ภาวะตาแห้ง (dry eye syndrome) เป็นโรคที่ความคงตัวของฟิล์มน้ำตาลดลงจากปัจจัยต่างๆ ทำให้เกิดอาการไม่สบายตาและความผิดปกติของการมองเห็น และอาจมีรอยโรคที่ผิวตาร่วมด้วย
ตามคำจำกัดความของสมาคมวิจัยโรคตาแห้งแห่งประเทศญี่ปุ่น (ฉบับปรับปรุง พ.ศ. 2559) ได้ให้คำจำกัดความไว้ดังนี้
“โรคที่ความคงตัวของชั้นน้ำตาลดลงจากปัจจัยต่างๆ ทำให้เกิดอาการไม่สบายตาและการทำงานของการมองเห็นผิดปกติ และอาจมีรอยโรคที่ผิวลูกตาร่วมด้วย”
จุดเด่นของคำจำกัดความของญี่ปุ่นคือการกำหนดให้ การลดลงของความคงตัวของชั้นน้ำตาเป็นกลไกหลักของพยาธิสภาพ โดยผลบวกของการย้อมฟลูออเรสซีนเพื่อหารอยโรคเยื่อบุผิวถูกตัดออกจากเกณฑ์การวินิจฉัย ทำให้สามารถวินิจฉัย DED ชนิดความคงตัวของน้ำตาลดลง (BUT สั้นลง) ได้อย่างแน่นอน
คำจำกัดความเดิม (พ.ศ. 2549 โดยสมาคมวิจัยโรคตาแห้ง) ระบุว่าเป็น “โรคเรื้อรังของน้ำตาและเยื่อบุกระจกตาและเยื่อบุตาขาวที่เกิดจากปัจจัยต่างๆ ร่วมกับอาการไม่สบายตาและการมองเห็นผิดปกติ” ญี่ปุ่นได้ปรับปรุงเกณฑ์การวินิจฉัยถึง 3 ครั้งในปี พ.ศ. 2538, 2549 และ 2559 และได้รับการยอมรับในระดับนานาชาติในฐานะประเทศผู้นำด้านการดูแลรักษาโรคตาแห้ง7)
คำจำกัดความของ TFOS DEWS II (พ.ศ. 2559) ระบุว่าเป็น “โรคที่มีหลายปัจจัยของผิวลูกตา ซึ่งมีลักษณะเฉพาะคือการสูญเสียภาวะธำรงดุลของชั้นน้ำตา โดยความไม่เสถียรของชั้นน้ำตาและภาวะน้ำตาต่างชนิดเข้มข้นสูง การอักเสบและการบาดเจ็บของผิวลูกตา และความผิดปกติทางประสาทสัมผัสมีบทบาทเชิงสาเหตุ” ในขณะที่คำจำกัดความของญี่ปุ่นให้ความสำคัญกับ “การลดลงของความคงตัวของชั้นน้ำตา” เป็นหลัก คำจำกัดความระหว่างประเทศยังระบุถึงภาวะน้ำตาต่างชนิดเข้มข้นสูง การอักเสบของผิวลูกตา และความผิดปกติทางประสาทสัมผัสอย่างชัดเจน ซึ่งเป็นจุดแตกต่าง
ความชุกในประเทศญี่ปุ่น:
ความชุกในต่างประเทศ:
กลุ่มอายุ 40-50 ปีมีโอกาสเกิดโรคมากที่สุด และพบบ่อยในเพศหญิง เป็นหนึ่งในสาเหตุหลักของการเข้ารับการตรวจทางจักษุวิทยา และมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นตามการใช้งานอุปกรณ์ดิจิทัลที่แพร่หลายมากขึ้น1)
กลุ่มอาการโจเกรน (Sjögren’s syndrome) คาดว่ามีผู้ป่วยประมาณ 500,000 ถึง 1,000,000 คนในญี่ปุ่น พบมากในสตรีวัยกลางคนและสูงอายุ โดยเฉพาะช่วงอายุ 40 ปี อัตราส่วนชายต่อหญิงประมาณ 1:14 กลุ่มอาการโจเกรนแบ่งเป็นชนิดปฐมภูมิ (ประมาณ 70%) และชนิดทุติยภูมิ (ประมาณ 30% ร่วมกับโรคคอลลาเจน) ในบรรดาโรคคอลลาเจน โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์มักมาพร้อมกับตาแห้งชนิดรุนแรง (กลุ่มอาการโจเกรนทุติยภูมิ)
อาการของตาแห้งมีความหลากหลายมาก การเรียก ‘ความผิดปกติของฟิล์มน้ำตา (tear film dysfunction)’ จะสะท้อนความเป็นจริงได้ดีกว่า
ฟิล์มน้ำตาที่ไม่เสถียรจะกระตุ้นกระจกตา ส่งสัญญาณไปยังสมอง และกระตุ้นให้เกิด การหลั่งน้ำตาแบบสะท้อน แต่น้ำตาแบบสะท้อนนี้มีปริมาณมากเพียงชั่วคราวและไม่เพียงพอที่จะฟื้นฟูความเสถียรของฟิล์มน้ำตา ดังนั้นปัญหาพื้นฐานจึงไม่ได้รับการแก้ไข นี่คือสาเหตุที่ผู้ป่วยตาแห้งมีน้ำตาไหล
