Синдром сухого глаза (dry eye syndrome) — это заболевание, при котором стабильность слезной пленки снижается из-за различных факторов. Оно может вызывать дискомфорт в глазах, нарушения зрительной функции и иногда сопровождается повреждением поверхности глаза.
Согласно определению Японского общества по изучению синдрома сухого глаза (пересмотр 2016 года), данное состояние определяется следующим образом.
«Заболевание, при котором стабильность слезной пленки снижается под воздействием различных факторов, вызывая дискомфорт в глазах и нарушения зрительной функции, иногда сопровождающееся повреждением поверхности глаза»
Особенностью японского определения является то, что снижение стабильности слезной пленки рассматривается как основное патологическое состояние. Положительные признаки повреждения эпителия, такие как окрашивание флуоресцеином, исключены из диагностических критериев, что позволяет надежно диагностировать DED со сниженной стабильностью слезной пленки (тип с укороченным BUT).
Согласно старому определению (2006 г., Исследовательская группа по синдрому сухого глаза), это «хроническое заболевание слезной пленки и роговично-конъюнктивального эпителия, вызванное различными факторами, сопровождающееся дискомфортом в глазах и нарушением зрительной функции». Япония трижды пересматривала диагностические критерии — в 1995, 2006 и 2016 годах, и признана международным лидером в лечении синдрома сухого глаза7).
Определение TFOS DEWS II (2016 г.) гласит: «Это многофакторное заболевание поверхности глаза, характеризующееся потерей гомеостаза слезной пленки, причем нестабильность и гиперосмолярность слезной пленки, воспаление и повреждение поверхности глаза, а также нейросенсорные аномалии играют этиологическую роль». В отличие от японского определения, где во главу угла ставится «снижение стабильности слезной пленки», международное определение также явно указывает на повышение осмолярности слезы, воспаление поверхности глаза и нейросенсорные аномалии.
Исследование Koumi (крупное поперечное исследование среди жителей в возрасте 40 лет и старше): синдром сухого глаза был выявлен у 12,5% мужчин и 21,6% женщин7)
В эпидемиологических исследованиях среди старшеклассников сообщается о высокой частоте DED с укороченным временем разрыва слезной пленки7)
Исследование распространенности СДГ среди 4393 офисных работников также показало связь с работой за ВДТ7)
Распространенность за рубежом:
По разным диагностическим критериям и исследуемым группам распространенность варьируется от 7,4% до 33,7%
Наиболее подвержены заболеванию люди в возрасте 40–50 лет, чаще женщины. Это одна из основных причин обращения к офтальмологу, и с распространением цифровых устройств наблюдается тенденция к росту 1).
Синдром Шёгрена — предполагаемое число пациентов в Японии составляет от 500 000 до 1 000 000 человек, чаще встречается у женщин среднего и пожилого возраста, начиная с 40 лет, соотношение мужчин и женщин составляет примерно 1:14. Синдром Шёгрена подразделяется на первичный (около 70%) и вторичный (около 30%, сочетается с коллагенозами). Среди коллагенозов ревматоидный артрит часто сопровождается тяжелой сухостью глаз (вторичный синдром Шёгрена).
Maiti S, et al. Recalcitrant Dry Eye Disease in a 31-Year-Old Female: Favorable Outcomes Following Complete Ocular Lavage Facilitated by an Irrigating Eyelid Retractor. Cureus. 2025. Figure 2. PMCID: PMC11887804. License: CC BY.
Изображение роговицы на фоне медикаментозного лечения: A — стойкий поверхностный точечный кератит в нижне-носовом квадранте правого глаза, B — стойкий поверхностный точечный кератит в нижне-носовом квадранте левого глаза с неравномерным рисунком окрашивания. Это соответствует поверхностному точечному кератиту, рассматриваемому в разделе «2. Основные симптомы и клинические находки».
Симптомы сухого глаза разнообразны. Название «дисфункция слезной пленки» (tear film dysfunction) более точно отражает реальное состояние.
Ощущение инородного тела, чувство песка в глазах
Жжение и раздражение
Дискомфорт в глазах, утомляемость глаз, ощущение тяжести в глазах
Затуманивание зрения, колебания остроты зрения (ухудшаются при чтении или работе за компьютером)
Слезотечение (парадоксальный симптом из-за рефлекторной секреции слез)
Гиперемия и светобоязнь
Ощущение сухости глаз (при синдроме Шегрена также сопровождается сухостью во рту)
QПочему при сухости глаз текут слезы?
A
Нестабильная слезная пленка раздражает роговицу и посылает сигналы в мозг, что вызывает рефлекторную слезопродукцию. Однако эта рефлекторная слеза лишь временно увеличивается в объеме и недостаточна для восстановления стабильности слезной пленки, поэтому основная проблема не устраняется. Вот почему у пациентов с синдромом сухого глаза возникает слезотечение.
Уменьшение слезного мениска (менее 0,25 мм указывает на сухость глаза; 75–90% объема слезной жидкости на поверхности глаза находится в мениске)
Сокращение времени разрушения слезной пленки (ВРСП) (≤5 секунд считается аномалией)
Эпителиопатия роговицы и конъюнктивы (SPK) при окрашивании флуоресцеином. Нижний тип характерен для синдрома сухого глаза.
Гиперемия конъюнктивы, папиллярная гиперплазия, отек век
Закупорка и нарушение оттока мейбомиевых желез
При сочетании с синдромом Шёгрена поражение конъюнктивального эпителия выражено, и даже после закрытия слезных точек увеличение количества слезной жидкости плохо улучшает состояние (участие иммунологического воспаления и трения при моргании).
