Острый геморрагический конъюнктивит (ОГК) — одно из наиболее заразных заболеваний в офтальмологии. Наряду с эпидемическим кератоконъюнктивитом (ЭКК) он входит в число трех вирусных конъюнктивитов (ЭКК, фарингоконъюнктивальная лихорадка, ОГК), подлежащих эпиднадзору в рамках системы мониторинга инфекционных заболеваний в Японии 1).
Возбудителями являются энтеровирус 70 (EV70) и вариант вируса Коксаки A24 (CA24v). Оба относятся к семейству пикорнавирусов и являются РНК-вирусами, которые из-за быстрых генетических мутаций неоднократно вызывали глобальные пандемии в прошлом.
Это заболевание также называют «болезнью Аполлона». В 1969 году, когда «Аполлон-11» высадился на Луну, в Гане, Западная Африка, началась мировая эпидемия, вызванная EV70, и в том же году в Сингапуре была подтверждена эпидемия, вызванная CA24v. Конъюнктивит, характеризующийся «красным, как солнце, кровоизлиянием», широко распространился в том году, и это историческое прозвище закрепилось.
«Болезнь Аполло» — это общеупотребительное название острого геморрагического конъюнктивита. Название происходит от всемирной эпидемии, начавшейся в Западной Африке в 1969 году, когда «Аполлон-11» совершил посадку на Луну. Поскольку в том году конъюнктивит с «красным, как солнце, кровоизлиянием» распространился взрывообразно, он запомнился как событие года «Аполлона-11», и это прозвище распространилось. Даже сегодня в офтальмологии его диагностируют и лечат как острый геморрагический конъюнктивит.
Главная особенность острого геморрагического конъюнктивита — короткий инкубационный период и частое появление кровоизлияний в конъюнктиву глазного яблока.
Кровоизлияние в конъюнктиву глазного яблока (наиболее характерно)
Кровоизлияние в конъюнктиву глазного яблока (субконъюнктивальное кровоизлияние): Это наиболее характерный признак, встречающийся у 70–90% пациентов с AHC 2).
Форма кровоизлияния варьируется от точечной/пятнистой до обширной, часто принимая более распространенную форму через 3–5 дней после начала.
В некоторых случаях наблюдается выраженный хемоз.
Изменения конъюнктивы и лимфатических узлов
Гиперемия конъюнктивы век и образование фолликулов: Выражены сильно.
Увеличение предушных лимфатических узлов: Может наблюдаться, но не обязательно.
Влияние на роговицу: В начале заболевания могут возникать точечные эрозии эпителия роговицы, но, в отличие от EKC, редко остаются точечные субэпителиальные помутнения. Снижение зрения из-за точечных субэпителиальных помутнений роговицы также почти не происходит.
При инфекции EV70 описаны случаи паралича конечностей (особенно ног) после конъюнктивита 3). Однако это неврологическое осложнение не зарегистрировано при инфекции CA24v и считается специфичным для EV70. Поскольку в настоящее время инфекции EV70 почти не регистрируются, риск неврологических осложнений практически низок.
При остром геморрагическом конъюнктивите у 70–90% пациентов возникает субконъюнктивальное кровоизлияние (кровотечение под конъюнктиву глазного яблока), из-за чего весь глаз может выглядеть ярко-красным. Однако это не внутреннее кровотечение глаза, а выход крови под тонкую оболочку (конъюнктиву), покрывающую белок глаза. Кровоизлияние обычно рассасывается самостоятельно в течение примерно недели и заживает без последствий, не вызывая снижения зрения или слепоты.
Возбудители острого геморрагического конъюнктивита ограничены двумя типами: EV70 и CA24v.
Энтеровирус 70 (EV70)
Классификация вируса: семейство Picornaviridae, род Enterovirus
Характеристики: 7,5 т.п.н., одноцепочечный РНК-вирус с положительной полярностью, без оболочки 1)
История: Прототипный вирус, вызвавший пандемию 1969–1970 годов. В настоящее время выделение на традиционных клеточных культурах невозможно (последнее сообщение о выделении в Саудовской Аравии в 1984 году); для лабораторного обнаружения требуется метод ОТ-ПЦР.
