โรคปลาเกล็ดเป็นกลุ่มโรคผิวหนังทางพันธุกรรมที่มีลักษณะผิวแห้ง หนา และเป็นขุย เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีนที่เกี่ยวข้องกับการทำหน้าที่เป็นเกราะป้องกันผิวหนัง ทำให้เกิดความบกพร่องในการสร้างเคราตินและการลอกของผิวหนังตามธรรมชาติ
ชนิดหลักและความชุกมีดังนี้:
| ชนิด | ความชุก | รูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรม |
|---|---|---|
| อิคไทโอซิสชนิดสามัญ | 1/250 | ออโตโซมอลโดมิแนนท์ |
| อิคไทโอซิสที่สัมพันธ์กับโครโมโซม X | 1/2,000–1/6,000 ในเพศชาย | รีเซสซีฟที่สัมพันธ์กับโครโมโซม X |
| อิคไทโอซิสชนิดแผ่น | 1/100,000–1/300,000 | ออโตโซมอลรีเซสซีฟ |
| อิคไทโอซิสชนิดฮาร์ลีควิน | 1/1,000,000 | ออโตโซมอลรีเซสซีฟ |
อิคไทโอซิสเป็นโรคผิวหนังเป็นหลัก แต่อาจทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทางตาได้หลายอย่าง อาการทางตาส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับความผิดปกติของเปลือกตาและชั้นน้ำตา ซึ่งอาจนำไปสู่โรคกระจกตาจากการสัมผัส โดยเฉพาะในอิคไทโอซิสชนิดแผ่นและอีริโทรเดอร์มาคล้ายอิคไทโอซิสแต่กำเนิด ผิวหนังรอบเปลือกตาจะแข็งและสูญเสียความยืดหยุ่น ทำให้เกิดหนังตาพลิกออกและตาปิดไม่สนิทในอัตราสูง 1)
ในอิคไทโอซิสที่สัมพันธ์กับโครโมโซม X (XLI) การสะสมของคอเลสเตอรอลซัลเฟตจากการขาดสเตียรอยด์ซัลฟาเทสทำให้เกิดลักษณะเฉพาะที่กระจกตา (กระจกตาเสื่อมแบบรำข้าวและความขุ่นของสโตรมา) 2,4) ดังนั้น ผลกระทบต่อตาจากอิคไทโอซิสจึงแตกต่างกันอย่างมากตามชนิด
ผลกระทบต่อดวงตาของโรคปลาเกล็ด (ichthyosis) แตกต่างกันอย่างมากตามชนิดของโรค ในชนิดที่พบบ่อยที่สุดคือ ichthyosis vulgaris ผลกระทบต่อดวงตามักไม่รุนแรงและจำกัดอยู่เพียง keratitis punctata ผิวเผิน ในขณะที่ ichthyosis ชนิด lamellar พบภาวะหนังตาคว่ำ (ectropion) ได้ถึง 50% ทำให้เสี่ยงต่อโรคกระจกตาจากการเปิดรับแสงเพิ่มขึ้น ใน ichthyosis ชนิดถ่ายทอดทางโครโมโซม X จะพบการเปลี่ยนแปลงลักษณะเฉพาะที่กระจกตา ทุกชนิดควรได้รับการตรวจตาเป็นประจำ
ความผิดปกติของหนังตา
หนังตาคว่ำ (ectropion): หนังตาล่างพลิกออกด้านนอก ทำให้เยื่อบุตาและกระจกตาเปิดรับแสง เกิดขึ้นได้ถึง 50% ใน ichthyosis ชนิด lamellar และเกือบทุกกรณีที่มีการกลายพันธุ์ของ TGM1 จะมีความผิดปกติของขอบหนังตาร่วมด้วย3,6)
ตาปิดไม่สนิท (lagophthalmos): การปิดตาไม่สมบูรณ์ เกิดจากผิวหนังรอบตาที่แข็งตัว
