เกล็ดกระดี่เป็นภาวะอักเสบเรื้อรังบริเวณขอบเปลือกตา แบ่งกว้างๆ เป็นชนิดส่วนหน้า (staphylococcal, seborrheic) และชนิดส่วนหลัง (meibomian gland dysfunction, MGD )
จากการสำรวจประชากรญี่ปุ่น ความชุกของ MGD ในวัย 40 ปีอยู่ที่ 21.6% วัย 60 ปีอยู่ที่ 41.9% วัย 80 ปีอยู่ที่ 63.9% เพิ่มขึ้นตามอายุ4)
เกณฑ์การวินิจฉัย MGD ชนิด secretion reduction แบบดั้งเดิมใช้ 3 รายการ ได้แก่ อาการที่ผู้ป่วยรู้สึก รอยโรครอบช่องเปิด และรอยโรคอุดตันของช่องเปิด4)
พื้นฐานของการรักษาคือการประคบอุ่น การทำความสะอาดเปลือกตา และการบีบ meibum ออก4)
เกล็ดกระดี่ชนิด staphylococcal รักษาด้วย bacitracin หรือ erythromycin eye ointment ในกรณีดื้อยาใช้ tetracycline หรือ macrolide ชนิดรับประทาน
เกล็ดกระดี่ที่เกี่ยวข้องกับ Demodex (ไรขนตา) ได้รับความสนใจในระยะหลัง มีรายงานประสิทธิภาพของ tea tree oil และยา Lotilaner หยอดตาชนิดใหม่1)
เป็นโรคเรื้อรังที่รักษาให้หายขาดได้ยาก แต่สามารถรักษาสภาวะ remission ได้ด้วยการจัดการที่เหมาะสม
เกล็ดกระดี่เป็นโรคอักเสบที่บริเวณขอบเปลือกตา เรียกอีกชื่อหนึ่งว่า marginal blepharitis เป็นหนึ่งในโรคที่พบบ่อยที่สุดในจักษุวิทยา เกิดได้ในทุกช่วงอายุและทุกเชื้อชาติ โดยปกติไม่คุกคามการมองเห็น โดยตรง แต่ถ้าเป็นรุนแรงอาจทำให้เกิดความเสียหายต่อเยื่อบุกระจกตา และเส้นเลือดงอกใหม่ที่กระจกตา ได้
แบ่งตามตำแหน่งทางกายวิภาคเป็นเกล็ดกระดี่ส่วนหน้า และเกล็ดกระดี่ส่วนหลัง เกล็ดกระดี่ส่วนหน้าคือการอักเสบจากโคนขนตาถึงด้านผิวหนัง แบ่งตามสาเหตุเป็น blepharitis แบบ staphylococcal (ulcerative) และ แบบ seborrheic (squamous) พบแบบผสมได้ไม่น้อย เกล็ดกระดี่ส่วนหลังมีการอักเสบของต่อม meibomian เป็นหลัก มักถูกรักษาในฐานะmeibomian gland dysfunction (MGD ) 3) 4)
MGD ถูกนิยามว่าเป็น ‘ภาวะที่มีความผิดปกติแบบกระจายของการทำงานของต่อม meibomian จากสาเหตุต่างๆ ร่วมกับอาการไม่สบายตาชนิดเรื้อรัง’4) MGD แบ่งกว้างๆ เป็น 2 ชนิดคือ secretion reduction type และ secretion increase type โดยชนิด secretion reduction พบเป็นส่วนใหญ่4)
นอกจากนี้ Demodex blepharitis Demodex folliculorum และ Demodex brevis ) กำลังได้รับความสนใจในฐานะโรคชนิดหนึ่ง1) พบการติดเชื้อ Demodex ในประมาณ 30% ของผู้ป่วยเกล็ดกระดี่เรื้อรัง และในกรณีดื้อยา การรักษาด้วยยาฆ่าเชื้ออาจได้ผล