В тяжелых случаях может наблюдаться нитевидный кератит (роговичные нити).
Сухой глаз подразделяется на гипосекреторный тип и гиперэвапоративный тип, причем во многих случаях оба типа сосуществуют. Кроме того, тип с низкой стабильностью слезной пленки (тип с укороченным временем разрыва слезной пленки) часто встречается у азиатов и характеризуется значительным снижением стабильности слезной пленки даже при нормальном объеме слезопродукции.
Снижение продукции слезной жидкости
Синдром Шегрена: хроническое воспалительное аутоиммунное заболевание слезных и слюнных желез. Предполагаемое число пациентов — от 500 000 до 1 000 000 человек. Чаще встречается у женщин среднего и пожилого возраста (около 40 лет), соотношение мужчин и женщин — 1:14.
Не-синдром Шегрена: снижение функции слезных желез с возрастом, диабет, саркоидоз, РТПХ (реакция «трансплантат против хозяина») и др.
Лекарственная: антигистаминные препараты, бета-блокаторы, диуретики, психотропные средства, оральные контрацептивы и другие подавляют секрецию слезной жидкости.
Гиперэвапоративный тип
Дисфункция мейбомиевых желез (ДМЖ): качественное и количественное снижение липидного слоя приводит к усилению испарения слезной жидкости. Одна из основных причин синдрома сухого глаза.
Аномалии моргания: уменьшение частоты моргания и неполное моргание при использовании цифровых устройств1)
Факторы окружающей среды: сухость, кондиционер, ветер, низкая влажность. Увлажнители и очки с боковыми щитками эффективны1)
Ношение контактных линз: в мире около 150 миллионов пользователей контактных линз. Ношение линз приводит к нестабильности слезной пленки и повышает риск симптомов синдрома сухого глаза (ССГ)8)
Сухость глаз, связанная с маской (MADE) : Воздух, выходящий из верхнего края маски, создает поток воздуха на поверхности глаза, ускоряя испарение слезной жидкости. Сообщается, что распространенность составляет около 18,3%. Фиксация верхнего края маски медицинским пластырем для блокирования потока воздуха является эффективной профилактической мерой4)
К другим причинам относятся: после LASIK/PRK (обычно временно), аномалии век (лагофтальм, энтропион), нейротрофическая кератопатия (поражение тройничного нерва), синдром Стивенса-Джонсона, дефицит витамина А и другие.
Отчет TFOS Lifestyle (2023) систематически описывает механизмы, с помощью которых современный образ жизни повышает риск развития синдрома сухого глаза8).
Риски цифровой среды:
Во время работы за экраном частота моргания значительно снижается (обычно 16 раз/мин → 5–7 раз/мин), также увеличивается количество неполных морганий9)
При неполном моргании нарушается равномерное распределение липидного слоя, что усиливает испарение слезной жидкости9)
Нанесение подводки на линию роста ресниц (на корни ресниц и отверстия мейбомиевых желез) может закупоривать отверстия мейбомиевых желез10)
Консерванты в косметике (например, бензалкония хлорид) оказывают токсическое действие на поверхность глаза 10)
Риски, связанные с питанием:
Чрезмерное потребление омега-6 жирных кислот по отношению к омега-3 может усиливать воспаление и повышать риск развития синдрома сухого глаза 11)
Факторы риска (Японские клинические рекомендации по синдрому сухого глаза):
Курение является фактором риска развития синдрома сухого глаза7)
Длительная работа за VDT (видеодисплейным терминалом) повышает риск7)
Сахарный диабет 2 типа и дисфункция мейбомиевых желез (ДМЖ):
В поперечном исследовании 108 глаз пациентов с сахарным диабетом 2 типа (СД) и 194 глаз пациентов без СД в группе СД достоверно чаще наблюдались неровность края века, закупорка отверстий мейбомиевых желез, утолщение желез, неоваскуляризация и укорочение NIBUT12)
Уровень глюкозы в крови (HbA1c) коррелировал с NIBUT и утолщением края века 12)
QПочему длительное использование цифровых устройств ухудшает синдром сухого глаза?
A
Во время работы с экраном частота моргания значительно снижается с обычных 16 раз в минуту до 5–7 раз в минуту, а также увеличивается количество неполных морганий (когда веки не закрываются полностью)9). При неполном моргании липидный слой не распределяется равномерно по всей поверхности роговицы, и испарение слезной жидкости усиливается с участков, где масляный слой тонкий. Рекомендуется соблюдать правило 20-20-20 (каждые 20 минут смотреть на 20 футов вперед в течение 20 секунд) и сознательно выполнять полные моргания9).
Диагноз «сухой глаз» устанавливается при одновременном соблюдении следующих двух критериев.
Имеются субъективные симптомы (дискомфорт в глазах, нарушение зрительной функции)
Время разрыва слезной пленки (BUT) 5 секунд или менее
В соответствии с пересмотром 2016 года, данные об эпителиальных нарушениях, выявляемых при окрашивании флуоресцеином, были исключены из обязательных критериев для постановки окончательного диагноза. Это изменение отражает клиническую реальность в Японии, где преобладает синдром сухого глаза с пониженной стабильностью слезной пленки (тип с укороченным временем разрыва слезной пленки).