ภาวะตาแห้งแบ่งใหญ่เป็น ชนิดน้ำตาลดลง และ ชนิดระเหยเพิ่มขึ้น โดยในหลายกรณีพบทั้งสองชนิดร่วมกัน นอกจากนี้ ชนิดการเปียกน้ำตาลดลง (BUT สั้น) เป็นชนิดที่พบได้บ่อยในคนเอเชีย มีลักษณะคือความคงตัวของน้ำตาลดลงอย่างมากแม้ปริมาณการหลั่งน้ำตาจะปกติ
ชนิดน้ำตาลดลง
กลุ่มอาการSjögren: โรคภูมิคุ้มกันตนเองที่มีการอักเสบเรื้อรังของต่อมน้ำตาและต่อมน้ำลาย จำนวนผู้ป่วยประมาณ 500,000–1,000,000 คน พบบ่อยในสตรีวัยกลางคนและสูงอายุช่วงอายุประมาณ 40 ปี (อัตราส่วนชาย:หญิง 1:14)
ชนิดที่ไม่ใช่ Sjögren: การทำงานของต่อมน้ำตาลดลงตามอายุ เบาหวาน ซาร์คอยโดซิส GVHD (โรคกราฟต์เวอร์ซัสโฮสต์) เป็นต้น
จากยา: ยาแก้แพ้ ยาปิดกั้นเบตา ยาขับปัสสาวะ ยาจิตเวช ยาคุมกำเนิดชนิดรับประทาน เป็นต้น ยับยั้งการหลั่งน้ำตา
ชนิดระเหยเพิ่มขึ้น
ความผิดปกติของต่อมไมโบเมียน (MGD): การลดลงทั้งคุณภาพและปริมาณของชั้นไขมันทำให้น้ำตาระเหยเพิ่มขึ้น เป็นหนึ่งในสาเหตุหลักของตาแห้ง
ความผิดปกติของการกระพริบตา: การลดลงของอัตราการกระพริบตาและการกระพริบตาไม่สมบูรณ์เมื่อใช้อุปกรณ์ดิจิทัล1)
ปัจจัยสิ่งแวดล้อม: อากาศแห้ง เครื่องปรับอากาศ ลม ความชื้นต่ำ เครื่องทำความชื้นและแว่นตาที่มีแผ่นกั้นด้านข้างมีประสิทธิภาพ1)
การใส่คอนแทคเลนส์: ผู้ใส่คอนแทคเลนส์ทั่วโลกประมาณ 150 ล้านคน การใส่คอนแทคเลนส์ทำให้ชั้นน้ำตาไม่เสถียรและเพิ่มความเสี่ยงของอาการ DED8)
ตาแห้งที่เกี่ยวข้องกับการสวมหน้ากาก (MADE): ลมหายใจที่รั่วจากขอบบนของหน้ากากสร้างกระแสลมสู่ผิวตาทำให้การระเหยของน้ำตาเพิ่มขึ้น มีรายงานความชุกประมาณ 18.3% การติดขอบบนของหน้ากากด้วยเทปทางการแพทย์เพื่อป้องกันกระแสลมเป็นมาตรการป้องกันที่มีประสิทธิภาพ4)
สาเหตุอื่นๆ ได้แก่ หลัง LASIK/PRK (มักชั่วคราว) ความผิดปกติของเปลือกตา (ตาดำ, หนังตากลับ) โรคกระจกตาจากประสาทเสื่อม (เส้นประสาทไทรเจมินัลเสียหาย) กลุ่มอาการสตีเวนส์-จอห์นสัน การขาดวิตามินเอ เป็นต้น
รายงาน TFOS Lifestyle (2023) ได้จัดระบบกลไกที่วิถีชีวิตสมัยใหม่เพิ่มความเสี่ยงต่อตาแห้งอย่างเป็นระบบ8)
ความเสี่ยงจากสภาพแวดล้อมดิจิทัล:
ความเสี่ยงจากเครื่องสำอางและการแต่งตา:
ความเสี่ยงด้านโภชนาการ:
ปัจจัยเสี่ยง (แนวทางปฏิบัติทางคลินิกสำหรับภาวะตาแห้งของญี่ปุ่น):
เบาหวานชนิดที่ 2 และ MGD:
ระหว่างทำงานหน้าจอ อัตราการกระพริบตาจะลดลงอย่างมากจากประมาณ 16 ครั้ง/นาที เหลือ 5-7 ครั้ง/นาที และการกระพริบตาไม่สมบูรณ์ (การกระพริบตาที่เปลือกตาปิดไม่สนิท) เพิ่มขึ้น9) การกระพริบตาไม่สมบูรณ์ทำให้ชั้นไขมันไม่กระจายตัวสม่ำเสมอบนผิวกระจกตา ส่งผลให้น้ำตาระเหยเพิ่มขึ้นในบริเวณที่ชั้นน้ำมันบาง แนะนำให้ปฏิบัติตาม กฎ 20-20-20 (ทุก 20 นาที มองไปไกล 20 ฟุตเป็นเวลา 20 วินาที) และกระพริบตาให้สมบูรณ์อย่างมีสติ9)
ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นตาแห้งเมื่อเข้าเกณฑ์ทั้ง 2 ข้อต่อไปนี้
จากการปรับปรุงปี 2016 การพบรอยโรคของเยื่อบุผิวจากการย้อมฟลูออเรสซีนถูกตัดออกจากรายการบังคับสำหรับการวินิจฉัยที่แน่นอน การเปลี่ยนแปลงนี้สะท้อนให้เห็นถึงความเป็นจริงทางคลินิกในญี่ปุ่นที่ตาแห้งชนิดความคงตัวของฟิล์มน้ำตาลดลง (ชนิด BUT สั้น) เป็นส่วนใหญ่