Особые примечания: Сообщалось о неврологических осложнениях с параличом конечностей, но в последние годы случаев выделения не было.
Вариант вируса Коксаки A24 (CA24v)
Классификация вируса: семейство Picornaviridae, род Enterovirus
Характеристики: Также одноцепочечный РНК-вирус с положительной полярностью. Без оболочки 1)
История: Впервые обнаружен в Сингапуре в 1970 году. Повторные вспышки в основном в Юго-Восточной Азии, глобальное распространение в 1985 году. В Японии (Окинава) крупные вспышки зарегистрированы в 1985, 1994 и 2011 годах 3)
Особые примечания: В настоящее время основной возбудитель эпидемий AHC. Возможно выделение на клеточных культурах. Сообщений о неврологических осложнениях нет.
Как EV70, так и CA24v являются РНК-вирусами и имеют более высокую скорость генетических мутаций по сравнению с ДНК-вирусами. Это свойство способствует появлению мутантных штаммов, способных уклоняться от иммунного ответа, что в прошлом неоднократно приводило к глобальным пандемиям 1). Во время эпидемии на Окинаве в 2011 году было подтверждено, что новый генотип мутанта CA24v был основной причиной эпидемии 3).
Клиническая диагностика острого геморрагического конъюнктивита основывается на следующих трех признаках.
При наличии этих трех признаков можно клинически диагностировать AHC.
| Заболевание | Отличительные признаки от AHC |
|---|---|
| Эпидемический кератоконъюнктивит (EKC) | EKC начинается на одном глазу, затем поражает другой. Инкубационный период около недели. Конъюнктивальное кровоизлияние незначительно. Остаются MSI (точечные субэпителиальные инфильтраты). Быстрый антигенный тест на AdV положительный 1) |
| Конъюнктивит, вызванный аденовирусом 11 типа | Может проявляться клинической картиной, сходной с AHC. Дифференциация по положительному быстрому тесту на AdV |
| Бактериальный конъюнктивит | Преобладает слизисто-гнойное отделяемое. Конъюнктивальное кровоизлияние обычно отсутствует |
| Аллергический конъюнктивит | Основная жалоба — зуд глаз. Сезонное или хроническое течение. Кровоизлияний нет |
Отрицательный результат быстрого теста на AdV (экспресс-диагностика аденовируса) является важным клиническим признаком для дифференциации от EKC 1). Также важно, что AHC почти всегда начинается внезапно на обоих глазах одновременно, тогда как при EKC один глаз заболевает несколько позже другого.
Экспресс-диагностикум для EV (энтеровирус) в настоящее время не разработан. Для подтверждения диагноза необходимо исследование в специализированных учреждениях 1).
1. Метод ОТ-ПЦР (обратная транскрипция-полимеразная цепная реакция)
Наиболее практичный метод окончательной диагностики. Позволяет одновременно выявлять EV70 и CA24v.
2. Выделение вируса
3. Антигенный тест (иммунофлуоресценция)
Сообщалось о выявлении EV70 методом ПЦР из соскобов конъюнктивы 6). Однако это лабораторный тест и не подходит для повседневного клинического использования.
4. Серологические тесты
Измеряют титры сывороточных нейтрализующих антител к EV70 или CA24v. Повышение титра антител в 4 раза и более в парных сыворотках острой и реконвалесцентной фазы (10 дней – 2 недели после начала заболевания) подтверждает инфекцию EV. Известно, что антитела к EV70 могут перестать обнаруживаться через 7 лет после инфицирования 5).
При использовании метода RT-PCR для подтверждения диагноза острого геморрагического конъюнктивита вирусная РНК часто обнаруживается только в ранней фазе сразу после начала заболевания (в течение 3 дней), когда репликация вируса активна. AHC, как следует из названия, протекает остро, и количество вируса быстро снижается, поэтому после 3-го дня болезни он может не обнаруживаться. Поэтому важно обратиться к врачу как можно раньше после появления симптомов, чтобы анализ не был отложен на «после наблюдения».