Согласно старым диагностическим критериям (версия 2006 года), сухим кератоконъюнктивитом (подтверждённый случай) считалось состояние, при котором присутствовали все три элемента: субъективные симптомы, аномалии слёзной жидкости и повреждение роговицы и конъюнктивы.
В японских клинических рекомендациях по синдрому сухого глаза рекомендуется использование опросников, удовлетворяющих критериям надежности, валидности и чувствительности для оценки симптомов7).
Диагностические критерии синдрома Шёгрена (пересмотр 1999 г., исследовательская группа Министерства здравоохранения)
Диагноз устанавливается при наличии 2 или более из 4 критериев:
Биопсия: при биопсии малых слюнных желез или слезной железы — 1 или более фокусов на 4 мм² (инфильтрация лимфоцитами ≥50 вокруг протоков)
Стоматологическое обследование: сиалография стадии 1 и выше, или снижение слюноотделения (жевательная проба ≤10 мл/10 мин, тест Саксона ≤2 г/2 мин) + снижение функции по данным сцинтиграфии слюнных желез
Офтальмологическое обследование: проба Ширмера ≤5 мм/5 мин и окрашивание бенгальским розовым (оценка по ван Бейстервельдту ≥3) или положительный тест с флуоресцеином
Серологические тесты: положительный результат на антитела к SS-A/Ro или антитела к SS-B/La
При синдроме сухого глаза симптомы часто расходятся с объективными данными обследования, поэтому были разработаны опросники для количественной оценки субъективных симптомов. В TFOS DEWS III оценка симптомов рассматривается как основа для диагностики и оценки эффективности лечения1). Японские клинические рекомендации по синдрому сухого глаза также подчеркивают важность надежности, валидности и чувствительности опросников7).
OSDI (Индекс заболеваний поверхности глаза): опросник из 12 пунктов, наиболее широко используемый в международной практике как показатель исхода, сообщаемый пациентом (PRO) в клинических исследованиях. Состоит из трех подшкал: «глазные симптомы», «зрительная функция» и «факторы окружающей среды». Оценка 0–12 баллов считается нормальной, 13–22 — легкой, 23–32 — средней, 33–100 — тяжелой. Специфичность 0,83, чувствительность 0,60.
SPEED (Стандартный опросник для оценки сухого глаза): 8 пунктов оценивают частоту и тяжесть симптомов. 0–28 баллов. Чувствительность 0,90, специфичность 0,80, подходит для динамического мониторинга в повседневной клинической практике.
SANDE (Оценка симптомов сухого глаза): самый краткий опросник, состоящий всего из двух пунктов. Оценивает частоту и тяжесть симптомов по визуальной аналоговой шкале (ВАШ).
QКакой из опросников использовать: OSDI или SPEED?
A
Выбирайте в зависимости от цели. OSDI включает 12 пунктов, позволяет оценить влияние на качество жизни и является международно стандартизированным PRO для клинических исследований 1). SPEED состоит из 8 пунктов, быстро выполняется и благодаря высокой чувствительности (0,90) подходит для динамического наблюдения в повседневной практике. Также эффективно их совместное использование.
Это оригинальная диагностическая классификация, предложенная Японским обществом по изучению сухого глаза. Она определяет причину снижения стабильности слезной пленки по характеру ее разрыва сразу после открытия век и напрямую связывает это с TFOT (стратифицированным лечением).
Разрыв области
Паттерн: после открытия век флуоресцеин не перемещается вверх, и на обширной области сразу же происходит разрыв слезной пленки. Сопровождается слизистыми бляшками/филаментами.
Предполагаемая патология: тяжелая форма дефицита слезной жидкости. Также выраженное повреждение эпителия.
Первая линия терапии: введение слезных пробок в верхнюю и нижнюю слезные точки для увеличения объема слезной жидкости
Разрыв слезной пленки
Паттерн: сразу после открытия век появляется вертикальное линейное разрывание слезной пленки в нижней части роговицы. Сопровождается точечной кератопатией в нижней части. Время разрыва слезной пленки обычно составляет 2–3 секунды.
Предполагаемая патология: гипосекреция слезной жидкости (легкой и средней степени)
Паттерн: сразу после открытия век появляется округлый разрыв. Объем слезной жидкости практически в норме
Предполагаемая патология: снижение увлажнения. Снижение смачиваемости роговицы из-за нарушения экспрессии мембранного муцина (MUC16).
Терапия первой линии: глазные капли диквафосола натрия или ребамипида
Ямочный разрыв
Паттерн: на вершине масляного слоя, распространяющегося вверх, образуется углубление (dimple), и в зоне плохого смачивания происходит линейный разрыв
Предполагаемая патология: тип снижения слезной пленки
Терапия первой линии: глазные капли диквафосола натрия или ребамипида
Быстрое расширение
Паттерн: небольшой линейный разрыв быстро расширяется
Предполагаемая патология: тип снижения слезной пленки
Терапия первой линии: глазные капли диквафосола натрия или ребамипида
Случайный разрыв
Паттерн: возникает случайным образом после завершения формирования слезной пленки. Форма различается при каждом моргании, воспроизводимость низкая.
Предполагаемая патология: гиперэвапоративный тип. Фон МГД, аномалия секреторного муцина
Первая линия терапии: увеличение секреторного муцина (диквафосол), гиалуроновая кислота, лечение MGD
Сухой глаз с укороченным временем разрыва слезной пленки (BUT) — это особая форма, при которой объем слезной жидкости нормальный (нормальный тест Ширмера), биологическое окрашивание почти отсутствует, но BUT значительно укорочен, и наблюдаются сильные субъективные симптомы. Считается, что причиной является снижение смачиваемости из-за нарушения экспрессии мембранных муцинов.