การศึกษา population-based study ในญี่ปุ่นที่ทำในประชากรอายุ 6 ถึง 96 ปี แสดงให้เห็นว่าความชุกของ MGD เพิ่มขึ้นอย่างชัดเจนตามอายุ4)
อายุ ≤19 ปี: 0%
อายุ 20 ปี: 11.8%
อายุ 30 ปี: 5.6%
อายุ 40 ปี: 21.6%
อายุ 50 ปี: 32.8%
อายุ 60 ปี: 41.9%
อายุ 70 ปี: 48.4%
อายุ 80 ปี: 63.9%
สำหรับความแตกต่างทางเพศ มีรายงานหลายฉบับว่าพบมากในเพศชายและสตรีวัยหมดประจำเดือน4) ปัจจัยเสี่ยงนอกเหนือจากอายุรวมถึง เชื้อชาติเอเชีย การอาศัยในชนบท การทำงานกับหน้าจอ การสูบบุหรี่ การใส่คอนแทคเลนส์ชนิดอ่อน และการใช้ยาหยอดตารักษาโรคต้อหิน เป็นเวลานาน4) การสำรวจในสหรัฐอเมริกาพบสัญญาณของเกล็ดกระดี่ใน 37-47% ของผู้ป่วยที่มาพบจักษุแพทย์ โดยชนิด staphylococcal พบในหญิงอายุน้อยกว่า (เฉลี่ย 42 ปี) มากกว่า เกล็ดกระดี่ที่เกี่ยวข้องกับ Demodex มีรายงานว่าพบในผู้ที่มีอายุ 60 ปีขึ้นไปมากกว่า 80% และในผู้ที่มีอายุ 70 ปีขึ้นไปเกือบ 100%1)
Q
เกล็ดกระดี่และ MGD เป็นโรคที่พบบ่อยแค่ไหน?
A
จากการสำรวจประชากรญี่ปุ่น ความชุกของ MGD อยู่ที่ประมาณ 11.8% ในวัย 20 ปี 21.6% ในวัย 40 ปี 41.9% ในวัย 60 ปี และ 63.9% ในวัย 80 ปี4) จะเพิ่มขึ้นอย่างชัดเจนตามอายุ โดยในผู้สูงอายุเกือบครึ่งหนึ่งขึ้นไปมี meibomian gland dysfunction ในระดับใดระดับหนึ่ง พบมากในเพศชายและสตรีวัยหมดประจำเดือน4)
Pyzia J, et al. Demodex Species and Culturable Microorganism Co-Infestations in Patients with Blepharitis. Life (Basel). 2023. Figure 2. PM
CI D: PMC10533081. License: CC BY.
(A)
ต่อมไมโบเมียน ทำงานบกพร่อง ขุยเคราติน
เปลือกตาอักเสบ เล็กน้อย (B)
ต่อมไมโบเมียน ทำงานบกพร่อง การขยายตัวของหลอดเลือดฝอยที่ขอบเปลือกตา น้ำตาไหล (C) การอุดตันของ
ต่อมไมโบเมียน การขยายตัวของหลอดเลือดฝอยที่ขอบเปลือกตา (D) ภาพทางคลินิกของ demodex blepharitis แสดงการอุดตันของ
ต่อมไมโบเมียน ซึ่งสอดคล้องกับ “ภาวะ
ต่อมไมโบเมียน ทำงานบกพร่อง” ที่กล่าวถึงในหัวข้อ “2. อาการหลักและอาการแสดงทางคลินิก”
อาการหลักของเปลือกตาอักเสบ เรื้อรังคือความรู้สึกแสบร้อนที่เปลือกตา ความรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม และอาการคัน อาจมีอาการตาแดง น้ำตาไหล ขี้ตา ตาพร่า และกลัวแสงร่วมด้วย อาการมักแย่ลงในตอนเช้าและมีลักษณะทุเลาและกำเริบสลับกัน ใน blepharitis ชนิดสแตฟฟิโลค็อกคัส ผู้ป่วยมักรู้สึกแสบร้อนเฉียบพลันและมีรอยแดงที่ขอบเปลือกตา ส่วน blepharitis ชนิด seborrheic มักเริ่มด้วยความรู้สึกแสบร้อนเรื้อรังและความรู้สึกมีสิ่งแปลกปลอมที่ไม่รุนแรงนัก
