ภาวะแทรกซ้อนทางตาของโรค Epidermolysis Bullosa (EB)

ประเด็นสำคัญโดยสังเขป

โรคทางพันธุกรรมที่เกิดตุ่มพองเนื่องจากความผิดปกติของโปรตีนโครงสร้างบริเวณรอยต่อหนังกำพร้า-หนังแท้
มี 34 ชนิดย่อยใน 4 ชนิดหลัก (ชนิดธรรมดา, ชนิดจังก์ชันนัล, ชนิดเสื่อม และชนิดคินด์เลอร์)
ภาวะแทรกซ้อนทางตา ได้แก่ การสึกกร่อนของกระจกตา หนังตาพลิกออก และเยื่อบุตาติดลูกตา ซึ่งอาจนำไปสู่ความบกพร่องทางการมองเห็น
การปกป้องผิวตาด้วยสารหล่อลื่นที่ปราศจากสารกันเสียเป็นพื้นฐานของการรักษา
กำลังมีการวิจัยเกี่ยวกับการรักษาแบบใหม่ เช่น การบำบัดด้วยยีนและการปลูกถ่ายสเต็มเซลล์

1. โรคเอพิเดอร์โมไลซิส บูลโลซาคืออะไร

โรคเอพิเดอร์โมไลซิส บูลโลซา (EB) เป็นกลุ่มโรคผิวหนังทางพันธุกรรมที่มีลักษณะความผิดปกติของรอยต่อหนังกำพร้า-หนังแท้ มีความผิดปกติของโปรตีนโครงสร้างในบริเวณเยื่อฐานของผิวหนัง ทำให้เกิดตุ่มพองแม้ได้รับแรงกระแทกทางกลเพียงเล็กน้อย

มี 34 ชนิดย่อย แบ่งออกเป็น 4 กลุ่มหลัก

EB ชนิดธรรมดา (EBS)

จำนวนชนิดย่อย: 14

รูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรม: ลักษณะเด่นบนออโตโซม

ตำแหน่งรอยโรค: ภายในชั้นหนังกำพร้า (ชั้นเซลล์ฐาน)

EB ชนิดเชื่อมต่อ (JEB)

จำนวนชนิดย่อย: 9

รูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรม: ลักษณะด้อยบนออโตโซม

ตำแหน่งรอยโรค: ชั้นใส (lamina lucida)

EB ชนิดเสื่อม (DEB)

จำนวนชนิดย่อย: 11

รูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรม: ทั้งลักษณะเด่นและด้อยบนออโตโซม

ตำแหน่งรอยโรค: ใต้ชั้นหนาแน่น (การขาด/ลดลงของเส้นใยยึด)

EB ชนิดคินด์เลอร์

รายงานผู้ป่วย: ประมาณ 250 รายทั่วโลก

รูปแบบการถ่ายทอดทางพันธุกรรม: ลักษณะด้อยบนออโตโซม

ตำแหน่งรอยโรค: เกี่ยวข้องกับหลายชั้น

โรค Epidermolysis Bullosa Acquisita (EBA) แตกต่างจากโรคข้างต้น เป็นโรคภูมิต้านตนเองที่เริ่มมีอาการในช่วงอายุ 30-40 ปี สาเหตุเกิดจากแอนติบอดีต่อคอลลาเจนชนิดที่ 7

มีการระบุยีนก่อโรคมากกว่า 16 ยีน และการกลายพันธุ์ทำให้เกิดความผิดปกติของโปรตีนโครงสร้างในหนังกำพร้า เยื่อฐาน และชั้นหนังแท้ส่วนบน ความรุนแรงขึ้นอยู่กับชนิดและตำแหน่งของการกลายพันธุ์

2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก

Brendon W H Lee, Jeremy C K Tan, Melissa Radjenovic, Minas T Coroneo, et al. A review of scoring systems for ocular involvement in chronic cutaneous bullous diseases 2018 May 22 Orphanet J Rare Dis. 2018 May 22; 13:83 Figure 1. PMCID: PMC5964694. License: CC BY.