หนังตาอักเสบ (blepharitis): การอักเสบเรื้อรังของขอบหนังตา เกิดจากการสะสมของขุย
ขนตาคุด (trichiasis): ขนตางอกเข้าหากระจกตา ทำให้ผิวตาถูกทำลาย
ความผิดปกติของกระจกตาและชั้นน้ำตา
โรคกระจกตาจากการเปิดรับแสง (exposure keratopathy): ความเสียหายของเยื่อบุกระจกตาที่เกิดตามมาจากหนังตาหงิกหรือตากระต่าย มีความเสี่ยงสูงต่อการแห้งและแผล
กระจกตาเสื่อมแบบแป้ง (cornea farinata): ลักษณะเฉพาะของโรคปลาเกล็ดที่ถ่ายทอดทางโครโมโซม X แสดงความขุ่นในชั้นสโตรมาละเอียดเหมือนฝุ่น
สิ่งสะสมในชั้นสโตรมาของกระจกตา: สิ่งสะสมแบบจุดจากการสะสมของคอเลสเตอรอลซัลเฟต พบใน XLI
ความผิดปกติของต่อมไมโบเมียน (MGD): การลดลงของชั้นไขมันในน้ำตาทำให้เกิดตาแห้งแบบระเหย
| ชนิด | อาการทางหนังตา | อาการทางกระจกตา |
|---|---|---|
| ชนิดสามัญ | ไม่มีการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญ | กระจกตาอักเสบแบบจุดที่ผิว |
| ถ่ายทอดทางโครโมโซม X | ไม่มีการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญ | ความขุ่นในชั้นสโตรมาและกระจกตาเสื่อมแบบแป้ง |
| แบบแผ่น | หนังตาพลิกออกด้านนอก | แผลเป็นที่กระจกตา |
| แบบฮาร์ลีควิน | หนังตาพลิกออกด้านนอก | แผลเป็นที่กระจกตา |
ในโรคปลาเกล็ดที่ถ่ายทอดทางโครโมโซม X การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (slit-lamp) อาจพบเส้นประสาทกระจกตาที่เด่นชัด นี่เป็นลักษณะเฉพาะที่เกี่ยวข้องกับการขาดเอนไซม์สเตียรอยด์ซัลฟาเตส และที่กำลังขยายสูงอาจพบตะกอนในชั้นสโตรมาแบบจุดๆ เนื่องจากการสะสมของคอเลสเตอรอลซัลเฟต 4) ภาวะกระจกตาเสื่อมแบบแป้ง (cornea farinata) มักไม่มีอาการและไม่ส่งผลต่อการมองเห็น แต่มีความสำคัญในฐานะข้อบ่งชี้ถึงความผิดปกติทางเมตาบอลิก ในการศึกษาของ Costagliola และคณะในผู้ป่วย 38 ราย อุบัติการณ์ของความขุ่นของกระจกตาในผู้ป่วย XLI อยู่ที่ประมาณ 23.7% ซึ่งไม่แตกต่างจากมารดาที่เป็นพาหะ (24.3%) แสดงให้เห็นว่าการมีความขุ่นเพียงอย่างเดียวไม่สามารถยืนยันการวินิจฉัย XLI ได้ 2)
ในส่วนของการประยุกต์ใช้เทคนิคการถ่ายภาพขั้นสูง เช่น การตรวจหลอดเลือดด้วยแสงร่วมแสง (OCTA) ปัจจุบันยังมีรายงานเฉพาะสำหรับโรคปลาเกล็ดอย่างจำกัด
ในโรคปลาเกล็ดที่ถ่ายทอดทางโครโมโซม X (XLI) การขาดเอนไซม์สเตียรอยด์ซัลฟาเตสทำให้เกิดการสะสมของคอเลสเตอรอลซัลเฟตในชั้นสโตรมาของกระจกตา ส่งผลให้พบเส้นประสาทกระจกตาที่เด่นชัด ตะกอนในชั้นสโตรมาแบบจุดๆ และความขุ่นในชั้นสโตรมาละเอียดคล้ายฝุ่นที่เรียกว่าภาวะกระจกตาเสื่อมแบบแป้ง (cornea farinata) ในการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด ภาวะกระจกตาเสื่อมแบบแป้งมักไม่มีอาการและไม่ส่งผลต่อการมองเห็น แต่เป็นลักษณะสำคัญที่ช่วยในการวินิจฉัยโรคพื้นเดิม