ตามเกณฑ์วินิจฉัยเดิม (ฉบับปี 2006) ผู้ที่มี “3 องค์ประกอบคือ อาการทางความรู้สึก ความผิดปกติของน้ำตา และรอยโรคเยื่อบุผิวกระจกตาและเยื่อบุตา” ถือเป็นตาแห้ง (กรณีที่แน่นอน)
แนวทางปฏิบัติทางคลินิกตาแห้งของญี่ปุ่นแนะนำให้ใช้แบบสอบถามที่ตรงตามความเชื่อมั่น ความถูกต้อง และการตอบสนองต่อการเปลี่ยนแปลงเพื่อประเมินอาการ7)
วินิจฉัยเมื่อมี ≥ 2 ข้อจาก 4 ข้อ:
เนื่องจากอาการของโรคตาแห้งมักไม่สอดคล้องกับผลการตรวจทางคลินิก จึงได้มีการพัฒนาแบบสอบถามเพื่อวัดอาการเชิงปริมาณ TFOS DEWS III ยังกำหนดให้การประเมินอาการเป็นพื้นฐานสำหรับการวินิจฉัยและการประเมินประสิทธิภาพการรักษา1) แนวทางปฏิบัติทางคลินิกโรคตาแห้งของญี่ปุ่นยังเน้นความน่าเชื่อถือ ความถูกต้อง และการตอบสนองของแบบสอบถาม7)
OSDI (ดัชนีโรคผิวตาดำ): แบบสอบถาม 12 ข้อที่ใช้กันอย่างแพร่หลายที่สุดในระดับสากลในฐานะผลลัพธ์ที่รายงานโดยผู้ป่วย (PRO) ในการทดลองทางคลินิก ประกอบด้วย 3 ระดับย่อย ได้แก่ “อาการทางตา” “การทำงานที่เกี่ยวข้องกับการมองเห็น” และ “สิ่งกระตุ้นจากสิ่งแวดล้อม” แบ่งเป็น 0–12 คะแนนปกติ 13–22 คะแนนเล็กน้อย 23–32 คะแนนปานกลาง 33–100 คะแนนรุนแรง ค่าความจำเพาะ 0.83 ค่าความไว 0.60
SPEED (แบบสอบถามประเมินตาแห้งมาตรฐาน): ประเมินความถี่และความรุนแรงของอาการด้วย 8 ข้อ คะแนน 0–28 เหมาะสำหรับการติดตามการเปลี่ยนแปลงในทางปฏิบัติทางคลินิกประจำวัน ด้วยค่าความไว 0.90 และค่าความจำเพาะ 0.80
SANDE (การประเมินอาการตาแห้ง): แบบสอบถามที่สั้นที่สุดเพียง 2 ข้อ ประเมินความถี่และความรุนแรงด้วยมาตรวัดแบบเห็นภาพ (VAS)
โปรดเลือกตามวัตถุประสงค์การใช้งาน OSDI มี 12 ข้อ สามารถประเมินผลกระทบต่อคุณภาพชีวิต (QOL) และได้รับการมาตรฐานระดับสากลในฐานะ PRO ในการทดลองทางคลินิก1) SPEED มี 8 ข้อ ทำได้รวดเร็ว โดยมีความไวสูง 0.90 จึงเหมาะสำหรับการติดตามการเปลี่ยนแปลงในทางปฏิบัติทางคลินิกประจำวัน การใช้ทั้งสองร่วมกันก็มีประสิทธิภาพ
นี่คือการจำแนกการวินิจฉัยที่เป็นเอกลักษณ์ของญี่ปุ่นซึ่งเสนอโดยสมาคมวิจัยโรคตาแห้งแห่งญี่ปุ่น โดยระบุสาเหตุของการลดลงของความคงตัวของฟิล์มน้ำตาจากรูปแบบการแตกตัวของฟิล์มน้ำตาทันทีหลังเปิดตา และเชื่อมโยงโดยตรงกับ TFOT (การรักษาแบบแบ่งชั้น)
Area break
รูปแบบ: ไม่พบการเคลื่อนที่ขึ้นข้างบนของฟลูออเรสซีนหลังเปิดเปลือกตา BUT เกิดขึ้นทันทีในบริเวณกว้าง ร่วมกับ mucous plaque/filament
ภาวะที่บ่งชี้: ภาวะน้ำตาลดชนิดรุนแรง ร่วมกับความเสียหายของเยื่อบุผิวอย่างมาก
การรักษาแรกเริ่ม: ใส่ปลั๊กอุดจุดน้ำตาทั้งบนและล่างเพื่อเพิ่มปริมาณน้ำตา
เส้นแบ่ง
รูปแบบ: ทันทีหลังจากเปิดเปลือกตา เกิดการแตกของฟิล์มน้ำตาเป็นแนวเส้นแนวตั้งบริเวณกระจกตาส่วนล่าง ร่วมกับ SPK ส่วนล่าง BUT ปกติ 2-3 วินาที
ภาวะที่บ่งชี้: ภาวะน้ำตาลด (เล็กน้อยถึงปานกลาง)
การรักษาแรกเริ่ม: ยาหยอดตาไดควาฟอซอลโซเดียม (เพิ่มปริมาณน้ำตา)
การแตกเป็นจุด
รูปแบบ: ทันทีหลังจากเปิดเปลือกตา เกิดการแตกเป็นรูปร่างคล้ายวงกลม ปริมาณน้ำตาปกติใกล้เคียงปกติ
ภาวะที่บ่งชี้: ชนิดความสามารถในการเปียกลดลง การลดลงของความสามารถในการเปียกของกระจกตาจากความผิดปกติของการแสดงออกของเมือกชนิดเยื่อหุ้ม (MUC16)
การรักษาแรกเริ่ม: ยาหยอดตาไดควาฟอซอลโซเดียมหรือรีบามิไพด์