ภาพถ่ายด้วยหลอดกรีดแสดง symblepharon คือการยึดติดของเยื่อบุตาหนังตากับเยื่อบุตาลูกตา แสดงการเปลี่ยนแปลงของผิวลูกตาจากการเกิดแผลเป็นเรื้อรังที่ทำให้เยื่อบุตาห้องนิ้วสั้นลง

การมีส่วนร่วมของตาสามารถเกิดขึ้นได้ในทุกชนิดย่อย แต่พบบ่อยและรุนแรงกว่าในชนิด dystrophic recessive, junctional, Kindler และ simplex ชนิดรุนแรง อาการเริ่มแรกอาจพบได้ตั้งแต่อายุ 1 เดือน

อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก

ปวดตา: การระคายเคืองอย่างต่อเนื่องจากการสึกกร่อนของกระจกตาหรือขนตาคุด
น้ำตาไหล: น้ำตาไหลแบบสะท้อนจากความผิดปกติของเยื่อบุกระจกตาหรือหนังตาหงิก
กลัวแสง: ไวต่อแสงเนื่องจากข้อบกพร่องของเยื่อบุกระจกตา
รู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม: รู้สึกไม่สบายจากขนตาคุดหรือรอยโรคที่เยื่อบุตา
การมองเห็นลดลง: จากแผลเป็นที่กระจกตา สายตาเอียงไม่สม่ำเสมอ และตามัวที่ดำเนินไป

อาการแสดงทางคลินิก (สิ่งที่แพทย์ตรวจพบ)

เกิดรอยโรคต่างๆ ที่กระจกตา หนังตา เยื่อบุตา และท่อน้ำตา

ตำแหน่ง	อาการแสดงหลัก
กระจกตา	การสึกกร่อน, แผลเป็น, หลอดเลือด新生
เปลือกตา	หนังตาหงาย, หนังตาคว่ำ, การเกิดตุ่มน้ำ
เยื่อบุตา	เยื่อบุตาติดกัน, การเปลี่ยนแปลงเป็นแผลเป็น

รอยโรคที่กระจกตา พบบ่อยที่สุด การสึกกร่อนของกระจกตาซ้ำๆ และการถลอกของกระจกตาเกิดขึ้นซ้ำแล้วซ้ำเล่า และพัฒนาไปสู่แผลเป็นและหลอดเลือด新生ที่กระจกตา ในที่สุดอาจนำไปสู่ภาวะพร่องเซลล์ต้นกำเนิดบริเวณลิมบัสของกระจกตาหรือข้อบกพร่องของเยื่อบุผิวที่รักษายาก

หนังตาหงาย เกิดจากการเกิดตุ่มน้ำรอบเปลือกตาและการหดรั้งของแผลเป็น หากมีหนังตาคว่ำร่วมด้วย จะทำให้เกิดขนตาคุด ซึ่งทำให้ความเสียหายต่อเยื่อบุผิวกระจกตาแย่ลง

เยื่อบุตาติดกัน เกิดจากข้อบกพร่องของเยื่อบุผิวที่คงอยู่ของเยื่อบุตาลูกตาและเยื่อบุตาเปลือกตา ร่วมกับปฏิกิริยาการอักเสบ เมื่อดำเนินไป อาจนำไปสู่การจำกัดการเคลื่อนไหวของลูกตาหรือการเปิดเปลือกตาไม่เต็มที่

ในชนิดเสื่อม (dystrophic type) มีรายงานภาวะแทรกซ้อนดังต่อไปนี้ด้วย:

ถุงน้ำต่อมไมโบเมียน, เปลือกตาอักเสบ
ถุงน้ำม่านตา, จอประสาทตาลอก
ขนตาร่วง (madarosis), ตาหรี่ไม่สนิท (lagophthalmos)
ท่อน้ำตาตีบ

ภาวะแทรกซ้อนทางตายังอาจทำให้เกิดความผิดปกติของการหักเหแสง, ตาเหล่ หรือตาขี้เกียจได้

Q ภาวะแทรกซ้อนทางตาที่พบบ่อยที่สุดในโรค epidermolysis bullosa คืออะไร?