QЧто такое сухость глаз с укороченным временем разрыва слезной пленки (BUT)?
A
Это тип сухого глаза, при котором время разрыва слезной пленки (BUT) сокращено, несмотря на нормальный объем слезы (нормальное значение теста Ширмера). Это наиболее распространенная форма в Японии, которая по старым диагностическим критериям классифицировалась как «подозрение на сухой глаз». После пересмотра в 2016 году она официально диагностируется как сухой глаз, и выбор лечения на основе TFOD имеет важное значение. Считается, что эффективны диквафосол натрия и ребамипид.
Флуоресцеиновый BUT (время разрыва слезной пленки):
На тест-полоску с флуоресцеином добавьте 1–2 капли физиологического раствора, хорошо встряхните и слейте лишнюю жидкость.
Осторожно прикоснитесь тест-полоской к слезному мениску в наружной трети нижнего века для окрашивания (важно не изменять объем слезной жидкости)
После легкого закрытия век быстро откройте и удерживайте глаза, измерьте время в секундах до разрыва слезной пленки (появления темного пятна).
Измеряют 3 раза, вычисляют среднее значение, округляют до целого числа
Также регистрируется паттерн break-up при открытии век (для TFOD)
По японским стандартам аномалией считается 5 секунд и менее (по DEWS II — 8–10 секунд и менее) 5)
Неинвазивное время разрыва слезной пленки (NIBUT):
Поскольку инстилляция флуоресцеина сама по себе влияет на стабильность слезной пленки, был разработан неинвазивный метод измерения с использованием отражения диска Пласидо. Чувствительность составляет 82–84%, специфичность — 76–94%, а инфракрасное освещение позволяет подавить рефлекторное слезотечение5). В Японии доступны Keratograph 5M (Oculus) и Idra (SBM).
Флуоресцеиновое окрашивание: это базовый тест для выявления аномалий эпителия роговицы и конъюнктивы. По шкале NEI роговица делится на 5 зон, каждая оценивается от 0 до 3 баллов (всего от 0 до 15)5). Барьерная функция эпителия конъюнктивы слабее, чем эпителия роговицы, и при синдроме сухого глаза конъюнктивальный эпителий повреждается не меньше, а иногда и сильнее. Использование синего фильтра позволяет более четко наблюдать состояние конъюнктивального эпителия.
Лиссаминовый зеленый и бенгальский розовый: окрашивают мертвые клетки и слизь конъюнктивы. Используются в офтальмологических диагностических критериях синдрома Шегрена (положительный результат при ≥3 баллах по шкале ван Бийстервельда, максимум 9 баллов для бенгальского розового). Лиссаминовый зеленый менее токсичен и лучше переносится, чем бенгальский розовый.
Проба Ширмера:
Используется фильтровальная бумага размером 5 мм × 35 мм с миллиметровой шкалой.
I метод (без анестезии): без анестезии глазными каплями, при свободном открытии век и моргании, полоску помещают на наружную треть нижнего века на 5 минут. Оценка: ≤5 мм – аномалия, 5–10 мм – пограничное состояние, ≥10 мм – норма. При синдроме Шегрена может быть 0 мм5)
Метод II (рефлекторное слезоотделение при стимуляции слизистой носа): ватной палочкой стимулируют слизистую носа (вдоль носовой перегородки) для измерения рефлекторного слезоотделения. Значение ≤10 мм считается аномальным. Проводится только на стороне с низкими показателями по методу I. Полезен для оценки рефлекторной секреции слезной железы при тяжелой сухости глаз, такой как синдром Шегрена и РТПХ.
Воспроизводимость низкая, но он полезен в качестве скрининга.
Оценка слезного мениска: 75–90% общего объема слезной жидкости на поверхности глаза находится в области мениска. Нормальное значение составляет около 0,2 мм. Наблюдение до окрашивания позволяет напрямую оценить количество слезной жидкости и полезно для диагностики гипосекреторного типа. С помощью оптической когерентной томографии переднего отрезка (AS-OCT) можно объективно количественно измерить высоту слезного мениска (TMH), его площадь и объем 6).
Осмолярность слезы: измеряется с помощью осмометра TearLab. Норма — менее 300 мОсм/л (разница между глазами менее 8), 300–320 — легкая степень, 320–340 — средняя, более 340 — тяжелая5).
Тест на матриксную металлопротеиназу-9 (InflammaDry): это исследование уровня матриксной металлопротеиназы-9 в слезной жидкости, проводимое у постели больного. Результат считается положительным при концентрации 40 нг/мл и выше. Тест полезен для принятия решения о начале противовоспалительной терапии, однако возможны ложноположительные результаты при аллергическом конъюнктивите и инфекционных заболеваниях5).
Тест на лактоферрин: это антибактериальный и противовоспалительный белок, вырабатываемый ацинарными клетками слезной железы; у пациентов с синдромом сухого глаза его уровень снижен. Измерение возможно с помощью системы TearScan 270 MicroAssay System5).
Толщина липидного слоя (ТЛС): Количественно оценивается с помощью интерферометра LipiView в единицах интерференционной окраски (ЕИО). Диапазон измерения составляет от 0 до 240 ЕИО. Также оснащен функцией автоматического обнаружения неполного моргания6).