ใน MGD ความรู้สึกไม่สบายตา ความรู้สึกกดดัน ความรู้สึกแห้ง ความรู้สึกเมื่อยล้า และความรู้สึกผิดปกติที่อธิบายว่า “รู้สึกเหนียวหนืด” เป็นลักษณะเฉพาะ4) การแยกโรคด้วยอาการที่ผู้ป่วยรับรู้ได้เพียงอย่างเดียวนั้นทำได้ยาก จึงต้องพิจารณาร่วมกับผลการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด 4)
Demodex blepharitis มีลักษณะเด่นคือมีอาการคันรุนแรงในช่วงกลางคืนถึงเช้าตรู่ โดยรายงานว่าผู้ป่วย 80% รู้สึกว่ามีผลกระทบต่อชีวิตประจำวัน 47% มีปัญหาในการขับรถตอนกลางคืน และ 34% มีข้อจำกัดในการใช้คอนแทคเลนส์หรือเครื่องสำอาง1)
การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด โดยเฉพาะการสังเกตร่วมกับดิฟฟิวเซอร์เป็นพื้นฐาน ผลการตรวจจำแนกตามชนิดของโรคมีดังนี้
เปลือกตาอักเสบส่วนหน้า
ชนิดสแตฟฟิโลค็อกคัส : ทำให้เกิดรอยแดงที่ขอบเปลือกตาทั้งสองข้าง ตุ่มเล็ก ตุ่มหนองเล็ก แผลเล็ก และการตกสะเก็ด ลักษณะเด่นคือ collarettes ที่เกิดจากไฟบรินล้อมรอบโคนขนตา ในรายรุนแรงจะเกิดการทำลายรากขนทำให้ขนตาร่วง (alopecia of eyelashes ) หรือขนตาขึ้นผิดทิศทาง และเกิดเยื่อบุตาอักเสบ เรื้อรังหรือรอยโรคที่กระจกตา และเยื่อบุตา แบบจุด
ชนิด seborrheic : อาการแดงและบวมน้อยกว่าชนิดสแตฟฟิโลค็อกคัส แต่พบภาวะเลือดคั่งรอบขอบเปลือกตาและสะเก็ดมันที่ลอกออกง่าย ขนตาหลายเส้นรวมกันเป็นกระจุกเรียกว่า seborrheic eyelashes เป็นลักษณะเด่น รากขนไม่ถูกทำลายดังนั้นขนตาจึงงอกใหม่ได้
เปลือกตาอักเสบส่วนหลัง (MGD)
ผลการตรวจที่ช่องเปิด : พบการอุดตันของช่องเปิดต่อมไมโบเมียน (plugging, pouting, ridge) ความไม่เป็นระเบียบของการเรียงตัว การเคลื่อนที่ของรอยต่อระหว่างเยื่อเมือกและผิวหนังในแนวหน้า-หลัง ความไม่สม่ำเสมอของขอบเปลือกตา และการขยายตัวของหลอดเลือดที่ขอบเปลือกตา4) เมื่อกดที่แผ่นเยื่อบุตา จะมีสารสีเหลืองที่เป็นของเหลวหรือสารที่แข็งตัวถูกบีบออกมา
ผลการตรวจร่วม : ในชนิด seborrheic จะเกิด meibomian foam (ฟองไมโบเมียน) ที่ขอบเปลือกตาล่าง ในรายรุนแรงจะมีแผ่นเยื่อบุตา หนาและมีการเจริญของปุ่มที่เยื่อบุเปลือกตา การลดลงของชั้นไขมันในน้ำตาทำให้เกิดภาวะตาแห้ง แบบระเหยเพิ่มขึ้น และมักเกิดกระจกตา อักเสบผิวกระจาย3) 4)
Demodex blepharitis
