rottura casuale
Pattern: si verifica casualmente dopo la formazione del film lacrimale. La forma cambia a ogni battito di ciglia e ha bassa riproducibilità.
Patologia suggerita: tipo evaporativo. Sfondo di MGD, anomalia della mucina secretoria
Trattamento di prima linea: aumento della mucina secretoria (diquafosol), acido ialuronico, trattamento della MGD
L’occhio secco a BUT ridotto è un tipo speciale in cui, nonostante il volume lacrimale sia normale (valore di Schirmer normale) e non vi siano quasi segni di colorazione vitale, il BUT è marcatamente ridotto e si manifestano forti sintomi soggettivi. Si ritiene che la causa sia una ridotta bagnabilità dovuta a un’espressione anomala delle mucine di membrana.
QCos'è l'occhio secco con tempo di rottura del film lacrimale ridotto?
A
Questo è un tipo di occhio secco in cui il tempo di rottura del film lacrimale (BUT) è ridotto nonostante un volume lacrimale normale (valore di Schirmer normale). È il tipo più comune in Giappone e, secondo i criteri diagnostici precedenti, veniva classificato come “sospetto occhio secco”. Con la revisione del 2016, è stato ufficialmente diagnosticato come occhio secco, ed è importante la scelta terapeutica basata su TFOD. Il sodio diquafosol e la rebamipide sono considerati efficaci.
Aggiungere 1-2 gocce di soluzione fisiologica alla striscia reattiva alla fluoresceina, agitare bene e strizzare.
Toccare delicatamente il menisco lacrimale nel terzo laterale della palpebra inferiore con una striscia reattiva per la colorazione (è importante non alterare il volume lacrimale)
Dopo aver chiuso leggermente le palpebre, aprire rapidamente e mantenere l’apertura, misurando i secondi fino alla rottura del film lacrimale (comparsa di una macchia scura).
Misurare 3 volte, calcolare la media e arrotondare al numero intero più vicino
Registrare anche il pattern di break-up all’apertura delle palpebre (per TFOD)
Secondo gli standard giapponesi, un valore di 5 secondi o inferiore è considerato anomalo (secondo DEWS II, 8-10 secondi o inferiore è anomalo) 5)
BUT non invasivo (NIBUT):
Poiché l’instillazione di fluoresceina stessa influisce sulla stabilità del film lacrimale, sono stati sviluppati metodi di misurazione non invasivi che utilizzano l’immagine riflessa del disco di Placido. Sensibilità 82-84%, specificità 76-94%; l’illuminazione a infrarossi può sopprimere la lacrimazione riflessa 5). In Giappone sono disponibili Keratograph 5M (Oculus) e Idra (SBM).
Colorazione con fluoresceina: è un esame di base per rilevare anomalie dell’epitelio corneale e congiuntivale. Nella scala NEI, la cornea viene suddivisa in 5 zone, ciascuna valutata da 0 a 3 punti (totale 0-15 punti)5). La funzione di barriera dell’epitelio congiuntivale è più fragile di quella dell’epitelio corneale e, nella secchezza oculare, l’epitelio congiuntivale viene danneggiato in modo uguale o maggiore. L’uso di un filtro blu cobalto consente di osservare più chiaramente lo stato dell’epitelio congiuntivale.
Verde lissamina e rosa bengala: colorano le cellule morte e il muco della congiuntiva. Il punteggio di van Bijsterveld (rosa bengala, massimo 9 punti) viene utilizzato per i criteri diagnostici oftalmici della sindrome di Sjögren (positivo se ≥3 punti). Il verde lissamina è meno tossico e meglio tollerato del rosa bengala.
Test di Schirmer:
Utilizzare carta da filtro di 5 mm × 35 mm con scala graduata ogni 1 mm.
Metodo I (senza anestesia): senza anestesia topica, con palpebre aperte e ammiccamento libero, posizionare la striscia per 5 minuti nel terzo esterno della palpebra inferiore. Valutazione: ≤5 mm anomalo, 5-10 mm borderline, ≥10 mm normale. Nella sindrome di Sjögren può essere 0 mm5)
Metodo II (riflesso da stimolazione della mucosa nasale): si stimola la mucosa nasale (lungo il setto nasale) con un bastoncino cotonato per misurare la secrezione lacrimale riflessa. ≤10 mm è considerato anomalo. Eseguire solo sul lato con valori bassi al Metodo I. Utile per valutare la secrezione riflessa della ghiandola lacrimale nella secchezza oculare grave come nella sindrome di Sjögren o nella GVHD.