Мейбография: исследование, позволяющее визуализировать структуру мейбомиевых желез с помощью инфракрасной трансиллюминации. Потерю мейбомиевых желез (dropout) оценивают по 4-балльной шкале (0 = 0–25% потери, 1 = 26–50%, 2 = 51–75%, 3 = 76–100%)6). Степень потери и структурных изменений служит ориентиром для выбора тактики лечения МГД.
Переднесегментная ОКТ (AS-OCT): Помимо количественного измерения слезного мениска, позволяет получить изображения толщины роговицы, карты толщины эпителия и поперечные срезы мейбомиевых желез6).
Конфокальный лазерный сканирующий микроскоп: используется для оценки состояния роговицы на клеточном уровне. Позволяет оценить плотность нервных волокон, плотность воспалительных клеток и морфологию эпителиальных клеток, что полезно для дифференциальной диагностики невропатической боли роговицы и нейротрофических заболеваний6).
Комбинированная диагностическая система визуализации
Функции: позволяет выполнять мейбографию, оценку конъюнктивальной инъекции, измерение TMH и NITBUT на одном устройстве. Автоматически количественно оценивает гиперемию по шкале от 0 до 4 и отображает 360-градусную поверхность роговицы в виде цветовой карты6)
LipiView II (J&J Vision)
Функция: оценка мейбомиевых желез и количественная оценка липидного слоя с помощью интерферометрии. Оснащен видеомодулем для автоматического подсчета неполных морганий6)
Токсическая кератопатия, вызванная лекарствами: характеризуется меньшим поражением конъюнктивы по сравнению с эпителием роговицы (при сухости глаз поражаются и роговица, и конъюнктива)
Эпифора (непроходимость слезных путей): Для дифференциации нарушения проходимости слезных путей и рефлекторной гиперсекреции (на самом деле сухость глаза) проводят тесты BUT и Ширмера.
Синдром Шегрена: выраженное поражение эпителия конъюнктивы, плохо поддается лечению закрытием слезных точек, положительные аутоантитела
Это концепция лечения, рекомендованная Японским обществом по изучению сухого глаза. С помощью TFOD выявляется причина снижения стабильности слезной пленки, и выбирается лечение, соответствующее поддержанию гомеостаза слезной пленки, вызвавшего проблему.
Таблица соответствия для стратифицированного лечения TFOT:
Целевой слой лечения
Метод лечения
Липидный слой
Теплые компрессы, гигиена век, небольшое количество глазной мази, диквафосол натрия (улучшение распределения липидного слоя)
Ниже приведены глазные капли, которые в настоящее время одобрены в Японии и широко используются.
0,1% / 0,3% глазные капли натрия гиалуроната (Хиалейн®):
Используются для защиты роговицы и удержания влаги. Японские клинические рекомендации по лечению синдрома сухого глаза «рекомендуют» глазные капли с гиалуроновой кислотой7).
3% диквафосол натрия глазные капли (Диквас® / Диквас LX®):
Агонист P2Y2-рецепторов. Обладает стимулирующим действием на секрецию воды и муцина, а также способствует распространению липидного слоя. Препарат разработан в Японии. Японские клинические рекомендации по сухому глазу дают «сильную» рекомендацию к применению (уровень 1) 7).
2% раствор ребамипида для глазных капель (Мукоса® глазные капли УД):
Способствует выработке муцина и обладает противовоспалительным действием. Японские клинические рекомендации по синдрому сухого глаза дают «сильную» рекомендацию к применению (уровень 1) 7).
Искусственные слезы (Софт Сантиа и др., без консервантов):
Основа лечения. Предпочтительны препараты без консервантов. Японские клинические рекомендации по синдрому сухого глаза «предлагают» (слабая рекомендация) искусственные слезы7).
0,3% офлоксациновая глазная мазь (Таривид® глазная мазь):
Без консервантов, маслянистая основа распределяется по слезной пленке. Используется как защитное средство при тяжелых случаях.
При снижении рефлекторной секреции слезы предпочтительно использовать глазные капли без консервантов. Если воспаление считается фактором, усугубляющим симптомы, следует рассмотреть возможность дополнительного применения стероидных глазных капель.
Гиалейн мини глазные капли (0,1%) 6 раз в день
Глазные капли Хиалейн Мини (0,3%) 6 раз в день + глазные капли Флуметолон (0,1%) 4 раза в день (продолжительность совместного применения стероидов должна быть минимально необходимой)
Циклоспориновые глазные капли: подавляют T-клеточное воспаление. Существуют 0,05% (Restasis®) и 0,09% наноэмульсия (Cequa®)1). На момент создания Японских клинических рекомендаций по лечению сухого глаза (версия 2019 года) они не входили в страховое покрытие, но в последние годы некоторые препараты были одобрены7).
Глазные капли лифитеграст (Xiidra®): ингибируют взаимодействие LFA-1/ICAM-1, подавляя активацию T-клеток и их миграцию на поверхность глаза1). Доступны за рубежом.
Стероидные глазные капли: краткосрочное применение при остром обострении для контроля воспаления. Японские клинические рекомендации по синдрому сухого глаза «предлагают» (с осторожностью в отношении повышения внутриглазного давления)7).