สัญญาณทางพยาธิวิทยา : cylindrical dandruff ที่โคนขนตามีความสำคัญทางพยาธิวิทยาสูง และเช่นเดียวกับ collarettes เป็นเบาะแสในการวินิจฉัย1) 2) ร่วมกับภาวะเยื่อบุตา แดง รอยแดงที่ขอบเปลือกตา บวม การขยายตัวของหลอดเลือดฝอย และขนตาร่วงมากเกินไป
ชนิดพิเศษ : Demodex brevis จะซ่อนตัวอยู่ในต่อมไมโบเมียน และอาจตรวจไม่พบจากการตรวจด้วยการถอนขนตา มีรายงานผู้ป่วยที่สามารถตรวจพบได้โดยการบีบ meibum ออกมาหลังจากทำความสะอาดขอบเปลือกตาแล้วสังเกตโดยตรงด้วยกล้องจุลทรรศน์5) ในเด็กก็มีรายงานกระจกตา อักเสบรุนแรงร่วมกับแผลที่กระจกตา และเส้นเลือดงอกใหม่ ดังนั้นในการรักษากระจกตา อักเสบที่ดื้อต่อการรักษา การแยกโรค demodex จึงมีความสำคัญ2)
ในการปฏิบัติทางคลินิกของญี่ปุ่น นิยมใช้ การจำแนกแบบชิมาซากิ (Shimazaki classification) ซึ่งประเมินลักษณะของ meibum โดยการกดบริเวณกึ่งกลางแผ่นเยื่อบุตา ด้วยแรงปานกลาง
grade 0 : meibum ใสไหลออกได้ง่ายเมื่อกดเบา ๆ (ปกติ)grade 1 : meibum ขุ่นไหลออกเมื่อกดเบา ๆgrade 2 : meibum ขุ่นไหลออกเมื่อกดปานกลางขึ้นไปgrade 3 : ไม่มี meibum ไหลออกแม้กดแรง
grade 2 ขึ้นไปถือเป็นความผิดปกติ และใช้ในการวินิจฉัย “การหลั่ง meibum ลดลง” ตามเกณฑ์การวินิจฉัย MGD 4)
Q
collarettes คืออะไร?
A
คอลลาเรตส์ (collarettes) เป็นขุย (สะเก็ดคล้ายรังแค) ที่ก่อตัวล้อมรอบโคนขนตา ในภาวะเปลือกตาอักเสบ จากเชื้อสแตฟิโลค็อกคัส ไฟบรินที่ก่อตัวขึ้นในบริเวณแผลที่ขอบเปลือกตาจะถูกยกขึ้นตามการเจริญของขนตา ในภาวะเปลือกตาอักเสบ จากดีโมเด็กซ์ เรียกว่าขุยรูปทรงกระบอก (cylindrical dandruff) ซึ่งเป็นสิ่งที่บ่งชี้ที่มีนัยสำคัญทางพยาธิวิทยาและเป็นเบาะแสในการวินิจฉัย1) 2)
สาเหตุของภาวะเปลือกตาอักเสบ นั้นมีหลายปัจจัย และสาเหตุหลักแตกต่างกันไปตามแต่ละชนิด
ภาวะเปลือกตาอักเสบ จากเชื้อสแตฟิโลค็อกคัส เกี่ยวข้องกับการเพิ่มจำนวนของเชื้อสแตฟิโลค็อกคัสบนผิวตา ผู้ป่วย 46–51% มีผลเพาะเชื้อ Staphylococcus aureus เป็นบวก ซึ่งสูงกว่าคนปกติที่ 8% อย่างมีนัยสำคัญ สารพิษจากภายนอกของแบคทีเรียทำให้เกิดรอยโรคที่เยื่อบุผิวกระจกตา และเยื่อบุตา ข้างเคียง Moraxella เป็นสาเหตุสำคัญของภาวะเปลือกตาอักเสบ ที่หัวตา
ภาวะเปลือกตาอักเสบ ชนิดซีบอร์รีอิก มักเกิดร่วมกับผิวหนังอักเสบซีบอร์รีอิกบ่อยครั้ง โดยมีรายงานว่าผู้ป่วย 95% พบผิวหนังอักเสบซีบอร์รีอิก ภาวะผิวหนังอักเสบจากโรซาเซียพบได้ในผู้ป่วยเปลือกตาอักเสบ ทุกชนิด 20–42% และได้รับการยอมรับว่าเป็นหนึ่งในสาเหตุสำคัญของภาวะเปลือกตาอักเสบ
