Синдром сухого глаза (dry eye syndrome) — это заболевание, при котором стабильность слезной пленки снижается под воздействием различных факторов. Он вызывает дискомфорт в глазах и нарушение зрительных функций, иногда сопровождается повреждением поверхности глаза.
Согласно определению Японского общества по изучению сухого глаза (пересмотр 2016 г.), заболевание определяется следующим образом:
«Заболевание, при котором снижается стабильность слезной пленки вследствие различных факторов, вызывающее дискомфорт в глазах и нарушения зрительной функции, которое может сопровождаться повреждением поверхности глаза.»
Особенностью японского определения является то, что оно рассматривает снижение стабильности слезной пленки как основное патологическое звено. Положительные результаты повреждения эпителия при окрашивании флуоресцеином были исключены из диагностических критериев, что позволяет надежно диагностировать DED с пониженной стабильностью слезной пленки (тип с укороченным BUT).
Согласно предыдущему определению (2006 г., Общество по изучению сухого глаза), это «хроническое заболевание слезной пленки и эпителия роговицы и конъюнктивы, вызванное различными факторами, сопровождающееся дискомфортом в глазах и нарушениями зрительной функции». Япония трижды пересматривала диагностические критерии — в 1995, 2006 и 2016 годах — и международно признана ведущей страной в диагностике и лечении сухого глаза7).
Определение TFOS DEWS II (2016 г.) гласит: «Многофакторное заболевание поверхности глаза, характеризующееся потерей гомеостаза слезной пленки, при котором нестабильность и гиперосмолярность слезной пленки, воспаление и повреждение поверхности глаза, а также нейросенсорные аномалии играют этиологическую роль». В то время как японское определение делает акцент на «снижении стабильности слезной пленки», международное определение также явно включает повышение осмолярности слезы, воспаление поверхности глаза и нейросенсорные аномалии.
Исследование Koumi (крупное поперечное исследование жителей в возрасте 40 лет и старше): Сухой глаз был выявлен у 12,5 % мужчин и 21,6 % женщин7)
В эпидемиологических исследованиях с участием старшеклассников сообщалось о высокой частоте DED с укороченным BUT7)
Исследование распространенности DED среди 4 393 офисных работников также показало связь с работой за VDT7)
Распространенность за рубежом:
В зависимости от диагностических критериев и исследуемой популяции сообщается о широком диапазоне от 7,4 % до 33,7 %
Наиболее подвержены люди в возрасте 40–50 лет, чаще женщины. Это одна из основных причин обращения к офтальмологу, и с распространением цифровых устройств наблюдается тенденция к росту1).
Расчетное количество пациентов с синдромом Шегрена в Японии составляет от 500 000 до 1 миллиона человек. Чаще встречается у женщин среднего и пожилого возраста, особенно после 40 лет, соотношение мужчин и женщин составляет примерно 1:14. Синдром Шегрена подразделяется на первичный (около 70%) и вторичный (около 30%, связанный с коллагенозами). Среди коллагенозов ревматоидный артрит часто сопровождается тяжелой формой синдрома сухого глаза (вторичный синдром Шегрена).
Флуоресцеиновое окрашивание роговицы при сухом глазе (точечная поверхностная кератопатия в нижней части)
Maiti S, et al. Recalcitrant Dry Eye Disease in a 31-Year-Old Female: Favorable Outcomes Following Complete Ocular Lavage Facilitated by an Irrigating Eyelid Retractor. Cureus. 2025. Figure 2. PMCID: PMC11887804. License: CC BY.
Окрашивание роговицы на фоне медикаментозного лечения: A показывает персистирующий поверхностный точечный кератит в нижне-носовой области правого глаза, B показывает персистирующий поверхностный точечный кератит в нижне-носовой области левого глаза с неравномерным паттерном окрашивания. Это соответствует поверхностному точечному кератиту, рассматриваемому в разделе «2. Основные симптомы и клиническая картина».
Ощущение сухости в глазах (при синдроме Шегрена сопровождается также сухостью во рту)
QПочему при сухости глаз текут слезы?
A
Нестабильная слезная пленка раздражает роговицу и посылает сигналы в мозг, что запускает рефлекторную секрецию слезы. Однако эти рефлекторные слезы имеют лишь временный избыточный объем и недостаточны для восстановления стабильности слезной пленки, поэтому основная проблема не устраняется. Вот почему у пациентов с сухим глазом возникает слезотечение.