La riproducibilità è scarsa, ma è utile come screening.
Valutazione del menisco lacrimale: il 75-90% del volume lacrimale totale sulla superficie oculare si trova nel menisco. Il valore normale è di circa 0,2 mm. Osservandolo prima della colorazione è possibile valutare direttamente l’abbondanza o la scarsità del film lacrimale, utile per diagnosticare la forma iposecretiva. La tomografia a coerenza ottica del segmento anteriore (AS-OCT) consente di misurare oggettivamente l’altezza del menisco lacrimale (TMH), l’area e il volume6).
Osmolarità lacrimale: Misurata con l’osmometro TearLab. Normale: <300 mOsm/L (differenza tra i due occhi <8), lieve: 300-320, moderata: 320-340, grave: >3405).
Test MMP-9 (InflammaDry): test point-of-care che misura la MMP-9 nel film lacrimale, positivo per valori ≥40 ng/mL. Utile per decidere l’inizio della terapia antinfiammatoria, ma può dare falsi positivi in caso di congiuntivite allergica o infezioni 5).
Test della lattoferrina: proteina antimicrobica e antinfiammatoria prodotta dalle cellule acinose delle ghiandole lacrimali, che risulta ridotta nei pazienti con occhio secco. Può essere misurata con il sistema TearScan 270 MicroAssay5).
Valutazione delle ghiandole di Meibomio e dello strato lipidico
Spessore dello strato lipidico (LLT): Valutato quantitativamente in unità di colore di interferenza (ICU) con l’interferometro LipiView. L’intervallo di misurazione è 0-240 ICU. Dispone anche di una funzione di rilevamento automatico dell’ammiccamento incompleto6).
Meibografia: è un esame che visualizza la struttura delle ghiandole di Meibomio mediante illuminazione a infrarossi. La perdita delle ghiandole di Meibomio (dropout) viene valutata in 4 gradi (0 = perdita 0-25%, 1 = 26-50%, 2 = 51-75%, 3 = 76-100%)6). Il grado di perdita e le alterazioni strutturali guidano la strategia terapeutica della MGD.
OCT del segmento anteriore (AS-OCT): oltre alla misurazione quantitativa del menisco lacrimale, consente di ottenere lo spessore corneale, la mappa dello spessore epiteliale e le immagini in sezione delle ghiandole di Meibomio6).
Microscopio confocale a scansione laser: utilizzato per la valutazione a livello cellulare della cornea. Consente di valutare la densità delle fibre nervose, la densità delle cellule infiammatorie e la morfologia delle cellule epiteliali, ed è utile per la diagnosi differenziale del dolore neuropatico corneale e delle malattie neurotrofiche6).
Funzioni: consente di eseguire meibografia, valutazione dell’iperemia congiuntivale bulbare, misurazione del TMH e misurazione del NITBUT in un unico dispositivo. Analizza automaticamente l’iperemia su una scala da 0 a 4 e visualizza l’intera superficie corneale a 360 gradi con una mappa a colori6)
LipiView II (J&J Vision)
Funzione: valutazione delle ghiandole di Meibomio mediante interferometria e valutazione quantitativa dello strato lipidico. Dotato di un modulo video per il calcolo automatico delle chiusure palpebrali incomplete6)
Cheratopatia tossica da farmaci: caratterizzata da un minor coinvolgimento della congiuntiva rispetto all’epitelio corneale (nella secchezza oculare sono danneggiati sia la cornea che la congiuntiva)
Epifora (ostruzione delle vie lacrimali): eseguire BUT e Schirmer per distinguere tra ostruzione del dotto lacrimale e ipersecrezione riflessa (in realtà occhio secco)
Sindrome di Sjögren: danno epiteliale congiuntivale marcato, difficile da migliorare con l’occlusione del punto lacrimale, autoanticorpi positivi
Questo è un concetto terapeutico raccomandato dalla Japanese Dry Eye Society. Con TFOD si identifica la causa della ridotta stabilità del film lacrimale e si seleziona un trattamento adeguato al mantenimento dell’omeostasi dello strato lacrimale responsabile.