กลไกการเกิด MGD กลไกหลักของ MGD ชนิดที่มีการหลั่งลดลงคือภาวะเยื่อบุผิวท่อต่อมไมโบเมียน หนาตัวผิดปกติและการฝ่อของถุงต่อม (acini)4) การฝ่อของถุงต่อมไม่เพียงเกิดจาก secondary sequelae ของการอุดตันเท่านั้น แต่อาจเกิดจากความเสียหายปฐมภูมิของเซลล์ต่อมเนื่องจากการสูงวัย เป็นต้น
ปัจจัยเสี่ยงของ MGD 4) :
อายุที่มากขึ้น : ได้รับการสนับสนุนอย่างมากจากการศึกษาจำนวนมากเพศ : พบมากในเพศชายและหญิงหลังหมดประจำเดือนปัจจัยทางตา : ชาวเอเชีย การทำงานกับจอแสดงผล การใส่คอนแทคเลนส์ชนิดอ่อน การใช้ยาหยอดตารักษาโรคต้อหิน เป็นเวลานาน ประวัติการผ่าตัดตาปัจจัยในการดำเนินชีวิต : การสูบบุหรี่ การอาศัยในพื้นที่ชนบทโรคทางระบบ : เบาหวาน ภาวะไขมันในเลือดผิดปกติ ความดันโลหิตสูง ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานเกินโรคที่มาพร้อมกับการอักเสบของผิวตา : โรซาเซีย Sjögren syndrome Stevens-Johnson syndrome โรค graft-versus-host disease (GVHD)ปัจจัยด้านฮอร์โมน : การหมดประจำเดือน การลดลงของแอนโดรเจน
ดีโมเด็กซ์ (Demodex folliculorum และ Demodex brevis ) อาศัยอยู่ในต่อมไขมัน รูขุมขน และต่อมไมโบเมียน โดยของเสียและสิ่งคัดหลั่งทำให้เกิดการอุดตันและการอักเสบของรูขุมขน1) มีการกระตุ้นไซโตไคน์ที่ก่อการอักเสบ เช่น IL-1β และ IL-17 รวมถึง mmp-9 นอกจากนี้ดีโมเด็กซ์ยังทำหน้าที่เป็นพาหะของแบคทีเรีย เช่น Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumannii , Streptococcus pneumoniae ซึ่งอาจส่งเสริมการติดเชื้อซ้ำซ้อนบนผิวตา1)
ความสัมพันธ์กับภาวะตาแห้ง ก็มีความสำคัญเช่นกัน ผู้ป่วยเปลือกตาอักเสบ จากเชื้อสแตฟิโลค็อกคัส 50% พบภาวะตาแห้ง ใน MGD เกิดการระเหยของน้ำตาเพิ่มขึ้นเนื่องจากการขาดชั้นไขมันในน้ำตา ทำให้อัตราการเกิดภาวะตาแห้ง ร่วมสูงถึง 25–40%3) MGD และภาวะตาแห้ง มีความสัมพันธ์แบบกระตุ้นซึ่งกันและกันให้รุนแรงขึ้น
การทำความสะอาดเปลือกตาทุกวันเป็นกิจวัตรมีความสำคัญต่อการป้องกันและจัดการภาวะเปลือกตาอักเสบ หลังจากใช้ประคบอุ่นทำให้สิ่งคัดหลั่งนิ่มลงแล้ว ให้ใช้น้ำยาทำความสะอาดเฉพาะหรือสำลีพันก้านที่สะอาดเช็ดบริเวณโคนขนตาอย่างเบามือ หลีกเลี่ยงการขัดถูแรงเกินไป การดูแลสุขอนามัยของเครื่องสำอางและคอนแทคเลนส์ การเลิกสูบบุหรี่ และการพักสายตาระหว่างทำงานหน้าจอก็มีประโยชน์เช่นกัน
Q
ภาวะตาแห้งและเปลือกตาอักเสบมีความสัมพันธ์กันอย่างไร?