Основа управления сухостью глаз 1). Рекомендуется контролировать время использования цифровых устройств, увлажнять воздух в помещении, обеспечивать достаточный сон и включать в рацион продукты, содержащие омега-3 жирные кислоты 1). Однако в исследовании DREAM (Dry Eye Assessment and Management, 535 участников, многоцентровое двойное слепое РКИ) прием омега-3 жирных кислот (EPA 2000 мг + DHA 1000 мг/сут) в течение 12 месяцев не привел к значимому улучшению показателя OSDI по сравнению с плацебо (межгрупповая разница -1,9; p=0,21) 3). Возможно, дополнительный эффект высоких доз добавок омега-3 ограничен. Очки с боковыми щитками или увлажняющие очки уменьшают испарение и улучшают симптомы 1).
МГД является основной причиной гиперэвапоративного сухого глаза и требует активного лечения1).
Тепловые компрессы: нагревайте веки в течение 5–10 минут, чтобы расплавить липиды мейбомиевых желез (температура плавления 32–35 °C).
Гигиена век: очищение корней ресниц для поддержания гигиены края век
LipiFlow®: векторная термопульсовая терапия. Автоматическое устройство, которое нагревает мейбомиевые железы изнутри и одновременно сдавливает их снаружи1)
IPL (интенсивный импульсный свет): оказывает эффект за счет противовоспалительного действия и восстановления функции желез1)
QДействительно ли теплые компрессы помогают при синдроме сухого глаза?
A
Эффективно при гиперэвапоративном сухом глазе, вызванном дисфункцией мейбомиевых желез (ДМЖ)1). Температура плавления липидов мейбомиевых желез составляет около 32–35 °C, и тепловые компрессы улучшают липидный слой, расплавляя и выводя липиды. Автоматические устройства, такие как LipiFlow, обеспечивают более эффективное нагревание и выдавливание; проспективные исследования сообщают об улучшении BUT и OSDI через 3 месяца после процедуры1).
Применяется при сухом кератоконъюнктивите с недостаточным эффектом от инстилляций. Японские клинические рекомендации по сухому глазу рекомендуют «установку» слезных точек 7).
Силиконовая пробка:
Производство Eagle Vision: Super Eagle™ Plug (3 размера: S/M/L, выбирается после измерения диаметра слезной точки)
FCI: Пунктальный плаг®F (один размер, головка набухает в гель, низкий риск миграции и выпадения)
Жидкая пробка (KeepTear®, Koken Co., Ltd.):
Это жидкая пробка из ателлоколлагена. Основные характеристики:
Температура хранения: 2–10 °C в холодильнике (при комнатной температуре денатурирует)
Гель образуется при 36°C и закупоривает слезный каналец
Повторно разжижается при температуре выше 40°C (для удаления используется теплая вода)
Объем: 300 мкл (на 2 слезные точки)
Покрывается страховкой
Выбор места введения:
Тяжелые случаи с уменьшением слезной жидкости (например, синдром Шегрена): введение в обе слезные точки (верхнюю и нижнюю)
Легкая степень, тип с укороченным временем разрыва слезной пленки: только одна сторона (нижняя слезная точка)
Средний диаметр слезной точки: 0,5–0,8 мм. Верхняя слезная точка обычно меньше нижней.
Осложнения: слезотечение, миграция пробки, самопроизвольное выпадение, расширение слезной точки, повреждение роговичного эпителия, образование гранулемы, дакриоцистит
При сухом кератоконъюнктивите с укороченным временем разрыва слезной пленки может наблюдаться слезотечение и затуманивание зрения, поэтому требуется осторожность. Кроме того, при активном воспалении глазной поверхности предпочтительнее устанавливать плагин после контроля воспаления.
QПодходят ли слезные точки-пробки всем пациентам с синдромом сухого глаза?
A
Нет. Показанием к установке слезных точек являются сухие глаза с уменьшением слезной жидкости, неэффективно леченные глазными каплями7). Тяжелые случаи при синдроме Шегрена, синдроме Стивенса-Джонсона и РТПХ также являются хорошими показаниями. С другой стороны, при сухих глазах с укороченным временем разрыва слезной пленки, когда количество слезной жидкости не обязательно снижено, могут возникать слезотечение и затуманивание зрения, поэтому требуется осторожность. Кроме того, при активном воспалении глазной поверхности предпочтительнее вставлять их после контроля воспаления.
Хирургическая облитерация слезной точки (прижигание): в случаях, когда плагин не может быть сохранен, при расширении слезной точки
Инстилляции аутологичной сыворотки: содержат факторы роста, витамин А и др., эффективны при рефрактерных эпителиальных дефектах, устойчивых ко всем другим методам лечения. В японских клинических рекомендациях по лечению синдрома сухого глаза обычно предлагается «не проводить», однако при тяжелых рефрактерных случаях применяется7)
Очки для сухого глаза (с боковыми щитками): в случаях, когда инстилляции и обтурация слезных точек недостаточно эффективны
Амниотическая мембрана: последнее средство при тяжелых и рефрактерных случаях1)
Системное лечение, специфичное для синдрома Шегрена
Агонисты мускариновых рецепторов (M3): севимелина гидрохлорида гидрат, пилокарпина гидрохлорид. Одобрены для лечения ксеростомии, но также сообщается об эффективности при глазных симптомах (побочные эффекты: потливость, желудочно-кишечные симптомы).
О глазных каплях с НПВП и сывороточных глазных каплях
Японские клинические рекомендации по синдрому сухого глаза предлагают «не применять» НПВП в виде глазных капель и «не применять» аутологичную сыворотку для лечения обычного синдрома сухого глаза7).
Слезная пленка имеет трехслойную структуру: снаружи липидный слой (из мейбомиевых желез), водный слой (из слезной железы) и муциновый слой (из бокаловидных клеток и эпителия роговицы). Эта структура образует стабильную слезную пленку, обеспечивающую защиту роговицы и конъюнктивы, питание, поддержание рефракционной способности и антибактериальное действие.