Tabella di trattamento stratificato TFOT:
Strato terapeutico
Trattamento
Strato lipidico
Impacchi caldi, pulizia delle palpebre, piccole quantità di unguento oftalmico, sodio diquafosol (promozione dello strato lipidico)
Attualmente in Giappone, i colliri approvati dall’assicurazione sanitaria e ampiamente utilizzati sono elencati di seguito.
Collirio di sodio ialuronato allo 0,1% / 0,3% (Hialeye®):
Utilizzato per proteggere la cornea e mantenere l’idratazione. Le linee guida giapponesi per la secchezza oculare «raccomandano» il collirio a base di acido ialuronico7).
Collirio di sodio diquafosol al 3% (Diquas® / Diquas LX®):
Agonista del recettore P2Y2. Promuove la secrezione di acqua e mucina e favorisce la diffusione dello strato lipidico. È un farmaco sviluppato in Giappone. Le linee guida giapponesi per la diagnosi e il trattamento dell’occhio secco raccomandano l’uso (raccomandazione forte) 7).
Soluzione oftalmica di rebamipide al 2% (Mucosta® gocce oculari UD):
Promuove la produzione di mucina e ha un’azione antinfiammatoria. Le linee guida giapponesi per la secchezza oculare raccomandano “l’uso” (raccomandazione forte) 7).
Lacrime artificiali (Sofsantia ecc., senza conservanti):
Costituiscono la base del trattamento. Sono preferibili formulazioni senza conservanti. Le linee guida giapponesi per la gestione della secchezza oculare “propongono” (raccomandazione debole) l’uso di lacrime artificiali7).
Unguento oftalmico di ofloxacina allo 0,3% (Tariwid® unguento oftalmico):
Senza conservanti, il componente oleoso si estende sul film lacrimale. Viene utilizzato anche come protettivo nei casi gravi.
In caso di ridotta secrezione lacrimale riflessa, è preferibile utilizzare colliri senza conservanti. Se si ritiene che l’infiammazione contribuisca al peggioramento dei sintomi, si può considerare l’uso concomitante di colliri steroidei.
Collirio Hyalein Mini (0,1%) 6 volte al giorno
Collirio Hyalein Mini (0,3%) 6 volte al giorno + Collirio Flumetholon (0,1%) 4 volte al giorno (l’uso concomitante di steroidi deve essere limitato al minimo necessario)
Ciclosporina collirio: sopprime l’infiammazione mediata dai linfociti T. Sono disponibili formulazioni allo 0,05% (Restasis®) e allo 0,09% in nanoemulsione (Cequa®)1). Al momento della stesura delle Linee guida giapponesi per la diagnosi e il trattamento dell’occhio secco (edizione 2019), non era coperto dall’assicurazione sanitaria, ma alcuni preparati sono stati approvati negli ultimi anni7).
Collirio a base di lifitegrast (Xiidra®): inibisce l’interazione LFA-1/ICAM-1, riducendo l’attivazione dei linfociti T e la loro migrazione verso la superficie oculare1). Disponibile all’estero.
Collirio steroideo: utilizzato a breve termine durante le riacutizzazioni per controllare l’infiammazione. Le linee guida giapponesi per la cura della secchezza oculare lo raccomandano come “proposta” (prestando attenzione all’aumento della pressione intraoculare)7).
La base della gestione dell’occhio secco è 1). Si raccomanda di gestire il tempo di utilizzo dei dispositivi digitali, umidificare gli ambienti interni, dormire a sufficienza e seguire una dieta ricca di acidi grassi omega-3 1). Tuttavia, lo studio DREAM (Dry Eye Assessment and Management, 535 partecipanti, RCT multicentrico in doppio cieco) ha mostrato che l’assunzione di acidi grassi omega-3 (EPA 2000 mg + DHA 1000 mg/die) per 12 mesi non ha portato a un miglioramento significativo del punteggio OSDI rispetto al placebo (differenza tra gruppi -1,9, p=0,21) 3). L’effetto aggiuntivo degli acidi grassi omega-3 come integratore ad alto dosaggio potrebbe essere limitato. Occhiali con protezioni laterali o occhiali umidificanti riducono l’evaporazione e migliorano i sintomi 1).