A
โรคทั้งสองมีความสัมพันธ์กันอย่างใกล้ชิด การลดลงทั้งในเชิงคุณภาพและปริมาณของชั้นไขมันน้ำตาจาก MGD เป็นสาเหตุหลักของภาวะตาแห้ง ชนิดระเหยง่าย3) ในทางกลับกัน การลดลงของไลโซไซม์และอิมมูโนโกลบูลินเนื่องจากการลดลงของน้ำตาจะส่งเสริมการเกิดเปลือกตาอักเสบ จากเชื้อสแตฟิโลค็อกคัส ดังนั้นจึงจำเป็นต้องรักษาภาวะเปลือกตาอักเสบ และภาวะตาแห้ง ควบคู่กันไป
การวินิจฉัยขึ้นอยู่กับการซักประวัติและการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (slit lamp) เป็นอันดับแรก ยืนยันว่าการเกิดเป็นแบบเฉียบพลันหรือเรื้อรัง เป็นทั้งสองข้างหรือข้างเดียว มีอาการเจ็บปวดหรือไม่เจ็บปวด ซักประวัติเกี่ยวกับโรคทางระบบ (Sjögren syndrome, โรซาเซีย, เบาหวาน, ภูมิแพ้, โรคไทรอยด์, โพรงอากาศอักเสบ) ประวัติการแพ้ ประวัติการใช้เครื่องสำอางและยาหยอดตา การใส่คอนแทคเลนส์ และประวัติการสูบบุหรี่
การตรวจดูและคลำจะประเมินรอยแดง บวม (แบบกระจายหรือจำกัดเฉพาะที่) ความกดเจ็บ และกลากของเปลือกตา ในกรณีบวมจำกัดเฉพาะที่ข้างเดียวและเจ็บปวด ให้แยกโรคลุกขิต (กุ้งยิง ) กับ chalazion เฉียบพลัน ในกรณีบวมแบบกระจายสองข้างและเจ็บปวด ให้แยกฝีที่เปลือกตากับเซลลูไลติสของเบ้าตา
ตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด (slit lamp) โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อใช้ร่วมกับดิฟฟิวเซอร์ สังเกตสิ่งต่อไปนี้4)
ขอบเปลือกตา : collarettes, สะเก็ด, เส้นเลือดฝอยขยาย, หลอดเลือดใหม่, รอยแผลเป็น, ตำแหน่งของรอยต่อระหว่างเยื่อเมือกและผิวหนังขนตา : หลุดร่วง, ขึ้นผิดปกติ, เรียงเป็นกระจุก (seborrheic lashes), รังแคทรงกระบอกปากต่อมไมโบเมียน : การอุดตัน (plugging, pouting, ridge), การเรียงตัวผิดปกติการบีบ meibum : กดบริเวณกึ่งกลางเปลือกตาด้วยนิ้วหรือคีมเฉพาะ และประเมินตามการจำแนกของชิมาซากิผิวผิวตา : เยื่อบุตา แดง, ความเสียหายของเยื่อบุกระจกตา และเยื่อบุตา (การย้อมฟลูออเรสซีน )
การวินิจฉัย MGD ชนิดที่มีการหลั่งลดลง อาศัยผลบวกทั้ง 3 ข้อต่อไปนี้4)
รายการวินิจฉัย เกณฑ์ผลบวก อาการ มีอาการไม่สบายตา รู้สึกมีสิ่งแปลกปลอม รู้สึกกดดัน เป็นต้น ผลการตรวจรอบปากต่อม อย่างน้อย 1 ข้อจาก: เส้นเลือดขยาย, การเคลื่อนของรอยต่อเยื่อเมือก-ผิวหนัง, ขอบเปลือกตาไม่เรียบ ผลการตรวจการอุดตันของปากต่อม มีลักษณะอุดตันเช่น plugging และการจำแนกของชิมาซากิตั้งแต่ grade 2 ขึ้นไป
