Ихтиоз — это группа наследственных заболеваний кожи, характеризующихся сухостью, утолщением и шелушением кожи. Он возникает из-за мутаций в генах, участвующих в барьерной функции кожи, что приводит к дефектам ороговения и шелушения (естественного отслаивания кожи).
Основные типы и их распространенность следующие:
| Тип | Распространенность | Тип наследования |
|---|---|---|
| Ихтиоз обыкновенный | 1/250 | Аутосомно-доминантный |
| X-сцепленный ихтиоз | 1/2 000 – 1/6 000 мужчин | X-сцепленный рецессивный |
| Пластинчатый ихтиоз | 1/100 000 – 1/300 000 | Аутосомно-рецессивный |
| Ихтиоз Арлекина | 1/1 000 000 | Аутосомно-рецессивный |
Ихтиоз является в основном кожным заболеванием, но может вызывать различные глазные осложнения. Глазные симптомы в основном связаны с аномалиями век и слезной пленки, что может привести к экспозиционной кератопатии. Особенно при пластинчатом ихтиозе и врожденной ихтиозиформной эритродермии кожа вокруг век становится жесткой и теряет эластичность, что приводит к высокой частоте эктропиона и лагофтальма 1).
При X-сцепленном ихтиозе (XLI) накопление холестеринсульфата из-за дефицита стероидсульфатазы приводит к характерным изменениям роговицы (мучнистая дистрофия роговицы, помутнение стромы) 2,4). Таким образом, влияние на глаза значительно различается в зависимости от типа ихтиоза.
Влияние на глаза значительно варьируется в зависимости от типа ихтиоза. При наиболее распространенном вульгарном ихтиозе поражение глаз часто незначительно и ограничивается поверхностным точечным кератитом. С другой стороны, при пластинчатом ихтиозе эктропион возникает у 50% пациентов, что повышает риск экспозиционной кератопатии. Х-сцепленный ихтиоз характеризуется типичными изменениями роговицы. При всех типах рекомендуется регулярное офтальмологическое обследование.
Аномалии век
Эктропион : нижнее веко выворачивается наружу, обнажая конъюнктиву и роговицу. При пластинчатом ихтиозе встречается у 50% пациентов, а при мутации TGM1 почти во всех случаях сопровождается аномалией края века3,6)
Лагофтальм : неполное смыкание век, вызванное уплотнением периорбитальной кожи
Блефарит : хроническое воспаление края века, вызванное скоплением чешуек
Трихиаз (trichiasis) : ресницы направлены в сторону роговицы и повреждают поверхность глаза.
Аномалии роговицы и слезной пленки
Экспозиционная кератопатия : повреждение эпителия роговицы вследствие эктропиона/лагофтальма. Высокий риск сухости и изъязвления.
Мучнистая дистрофия роговицы (cornea farinata) : характерна для X-сцепленного ихтиоза. Проявляется мелкими пылевидными помутнениями стромы.
Стромальные отложения роговицы : точечные отложения вследствие накопления сульфата холестерина. Наблюдаются при XLI.
Дисфункция мейбомиевых желез (ДМЖ) : уменьшение липидного слоя слезы приводит к испарительной сухости глаз.
| Тип | Проявления со стороны век | Проявления со стороны роговицы |
|---|---|---|
| Ихтиоз вульгарный | Значимых изменений нет | Точечный поверхностный кератит |
| X-сцепленный ихтиоз | Значимых изменений нет | Помутнение стромы, мучнистая дистрофия роговицы |
| Пластинчатый | Эктропион века | Рубцевание роговицы |
| Арлекиновый | Эктропион века | Рубцевание роговицы |
При Х-сцепленном ихтиозе при биомикроскопии с щелевой лампой могут наблюдаться выраженные роговичные нервы. Это характерный признак, связанный с дефицитом стероидсульфатазы, а при большом увеличении также можно обнаружить точечные отложения в строме, обусловленные накоплением холестеринсульфата 4). Мучнистая дистрофия роговицы обычно бессимптомна и не влияет на зрение, но важна как указание на наличие метаболического нарушения. В исследовании Costagliola и соавт. с участием 38 пациентов частота помутнений роговицы у больных XLI составила около 23,7%, что не отличалось от таковой у матерей-носителей (24,3%), что показывает, что только наличие помутнений не может подтвердить диагноз XLI 2).