Уменьшение слезного мениска (менее 0,25 мм указывает на синдром сухого глаза. 75–90 % объема слезной жидкости на поверхности глаза находится в мениске)
Укорочение времени разрыва слезной пленки (BUT ≤5 секунд считается аномальным)
Повреждение эпителия роговицы и конъюнктивы при окрашивании флуоресцеином (SPK). Нижняя локализация характерна для сухого глаза
Гиперемия конъюнктивы, сосочковая гипертрофия, отек век
Закупорка и нарушение секреции мейбомиевых желез
При сопутствующем синдроме Шегрена повреждение эпителия конъюнктивы выражено и плохо поддается улучшению при увеличении слезной жидкости путем закрытия слезных точек (из-за иммунологического воспаления и трения век)
В тяжелых случаях может наблюдаться нитевидный кератит (роговичные нити)
Синдром сухого глаза подразделяется на слезодефицитный тип и гиперэвапоративный тип, причем во многих случаях наблюдается их сочетание. Кроме того, тип с нарушением смачиваемости (тип с укороченным BUT) чаще описывается у лиц азиатского происхождения и характеризуется значительным снижением стабильности слезной пленки даже при нормальной секреции слезы.
Слезодефицитный тип
Синдром Шегрена: Хроническое воспалительное аутоиммунное заболевание слезных и слюнных желез. Оценочное число пациентов 500 000 – 1 000 000. Чаще встречается у женщин среднего и пожилого возраста (преимущественно 40 лет), соотношение женщин к мужчинам 14:1
Не-синдром Шёгрена: возрастное снижение функции слезных желез, диабет, саркоидоз, РТПХ (реакция «трансплантат против хозяина») и др.
Лекарственно-индуцированный: антигистаминные препараты, бета-блокаторы, диуретики, психотропные препараты, оральные контрацептивы и др. подавляют секрецию слезы.
Гиперэвапоративный тип
Дисфункция мейбомиевых желез (ДМЖ): качественное и количественное снижение липидного слоя приводит к усилению испарения слезы. Одна из основных причин синдрома сухого глаза.
Аномалия моргания: снижение частоты моргания и неполное моргание при использовании цифровых устройств1)
Факторы окружающей среды: сухость, кондиционер, ветер, низкая влажность. Эффективны увлажнители воздуха и очки с боковыми панелями1)
Ношение контактных линз: около 150 миллионов человек в мире носят контактные линзы. Ношение приводит к нестабильности слезной пленки и повышению риска симптомов ССГ8)
Маск-ассоциированный синдром сухого глаза (MADE): выдыхаемый воздух, просачивающийся через верхний край маски, создает воздушный поток на поверхность глаза и усиливает испарение слезы. Распространенность составляет около 18,3%. Фиксация верхнего края маски медицинской лентой для блокирования воздушного потока является эффективной профилактической мерой4)
Другие причины включают состояние после LASIK/PRK (обычно временное), аномалии век (лагофтальм, энтропион), нейротрофическую кератопатию (нарушение тройничного нерва), синдром Стивенса-Джонсона, дефицит витамина А и др.
В поперечном исследовании 108 глаз пациентов с сахарным диабетом 2 типа (DM) и 194 глаз без DM в группе DM наблюдались значительно более частые случаи неровности края века, закупорки отверстий мейбомиевых желез, утолщения желез, неоваскуляризации и укорочения NIBUT12)
Уровень глюкозы в крови (HbA1c) коррелировал с NIBUT и утолщением края века12)
QПочему длительное использование цифровых устройств ухудшает сухость глаза?
A
При работе с экраном частота моргания значительно снижается с обычных примерно 16 раз/мин до 5–7 раз/мин, кроме того, увеличивается количество неполных морганий (моргание без полного закрытия век)9). При неполном моргании липидный слой не распределяется равномерно по всей поверхности роговицы, и испарение слезной жидкости усиливается в участках с тонким липидным слоем. Рекомендуется соблюдать правило 20-20-20 (каждые 20 минут смотреть на 20 футов вдаль в течение 20 секунд) и сознательно выполнять полные моргания9).
Диагноз «синдром сухого глаза» подтверждается при наличии обоих следующих критериев.
Наличие субъективных симптомов (дискомфорт в глазах, нарушение зрительной функции)
Время разрыва слезной пленки (BUT) 5 секунд или менее
В результате пересмотра 2016 г. данные об эпителиальных повреждениях при окрашивании флуоресцеином были исключены из обязательных критериев подтверждения диагноза. Это изменение отражает клиническую реальность в Японии, где большинство случаев составляет тип сухого глаза со сниженной стабильностью слезной пленки (тип с укороченным BUT).
Согласно старым диагностическим критериям (версия 2006 г.), сухой глаз (подтвержденный случай) диагностировался при наличии «трех элементов: субъективных симптомов, аномалии слезной жидкости и поражения эпителия роговицы и конъюнктивы».
Японские клинические рекомендации по сухому глазу рекомендуют использовать опросники, отвечающие требованиям надежности, валидности и чувствительности для оценки симптомов7).