Trattamento della disfunzione delle ghiandole di Meibomio (MGD)
La MGD è la causa principale della secchezza oculare evaporativa e richiede un trattamento attivo 1).
Impacchi caldi: scaldare le palpebre per 5-10 minuti per sciogliere i lipidi delle ghiandole di Meibomio (punto di fusione 32-35°C)
Pulizia delle palpebre: mantenere l’igiene del bordo palpebrale lavando la base delle ciglia
LipiFlow®: terapia a impulsi termici vettorializzati. Dispositivo automatico che riscalda le ghiandole di Meibomio dall’interno mentre le comprime dall’esterno1)
IPL (luce pulsata a intensità modulata): agisce grazie all’effetto antinfiammatorio e al recupero della funzione ghiandolare1)
QL'impacco caldo è davvero efficace per l'occhio secco?
A
È efficace per l’occhio secco evaporativo causato dalla disfunzione delle ghiandole di Meibomio (MGD)1). Il punto di fusione dei lipidi delle ghiandole di Meibomio è di circa 32-35°C e il calore umido (impacco caldo) scioglie e favorisce l’espulsione dei lipidi, migliorando lo strato lipidico. Dispositivi automatici come LipiFlow consentono un riscaldamento e una spremitura più efficienti; studi prospettici hanno riportato un miglioramento del BUT e dell’OSDI a 3 mesi dopo il trattamento1).
Terapia di conservazione lacrimale (tappi puntali)
È indicato per l’occhio secco da ridotta produzione lacrimale che non risponde adeguatamente al trattamento con colliri. Le linee guida giapponesi per la diagnosi e il trattamento dell’occhio secco raccomandano l’uso del tappo puntale lacrimale come trattamento da “attuare” 7).
Tappo in silicone:
Prodotto da Eagle Vision: tappo Super Eagle™ (3 misure S/M/L, selezionare misurando il diametro del punto lacrimale)
FCI: Punctal Plug® F (taglia unica, testa che si espande in gel, basso rischio di migrazione e perdita)
Tappo liquido (Keeptear®, Koken):
È un tappo liquido di atelocollagene. Caratteristiche principali:
Temperatura di conservazione: refrigerazione a 2-10°C (si degrada a temperatura ambiente)
Gelifica a 36°C e occlude il canalicolo lacrimale
Si riliquefà a temperature superiori a 40°C (per la rimozione si utilizza acqua calda)
Contenuto: 300 μL (per 2 punti lacrimali)
Coperto dall’assicurazione sanitaria
Selezione del sito di inserimento:
Casi gravi con riduzione del film lacrimale (es. Sjögren): inserimento in entrambi i punti lacrimali superiore e inferiore
Diametro medio del punto lacrimale: 0,5-0,8 mm. Il punto lacrimale superiore tende ad essere più piccolo di quello inferiore.
Complicanze: lacrimazione, migrazione del tappo, espulsione spontanea, dilatazione del puntino lacrimale, danno epiteliale corneale, formazione di granulomi, dacriocistite
Nella secchezza oculare di tipo con tempo di rottura del film lacrimale ridotto, possono verificarsi lacrimazione e visione offuscata, quindi è necessaria attenzione. Inoltre, se l’infiammazione della superficie oculare è attiva, è preferibile inserire il tappo dopo aver controllato l’infiammazione.
QIl tappo puntale è indicato per tutti i pazienti con occhio secco?
A
No. L’indicazione per i puntini lacrimali è l’occhio secco da riduzione del film lacrimale che non risponde sufficientemente al trattamento con colliri7). I casi gravi associati a sindrome di Sjögren, sindrome di Stevens-Johnson e GVHD sono buone indicazioni. D’altra parte, nell’occhio secco da ridotto tempo di rottura del film lacrimale (BUT) in cui la quantità di lacrime non è necessariamente ridotta, si può verificare lacrimazione e visione offuscata, quindi è necessaria cautela. Inoltre, se l’infiammazione della superficie oculare è attiva, si ritiene preferibile inserire il puntino dopo aver controllato l’infiammazione.