Применение передовых методов визуализации, таких как оптическая когерентная томография-ангиография (ОКТА), в настоящее время ограничено при ихтиозе, имеется лишь несколько специфических сообщений.
При Х-сцепленном ихтиозе (XLI) дефицит фермента стероидсульфатазы приводит к накоплению холестеринсульфата в строме роговицы. Это проявляется при биомикроскопии с щелевой лампой в виде выраженных роговичных нервов, точечных отложений в строме и мелкого пылевидного помутнения стромы, называемого мучнистой дистрофией роговицы (cornea farinata). Мучнистая дистрофия обычно бессимптомна и не влияет на зрение, но является важным ключом к диагностике основного заболевания.
Каждый тип ихтиоза связан с определенными генными мутациями.
Обыкновенный ихтиоз (ихтиоз вульгарис): мутация в гене филаггрина (FLG). Вызывает нарушение барьерной функции кожи. Аутосомно-доминантное наследование, наиболее частая форма.
Х-сцепленный ихтиоз: мутация в гене стероидсульфатазы (STS). Нарушение расщепления холестеринсульфата приводит к его накоплению в коже и роговице. Встречается только у мужчин.
Пластинчатый ихтиоз: мутации нескольких генов, участвующих в липидном обмене. TGM1 (трансглутаминаза 1) встречается чаще всего. Аутосомно-рецессивное наследование.
Ихтиоз Арлекина: мутация гена ABCA12. Наиболее тяжелая форма, с аномальными пластинчатыми гранулами и выраженным гиперкератозом.
Диагноз ихтиоза основывается на клинической оценке. Внешний вид и распределение характерной чешуйчатой кожи на обширных участках тела позволяют предположить тип. Генетическое тестирование полезно для подтверждения диагноза, поскольку выявление специфических генных мутаций позволяет определить тип. Гистопатологическое исследование может выявить типичные для данного типа признаки, такие как ортокератотический гиперкератоз, изменения зернистого слоя и накопление сульфата холестерина.
Пациентам с ихтиозом рекомендуются следующие офтальмологические обследования:
При Х-сцепленном ихтиозе характерными признаками при осмотре с щелевой лампой являются выраженность роговичных нервов и точечные отложения в строме.
Глазные симптомы ихтиоза необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:
Искусственные слезы: Частое закапывание препаратов без консервантов. При сухости глаз с преобладанием испарения эффективны составы, содержащие липиды.
Глазная мазь: Наносится перед сном для предотвращения ночной сухости роговицы.
Теплые компрессы и гигиена век: При MGD теплые компрессы расплавляют липиды мейбомиевых желез, затем проводится очистка края века.
Увлажняющие очки: Уменьшают испарение и поддерживают увлажнение поверхности глаза.
Стероидные глазные капли: Кратковременное применение при выраженном воспалении. При длительном использовании следует учитывать риск повышения внутриглазного давления и катаракты.
Антибиотики: При обострении блефарита применяют местные или пероральные антибиотики (тетрациклины и др.).
Глазные капли с циклоспорином: Используются при хроническом воспалении поверхности глаза.
Коррекция эктропиона века: Показана при недостаточной эффективности консервативного лечения. Такие методы, как латеральная тарзальная полоска, восстанавливают нормальное положение века и устраняют экспозицию роговицы.
Лечение трихиаза: Регулярное удаление неправильно растущих ресниц. При рецидивах рассматривается постоянное удаление волос с помощью электролиза или криокоагуляции.
Пунктальные пробки: При недостаточном объеме слезы закрывают слезные точки, уменьшая отток слезы.
Хирургическая коррекция рассматривается, когда симптомы, вызванные обнажением роговицы (сухость, покраснение, боль, эрозия или язва роговицы), не контролируются достаточным консервативным лечением (искусственные слезы, глазные мази, увлажняющие очки). Особенно при рецидивирующих язвах роговицы или прогрессирующем снижении зрения рекомендуется раннее хирургическое вмешательство. Регулярное наблюдение у офтальмолога после операции обязательно.