Диагностические критерии синдрома Шегрена (пересмотр 1999 г., Исследовательская группа Министерства здравоохранения Японии)
Диагноз устанавливается при наличии 2 или более из 4 критериев:
Патология биопсии: 1 или более фокусов на 4 мм² при биопсии малых слюнных желез или слезной железы (≥50 лимфоцитов вокруг протоков)
Исследование полости рта: сиалография стадии 1 или выше, или снижение секреции слюны (жевательная проба ≤10 мл/10 мин, тест Саксона ≤2 г/2 мин) + снижение функции при сцинтиграфии слюнных желез
Офтальмологическое исследование: проба Ширмера ≤5 мм/5 мин и бенгальский розовый (оценка ван Бийстервельда ≥3) или положительный флуоресцеиновый тест
Серология: положительные антитела к SS-A/Ro или положительные антитела к SS-B/La
При синдроме сухого глаза симптомы часто не соответствуют объективным данным обследования, поэтому были разработаны опросники для количественной оценки субъективных симптомов. В TFOS DEWS III оценка симптомов также рассматривается как основа диагностики и контроля эффективности лечения1). Японские клинические рекомендации по лечению синдрома сухого глаза также подчеркивают важность надежности, валидности и чувствительности опросников7).
OSDI (Индекс заболеваний глазной поверхности): Опросник из 12 пунктов, наиболее широко используемый в международных клинических исследованиях в качестве сообщаемого пациентами исхода (PRO). Состоит из трех подшкал: «глазные симптомы», «зрительные функции» и «факторы окружающей среды». Классификация: 0–12 баллов — норма, 13–22 — легкая степень, 23–32 — средняя степень, 33–100 — тяжелая степень. Специфичность 0,83, чувствительность 0,60.
SPEED (Стандартизированная оценка сухости глаз пациентом): 8 пунктов для оценки частоты и тяжести симптомов. 0–28 баллов. Чувствительность 0,90, специфичность 0,80, что делает его подходящим для динамического наблюдения в повседневной клинической практике.
SANDE (Оценка симптомов сухого глаза): Самый краткий опросник, содержащий всего 2 пункта. Оценивает частоту и тяжесть симптомов с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ).
QКакой опросник использовать: OSDI или SPEED?
A
Выбирайте в зависимости от цели. OSDI содержит 12 пунктов, оценивает влияние на качество жизни и является международно стандартизированным PRO в клинических исследованиях1). SPEED содержит 8 пунктов, быстро выполняется и благодаря высокой чувствительности 0,90 подходит для ежедневного мониторинга в клинической практике. Также эффективно использование обоих опросников.
TFOD (Диагностика, ориентированная на слезную пленку) — 6 паттернов разрыва
Это система диагностической классификации, разработанная Японской исследовательской группой по сухому глазу, уникальная для Японии. По характеру разрыва слезной пленки сразу после открытия век определяется причина снижения стабильности слезной пленки, что напрямую ведет к TFOT (послойному лечению).
Area break
Характер: После открытия век не наблюдается восходящего смещения флюоресцеина, и немедленно возникает обширный разрыв слезной пленки (BUT). Сопровождается слизистыми бляшками/филаментами (mucous plaque/filament).
Предполагаемая патология: Тяжелый тип гиполакримии. Также выраженное повреждение эпителия.
Терапия первой линии: Установка пунктальных пробок в верхнюю и нижнюю слезные точки для увеличения объема слезной жидкости.
Линейный разрыв
Характер: Сразу после открытия век в нижней части роговицы появляются вертикальные линейные разрывы. Сопровождается нижним SPK. BUT обычно составляет 2–3 секунды.
Предполагаемая патология: Гиполакримия (легкая или умеренная)
Характер: Сразу после открытия век появляются округлые разрывы. Объем слезной жидкости почти в норме.
Предполагаемая патология: Тип со сниженной смачиваемостью. Снижение смачиваемости роговицы вследствие аномальной экспрессии мембранного муцина (MUC16).
Терапия первой линии: Глазные капли диквафосола натрия или ребамипида
Разрыв по типу вдавления (dimple)
Характер: На вершине распространяющегося вверх липидного слоя образуется вдавление (dimple), и в зонах пониженной смачиваемости возникают горизонтальные линейные разрывы.
Предполагаемая патология: Тип со сниженной смачиваемостью
Терапия первой линии: Глазные капли диквафосола натрия или ребамипида
Быстрое расширение
Паттерн: Небольшие линейные разрывы быстро расширяются
Предполагаемая патология: Тип со сниженной смачиваемостью (водный дефицит)
Терапия первой линии: Диквафосол натрия или Ребамипид (глазные капли)
Random break
Паттерн: Возникает случайным образом после завершения формирования слезной пленки. Форма меняется при каждом моргании, плохо воспроизводится
Предполагаемая патология: Испарительный тип. Фон МГД, аномалия секреторных муцинов
Терапия первой линии: Увеличение секреторных муцинов (Диквафосол), гиалуроновая кислота, лечение МГД
Синдром сухого глаза с укороченным BUT — это особый тип, при котором объем слезы нормальный (нормальный тест Ширмера), результаты витального окрашивания почти отсутствуют, однако BUT значительно укорочен и наблюдаются выраженные субъективные симптомы. Причиной считается снижение смачиваемости из-за аномальной экспрессии мембраносвязанных муцинов.