Occlusione chirurgica del punto lacrimale (cauterizzazione): quando il tappo non può essere mantenuto, in caso di punto lacrimale dilatato
Collirio con siero autologo: contiene fattori di crescita e vitamina A, efficace nei difetti epiteliali refrattari a tutti gli altri trattamenti. Le linee guida giapponesi per la secchezza oculare generalmente sconsigliano questa terapia, ma può essere utilizzata nei casi gravi e refrattari7)
Occhiali per occhio secco (con schermi laterali): nei casi in cui colliri e occlusione dei punti lacrimali non siano sufficienti a controllare la condizione
Agonisti del recettore muscarinico (M3): sebimerina cloridrato idrato, pilocarpina cloridrato. Approvati per la xerostomia, ma segnalati come efficaci anche per i sintomi oculari (effetti collaterali: attenzione a sudorazione e sintomi gastrointestinali)
Le linee guida giapponesi per la diagnosi e il trattamento della secchezza oculare raccomandano di “non utilizzare” i FANS in collirio e di “non utilizzare” il siero autologo per la secchezza oculare comune7).
6. Fisiopatologia e meccanismi dettagliati di insorgenza
Lo strato lacrimale ha una struttura a tre strati: dall’esterno, lo strato lipidico (dalle ghiandole di Meibomio), lo strato acquoso (dalle ghiandole lacrimali) e lo strato mucinico (dalle cellule caliciformi e dall’epitelio corneale). Questa struttura forma un film lacrimale stabile che protegge la cornea e la congiuntiva, fornisce nutrimento, mantiene il potere refrattivo e svolge un’azione antibatterica.
Formazione del film lacrimale in due fasi (all’apertura delle palpebre)
Prima fase: quando la palpebra superiore si solleva durante l’apertura dell’occhio, l’acqua accumulata nel menisco lacrimale inferiore viene sollevata verso l’alto e spalmata sulla superficie corneale
Seconda fase: lo strato oleoso si estende verso l’alto trascinando lo strato liquido
Se il volume lacrimale è estremamente ridotto, la prima fase non si verifica e si forma un’area break. Se la bagnabilità è scarsa (anomalia delle mucine di membrana), si verificano spot/dimple break, mentre in caso di aumentata evaporazione dello strato lacrimale si verificano random break.
La ghiandola lacrimale principale secerne la componente acquosa del film lacrimale (acqua, elettroliti, proteine) 2). La sua secrezione è sotto stretto controllo nervoso da parte del sistema parasimpatico, simpatico e sensoriale 2).
Via afferente: i nocicettori polimodali della cornea (nocicettori multipli del nervo trigemino) sono i principali driver della secrezione lacrimale riflessa. I meccanocettori e i termocettori corneali hanno un debole effetto stimolante sulla secrezione2)
Via efferente (parasimpatica): promuove la secrezione di acqua, elettroliti, IgA e proteine 2)
Via efferente (simpatica): regola principalmente la secrezione proteica2)
È in grado di rispondere rapidamente ai cambiamenti ambientali, e piccole variazioni nella concentrazione di elettroliti nel film lacrimale sono correlate alla secchezza oculare2).
Mucina di membrana e bagnabilità della superficie corneale
Le mucine di membrana (MUC1/MUC16) mantengono la bagnabilità dell’epitelio corneale. Quando la loro espressione è compromessa, la membrana cellulare dei fosfolipidi (idrofobica) viene esposta, riducendo la bagnabilità. Ciò causa la secchezza oculare di tipo BUT ridotto e aumenta anche le aberrazioni di ordine superiore.
L’instabilità del film lacrimale forma il seguente circolo vizioso.
La distruzione del film lacrimale aumenta l’osmolarità lacrimale.
L’iperosmolarità danneggia le cellule epiteliali della superficie oculare e induce il rilascio di citochine infiammatorie (IL-1β, TNF-α, mucina-9 simile al pemfigoide delle mucose, ecc.)
L’infiammazione provoca l’apoptosi delle cellule caliciformi, riducendo la secrezione di mucina
La riduzione di mucina diminuisce ulteriormente la stabilità del film lacrimale
Il danno ai nervi sensoriali riduce la secrezione lacrimale riflessa
Questo circolo vizioso della cascata infiammatoria porta alla cronicizzazione e alla progressione della secchezza oculare.