В настоящее время не существует установленных специфических противовирусных препаратов против EV70 и CA24v 1). Лечение в основном симптоматическое, направленное на облегчение симптомов. В большинстве случаев клинические симптомы улучшаются в течение нескольких дней, и заболевание самопроизвольно излечивается примерно через неделю без последствий.
Антибактериальные глазные капли (для профилактики бактериальной суперинфекции)
Антибактериальные глазные капли назначаются не в качестве противовирусного лечения, а для профилактики бактериальной суперинфекции (вторичной инфекции). Однако, поскольку клинические симптомы спонтанно улучшаются в течение нескольких дней, они часто не требуются 1).
Стероидные глазные капли
Тяжелые случаи, требующие лечения, редки. В отличие от EKC, AHC редко оставляет субэпителиальные помутнения роговицы, поэтому показания для стероидных капель невелики 1).
Противовоспалительные (нестероидные) глазные капли
При выраженных субъективных симптомах (ощущение инородного тела, слезотечение и др.) могут применяться вспомогательно.
Из-за высокой контагиозности инфекционный контроль так же важен, как и лечение.
Индивидуальные меры
Меры в школе и на рабочем месте
При эпидемиях в стране инфекция часто поражает учащихся средних и старших классов, что нередко приводит к закрытию школ. В случае заражения важно воздерживаться от посещения школы или работы по указанию врача, чтобы предотвратить распространение инфекции.
Меры по предотвращению внутрибольничной инфекции в медицинских учреждениях
В руководстве по лечению вирусного конъюнктивита (издание 2025 г.) рекомендуются меры по предотвращению внутрибольничной инфекции, аналогичные таковым при EV-конъюнктивите1).
Острый геморрагический конъюнктивит очень заразен и распространяется при контакте с глазными выделениями или слезной жидкостью. Срок возвращения в школу или на работу определяется лечащим врачом, но обычно рекомендуется воздержаться до окончания острой фазы (период выраженного покраснения и выделений). Для предотвращения заражения в семье следует избегать совместного использования полотенец и предметов гигиены, а также часто мыть руки. После того как инфицированный человек прикоснулся к глазам, необходимо обязательно вымыть руки и следить, чтобы руками, которыми он тер глаза, не прикасаться к другим предметам.
Вирусы EV70 и CA24v, вызывающие AHC, являются РНК-вирусами, принадлежащими к семейству Picornaviridae. Основные характеристики следующие 1).
Метод ОТ-ПЦР с двухпараметрическим методом ближайшего соединения, нацеленный на область VP4, позволяет проводить типовую дифференциацию и филогенетический анализ всех пикорнавирусов, включая полиовирусы4). С помощью этого метода было показано, что новый мутантный штамм генотипа был основной причиной эпидемии CA24v на Окинаве в 2011 году3). Для EV70 с 1984 года молекулярно-биологические методы стали основным средством идентификации.
В исследовании Harada et al. 2015 года был проведен подробный молекулярно-эпидемиологический анализ вспышки CA24v в Окинаве в 2011 году (более 165 случаев) 3). Анализ последовательности гена области VP1 подтвердил, что штамм вспышки был новым мутантным штаммом, генетически отличающимся от обычного CA24v. Это исследование показывает, что CA24v как РНК-вирус может непрерывно накапливать мутации и периодически вызывать крупные вспышки.
Эффективность метода ОТ-ПЦР для молекулярно-биологического обнаружения EV70 была установлена в исследовании Uchio et al. в 1996 году 6). Была показана высокая чувствительность обнаружения в течение первых трех дней после начала заболевания, и этот метод стал стандартным методом молекулярной диагностики EV70, который невозможно культивировать традиционными методами.
Что касается долгосрочной динамики сывороточных нейтрализующих антител, исследование Aoki & Sawada показало, что нейтрализующие антитела после инфекции EV70 со временем снижаются и становятся необнаружимыми через семь лет после инфекции 5). Этот вывод предоставляет важные базовые данные для оценки возможности повторной вспышки EV70 и продолжительности постинфекционного иммунитета.