ความผิดปกติของกระจกตา (การสึกกร่อนของกระจกตาซ้ำ, รอยถลอก, การเกิดแผลเป็น, หลอดเลือดงอกใหม่) พบบ่อยที่สุด รองลงมาคือหนังตาหงิกและการเกิดตุ่มน้ำที่หนังตาด้วยความถี่สูง ทุกชนิดย่อยสามารถเกิดขึ้นได้ แต่ชนิด dystrophic แบบด้อยและชนิด junctional มักรุนแรงกว่า

3. สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง

พื้นฐานทางพันธุกรรม

โรค epidermolysis bullosa เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีนที่ถอดรหัสโปรตีนโครงสร้างในบริเวณเยื่อฐานของผิวหนัง

ชนิด simplex: ความผิดปกติของโปรตีนภายในหนังกำพร้า เช่น keratin 5/14
ชนิด junctional: ความผิดปกติของโปรตีนในชั้น lucida เช่น laminin 332 และคอลลาเจนชนิด XVII
ชนิด dystrophic: ความผิดปกติของคอลลาเจนชนิด VII (องค์ประกอบหลักของ anchoring fibrils)
ชนิด Kindler: ความผิดปกติของ kindlin-1 (ส่งผลต่อหลายชั้น)

ปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนทางตา

ชนิดถ่ายทอดแบบด้อย: มักรุนแรงกว่าชนิดเด่น
ชนิด dystrophic และ junctional: ความถี่และความรุนแรงของภาวะแทรกซ้อนทางตาสูงกว่า
เริ่มในวัยเด็ก: ความเสียหายของเนื้อเยื่อสะสมเพิ่มขึ้นตามระยะเรื้อรัง
การดูแลรอบดวงตาที่ไม่เหมาะสม: การเสียดสีเพียงเล็กน้อยก็สามารถทำให้เกิดการบาดเจ็บที่กระจกตาได้

ลดการเสียดสีรอบดวงตาให้น้อยที่สุด
หลีกเลี่ยงการขยี้เปลือกตา (การทำความสะอาดเปลือกตา) เพราะอาจทำให้เกิดตุ่มน้ำ
การสวมแว่นตาอาจทำให้เกิดตุ่มน้ำบริเวณที่สัมผัสได้ ควรเลือกกรอบแว่นอย่างระมัดระวัง
ใช้น้ำตาเทียมที่ปราศจากสารกันเสียทุกวันเพื่อป้องกันความแห้ง

4. การวินิจฉัยและวิธีการตรวจ

การตรวจคัดกรองทางจักษุวิทยา

ผู้ป่วยโรคผิวหนังเปื่อยพุพองทุกรายควรถูกส่งต่อไปยังจักษุแพทย์เพื่อตรวจพื้นฐาน หลังจากนั้นให้ติดตามผลเป็นระยะตามความรุนแรงของโรค

การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (Slit lamp): ประเมินการสึกกร่อนของกระจกตา แผลเป็น หลอดเลือดใหม่ และความบกพร่องของเยื่อบุกระจกตา
การย้อมด้วยฟลูออเรสซีน: ยืนยันขอบเขตและความลึกของความเสียหายของเยื่อบุกระจกตา
การประเมินเปลือกตา: การมีและระดับของหนังตาคว่ำออก หนังตาคว่ำเข้า ตุ่มน้ำ และแผลเป็น
การประเมินเยื่อบุตา: การมีพังผืดยึดระหว่างเปลือกตากับลูกตา และการสั้นลงของถุงเยื่อบุตา