QЧто такое синдром сухого глаза с укороченным BUT?
A
Это тип сухого глаза, при котором объем слезы нормальный (нормальный тест Ширмера), но BUT укорочен. Это самый распространенный тип в Японии, который по старым диагностическим критериям классифицировался как «подозрение на сухой глаз». После пересмотра критериев в 2016 году он официально диагностируется как сухой глаз, и выбор лечения на основе TFOD имеет важное значение. Диквафосол натрия и Ребамипид считаются эффективными.
Флуоресцеиновый BUT (время разрыва слезной пленки):
Добавить 1–2 капли физиологического раствора на флуоресцеиновую тест-полоску, хорошо встряхнуть и стряхнуть излишки
Слегка прикоснуться полоской к слезному мениску в наружной трети нижнего века для окрашивания (важно не изменять объем слезы)
После легкого закрытия глаза быстро открыть и удерживать его; измерить секунды до разрыва слезной пленки (появление темного пятна)
Измерить три раза, вычислить среднее значение, округлить до целого числа
Регистрируют также паттерн разрыва слезной пленки при открывании век (для оценки TFOD)
По японским критериям ≤5 секунд считается патологией (DEWS II: ≤8–10 секунд)5)
Неинвазивный BUT (NIBUT):
Поскольку само закапывание флуоресцеина влияет на стабильность слезной пленки, был разработан неинвазивный метод измерения с использованием отражения диска Пласидо. Чувствительность 82–84%, специфичность 76–94%. Инфракрасное освещение позволяет подавить рефлекторное слезотечение5). В Японии доступны Keratograph 5M (Oculus) и Idra (SBM).
Флуоресцеиновое окрашивание: Основной тест для выявления повреждений эпителия роговицы и конъюнктивы. По шкале NEI роговица делится на 5 зон, каждая оценивается от 0 до 3 баллов (всего 0–15 баллов)5). Барьерная функция конъюнктивального эпителия слабее, чем роговичного; при синдроме сухого глаза конъюнктивальный эпителий повреждается не меньше роговичного. Синий фильтр позволяет лучше визуализировать состояние конъюнктивального эпителия.
Лиссаминовый зеленый и бенгальский розовый: Окрашивают мертвые клетки и слизь конъюнктивы. Оценка по ван Бейстервельдту (бенгальский розовый, макс. 9 баллов) используется в офтальмологических диагностических критериях синдрома Шегрена (≥3 баллов положительно). Лиссаминовый зеленый менее токсичен и лучше переносится, чем бенгальский розовый.
Проба Ширмера:
Используется фильтровальная бумага 5 × 35 мм с делениями через 1 мм.
I метод (без анестезии): Без анестезирующих глазных капель, в состоянии открытого века и свободного моргания полоску зажимают в наружной трети нижнего века на 5 минут. Оценка: ≤5 мм — патология, 5–10 мм — пограничный результат, ≥10 мм — норма. При синдроме Шегрена может составлять 0 мм5)
II метод (назальный рефлекторный): Стимуляция слизистой оболочки носа (вдоль носовой перегородки) ватным тампоном для измерения рефлекторной слезопродукции. ≤10 мм считается патологией. Проводится только на стороне с низкими значениями по I методу. Полезен для оценки рефлекторной секреции слезных желез при тяжелых формах сухого глаза, таких как синдром Шегрена и РТПХ
Воспроизводимость низкая, но метод полезен в качестве скрининга.
Оценка слезного мениска: 75–90% всего объема слезы на поверхности глаза находится в области мениска. Нормальное значение составляет около 0,2 мм. Наблюдение до окрашивания позволяет напрямую оценить количество слезы и полезно для диагностики гипосекреторного типа сухого глаза. С помощью оптической когерентной томографии переднего сегмента (AS-OCT) можно объективно количественно измерить высоту (TMH), площадь и объем слезного мениска6).
Осмолярность слезы: Измеряется осмометром TearLab. Менее 300 мОсм/л (разница между глазами менее 8) — норма, 300–320 — легкая, 320–340 — умеренная, более 340 — тяжелая степень5).
Тест на ММР-9 (InflammaDry): Тест у постели больного для определения ММР-9 в слезной жидкости. Положительный результат при уровне ≥40 нг/мл. Полезен для принятия решения о начале противовоспалительной терапии, однако может давать ложноположительные результаты при аллергическом конъюнктивите и инфекциях5).
Тест на лактоферрин: Лактоферрин — антибактериальный и противовоспалительный белок, вырабатываемый ацинарными клетками слезной железы, уровень которого снижен у пациентов с сухим глазом. Может быть измерен с помощью системы TearScan 270 MicroAssay5).
Толщина липидного слоя (LLT): Количественная оценка в единицах интерференционной окраски (ICU) с помощью интерферометра LipiView. Диапазон измерения: 0–240 ICU. Также оснащен функцией автоматического обнаружения неполного моргания6).