Два этапа формирования слезной пленки (при открытых веках)
Первый этап: при открывании глаза, когда верхнее веко поднимается, вода, накопленная в нижнем слезном мениске, подтягивается вверх и распределяется по поверхности роговицы.
Второй этап: масляный слой тянет за собой водный слой, распространяясь вверх.
Если объем слезной жидкости крайне мал, первая стадия не происходит, и возникает area break. При плохой смачиваемости (аномалия мембранного муцина) возникают spot/dimple break, а при усиленном испарении слезной пленки — random break.
Слезная железа, являясь главной слезной железой, секретирует водный слой слезной жидкости (воду, электролиты, белки)2). Ее секреция находится под строгим нервным контролем парасимпатической, симпатической и сенсорной нервной системы2).
Афферентный путь: Полимодальные ноцицепторы роговицы (полимодальные болевые рецепторы тройничного нерва) являются основным драйвером рефлекторной секреции слезы. Механорецепторы и холодовые рецепторы роговицы обладают слабым стимулирующим эффектом на секрецию2)
Эфферентный путь (парасимпатический): стимулирует секрецию воды, электролитов, IgA и белков2)
Эфферентный путь (симпатический нерв): в основном регулирует секрецию белка2)
Быстрое реагирование на изменения окружающей среды возможно, и незначительные изменения концентрации электролитов в слезной жидкости коррелируют с синдромом сухого глаза2).
Мембранный муцин и смачиваемость роговичного эпителия
Мембранные муцины (MUC1/MUC16) поддерживают смачиваемость роговичного эпителия. При нарушении их экспрессии обнажается гидрофобная фосфолипидная мембрана клеток, что снижает смачиваемость. Это приводит к развитию сухого глаза с укороченным временем разрыва слезной пленки (BUT) и увеличению аберраций высшего порядка.
Нестабильность слезной пленки формирует следующий порочный круг.
Разрушение слезной пленки приводит к повышению осмолярности слезы
Высокая осмолярность повреждает эпителиальные клетки глазной поверхности и индуцирует высвобождение провоспалительных цитокинов (IL-1β, TNF-α, мукозный пемфигоид-9 и др.)
Воспаление вызывает апоптоз бокаловидных клеток, что приводит к снижению секреции муцина.
Снижение содержания муцина еще больше ухудшает стабильность слезной пленки
Инфильтрация Т-лимфоцитами вокруг протоков слезных и слюнных желез → воспаление с эпителиальными клетками → инфильтрация В-лимфоцитами → формирование лимфоидных фолликулов
Лимфоцитарная инфильтрация вокруг внутридольковых протоков, фиброз внутри долек и в интерстиции
Гипотеза этиологии: генетическая предрасположенность + иммунологические факторы + факторы окружающей среды (имеются сообщения о вовлечении EBV, HTLV-I, HCV-инфекции)
Повреждение слезной железы → снижение рефлекторной секреции → необратимое повреждение эпителия → порочный круг. Повреждение конъюнктивального эпителия выражено и трудно поддается коррекции даже при закрытии слезных точек (участие иммунологического воспаления и трения век).
DEWS II классифицирует на основе наличия субъективных симптомов и признаков на поверхности глаза. Диагноз «сухой глаз» ставится при наличии как субъективных симптомов, так и признаков на поверхности глаза. Если имеются признаки на поверхности глаза, но нет субъективных симптомов, это состояние рассматривается как «нейропаралитическое состояние (сенсорная дисфункция)» и требует профилактического управления.
7. Последние исследования и перспективы на будущее
TFOS DEWS III (2025) представляет основанный на доказательствах алгоритм лечения, основанный на диагностической подклассификации (aqueous deficient / evaporative / mixed)1). Рекомендуется системный подход, сочетающий замещение слезы, удержание слезы, стимуляцию слезы, офтальмологические добавки и лечение мейбомиевых желез в зависимости от типа заболевания1).
Катарактальная и рефракционная хирургия и синдром сухого глаза
Активное лечение синдрома сухого глаза (особенно гиперэвапоративного типа и дисфункции мейбомиевых желез) до проведения операции по удалению катаракты или LASIK улучшает зрительные исходы и удовлетворенность пациентов после операции 1). В проспективных исследованиях сообщается, что лечение LipiFlow перед LASIK значительно улучшает показатели OSDI и времени разрыва слезной пленки через 3 месяца после операции 1). TFOS DEWS III рекомендует «сделать предоперационное ведение синдрома сухого глаза стандартом лечения» 1).
Перспективы новых лекарственных препаратов и устройств
Глазные капли мотсигавтреп 0,3% (Абалепт® суспензионные глазные капли): первый в мире препарат для лечения сухости глаз с антагонистическим действием на TRPV1. В декабре 2025 года компания Mochida Pharmaceutical получила одобрение в Японии, а в апреле 2026 года препарат был выпущен компанией Senju Pharmaceutical. Блокируя каналы TRPV1, являющиеся ноцицепторами на поверхности глаза, он напрямую подавляет субъективные симптомы, вызванные нейросенсибилизацией, такие как «жжение и ощущение песка», что отличает его от существующих препаратов, таких как заменители слезы (искусственные слезы), стимуляторы секреции (диквафосол, ребамипид) и противовоспалительные средства (циклоспорин). Режим дозирования: по 1 капле 4 раза в день. В исследовании фазы 2b (SJP-0132, многоцентровое рандомизированное двойное слепое исследование с подбором дозы в Японии) было показано значительное улучшение по шкале DEQS (Dry Eye-Related Quality-of-Life Score)13), что привело к одобрению на основании исследования фазы 3-02. Хотя по объему слезы и показателям окрашивания препарат не имеет значительных преимуществ перед существующими средствами, он рассматривается как новый вариант для пациентов с преобладанием субъективных симптомов (нейропатическая боль) или с сохранением симптомов на фоне существующей терапии.