การแตกเป็นแอ่ง
รูปแบบ: ที่ปลายของชั้นน้ำมันที่แผ่ขึ้นด้านบนเกิดแอ่ง (dimple) และเกิดการแตกเป็นแนวเส้นแนวนอนในบริเวณที่เปียกไม่ดี
ภาวะที่บ่งชี้: ชนิดความสามารถในการเปียกลดลง
การรักษาแรกเริ่ม: ยาหยอดตาไดควาฟอซอลโซเดียมหรือรีบามิไพด์
การขยายตัวอย่างรวดเร็ว
รูปแบบ: รอยขาดขนาดเล็กขยายตัวอย่างรวดเร็ว
โรคที่บ่งชี้: ชนิดการเปียกน้ำลดลง
การรักษาทางเลือกแรก: ยาหยอดตา Diquafosol sodium หรือ Rebamipide
การขาดแบบสุ่ม
โรคตาแห้งชนิด BUT สั้นลงเป็นชนิดพิเศษที่ปริมาณน้ำตาปกติ (ค่า Schirmer ปกติ) และแทบไม่พบการย้อมสีสิ่งมีชีวิต แต่ BUT สั้นลงอย่างมีนัยสำคัญและมีอาการทางความรู้สึกรุนแรง สาเหตุคิดว่าเกิดจากการลดลงของความสามารถในการเปียกน้ำเนื่องจากการแสดงออกที่ผิดปกติของเมือกชนิดเยื่อหุ้ม
เป็นโรคตาแห้งชนิดที่ปริมาณน้ำตาปกติ (ค่า Schirmer ปกติ) แต่ BUT สั้นลง เป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุดในญี่ปุ่น และเดิมถูกจัดเป็น “สงสัยว่าเป็นโรคตาแห้ง” ตามเกณฑ์การวินิจฉัยเดิม หลังการแก้ไขในปี 2016 ได้รับการวินิจฉัยอย่างเป็นทางการว่าเป็นโรคตาแห้ง และการเลือกการรักษาตาม TFOD มีความสำคัญ Diquafosol sodium และ Rebamipide ถือว่ามีประสิทธิภาพ
BUT ฟลูออเรสซีน (ระยะเวลาการแตกของชั้นน้ำตา):
BUT แบบไม่รุกราน (NIBUT): เนื่องจากการหยอดฟลูออเรสซีนด้วยตัวมันเองมีผลต่อความเสถียรของชั้นน้ำตา จึงได้มีการพัฒนาวิธีวัดแบบไม่รุกรานโดยใช้ภาพสะท้อนจากจาน Placido ความไว 82-84% ความจำเพาะ 76-94% และสามารถยับยั้งการหลั่งน้ำตาแบบรีเฟล็กซ์ได้ด้วยแสงอินฟราเรด 5) ในญี่ปุ่นสามารถใช้ Keratograph 5M (บริษัท Oculus) และ Idra (บริษัท SBM) ได้
การย้อมฟลูออเรสซีน: เป็นการตรวจพื้นฐานเพื่อตรวจหาความผิดปกติของเยื่อบุกระจกตาและเยื่อบุตา ตามมาตรวัด NEI กระจกตาแบ่งเป็น 5 โซน แต่ละโซนให้คะแนน 0-3 (รวม 0-15 คะแนน) 5) การทำหน้าที่เป็นเกราะป้องกันของเยื่อบุตาอ่อนแอกว่าเยื่อบุกระจกตา และในภาวะตาแห้งเยื่อบุตาจะถูกทำลายเท่ากับหรือมากกว่าเยื่อบุกระจกตา การใช้ฟิลเตอร์สีน้ำเงินชนิดไม่มีแสงสีน้ำเงินช่วยให้เห็นสภาพเยื่อบุตาได้ชัดเจนยิ่งขึ้น
ลิซามีนกรีนและโรสเบงกอล: ย้อมเซลล์ที่ตายแล้วและเมือกของเยื่อบุตา ใช้ในเกณฑ์วินิจฉัยทางจักษุวิทยาของกลุ่มอาการโจเกรนด้วยคะแนน van Bijsterveld (โรสเบงกอลเต็ม 9 คะแนน ≥3 คะแนนถือว่าบวก) ลิซามีนกรีนมีความเป็นพิษต่ำกว่าและทนได้ดีกว่าโรสเบงกอล
การทดสอบ Schirmer: ใช้กระดาษกรองขนาด 5mm×35mm มีสเกลทุก 1mm
แม้ความสามารถในการทำซ้ำจะต่ำ แต่ก็มีประโยชน์ในฐานะการตรวจคัดกรอง
การประเมินเมนิสคัสน้ำตา: 75-90% ของปริมาณน้ำตาทั้งหมดบนผิวตาอยู่ในบริเวณเมนิสคัส ค่าปกติประมาณ 0.2 มม. การสังเกตก่อนย้อมสีช่วยให้เข้าใจปริมาณน้ำตาโดยตรง มีประโยชน์ในการวินิจฉัยภาวะตาแห้งชนิดน้ำตาลด OCT ช่วงหน้าตา (AS-OCT) สามารถวัดความสูงของเมนิสคัสน้ำตา (TMH) พื้นที่ และปริมาตรได้อย่างเป็นรูปธรรมและเชิงปริมาณ6)
ความดันออสโมซิสของน้ำตา: วัดด้วยเครื่องวัดความดันออสโมซิส TearLab ค่าต่ำกว่า 300 mOsm/L (ค่าต่างระหว่างสองตาน้อยกว่า 8) ปกติ, 300-320 เล็กน้อย, 320-340 ปานกลาง, มากกว่า 340 รุนแรง5)