Infiltrazione di linfociti T intorno ai dotti delle ghiandole lacrimali e salivari → infiammazione con cellule epiteliali → infiltrazione di linfociti B → formazione di follicoli linfoidi
Infiltrazione linfocitaria attorno ai dotti intralobulari, fibrosi intralobulare e interstiziale
Ipotesi eziologica: predisposizione genetica + fattori immunologici + fattori ambientali (sono stati riportati coinvolgimenti di EBV, HTLV-I, infezione da HCV)
Danno alla ghiandola lacrimale → riduzione della secrezione riflessa → incapacità di riparazione del danno epiteliale → circolo vizioso. Il danno epiteliale congiuntivale è marcato e difficilmente migliora anche con l’occlusione del punto lacrimale (coinvolgimento di infiammazione immunologica e attrito della palpebra).
La DEWS II classifica in base alla presenza di sintomi soggettivi e segni della superficie oculare. Se sia i sintomi soggettivi che i segni della superficie oculare sono positivi, viene diagnosticata la secchezza oculare. Se sono presenti segni della superficie oculare ma non sintomi soggettivi, si parla di «stato di neuroparalisi (disfunzione sensoriale)» e si procede a una gestione preventiva.
TFOS DEWS III (2025) presenta un algoritmo terapeutico basato sull’evidenza, fondato sulla sottoclassificazione diagnostica (carente acquoso / evaporativo / misto)1). Viene raccomandato un approccio sistematico che combina sostituzione lacrimale, ritenzione lacrimale, stimolazione lacrimale, integratori oftalmici e trattamento delle ghiandole di Meibomio in base al tipo di patologia1).
Chirurgia della cataratta e refrattiva e occhio secco
Trattare attivamente la secchezza oculare (in particolare la forma evaporativa/DGM) prima di un intervento di cataratta o LASIK migliora i risultati visivi post-operatori e la soddisfazione del paziente 1). Studi prospettici hanno riportato che il trattamento LipiFlow prima di LASIK migliora significativamente l’OSDI e il BUT a 3 mesi dall’intervento 1). Il TFOS DEWS III raccomanda che la gestione pre-operatoria della secchezza oculare diventi lo standard di cura 1).
Collirio di motzigvatrep 0,3% (collirio sospensione Avalept®): è il primo farmaco per l’occhio secco al mondo con azione antagonista TRPV1. È stato approvato in Giappone da Mochida Pharmaceutical nel dicembre 2025 e lanciato da Senju Pharmaceutical nell’aprile 2026. Inibendo il canale TRPV1, un nocicettore della superficie oculare, sopprime direttamente i sintomi soggettivi derivanti dalla sensibilizzazione neurale, come la sensazione di bruciore e di corpo estraneo, differenziandosi dai farmaci esistenti come i sostituti lacrimali (lacrime artificiali), i secretagoghi (diquafosol, rebamipide) e gli antinfiammatori (ciclosporina). Il dosaggio è 1 goccia 4 volte al giorno. Nello studio di fase 2b (SJP-0132, studio multicentrico nazionale giapponese, randomizzato, in doppio cieco, di determinazione della dose) è stato dimostrato un miglioramento significativo del DEQS (Dry Eye-Related Quality-of-Life Score)13), portando all’approvazione sulla base dello studio di fase 3-02. Sebbene non mostri una chiara superiorità rispetto ai farmaci esistenti in termini di volume lacrimale e punteggio di colorazione, è considerato una nuova opzione per i pazienti con sintomi soggettivi predominanti (dolore neuropatico) o con sintomi residui dopo il trattamento convenzionale.
Perfluoroesilottano (Miebo®): è un nuovo stabilizzatore lacrimale approvato dalla FDA statunitense nel 2023. Prende di mira la DED da evaporazione eccessiva, inibendo fisicamente l’evaporazione del film lacrimale. Negli Stati Uniti è un farmaco soggetto a prescrizione, mentre in altre regioni può essere considerato un dispositivo medico. È necessario verificare lo stato di approvazione in Giappone1).