Мейбография: Исследование, визуализирующее структуру мейбомиевых желез методом инфракрасной трансиллюминации. Потеря мейбомиевых желез (dropout) оценивается по 4-ступенчатой шкале (0 = 0–25% потери, 1 = 26–50%, 2 = 51–75%, 3 = 76–100%)6). Степень потери и структурных изменений служит ориентиром для выбора тактики лечения МГД.
ОКТ переднего отрезка (AS-OCT): Позволяет не только количественно измерять слезный мениск, но и получать карты толщины роговицы, эпителия и поперечные срезы мейбомиевых желез6).
Конфокальная лазерная сканирующая микроскопия: Используется для оценки роговицы на клеточном уровне. Позволяет оценить плотность нервных волокон, плотность воспалительных клеток и морфологию эпителиальных клеток; полезна для дифференциации невропатической боли роговицы и нейротрофических заболеваний6).
Функции: Мейбография, оценка гиперемии бульбарной конъюнктивы, измерение TMH и NITBUT в одном приборе. Автоматический количественный анализ гиперемии по шкале 0–4 и отображение 360-градусной поверхности роговицы в виде цветовой карты6)
LipiView II (J&J Vision)
Функции: Оценка мейбомиевых желез методом интерферометрии и количественная оценка липидного слоя. Оснащен видеомодулем для автоматического подсчета неполных морганий6)
Лекарственная токсическая кератопатия: Характеризуется меньшим поражением эпителия конъюнктивы по сравнению с поражением эпителия роговицы (при синдроме сухого глаза поражаются и роговица, и конъюнктива)
Эпифора (непроходимость слезных путей): Проведение BUT и теста Ширмера для дифференциации нарушения проходимости слезных путей и рефлекторной гиперсекреции (на самом деле синдром сухого глаза)
Синдром Шегрена: Выраженное поражение эпителия конъюнктивы, плохо поддается улучшению при закрытии слезных точек, положительные аутоантитела
Это концепция лечения, рекомендованная Японским обществом по изучению сухого глаза. С помощью TFOD выявляется причина снижения стабильности слезной пленки и выбирается лечение, соответствующее поддержанию гомеостаза пораженного слоя слезной пленки.
Таблица соответствия послойной терапии TFOT:
Слой-мишень лечения
Метод лечения
Липидный слой
Теплые компрессы, гигиена век, небольшое количество глазной мази, диквафосол натрия (стимуляция распределения липидного слоя)
Ниже перечислены глазные капли, которые в настоящее время покрываются страховкой и широко используются в Японии.
0,1% / 0,3% Глазные капли натрия гиалуроната (Хиалеин®):
Применяются для защиты роговичного эпителия и удержания влаги. Японские клинические рекомендации по синдрому сухого глаза «рекомендуют» глазные капли с гиалуроновой кислотой7).
3% Глазные капли деквафосола натрия (Диквас® / Диквас LX®):
Агонист P2Y2-рецепторов. Обладает способностью стимулировать секрецию воды и муцина, а также способствует распространению липидного слоя. Препарат разработан в Японии. Японские клинические рекомендации дают «рекомендацию к применению» (сильная рекомендация)7).
2% Глазные капли ребамипида UD (Мукocта® глазные капли UD):
Обладает муцин-стимулирующим и противовоспалительным действием. Японские клинические рекомендации дают «рекомендацию к применению» (сильная рекомендация)7).
Искусственные слезы (например, Soft Santear, без консервантов):
Основа лечения. Предпочтительны препараты без консервантов. Японские клинические рекомендации «предлагают» искусственные слезы (слабая рекомендация)7).
0,3% Глазная мазь офлоксацина (Таривид® глазная мазь):
Не содержит консервантов; маслянистый компонент распределяется по слезной пленке. Используется в качестве защитного средства в тяжелых случаях.
При снижении рефлекторной слезопродукции предпочтительно использовать глазные капли без консервантов. Если воспаление способствует ухудшению симптомов, следует рассмотреть возможность дополнительного применения стероидных глазных капель.
Хиарейн Мини глазные капли (0,1%) 6 раз в день
Хиарейн Мини глазные капли (0,3%) 6 раз в день + Флуметолон глазные капли (0,1%) 4 раза в день (продолжительность применения стероидов должна быть минимально необходимой)
Циклоспориновые глазные капли: Подавляют T-клеточно-опосредованное воспаление. Существуют в виде 0,05% (Рестасис®) и 0,09% наноэмульсии (Cequa®)1). На момент создания японских клинических рекомендаций по лечению синдрома сухого глаза (2019) они не входили в страховое покрытие, однако некоторые препараты были одобрены в последние годы7).
Лифитеграст глазные капли (Xiidra®): Ингибируют взаимодействие LFA-1/ICAM-1, подавляя активацию T-клеток и их миграцию на поверхность глаза1). Доступен за рубежом.