ความร่วมมือแบบสหสาขาวิชาชีพ

การจัดการโรคผิวหนังเปื่อยพุพองต้องอาศัยความร่วมมือแบบสหสาขาวิชาชีพซึ่งรวมถึงแพทย์ผิวหนัง กุมารแพทย์ จักษุแพทย์ และศัลยแพทย์ตกแต่ง เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนทางตาอาจเกิดขึ้นตั้งแต่วัยทารก การตรวจพบและการรักษารอยโรคที่คุกคามการมองเห็นอย่างรวดเร็วจึงมีความสำคัญ

5. วิธีการรักษามาตรฐาน

การปกป้องผิวตื้นตา (การรักษาพื้นฐาน)

การรักษาความชุ่มชื้นของผิวตาโดยใช้ สารหล่อลื่นที่ปราศจากสารกันเสีย (น้ำตาเทียม, ยาขี้ผึ้งทาตา) เป็นหลักสำคัญของการรักษา เป็นการแทรกแซงที่สำคัญที่สุดในการป้องกันการสึกกร่อนของกระจกตาและเยื่อเมือก

สำหรับการสึกกร่อนของกระจกตาที่เกิดซ้ำ ให้ใช้ยาหยอดตาต้านเชื้อแบคทีเรียเพื่อป้องกันการติดเชื้อ และยาหยอดตากรดไฮยาลูโรนิกเพื่อส่งเสริมการซ่อมแซมเยื่อบุผิว การใช้คอนแทคเลนส์ชนิดอ่อนเพื่อการรักษาและการทายาขี้ผึ้งทาตาก่อนนอนก็มีประสิทธิภาพเช่นกัน

การรักษาโดยการผ่าตัด

เมื่อรอยโรคที่กระจกตาหรือพังผืดยึดระหว่างเปลือกตาและลูกตาดำเนินไป จะพิจารณาการแทรกแซงโดยการผ่าตัดดังต่อไปนี้

การตัดชั้นกระจกตาแบบลามิเนล: เพื่อฟื้นฟูการมองเห็นในกรณีแผลเป็นและความขุ่นของกระจกตา
การปลดพังผืดยึดระหว่างเปลือกตาและลูกตา: เพื่อปลดปล่อยเนื้อเยื่อที่ยึดติดและสร้างถุงเยื่อบุตาขึ้นใหม่
การปลูกถ่ายเยื่อหุ้มรก: เพื่อส่งเสริมการซ่อมแซมเยื่อบุผิวและยับยั้งการเกิดแผลเป็น
การปลูกถ่ายเซลล์เคราติโนไซต์自体: ในโรค epidermolysis bullosa ชนิด junctional แบบ Herlitz เพื่อรักษาแผลพุพองก่อนการผ่าตัดแก้ไขหนังตาหงิก

การจัดการภาวะแทรกซ้อนของเปลือกตา

สำหรับหนังตาหงิกและหนังตาคว่ำ การผ่าตัดเป็นการรักษาหลัก¹⁾

สำหรับหนังตาหงิก จะเลือกเทคนิคการผ่าตัดต่อไปนี้ตามความรุนแรง

การตัดเนื้อเยื่อเปลือกตาทั้งชั้นเป็นรูปลิ่ม
วิธี Kuhnt-Szymanowski (การหดสั้นของกล้ามเนื้อ orbicularis + การตัดผิวหนังส่วนเกิน)
วิธี lateral tarsal strip

สำหรับขนตาคุดที่มาพร้อมกับหนังตาคว่ำ ให้ถอนขนตาเป็นการรักษาตามอาการ แต่ถ้าเกิดซ้ำ ให้พิจารณาการจี้ด้วยไฟฟ้าที่ขนตาหรือการย้ายตำแหน่งขนตา (วิธี Machek หรือ Spencer-Watson)