Stimolazione elettrica nasale (nasal neurostimulation): stimola elettricamente il nervo trigemino per indurre il riflesso nasolacrimale e promuovere la secrezione lacrimale. Il TFOS DEWS III la menziona come opzione di neuromodulazione1).
Spray nasale di vareniclina (Tyrvaya®): stimola i recettori nicotinici periferici del trigemino per indurre la secrezione lacrimale riflessa. È approvato negli Stati Uniti per l’occhio secco1).
Lacrime artificiali biologiche: siero autologo, siero omologo e plasma ricco di piastrine (PRP) sono studiati come opzioni per i casi refrattari1).
Terapia con luce a basso livello (LLLT): è stato riportato un effetto antinfiammatorio sulla MGD 1).
Jones L, Craig JP, Markoulli M, Karpecki P, Akpek EK, Basu S, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. American journal of ophthalmology. 2025;279:289-386. doi:10.1016/j.ajo.2025.05.039. PMID:40467022.
Dartt DA. Neural regulation of lacrimal gland secretory processes: relevance in dry eye diseases. Progress in retinal and eye research. 2009;28(3):155-77. doi:10.1016/j.preteyeres.2009.04.003. PMID:19376264; PMCID:PMC3652637.
Dry Eye Assessment and Management Study Research Group. n-3 Fatty Acid Supplementation for the Treatment of Dry Eye Disease. N Engl J Med. 2018;378(18):1681-1690. doi:10.1056/NEJMoa1709691. PMID:29652551; PMCID:PMC5952353.
Boccardo L. Self-reported symptoms of mask-associated dry eye: a survey study of 3,605 people. Contact Lens Anterior Eye. 2022;45(2):101408. doi:10.1016/j.clae.2021.01.003. PMID:33485805; PMCID:PMC7816875.
Nodecker K, Madabhushi S, Brocks D. Analysis of Prosthetic Replacement of the Ocular Surface Ecosystem Anterior Surface Condition Using Noninvasive Keratograph Break-Up Time. Eye Contact Lens. 2024;50:52-55. doi:10.1097/icl.0000000000001050.
Garcia-Terraza AL, Jimenez-Collado D, Sanchez-Sanoja F, et al. Reliability, repeatability, and accordance between three different corneal diagnostic imaging devices for evaluating the ocular surface. Front Med (Lausanne). 2022;9:893688. doi:10.3389/fmed.2022.893688. PMID: 35966863; PMCID: PMC9372285.
Craig JP, Alves M, Wolffsohn JS, Downie LE, Efron N, Galor A, et al. TFOS Lifestyle Report Executive Summary: A Lifestyle Epidemic - Ocular Surface Disease. The ocular surface. 2023;30:240-253. doi:10.1016/j.jtos.2023.08.009. PMID:37659474.
Wolffsohn JS, Lingham G, Downie LE, et al. TFOS Lifestyle: Impact of the digital environment on the ocular surface. Ocul Surf. 2023;28:213-252. doi:10.1016/j.jtos.2023.04.004.
Sullivan DA, da Costa AX, Del Duca E, Doll T, Grupcheva CN, Lazreg S, et al. TFOS Lifestyle: Impact of cosmetics on the ocular surface. The ocular surface. 2023;29:77-130. doi:10.1016/j.jtos.2023.04.005. PMID:37061220; PMCID:PMC11246752.
Markoulli M, Ahmad S, Arcot J, Arita R, Benitez-Del-Castillo J, Caffery B, et al. TFOS Lifestyle: Impact of nutrition on the ocular surface. The ocular surface. 2023;29:226-271. doi:10.1016/j.jtos.2023.04.003. PMID:37100346.
Song W, Wu X, Cheng C, et al. Relationship between type 2 diabetes mellitus and changes of the lid margin, meibomian gland and tear film in dry eye patients: a cross-sectional study. BMJ Open Diabetes Res Care. 2024;12(1):e003745.
Hori Y, Wada T, Omatsu K, et al. Efficacy and Safety of SJP-0132 in Patients With Dry Eye Disease: A Phase 2b Randomized, Double-Masked, Dose-Finding Study. Am J Ophthalmol. 2026;283:163-175. doi:10.1016/j.ajo.2025.11.036. PMID: 41352685.
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