Стероидные глазные капли: Для краткосрочного контроля воспаления при острых обострениях. Японские клинические рекомендации по лечению синдрома сухого глаза дают «предложение» (с учетом риска повышения внутриглазного давления)7).
Основой лечения синдрома сухого глаза является 1). Рекомендуются ограничение времени использования цифровых устройств, увлажнение воздуха в помещении, достаточный сон и диета, богатая омега-3 жирными кислотами1). Однако в исследовании DREAM (Dry Eye Assessment and Management, 535 участников, многоцентровое двойное слепое РКИ) 12-месячный прием омега-3 жирных кислот (ЭПК 2000 мг + ДГК 1000 мг/сут) не привел к значимому улучшению показателя OSDI по сравнению с плацебо (межгрупповая разница -1.9; p=0.21)3). Дополнительный эффект высоких доз омега-3 жирных кислот в качестве добавки может быть ограничен. Очки с боковыми защитными щитками и увлажняющие очки уменьшают испарение и облегчают симптомы1).
ДМЖ является основной причиной испарительного синдрома сухого глаза и требует активного лечения1).
Теплые компрессы: Согревание век в течение 5–10 минут для расплавления секрета мейбомиевых желез (температура плавления 32–35 °C)
Гигиена век: Очищение корней ресниц для поддержания гигиены края век
LipiFlow®: Векторизованная термопульсовая терапия. Автоматическое устройство, которое нагревает мейбомиевые железы изнутри и одновременно сдавливает их снаружи1)
IPL (интенсивный импульсный свет): Действует за счет противовоспалительного эффекта и восстановления функции желез1)
QДействительно ли теплые компрессы помогают при синдроме сухого глаза?
A
Теплые компрессы эффективны при испарительном синдроме сухого глаза, вызванном дисфункцией мейбомиевых желез (ДМЖ)1). Температура плавления секрета мейбомиевых желез составляет около 32–35 °C. Теплые компрессы расплавляют и выводят секрет, улучшая липидный слой. Автоматические устройства, такие как LipiFlow, обеспечивают более эффективное нагревание и выдавливание; в проспективных исследованиях сообщается об улучшении времени разрыва слезной пленки (BUT) и показателя OSDI через 3 месяца после процедуры1).
Показан при сухости глаз с дефицитом слезной жидкости, когда лечение каплями недостаточно эффективно. Японские клинические рекомендации по лечению синдрома сухого глаза рекомендуют применение пунктальных пробок7).
Силиконовые пробки:
Eagle Vision: Super Eagle™ Plug (3 размера S/M/L, выбор по диаметру слезной точки)
FCI: Punctal Plug® F (один размер, головка набухает гелем, низкая миграция и потеря)
Жидкая пробка (Keeptear®, Koken):
Представляет собой ателлоколлагеновую жидкую пробку. Основные характеристики:
Хранение: холодильник 2–10 °C (при комнатной температуре денатурирует)
Гелируется при 36 °C и закрывает слезный каналец
Повторно разжижается при температуре выше 40 °C (удаление с помощью теплой воды)
Объем: 300 мкл (на 2 слезные точки)
Покрывается медицинской страховкой
Выбор места введения:
Тяжелые случаи дефицита слезы (например, синдром Шегрена): установка в обе слезные точки (верхнюю и нижнюю)
Легкие случаи / тип с укорочением BUT: только одна сторона (нижняя точка)
Средний диаметр слезной точки: 0,5–0,8 мм. Верхняя точка обычно меньше нижней.
При сухости глаза с укорочением BUT возможно слезотечение и затуманивание зрения, поэтому требуется осторожность. При активном воспалении поверхности глаза предпочтительно устанавливать пробки после купирования воспаления.
QПодходят ли точечные пробки всем пациентам с синдромом сухого глаза?
A
Нет. Показанием к точечным пробкам является синдром сухого глаза с дефицитом слезной жидкости, недостаточно отвечающий на лечение глазными каплями7). Тяжелые случаи, связанные с синдромом Шегрена, синдромом Стивенса-Джонсона и GVHD, также являются хорошими показаниями. С другой стороны, при синдроме сухого глаза с укороченным временем разрыва слезной пленки, когда количество слез не обязательно снижено, могут возникнуть слезотечение и затуманивание зрения, поэтому необходима осторожность. Если воспаление глазной поверхности активно, рекомендуется устанавливать пробки после контроля воспаления.