การตรวจ MMP-9 (InflammaDry): การตรวจ ณ จุดดูแลผู้ป่วยที่วัด MMP-9 ในน้ำตา ให้ผลบวกเมื่อ ≥40 ng/mL มีประโยชน์ในการตัดสินใจเริ่มการรักษาต้านการอักเสบ แต่อาจให้ผลบวกปลอมในเยื่อบุตาอักเสบจากภูมิแพ้หรือการติดเชื้อ5)
การตรวจแลคโตเฟอร์ริน: โปรตีนต้านเชื้อแบคทีเรียและต้านการอักเสบที่ผลิตโดยเซลล์ถุงของต่อมน้ำตา ซึ่งลดลงในผู้ป่วยโรคตาแห้ง สามารถวัดได้ด้วยระบบ TearScan 270 MicroAssay5)
ความหนาชั้นไขมัน (LLT): ประเมินเชิงปริมาณด้วยเครื่อง LipiView interferometer ในหน่วย ICU (Interferometric Color Unit) ช่วงการวัด 0–240 ICU มีฟังก์ชันตรวจจับการกระพริบตาไม่สมบูรณ์อัตโนมัติ6)
Meibography: เป็นการตรวจที่ใช้แสงส่องผ่านอินฟราเรดเพื่อแสดงโครงสร้างของต่อมไมโบเมียน ประเมินการสูญเสียต่อมไมโบเมียน (dropout) แบ่งเป็น 4 ระดับ (0 = สูญเสีย 0–25%, 1 = 26–50%, 2 = 51–75%, 3 = 76–100%)6) ระดับการสูญเสียและการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างเป็นแนวทางในการวางแผนการรักษา MGD
OCT ส่วนหน้าดวงตา (AS-OCT): นอกจากจะวัดปริมาณ tear meniscus แล้ว ยังสามารถวัดความหนาของกระจกตา แผนที่ความหนาของเยื่อบุผิว และภาพตัดขวางของต่อมไมโบเมียนได้6)
กล้องจุลทรรศน์คอนโฟคอลเลเซอร์สแกน: ใช้ประเมินกระจกตาในระดับเซลล์ สามารถประเมินความหนาแน่นของเส้นใยประสาท ความหนาแน่นของเซลล์อักเสบ และสัณฐานวิทยาของเซลล์เยื่อบุผิว มีประโยชน์ในการแยกโรคปวดเส้นประสาทกระจกตาและโรคขาดสารอาหารทางประสาท6)
Keratograph 5M (Oculus)
หน้าที่: สามารถทำ meibography ประเมินการคั่งเลือดของเยื่อบุลูกตา วัด TMH และวัด NITBUT ได้ในเครื่องเดียว วิเคราะห์ปริมาณการคั่งเลือดแบบอัตโนมัติ 4 ระดับ และแสดงพื้นผิวกระจกตา 360 องศาด้วยแผนที่สี6)
LipiView II (J&J Vision)
หน้าที่: ประเมินต่อมไมโบเมียนและชั้นไขมันเชิงปริมาณด้วยวิธี interferometry มีโมดูลวิดีโอคำนวณการกระพริบตาไม่สมบูรณ์อัตโนมัติ6)
เป็นแนวคิดการรักษาที่แนะนำโดยสมาคมวิจัยตาแห้งแห่งประเทศญี่ปุ่น TFOD ระบุสาเหตุของความคงตัวของฟิล์มน้ำตาที่ลดลง และเลือกการรักษาที่เหมาะสมกับการรักษาสมดุลของชั้นฟิล์มน้ำตาที่เป็นสาเหตุ
ตารางการรักษาแบบแบ่งชั้นของ TFOT:
| ชั้นเป้าหมายการรักษา | วิธีการรักษา |
|---|---|
| ชั้นไขมัน | ประคบอุ่น, ทำความสะอาดเปลือกตา, ยาขี้ผึ้งทาตาปริมาณน้อย, โซเดียมไดควาโฟซอล (ส่งเสริมการกระจายตัวของชั้นไขมัน) |
| ชั้นน้ำ | น้ำตาเทียม, ปลั๊กอุดจุดน้ำตา, โซเดียมไฮยาลูโรเนต, โซเดียมไดควาโฟซอล |
| เมือกชนิดหลั่ง | โซเดียมไดควาโฟซอล, รีบามิไพด์ |
| เมือกชนิดเยื่อ | ไดควาโฟซอล โซเดียม, รีบามิไพด์ |
| เซลล์เยื่อบุผิว (เซลล์กอบเล็ต) | ซีรัมออโตโลกัส, รีบามิไพด์ |
| การอักเสบของผิวลูกตา | สเตียรอยด์, รีบามิไพด์ |
รายการต่อไปนี้เป็นยาหยอดตาที่อยู่ในความคุ้มครองของประกันสุขภาพและใช้กันอย่างแพร่หลายในประเทศญี่ปุ่นในปัจจุบัน
โซเดียม ไฮยาลูโรเนต 0.1% / 0.3% ยาหยอดตา (ไฮยาลีน®): ใช้เพื่อปกป้องเยื่อบุผิวจอประสาทตาและรักษาความชุ่มชื้น แนวทางเวชปฏิบัติโรคตาแห้งของญี่ปุ่นแนะนำให้ใช้ยาหยอดตาไฮยาลูโรเนต7)