Основная патология ихтиоза — нарушение барьерной функции кожи. Генетические мутации нарушают процесс кератинизации, что приводит к образованию аномального рогового слоя. Нормальное отшелушивание нарушается, что приводит к накоплению чешуек и уплотнению кожи.
Когда кожа вокруг век поражается этим процессом, она теряет эластичность, и возникает эктропион. При пластинчатом ихтиозе и ихтиозе Арлекина гиперкератоз особенно выражен, поэтому эктропион может появиться сразу после рождения 3,5). Эктропион приводит к обнажению конъюнктивы и роговицы, вызывая хроническую сухость и повреждение эпителия роговицы (экспозиционная кератопатия), что при отсутствии лечения может привести к язве или перфорации роговицы 1,5).
При Х-сцепленном ихтиозе наблюдается дефицит фермента стероидсульфатазы (STS). Этот фермент превращает холестеринсульфат в свободный холестерин. Дефицит фермента приводит к накоплению холестеринсульфата не только в коже, но и в роговице.
Накопление холестеринсульфата в роговице приводит к следующим изменениям:
Эти изменения являются отражением метаболических нарушений и обычно не влияют на зрение. Однако они служат важным диагностическим признаком Х-сцепленного ихтиоза. Macsai и др. сообщили о случаях, когда утолщение базальной мембраны эпителия и аномальные отложения белка в слое Боумена были подтверждены патологически 4).
При ихтиозе генерализованное нарушение ороговения кожи распространяется и на мейбомиевые железы. Отверстия мейбомиевых желез закупориваются ороговевшим веществом, что нарушает секрецию липидов. Уменьшение липидного слоя слезной пленки приводит к усилению испарения слезы, вызывая испарительный тип сухого глаза. Это общая проблема для всех форм ихтиоза.
Ихтиоз был описан как ассоциированное заболевание с кератоконусом. Кератоконус — это истончение роговицы вследствие деградации коллагена роговицы, причем изменения ферментативной активности и окислительный стресс предлагаются в качестве провоцирующих факторов. Аномалии структуры роговицы при ихтиозе могут способствовать этой предрасположенности, однако точный механизм является предметом будущих исследований.
Для типов ихтиоза, у которых идентифицированы вызывающие гены, ожидается будущая разработка генной терапии или молекулярно-таргетной терапии. Если будет достигнуто фундаментальное улучшение барьерной функции кожи, это может также привести к профилактике глазных осложнений.
Крупномасштабные исследования, посвященные глазным осложнениям ихтиоза, все еще ограничены. Необходимо накопление данных о точной распространенности глазных осложнений при каждом типе, оптимальном интервале офтальмологического скрининга и долгосрочном прогнозе.
Al-Amry MA. Ocular manifestation of Ichthyosis. Saudi J Ophthalmol. 2016;30(1):39-43. PMID: 26949357. PMCID: PMC4759502.
Costagliola C, Fabbrocini G, Illiano GM, Scibelli G, Delfino M. Ocular findings in X-linked ichthyosis: a survey on 38 cases. Ophthalmologica. 1991;202(3):152-155. PMID: 1923309.
Singh AJ, Atkinson PL. Ocular manifestations of congenital lamellar ichthyosis. Eur J Ophthalmol. 2005;15(1):118-122. PMID: 15751249.
Macsai MS, Doshi H. Clinical pathologic correlation of superficial corneal opacities in X-linked ichthyosis. Am J Ophthalmol. 1994;118(4):477-484. PMID: 7943126.
Yeoh BJ, Nanthini S. Ophthalmic Review on Neonatal Harlequin Ichthyosis. Cureus. 2023;15(8):e44320. PMID: 37779732. PMCID: PMC10538354.
Macriz-Romero N, Vera-Duarte GR, Guerrero-Becerril J, Chacón-Camacho OF, Astiazarán MC, Zenteno JC, Graue-Hernandez EO. Ophthalmic findings in patients with autosomal recessive lamellar ichthyosis due to TGM1 mutations in an isolated population. Int Ophthalmol. 2023;43(10):3659-3665. PMID: 37542530.