Хирургическая окклюзия слезной точки (прижигание): при расширенных слезных точках или невозможности сохранения пробки
Аутологичная сыворотка в виде глазных капель: Содержит факторы роста, витамин А и др., эффективна при рефрактерных эпителиальных дефектах, устойчивых ко всем другим видам лечения. Японские клинические рекомендации по синдрому сухого глаза в целом рекомендуют не применять их, однако они используются в тяжелых рефрактерных случаях7)
Очки для сухого глаза (с боковыми щитками): при недостаточном контроле, несмотря на глазные капли и окклюзию слезной точки
Трансплантация амниотической мембраны: как последнее средство при тяжелых рефрактерных случаях1)
Системное лечение, специфичное для синдрома Шегрена
Агонисты мускариновых рецепторов (M3): Цевимелина гидрохлорида гидрат, Пилокарпина гидрохлорид. Одобрены для лечения ксеростомии, но имеются сообщения об эффективности также при глазных симптомах (побочные эффекты: внимание на потоотделение и желудочно-кишечные симптомы)
Японские клинические рекомендации по синдрому сухого глаза предлагают не применять глазные капли НПВП и не применять аутологичную сыворотку в виде глазных капель при обычном синдроме сухого глаза7).
Слезная пленка имеет трехслойную структуру: снаружи — липидный слой (из мейбомиевых желез), водный слой (из слезной железы) и муциновый слой (из бокаловидных клеток и эпителия роговицы). Эта структура формирует стабильную слезную пленку и отвечает за защиту роговицы и конъюнктивы, обеспечение питательными веществами, поддержание преломляющей силы и антибактериальное действие.
Два этапа формирования слезной пленки (при открытии век)
Первый этап: При открывании глаза вода, накопленная в нижнем слезном мениске, подтягивается вверх и распределяется по поверхности роговицы
Второй этап: Липидный слой растягивается вверх, увлекая за собой водный слой
При крайне малом объеме слезы первый этап не осуществляется, и возникает area break. При плохой смачиваемости (нарушение мембраносвязанного муцина) возникают spot/dimple breaks, при усиленном испарении водного слоя — random breaks.
Слезная железа как главная слезная железа секретирует водный компонент слезной пленки (воду, электролиты, белки)2). Ее секреция находится под строгим нервным контролем парасимпатических, симпатических и сенсорных нервов2).
Афферентный путь: Полимодальные ноцицепторы роговицы (по тройничному нерву) являются основным драйвером рефлекторной слезопродукции. Механорецепторы и холодовые рецепторы роговицы обладают более слабым стимулирующим эффектом на секрецию2)
Эфферентный путь (парасимпатический): Стимулирует секрецию воды, электролитов, IgA и белков2)
Эфферентный путь (симпатический): Регулирует преимущественно секрецию белков2)
Возможна быстрая реакция на изменения окружающей среды, и незначительные изменения концентрации электролитов в слезной пленке коррелируют с синдромом сухого глаза2).
Мембраносвязанный муцин и смачиваемость эпителия роговицы
Мембраносвязанные муцины (MUC1/MUC16) поддерживают смачиваемость эпителия роговицы. При нарушении экспрессии обнажается фосфолипидная (гидрофобная) клеточная мембрана, и смачиваемость снижается. Это приводит к развитию сухого глаза с укороченным BUT и увеличению аберраций высшего порядка.
Инфильтрация T-лимфоцитами вокруг протоков слезных и слюнных желез → воспаление с эпителиальными клетками → инфильтрация B-лимфоцитами → образование лимфоидных фолликулов
Лимфоцитарная инфильтрация вокруг внутридольковых протоков, внутридольковый и интерстициальный фиброз
Этиологические гипотезы: генетическая предрасположенность + иммунологические факторы + факторы окружающей среды (сообщается о возможной роли инфекций EBV, HTLV-I, HCV)
Повреждение слезной железы → снижение рефлекторной секреции → необратимое повреждение эпителия → порочный круг. Выраженное поражение конъюнктивального эпителия, которое трудно поддается улучшению даже при пломбировании слезных точек (участие иммунологического воспаления и трения век)
DEWS II классифицирует на основании наличия субъективных симптомов и объективных признаков на поверхности глаза. При наличии как субъективных симптомов, так и объективных признаков диагностируется синдром сухого глаза. При наличии объективных признаков без субъективных симптомов состояние определяется как нейропаралитическое (сенсорная дисфункция), требующее профилактического лечения.
TFOS DEWS III (2025) представляет основанный на доказательствах алгоритм лечения, базирующийся на диагностической подклассификации (водный дефицит / испарительный / смешанный)1). Рекомендуется системный подход, сочетающий замещение слезы, удержание слезы, стимуляцию слезопродукции, офтальмологические пищевые добавки и лечение мейбомиевых желез в зависимости от типа заболевания1).
Катарактальная и рефракционная хирургия и синдром сухого глаза
Активное лечение синдрома сухого глаза (особенно испарительного типа и дисфункции мейбомиевых желез) перед операциями по удалению катаракты и LASIK улучшает послеоперационные зрительные исходы и удовлетворенность пациентов1). В проспективных исследованиях сообщается, что лечение LipiFlow перед LASIK значимо улучшает показатели OSDI и времени разрыва слезной пленки через 3 месяца после операции1). TFOS DEWS III рекомендует считать предоперационное ведение синдрома сухого глаза стандартом лечения1).