ไดควาโฟซอล โซเดียม 3% ยาหยอดตา (ไดควาส® / ไดควาส LX®): ยาออกฤทธิ์กระตุ้นตัวรับ P2Y2 ส่งเสริมการหลั่งน้ำและมูซิน รวมถึงการกระจายตัวของชั้นไขมัน เป็นยาที่พัฒนาขึ้นในประเทศญี่ปุ่น แนวทางเวชปฏิบัติโรคตาแห้งของญี่ปุ่นแนะนำให้ปฏิบัติ (คำแนะนำระดับเข้มข้น)7)
รีบามิไพด์ 2% ยาหยอดตา UD (มูโคสตา® ยาหยอดตา UD): มีฤทธิ์ส่งเสริมการผลิตมูซินและต้านการอักเสบ แนวทางเวชปฏิบัติโรคตาแห้งของญี่ปุ่นแนะนำให้ปฏิบัติ (คำแนะนำระดับเข้มข้น)7)
น้ำตาเทียม (ซอฟต์ซานเทียร์ และอื่นๆ ไร้สารกันเสีย): เป็นพื้นฐานของการรักษา ควรใช้สูตรที่ไม่มีสารกันเสีย แนวทางเวชปฏิบัติโรคตาแห้งของญี่ปุ่นเสนอให้น้ำตาเทียม (คำแนะนำระดับอ่อน)7)
โอฟลอกซาซิน 0.3% ยาทาตา (ทาริวิด® ยาทาตา): ไม่มีสารกันเสีย ส่วนประกอบที่เป็นน้ำมันกระจายตัวบนชั้นน้ำตา ใช้เป็นสารปกป้องในกรณีรุนแรง
ในกรณีที่การหลั่งน้ำตาจากการสะท้อนลดลง ควรใช้ยาหยอดตาที่ไม่มีสารกันเสีย หากพิจารณาว่าการอักเสบมีส่วนทำให้อาการแย่ลง ควรพิจารณาใช้ยาหยอดตาสเตียรอยด์ร่วมด้วย
ระดับเล็กน้อยถึงปานกลาง:
ระดับรุนแรง:
Cyclosporine ยาหยอดตา: ยับยั้งการอักเสบที่อาศัยทีเซลล์ มีรูปแบบ 0.05% (Restasis®) และนาโนอิมัลชัน 0.09% (Cequa®)1) ณ เวลาที่จัดทำแนวทางปฏิบัติการรักษาโรคตาแห้งของญี่ปุ่น (ฉบับปี 2019) ยังไม่ครอบคลุมในประกันสุขภาพ แต่บางสูตรได้รับการอนุมัติในปีหลัง ๆ7)
Lifitegrast ยาหยอดตา (Xiidra®): ยับยั้งปฏิกิริยา LFA-1/ICAM-1 ป้องกันการกระตุ้นทีเซลล์และการเคลื่อนที่สู่ผิวตา1) ใช้ได้ในต่างประเทศ
Steroid ยาหยอดตา: ควบคุมการอักเสบในระยะเฉียบพลันเมื่อใช้ในระยะสั้น แนวทางปฏิบัติการรักษาโรคตาแห้งของญี่ปุ่นให้คำแนะนำแบบ “มีเงื่อนไข” (ต้องระวังความดันลูกตาสูง)7)
การปรับเปลี่ยนวิถีชีวิตเป็นพื้นฐานของการจัดการภาวะตาแห้ง1) แนะนำให้จัดการเวลาใช้อุปกรณ์ดิจิทัล เพิ่มความชื้นในห้อง นอนหลับให้เพียงพอ และรับประทานอาหารที่มีกรดไขมันโอเมก้า 31) อย่างไรก็ตาม การทดลอง DREAM (Dry Eye Assessment and Management, 535 คน, RCT แบบหลายศูนย์อำพรางสองฝ่าย) พบว่าการรับประทานกรดไขมันโอเมก้า 3 (EPA 2000mg + DHA 1000mg/วัน) เป็นเวลา 12 เดือนไม่ได้ทำให้คะแนน OSDI ดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับยาหลอก (ความแตกต่างระหว่างกลุ่ม -1.9, p=0.21)3) ผลเพิ่มเติมของกรดไขมันโอเมก้า 3 ในรูปแบบอาหารเสริมขนาดสูงอาจมีข้อจำกัด แว่นตาที่มีแผงกั้นข้างและแว่นตากักเก็บความชื้นช่วยลดการระเหยและบรรเทาอาการ1)
MGD เป็นสาเหตุหลักของภาวะตาแห้งแบบระเหยน้ำตาเพิ่มขึ้นและจำเป็นต้องได้รับการรักษาอย่างจริงจัง1)
ได้ผลสำหรับภาวะตาแห้งแบบระเหยน้ำตาเพิ่มขึ้นจากต่อมไมโบเมียนทำงานผิดปกติ (MGD)1) จุดหลอมเหลวของไขมันต่อมไมโบเมียนอยู่ที่ประมาณ 32–35°C และการประคบอุ่นช่วยละลายและขับไขมันออก ทำให้ชั้นไขมันดีขึ้น อุปกรณ์อัตโนมัติเช่น LipiFlow สามารถให้ความร้อนและบีบได้อย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น และการศึกษาไปข้างหน้ารายงานว่าค่า BUT และ OSDI ดีขึ้นที่ 3 เดือนหลังการรักษา1)