โรคปลาเกล็ดแต่ละชนิดสัมพันธ์กับการกลายพันธุ์ของยีนที่จำเพาะ
โรคปลาเกล็ดชนิดสามัญ: การกลายพันธุ์ของยีนฟิลาเกริน (FLG) ทำให้การทำงานของเกราะป้องกันผิวหนังบกพร่อง เป็นการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบออโตโซมอลโดมิแนนต์ และพบได้บ่อยที่สุด
โรคปลาเกล็ดที่ถ่ายทอดทางโครโมโซม X: การกลายพันธุ์ของยีนสเตียรอยด์ซัลฟาเตส (STS) การสลายคอเลสเตอรอลซัลเฟตที่บกพร่องทำให้เกิดการสะสมในผิวหนังและกระจกตา เกิดเฉพาะในเพศชาย
Ichthyosis lamellar: การกลายพันธุ์ในยีนหลายตัวที่เกี่ยวข้องกับเมแทบอลิซึมของไขมัน TGM1 (transglutaminase 1) พบบ่อยที่สุด เป็นการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ autosomal recessive
Ichthyosis harlequin: การกลายพันธุ์ในยีน ABCA12 เป็นชนิดที่รุนแรงที่สุด มี lamellar granule ผิดปกติและ hyperkeratosis อย่างรุนแรง
การวินิจฉัยโรคปลาเกล็ดขึ้นอยู่กับการประเมินทางคลินิก ชนิดของโรคประมาณจากลักษณะผิวหนังเป็นเกล็ดที่ครอบคลุมบริเวณกว้างและรูปแบบการกระจายตัว การตรวจทางพันธุกรรมมีประโยชน์ในการวินิจฉัยที่แน่นอน โดยการระบุการกลายพันธุ์ของยีนเฉพาะสามารถยืนยันชนิดได้ การตรวจทางจุลพยาธิวิทยาให้ผลที่จำเพาะต่อแต่ละชนิด เช่น ภาวะ hyperkeratosis แบบ orthokeratotic การเปลี่ยนแปลงของชั้น granular และการสะสมของ cholesterol sulfate
แนะนำให้ตรวจตาต่อไปนี้ในผู้ป่วยโรคปลาเกล็ด:
ในโรคปลาเกล็ดที่ถ่ายทอดทางโครโมโซม X การเห็นเส้นประสาทกระจกตาชัดขึ้นและการสะสมจุดในชั้นสโตรมาเป็นลักษณะเฉพาะในการตรวจด้วย slit lamp
อาการทางตาของโรคปลาเกล็ดต้องแยกจากโรคต่อไปนี้:
น้ำตาเทียม: หยอดยาที่ไม่มีสารกันเสียบ่อยๆ สำหรับตาแห้งชนิดระเหยเพิ่มขึ้น ยาที่มีส่วนผสมของไขมันมีประสิทธิภาพ
ยาขี้ผึ้งทาตา: ทาก่อนนอนเพื่อป้องกันกระจกตาแห้งในเวลากลางคืน
การประคบอุ่นและทำความสะอาดเปลือกตา: ใน MGD ใช้การประคบอุ่นเพื่อละลายไขมันจากต่อมไมโบเมียน จากนั้นทำความสะอาดขอบเปลือกตา
แว่นตากันความชื้น: ลดการระเหยและรักษาความชุ่มชื้นของผิวตา
ยาหยอดตาสเตียรอยด์: ใช้ระยะสั้นในกรณีที่มีการอักเสบรุนแรง การใช้ระยะยาวต้องระวังความเสี่ยงต่อความดันลูกตาสูงและต้อกระจก
ยาปฏิชีวนะ: ใช้ทาหรือรับประทาน (เช่น กลุ่มเตตราไซคลิน) เมื่อเปลือกตาอักเสบกำเริบ