สำหรับภาวะเยื่อบุตาติดกัน (symblepharon) ควรพิจารณาทำ Z-plasty ของเนื้อเยื่อที่ติดกัน หรือการสร้างถุงเยื่อบุตาขึ้นใหม่ด้วยการปลูกถ่ายเยื่อบุตาหรือเยื่อหุ้มน้ำคร่ำ อย่างไรก็ตาม หากการหลั่งน้ำตาบกพร่องอย่างรุนแรง การปลูกถ่ายเยื่อเมือกมักจะไม่ได้ผล

เมื่อมีรอยโรคที่กระจกตาและเยื่อบุตาชนิดแผลเป็นร่วมกับโรค epidermolysis bullosa การรักษาโดยการผ่าตัด เช่น การผ่าตัดต้อกระจกหรือการผ่าตัดหนังตาหงิก อาจกระตุ้นให้เกิดการอักเสบของผิวตาและทำให้เกิดแผลเป็นเร็วขึ้น การลดการอักเสบให้เพียงพอก่อนผ่าตัดและการจัดการในช่วงรอบผ่าตัดอย่างระมัดระวังเป็นสิ่งจำเป็น

การรักษาทั่วร่างกาย

การรักษาตามอาการเป็นหลักในการจัดการโรค โดยหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บ การดูแลแผลอย่างเหมาะสม และการฆ่าเชื้อ

สำหรับการรักษาด้วยยาทั่วร่างกาย ยาต่อไปนี้แสดงประสิทธิภาพบางส่วนในการศึกษาเล็กๆ:

Mycophenolate mofetil
Cyclosporine
ผลิตภัณฑ์ G-CSF
Apremilast

Q สามารถขัดเปลือกตาในผู้ป่วย epidermolysis bullosa ได้หรือไม่?

ไม่ควรใช้การขัดเปลือกตา (การทำความสะอาดเปลือกตา) ในผู้ป่วย epidermolysis bullosa เพราะอาจทำให้เกิดตุ่มน้ำพองบนเปลือกตา ควรรักษาความสะอาดเปลือกตาด้วยวิธีที่อ่อนโยนกว่า

Q ผู้ป่วย epidermolysis bullosa สามารถใส่แว่นตาได้หรือไม่?

สามารถใส่แว่นตาได้ แต่อาจเกิดตุ่มน้ำพองบริเวณที่สัมผัสกับกรอบแว่น ควรเลือกกรอบแว่นที่มีน้ำหนักเบา พื้นที่สัมผัสกว้าง แรงกดน้อย และใช้วัสดุกันกระแทกที่แผ่นรองจมูก

6. พยาธิสรีรวิทยาและกลไกการเกิดโรคโดยละเอียด

โครงสร้างของเยื่อฐานผิวหนังและรอยโรคของแต่ละชนิด

เยื่อฐานผิวหนังเป็นโครงสร้างที่ยึดหนังกำพร้าและหนังแท้ให้แน่น ประกอบด้วยชั้นต่างๆ ดังนี้

ชั้นเซลล์ฐาน: เส้นใยกลางเคราตินเชื่อมต่อกับเฮมิเดสโมโซม
ชั้นลูซิดา (lamina lucida): ระหว่างเยื่อหุ้มเซลล์ฐานและชั้นเดนซา
ชั้นเดนซา (lamina densa): แผ่นฐานซึ่งมีคอลลาเจนชนิดที่ 4 เป็นองค์ประกอบหลัก
ใต้ชั้นเดนซา: เส้นใยยึดเหนี่ยวที่ประกอบด้วยคอลลาเจนชนิดที่ 7 เชื่อมต่อกับหนังแท้