Перфторгексилоктан (Miebo®): новый стабилизатор слезной пленки, одобренный FDA США в 2023 году. Он нацелен на ДЭС с повышенным испарением и физически подавляет испарение слезной жидкости. В США это рецептурный препарат, в других регионах может рассматриваться как медицинское устройство. Статус одобрения в Японии требует уточнения1).
Назальная электростимуляция (nasal neurostimulation): электрическая стимуляция тройничного нерва для индукции носослезного рефлекса (nasolacrimal reflex) и стимуляции слезоотделения. TFOS DEWS III описывает это как вариант нейромодуляции1).
Назальный спрей варениклин (Tyrvaya®): стимулирует периферические никотиновые рецепторы тройничного нерва, вызывая рефлекторную секрецию слезной жидкости. Одобрен в США для лечения синдрома сухого глаза1).
Биологические заменители слезы: аутологичная сыворотка, аллогенная сыворотка, обогащенная тромбоцитами плазма (PRP) изучаются как варианты лечения рефрактерных случаев1).
Низкоинтенсивная лазерная терапия (НИЛТ): Сообщается о противовоспалительном эффекте при МГД 1).
Jones L, Craig JP, Markoulli M, Karpecki P, Akpek EK, Basu S, et al. TFOS DEWS III: Management and Therapy. American journal of ophthalmology. 2025;279:289-386. doi:10.1016/j.ajo.2025.05.039. PMID:40467022.
Dartt DA. Neural regulation of lacrimal gland secretory processes: relevance in dry eye diseases. Progress in retinal and eye research. 2009;28(3):155-77. doi:10.1016/j.preteyeres.2009.04.003. PMID:19376264; PMCID:PMC3652637.
Dry Eye Assessment and Management Study Research Group. n-3 Fatty Acid Supplementation for the Treatment of Dry Eye Disease. N Engl J Med. 2018;378(18):1681-1690. doi:10.1056/NEJMoa1709691. PMID:29652551; PMCID:PMC5952353.
Boccardo L. Self-reported symptoms of mask-associated dry eye: a survey study of 3,605 people. Contact Lens Anterior Eye. 2022;45(2):101408. doi:10.1016/j.clae.2021.01.003. PMID:33485805; PMCID:PMC7816875.
Nodecker K, Madabhushi S, Brocks D. Analysis of Prosthetic Replacement of the Ocular Surface Ecosystem Anterior Surface Condition Using Noninvasive Keratograph Break-Up Time. Eye Contact Lens. 2024;50:52-55. doi:10.1097/icl.0000000000001050.
Garcia-Terraza AL, Jimenez-Collado D, Sanchez-Sanoja F, et al. Reliability, repeatability, and accordance between three different corneal diagnostic imaging devices for evaluating the ocular surface. Front Med (Lausanne). 2022;9:893688. doi:10.3389/fmed.2022.893688. PMID: 35966863; PMCID: PMC9372285.
Craig JP, Alves M, Wolffsohn JS, Downie LE, Efron N, Galor A, et al. TFOS Lifestyle Report Executive Summary: A Lifestyle Epidemic - Ocular Surface Disease. The ocular surface. 2023;30:240-253. doi:10.1016/j.jtos.2023.08.009. PMID:37659474.
Wolffsohn JS, Lingham G, Downie LE, et al. TFOS Lifestyle: Impact of the digital environment on the ocular surface. Ocul Surf. 2023;28:213-252. doi:10.1016/j.jtos.2023.04.004.
Sullivan DA, da Costa AX, Del Duca E, Doll T, Grupcheva CN, Lazreg S, et al. TFOS Lifestyle: Impact of cosmetics on the ocular surface. The ocular surface. 2023;29:77-130. doi:10.1016/j.jtos.2023.04.005. PMID:37061220; PMCID:PMC11246752.
Markoulli M, Ahmad S, Arcot J, Arita R, Benitez-Del-Castillo J, Caffery B, et al. TFOS Lifestyle: Impact of nutrition on the ocular surface. The ocular surface. 2023;29:226-271. doi:10.1016/j.jtos.2023.04.003. PMID:37100346.
Song W, Wu X, Cheng C, et al. Relationship between type 2 diabetes mellitus and changes of the lid margin, meibomian gland and tear film in dry eye patients: a cross-sectional study. BMJ Open Diabetes Res Care. 2024;12(1):e003745.
Hori Y, Wada T, Omatsu K, et al. Efficacy and Safety of SJP-0132 in Patients With Dry Eye Disease: A Phase 2b Randomized, Double-Masked, Dose-Finding Study. Am J Ophthalmol. 2026;283:163-175. doi:10.1016/j.ajo.2025.11.036. PMID: 41352685.
Скопируйте текст статьи и вставьте его в выбранный ИИ-ассистент.
Статья скопирована в буфер обмена
Откройте ИИ-ассистент ниже и вставьте скопированный текст в чат.