ยาหยอดตาไซโคลสปอริน: ใช้สำหรับการอักเสบเรื้อรังของผิวตา
การแก้ไขหนังตาคว่ำออก: ใช้เมื่อการรักษาแบบประคับประคองไม่ได้ผลเพียงพอ ฟื้นฟูตำแหน่งปกติของเปลือกตาด้วยเทคนิคเช่น lateral tarsal strip เพื่อขจัดการเปิดเผยของกระจกตา
การรักษาขนตาคุด: ถอนขนตาที่ผิดทิศทางเป็นระยะ หากเป็นซ้ำ ให้พิจารณาถอนขนถาวรด้วยไฟฟ้าหรือการจี้เย็น
ปลั๊กจุดน้ำตา: เมื่อปริมาณน้ำตาไม่เพียงพอ ปิดจุดน้ำตาเพื่อลดการระบายน้ำตา
การแก้ไขโดยการผ่าตัดจะพิจารณาเมื่ออาการจากการเปิดเผยกระจกตา (เช่น ตาแห้ง ตาแดง ปวด กระจกตาถลอกหรือเป็นแผล) ไม่สามารถควบคุมได้ด้วยการรักษาแบบประคับประคองที่เพียงพอ เช่น น้ำตาเทียม ยาขี้ผึ้งทาตา และแว่นตากันความชื้น โดยเฉพาะในกรณีที่มีแผลที่กระจกตาซ้ำหรือการมองเห็นลดลงอย่างต่อเนื่อง แนะนำให้ผ่าตัดตั้งแต่เนิ่นๆ การติดตามผลทางจักษุวิทยาอย่างสม่ำเสมอหลังผ่าตัดเป็นสิ่งจำเป็น
พยาธิสรีรวิทยาพื้นฐานของโรคปลาเกล็ดคือความผิดปกติของเกราะป้องกันผิวหนัง การกลายพันธุ์ของยีนทำให้กระบวนการสร้างเคราตินบกพร่อง เกิดชั้น stratum corneum ที่ผิดปกติ เนื่องจากการผลัดเซลล์ผิวตามปกติถูกยับยั้ง จึงเกิดการสะสมของเกล็ดและผิวหนังแข็งขึ้นเรื่อยๆ
เมื่อผิวหนังรอบหนังตาได้รับผลกระทบจากกระบวนการนี้ ผิวหนังจะสูญเสียความยืดหยุ่นและเกิดหนังตาคว่ำ ในโรคปลาเกล็ดชนิด lamellar และ harlequin ภาวะเคราตินเกินจะรุนแรงเป็นพิเศษ ดังนั้นหนังตาคว่ำอาจปรากฏขึ้นทันทีหลังคลอด 3,5) หนังตาคว่ำทำให้เยื่อบุตาและกระจกตาเปิดเผย ส่งผลให้ตาแห้งเรื้อรังและความเสียหายต่อเยื่อบุกระจกตา (exposure keratopathy) และหากปล่อยไว้ อาจนำไปสู่แผลที่กระจกตาหรือกระจกตาทะลุ 1,5)
ในโรคปลาเกล็ดชนิดถ่ายทอดทางโครโมโซม X จะขาดเอนไซม์ steroid sulfatase (STS) เอนไซม์นี้ทำหน้าที่เปลี่ยน cholesterol sulfate เป็น cholesterol อิสระ การขาดเอนไซม์ทำให้ cholesterol sulfate สะสมไม่เพียงแต่ในผิวหนัง แต่ยังในกระจกตาด้วย
การสะสมของ cholesterol sulfate ในกระจกตาทำให้เกิดผลการตรวจดังต่อไปนี้:
การเปลี่ยนแปลงเหล่านี้เป็นภาพสะท้อนของความผิดปกติของเมแทบอลิซึม และโดยปกติไม่ส่งผลต่อการมองเห็น อย่างไรก็ตาม สิ่งเหล่านี้เป็นเบาะแสสำคัญในการวินิจฉัยโรคปลาเกล็ดชนิดถ่ายทอดทางโครโมโซม X Macsai และคณะรายงานกรณีที่สามารถยืนยันทางพยาธิวิทยาได้ถึงความหนาของเยื่อฐานเยื่อบุผิวและการสะสมโปรตีนผิดปกติในชั้น Bowman 4)