ใน EB ชนิดธรรมดา เส้นใยเคราตินภายในเซลล์ฐานของหนังกำพร้าอ่อนแอ ทำให้เกิดตุ่มน้ำในชั้นที่ตื้นที่สุด ใน EB ชนิดเชื่อมต่อ การขาดหรือลดลงของลามินิน 332 หรือคอลลาเจนชนิดที่ 17 ทำให้เนื้อเยื่อแยกออกจากกันในชั้นลูซิดา ใน EB ชนิดเสื่อม ความผิดปกติของคอลลาเจนชนิดที่ 7 ทำให้เส้นใยยึดเหนี่ยวขาดหรือลดลง และเกิดรอยแยกใต้ชั้นเดนซา ชนิดคินด์เลอร์แสดงรอยโรคที่เกี่ยวข้องกับหลายชั้น

ผลกระทบต่อผิวตา

บริเวณรอบดวงตาและผิวตาได้รับผลกระทบจากแรงเฉือนและการเกิดตุ่มน้ำเช่นเดียวกับผิวหนัง เนื่องจากเยื่อบุตาและเยื่อบุกระจกตาก็มีโครงสร้างเยื่อฐานเช่นกัน จึงเกิดการหลุดลอกของเยื่อบุ การกร่อน และตุ่มน้ำด้วยกลไกเดียวกับรอยโรคผิวหนังทั่วร่างกาย

การบาดเจ็บซ้ำๆ ของเยื่อบุกระจกตาทำให้การยึดเกาะของเยื่อฐานเยื่อบุกระจกตาที่ไม่ดีกลายเป็นเรื้อรัง ก่อให้เกิดพยาธิสภาพของการกร่อนเยื่อบุกระจกตาซ้ำ ที่เปลือกตา การเกิดตุ่มน้ำและการหดรัดตัวของแผลเป็นซ้ำๆ นำไปสู่การเกิดหนังตาคว่ำ หนังตาหงาย และขนตาคุด การสูญเสียเยื่อบุตาอย่างต่อเนื่องนำไปสู่ภาวะตาติดกัน ส่งผลให้ถุงเยื่อตาสั้นลงและการเคลื่อนไหวของลูกตาผิดปกติ

7. งานวิจัยล่าสุดและแนวโน้มในอนาคต

การบำบัดด้วยยีน

การบำบัดด้วยยีนที่มุ่งปรับเปลี่ยนแนวทางของโรค epidermolysis bullosa อย่างถอนรากถอนโคนเป็นสาขาการวิจัยที่มีแนวโน้มมากที่สุด แนวทางการแก้ไขหรือแทนที่ยีนที่บกพร่องมีเป้าหมายเพื่อฟื้นฟูการผลิตโปรตีนโครงสร้างตามปกติ

การบำบัดด้วยเซลล์

การปลูกถ่ายไขกระดูก: อัตราการเสียชีวิตสูงที่เกี่ยวข้องกับการกดภูมิคุ้มกันเป็นความท้าทาย
การปลูกถ่ายเซลล์ต้นกำเนิดมีเซนไคม์ทางหลอดเลือดดำ: มีบางกรณีที่ประสบความสำเร็จ แต่ผลระยะยาวมีจำกัด

ความก้าวหน้าใหม่ในการรักษาด้วยยา

โลซาร์แทน (ARB) มีรายงานว่าอาจเป็นยาทางเลือกแรกในการชะลอการเปลี่ยนแปลงของพังผืดในโรค epidermolysis bullosa ชนิด dystrophic แบบถอย autosomal โดยคาดว่ามีฤทธิ์ต้านการเกิดพังผืดผ่านการยับยั้งสัญญาณ TGF-β

8. เอกสารอ้างอิง

TFOS DEWS III: Management and Therapy of Dry Eye Disease. Am J Ophthalmol. 2025.

Hon KL, Chu S, Leung AKC. Epidermolysis Bullosa: Pediatric Perspectives. Curr Pediatr Rev. 2022;18(3):182-190. PMID: 34036913.
Bardhan A, Bruckner-Tuderman L, Chapple ILC, Fine JD, Harper N, Has C, et al. Epidermolysis bullosa. Nat Rev Dis Primers. 2020;6(1):78. PMID: 32973163.