เหมาะสำหรับภาวะตาแห้งชนิดขาดน้ำตาที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาหยอดตาอย่างเพียงพอ แนวทางปฏิบัติสำหรับโรคตาแห้งของประเทศญี่ปุ่นแนะนำให้ “ทำการ” อุดจุดน้ำตา7)
ปลั๊กซิลิโคน:
ปลั๊กชนิดเหลว (KeepTear®, Koken): เป็นปลั๊กเหลวอะเทโลคอลลาเจน ลักษณะสำคัญ:
การเลือกตำแหน่งใส่:
ภาวะแทรกซ้อน: น้ำตาไหล ปลั๊กหลุดเข้าไปข้างใน ปลั๊กหลุดออกเอง จุดน้ำตาขยายใหญ่ ความเสียหายต่อเยื่อบุกระจกตา การเกิดเนื้อเยื่อแกรนูล ถุงน้ำตาอักเสบ
ในภาวะตาแห้งชนิด BUT สั้น อาจทำให้น้ำตาไหลและตาพร่ามัว ต้องใช้ความระมัดระวัง นอกจากนี้ หากการอักเสบของผิวตายังคงมีการดำเนินโรค ควรใส่ปลั๊กหลังจากควบคุมการอักเสบแล้ว
ไม่ ข้อบ่งชี้ของปลั๊กจุดน้ำตาคือ ภาวะตาแห้งชนิดลดการผลิตน้ำตาที่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาหยอดตาไม่เพียงพอ7) ผู้ป่วยหนักร่วมกับกลุ่มอาการโจเกรน, กลุ่มอาการสตีเวนส์–จอห์นสัน, GVHD ก็เป็นข้อบ่งชี้ที่ดีเช่นกัน ในทางกลับกัน ภาวะตาแห้งชนิด BUT สั้นลง ซึ่งปริมาณน้ำตาอาจไม่ลดลง ต้องระมัดระวังเพราะอาจทำให้เกิดน้ำตาไหลและตามัว นอกจากนี้ หากมีการอักเสบของผิวลูกตาที่กำลังดำเนินอยู่ ควรใส่ปลั๊กหลังจากควบคุมการอักเสบแล้ว
แนวทางเวชปฏิบัติของโรคตาแห้งญี่ปุ่นแนะนำ «ไม่ให้ทำ» NSAID หยอดตา และ «ไม่ให้ทำ» การหยอดซีรัมตนเองสำหรับตาแห้งทั่วไป7)
ชั้นฟิล์มน้ำตามีโครงสร้าง 3 ชั้นจากภายนอก: ชั้นไขมัน (จากต่อมไมโบเมียน), ชั้นน้ำ (จากต่อมน้ำตา), ชั้นมิวซิน (จากเซลล์กุณโฑและเยื่อบุผิวจอตา) โครงสร้างนี้สร้างฟิล์มน้ำตาที่มั่นคง ทำหน้าที่ปกป้องกระจกตาและเยื่อบุตา ให้สารอาหาร รักษากำลังการหักเหของแสง และมีฤทธิ์ต้านจุลชีพ
เมื่อปริมาณน้ำตาน้อยเกินไป ระยะที่ 1 จะไม่เกิดขึ้นและทำให้เกิด area break หากการเปียกไม่ดี (ความผิดปกติของ membrane mucin) จะเกิด spot/dimple break และหากการระเหยของชั้นน้ำเพิ่มขึ้นจะเกิด random break
ต่อมน้ำตาหลักจะหลั่งส่วนประกอบที่เป็นน้ำของน้ำตา (น้ำ อิเล็กโทรไลต์ โปรตีน)2) การหลั่งนี้อยู่ภายใต้การควบคุมทางประสาทอย่างเข้มงวดโดยระบบประสาทพาราซิมพาเทติก ซิมพาเทติก และประสาทรับความรู้สึก2)
สามารถตอบสนองต่อการเปลี่ยนแปลงของสิ่งแวดล้อมได้อย่างรวดเร็ว และการเปลี่ยนแปลงเล็กน้อยของความเข้มข้นของอิเล็กโทรไลต์ในน้ำตามีความสัมพันธ์กับภาวะตาแห้ง2)
เมมเบรนมิวซิน (MUC1/MUC16) รักษาความสามารถในการเปียกของเยื่อบุกระจกตา เมื่อการแสดงออกถูกรบกวน เยื่อหุ้มเซลล์ฟอสโฟลิพิด (ไม่ชอบน้ำ) จะถูกเปิดเผยและความสามารถในการเปียกลดลง ทำให้เกิดภาวะตาแห้งแบบ BUT สั้น และเพิ่มความคลาดเคลื่อนลำดับสูง
ความไม่เสถียรของชั้นน้ำตาก่อให้เกิดวงจรอุบาทว์ดังต่อไปนี้
วงจรอุบาทว์ของการอักเสบแบบคาสเคดนี้ทำให้โรคตาแห้งเรื้อรังและดำเนินไป
DEWS II จำแนกตามการมีหรือไม่มีอาการ subjective และการตรวจพบที่ผิวตา โรคตาแห้งได้รับการวินิจฉัยเมื่อทั้งอาการ subjective และการตรวจพบที่ผิวตาเป็นบวก เมื่อมีการตรวจพบที่ผิวตาแต่ไม่มีอาการ subjective ถือเป็น “ภาวะประสาทพิการ (ความผิดปกติของการรับความรู้สึก)” และต้องได้รับการจัดการเชิงป้องกัน