ในโรคปลาเกล็ด (ichthyosis) ความผิดปกติของการสร้างเคราตินของผิวหนังโดยทั่วไปจะลุกลามไปยังต่อมไมโบเมียน ช่องเปิดของต่อมไมโบเมียนถูกอุดตันด้วยสารเคราติน ทำให้การหลั่งไขมันบกพร่อง การลดลงของชั้นไขมันในน้ำตาทำให้การระเหยของน้ำตาเพิ่มขึ้น ทำให้เกิดภาวะตาแห้งแบบระเหย นี่เป็นปัญหาทั่วไปไม่ว่าจะเป็นโรคปลาเกล็ดชนิดใด
โรคปลาเกล็ดถูกรายงานว่าเป็นโรคที่เกี่ยวข้องกับกระจกตาทรงกรวย กระจกตาทรงกรวยคือการบางลงของกระจกตาอันเกิดจากการสลายคอลลาเจนของกระจกตา และการเปลี่ยนแปลงกิจกรรมของเอนไซม์และความเครียดออกซิเดชันถูกเสนอว่าเป็นปัจจัยก่อโรค ความผิดปกติของโครงสร้างกระจกตาในโรคปลาเกล็ดอาจมีส่วนทำให้เกิดความไวต่อโรคนี้ แต่กลไกโดยละเอียดยังเป็นหัวข้อวิจัยในอนาคต
ในโรคปลาเกล็ดชนิดที่ระบุยีนก่อโรคได้ คาดว่าจะมีการพัฒนาการบำบัดด้วยยีนและการบำบัดแบบมุ่งเป้าระดับโมเลกุลในอนาคต หากสามารถปรับปรุงการทำงานของเกราะป้องกันผิวหนังได้อย่างถาวร ก็อาจนำไปสู่การป้องกันภาวะแทรกซ้อนทางตาได้
การศึกษาขนาดใหญ่ที่เน้นเฉพาะภาวะแทรกซ้อนทางตาในโรคปลาเกล็ดยังมีจำกัด จำเป็นต้องมีการสะสมข้อมูลเกี่ยวกับความชุกที่แน่นอนของภาวะแทรกซ้อนทางตาในแต่ละชนิด ช่วงเวลาการตรวจคัดกรองทางจักษุวิทยาที่เหมาะสม และการพยากรณ์โรคระยะยาว
Al-Amry MA. Ocular manifestation of Ichthyosis. Saudi J Ophthalmol. 2016;30(1):39-43. PMID: 26949357. PMCID: PMC4759502.
Costagliola C, Fabbrocini G, Illiano GM, Scibelli G, Delfino M. Ocular findings in X-linked ichthyosis: a survey on 38 cases. Ophthalmologica. 1991;202(3):152-155. PMID: 1923309.
Singh AJ, Atkinson PL. Ocular manifestations of congenital lamellar ichthyosis. Eur J Ophthalmol. 2005;15(1):118-122. PMID: 15751249.
Macsai MS, Doshi H. Clinical pathologic correlation of superficial corneal opacities in X-linked ichthyosis. Am J Ophthalmol. 1994;118(4):477-484. PMID: 7943126.
Yeoh BJ, Nanthini S. Ophthalmic Review on Neonatal Harlequin Ichthyosis. Cureus. 2023;15(8):e44320. PMID: 37779732. PMCID: PMC10538354.
Macriz-Romero N, Vera-Duarte GR, Guerrero-Becerril J, Chacón-Camacho OF, Astiazarán MC, Zenteno JC, Graue-Hernandez EO. Ophthalmic findings in patients with autosomal recessive lamellar ichthyosis due to TGM1 mutations in an isolated population. Int Ophthalmol. 2023;43(10):3659-3665. PMID: 37542530.