Перспективы новых лекарственных средств и устройств
Моцугибатреп глазные капли 0,3% (Авалепт® суспензионные глазные капли): Первый в мире препарат для лечения синдрома сухого глаза с антагонизмом к TRPV1. В декабре 2025 года компания Mochida Pharmaceutical получила одобрение в Японии, а в апреле 2026 года препарат был выпущен компанией Senju Pharmaceutical. Блокируя канал TRPV1 – ноцицептор на поверхности глаза, препарат напрямую подавляет субъективные симптомы нейросенсибилизации, такие как жжение и ощущение инородного тела. Это отличает его от слезозаменителей, стимуляторов секреции (диквафосол, ребамипид) и противовоспалительных средств (циклоспорин). Режим дозирования: по 1 капле 4 раза в день. В исследовании фазы 2b (SJP-0132, многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование по подбору доз в Японии) было показано значимое улучшение DEQS (Dry Eye-Related Quality-of-Life Score)13), на основании чего исследование фазы 3-02 привело к одобрению. Хотя по объему слезы и показателям окрашивания препарат не демонстрирует явного преимущества перед существующими методами лечения, он представляет собой новый вариант для пациентов с преобладанием субъективных симптомов (нейропатическая боль) и сохраняющимися симптомами на фоне существующей терапии.
Перфторгексилоктан (Miebo®): Новый стабилизатор слезной пленки, одобренный FDA США в 2023 году. Он воздействует на синдром сухого глаза испарительного типа, физически подавляя испарение слезной пленки. В США он классифицируется как рецептурный препарат, в других регионах может рассматриваться как медицинское изделие. Статус одобрения в Японии требует уточнения1).
Интраназальная электрическая стимуляция (назальная нейростимуляция): Электрическая стимуляция тройничного нерва вызывает носослёзный рефлекс и усиливает слезопродукцию. TFOS DEWS III упоминает этот метод как один из вариантов нейромодуляции1).
Варениклин в форме назального спрея (Tyrvaya®): Стимулирует периферические никотиновые рецепторы тройничного нерва, вызывая рефлекторную секрецию слёз. Одобрен в США для лечения синдрома сухого глаза1).
Биологические заменители слёзной жидкости: Аутологичная сыворотка, аллогенная сыворотка и обогащённая тромбоцитами плазма (PRP) исследуются как варианты лечения рефрактерных случаев1).
Низкоинтенсивная световая терапия (LLLT): Сообщается о противовоспалительном эффекте при MGD1).
Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. Am J Ophthalmol. 2025;279:289-386.
Dartt DA. Neural regulation of lacrimal gland secretory processes: relevance in dry eye diseases. Prog Retin Eye Res. 2009;28(3):155-177.
Dry Eye Assessment and Management Study Research Group. n-3 Fatty Acid Supplementation for the Treatment of Dry Eye Disease. N Engl J Med. 2018;378(18):1681-1690.
Boccardo L. Self-reported symptoms of mask-associated dry eye: a survey study of 3,605 people. Contact Lens Anterior Eye. 2022;45(2):101408. doi:10.1016/j.clae.2021.01.003. PMID:33485805; PMCID:PMC7816875.
Nodecker K, Madabhushi S, Brocks D. Analysis of Prosthetic Replacement of the Ocular Surface Ecosystem Anterior Surface Condition Using Noninvasive Keratograph Break-Up Time. Eye Contact Lens. 2024;50:52-55.
Singh S, Samad A, Hussain MA, et al. Reliability, repeatability, and accordance between three different corneal diagnostic imaging devices for evaluating the ocular surface. Front Med (Lausanne). 2022;9:893688. doi:10.3389/fmed.2022.893688. PMID:35966863; PMCID:PMC9377376.
Craig JP, Alves M, Wolffsohn JS, et al. TFOS Lifestyle Report Executive Summary: A Lifestyle Epidemic - Ocular Surface Disease. Ocul Surf. 2023;30:240-253.
Wolffsohn JS, Lingham G, Downie LE, et al. TFOS Lifestyle: Impact of the digital environment on the ocular surface. Ocul Surf. 2023;28:213-252.
Sullivan DA, da Costa AX, Del Duca E, et al. TFOS Lifestyle: Impact of cosmetics on the ocular surface. Ocul Surf. 2023;29:77-130.
Markoulli M, Ahmad S, Arcot J, et al. TFOS Lifestyle: Impact of nutrition on the ocular surface. Ocul Surf. 2023;29:226-271.
Song W, Wu X, Cheng C, et al. Relationship between type 2 diabetes mellitus and changes of the lid margin, meibomian gland and tear film in dry eye patients: a cross-sectional study. BMJ Open Diabetes Res Care. 2024;12(1):e003745.
Hori Y, Wada T, Omatsu K, et al. Efficacy and Safety of SJP-0132 in Patients With Dry Eye Disease: A Phase 2b Randomized, Double-Masked, Dose-Finding Study. Am J Ophthalmol. 2026;283:163-175. doi:10.1016/j.ajo.2025.11.036. PMID: 41352685.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