TFOS DEWS III (2025) นำเสนออัลกอริทึมการรักษาตามหลักฐานโดยแบ่งตามชนิดย่อยของการวินิจฉัย (aqueous deficient / evaporative / mixed)1) แนวทางที่เป็นระบบซึ่งผสมผสานการเสริมน้ำตา การรักษาน้ำตา การกระตุ้นน้ำตา อาหารเสริมทางจักษุวิทยา และการรักษาต่อมไมโบเมียนสำหรับแต่ละชนิดโรคเป็นที่แนะนำ1)
การรักษาภาวะตาแห้ง (โดยเฉพาะชนิดระเหยง่าย/RLM) อย่างจริงจังก่อนการผ่าตัดต้อกระจกหรือ LASIK ช่วยให้ผลลัพธ์ทางการมองเห็นและความพึงพอใจของผู้ป่วยหลังผ่าตัดดีขึ้น1) การศึกษาไปข้างหน้ารายงานว่าการรักษาด้วย LipiFlow ก่อน LASIK ช่วยให้ค่า OSDI และ BUT ดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญที่ 3 เดือนหลังผ่าตัด1) TFOS DEWS III แนะนำว่า “การจัดการภาวะตาแห้งก่อนผ่าตัดควรเป็นมาตรฐานการรักษา”1)
ยาหยอดตาโมทซูกิบาเทรป 0.3% (อาวาเทรป® สารแขวนตะกอนชนิดหยอดตา): เป็นยารักษาโรคตาแห้งชนิดแรกของโลกที่ออกฤทธิ์ ต้าน TRPV1 โดยบริษัทโมชิดะ ฟาร์มาซูติคอลได้รับอนุมัติในญี่ปุ่นเมื่อเดือนธันวาคม พ.ศ. 2568 และวางจำหน่ายโดยบริษัทเซ็นจู ฟาร์มาซูติคอลในเดือนเมษายน พ.ศ. 2569 การยับยั้งช่อง TRPV1 ซึ่งเป็นตัวรับความรู้สึกเจ็บบนผิวลูกตาช่วยระงับอาการทางความรู้สึกที่เกิดจากการไวต่อสิ่งเร้าของเส้นประสาท เช่น “ความรู้สึกแสบร้อน ระคายเคือง” ได้โดยตรง ซึ่งแตกต่างจากยาที่มีอยู่ในปัจจุบัน เช่น การเสริมน้ำตา (น้ำตาเทียม) การกระตุ้นการหลั่งน้ำตา (ไดควอโฟซอล รีบามิไพด์) และการต้านการอักเสบ (ไซโคลสปอรีน) วิธีใช้: หยอด 1 หยด/ครั้ง วันละ 4 ครั้ง การทดลองระยะ 2b (SJP-0132, หลายสถาบัน สุ่ม ปิดสองทาง หาขนาดยา ในญี่ปุ่น) แสดงให้เห็นว่าคะแนน DEQS (Dry Eye-Related Quality-of-Life Score) ดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ13) และจากการทดลองระยะ 3-02 จึงนำไปสู่การอนุมัติ ยานี้สร้างความแตกต่างด้านปริมาณน้ำตาและคะแนนการย้อมสีได้ยากเมื่อเทียบกับยาที่มีอยู่ แต่ถูกจัดวางเป็นทางเลือกใหม่สำหรับ ผู้ที่มีอาการทางความรู้สึกเด่น (อาการคล้ายปวดเส้นประสาท) หรือ ผู้ที่ยังมีอาการหลงเหลือหลังการรักษาที่มีอยู่
เปอร์ฟลูออโรเฮกซิลออกเทน (Miebo®): เป็นสารรักษาเสถียรภาพน้ำตาชนิดใหม่ที่ FDA สหรัฐอเมริกาอนุมัติในปี พ.ศ. 2566 ยานี้มุ่งเป้าไปที่ DED ชนิดระเหยง่าย โดยยับยั้งการระเหยของน้ำตาทางกายภาพ ในสหรัฐอเมริกาเป็นยาที่ต้องสั่งโดยแพทย์ ในภูมิภาคอื่นอาจจัดเป็นอุปกรณ์ทางการแพทย์ ต้องตรวจสอบสถานะการอนุมัติในญี่ปุ่น1)
การกระตุ้นด้วยไฟฟ้าภายในจมูก (nasal neurostimulation): กระตุ้นเส้นประสาทไตรเจมินัลด้วยไฟฟ้าเพื่อกระตุ้นรีเฟล็กซ์จมูก-น้ำตา (nasolacrimal reflex) และส่งเสริมการหลั่งน้ำตา TFOS DEWS III กล่าวถึงวิธีการนี้ว่าเป็นทางเลือกหนึ่งของการปรับระบบประสาท (neuromodulation)1)
ยาพ่นจมูกวาเรนิคลิน (Tyrvaya®): กระตุ้นตัวรับนิโคตินิกที่ปลายเส้นประสาทไตรเจมินัลเพื่อกระตุ้นการหลั่งน้ำตาแบบรีเฟล็กซ์ ได้รับการอนุมัติสำหรับโรคตาแห้งในสหรัฐอเมริกา1)
สารทดแทนน้ำตาชนิดชีวภาพ: ซีรั่มจากตนเอง (autologous serum) ซีรั่มจากผู้อื่น (allogeneic serum) และพลาสมาเกล็ดเลือดเข้มข้น (PRP) กำลังถูกวิจัยในฐานะทางเลือกสำหรับผู้ป่วยที่ดื้อต่อการรักษา1)
การรักษาด้วยแสงระดับต่ำ (LLLT): มีรายงานฤทธิ์ต้านการอักเสบต่อ MGD1)