เกณฑ์การวินิจฉัยนี้ซึ่งถูกเสนอโดย MGD Working Group ในปี 2010 ถูกใช้อย่างแพร่หลาย แต่ยังไม่มีเกณฑ์การวินิจฉัยที่เป็นมาตรฐานสากล4)
ไมโบกราฟี (อินฟราเรด) : สามารถสังเกตรูปร่างของต่อมไมโบเมียน แบบไม่รุกราน สามารถวัดปริมาณพื้นที่ dropout การหดสั้นและการขยายของต่อม แนะนำสำหรับการวินิจฉัย MGD 4) เวลาแตกตัวของชั้นน้ำตา (TBUT ) : มักสั้นลงใน MGD แต่ไม่ใช่การตรวจที่จำเพาะ4) การตรวจ meibum ด้วยกล้องจุลทรรศน์ชนิดกรีด : แนะนำให้ทำ4) การย้อมฟลูออเรสซีน กระจกตา และเยื่อบุตา 4) การวัดแรงดันออสโมซิสของน้ำตา : มีประโยชน์ในการวินิจฉัยโรคตาแห้ง ที่เกิดร่วมด้วย โดยรายงานว่าที่ ≥316 mOsm/L มีความไว 59% และความจำเพาะ 94%
การตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ของขนตาที่ถูกถอนเป็นวิธีการพื้นฐาน Lee และคณะได้ถอนขนตาข้างละ 4 เส้นจากทั้งเปลือกตาบนและล่าง และระบุตัวเต็มวัยและตัวอ่อนของ D. folliculorum ภายใต้กล้องจุลทรรศน์แบบใช้แสง2) อย่างไรก็ตาม D. brevis อาจไม่ถูกตรวจพบโดยการถอนขนตาเนื่องจากมันซ่อนตัวอยู่ในต่อมไมโบเมียน Zhang และ Liang รายงานว่าตรวจพบ D. brevis จำนวน 15 ตัว โดยการบีบ meibum หลังจากทำความสะอาดขอบเปลือกตาด้วยสารต้านจุลชีพ แล้วสังเกตด้วยกล้องจุลทรรศน์ และพบว่าเกล็ดกระดี่จาก Demodex อาจมี D. brevis อยู่ใน meibum เท่านั้นโดยไม่มีลักษณะภายนอกให้เห็น5)
ในกรณีของเกล็ดกระดี่ส่วนหน้าที่รุนแรง กลับเป็นซ้ำ หรือดื้อต่อการรักษา ควรทำการเพาะเชื้อแบคทีเรียจากขอบเปลือกตา (Staphylococcus, Moraxella) ในกรณีที่มีความไม่สมมาตรอย่างชัดเจน รอยโรคคล้ายก้อนไขมันที่ดื้อต่อการรักษาข้างเดียว หรือในผู้ป่วยวัยกลางคนถึงสูงอายุ ควรพิจารณาตัดชิ้นเนื้อเปลือกตาเพื่อแยกโรคมะเร็งต่อมไขมัน (sebaceous gland carcinoma)มะเร็งต่อมไขมัน เป็นที่ทราบกันว่าสามารถปลอมแปลงเป็นเกล็ดกระดี่ที่ดื้อต่อการรักษาหรือรอยโรคคล้ายก้อนไขมัน
การวินิจฉัยแยกโรค ได้แก่ chalazion, ฝีที่เปลือกตา, เซลลูไลติสของเบ้าตา , เกล็ดกระดี่จาก herpes (VZV, HS V), เกล็ดกระดี่จากภูมิแพ้, ผิวหนังเปลือกตาอักเสบ (จากการสัมผัส, จากยา, จาก atopy), เกล็ดกระดี่จาก eczema, มะเร็งต่อมไขมัน เป็นต้น
เกล็ดกระดี่เป็นโรคเรื้อรัง พื้นฐานของการรักษาคือการควบคุมอาการและอาการแสดงของการอักเสบ ไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนว่าสามารถรักษาให้หายขาดได้ จึงจำเป็นต้องจัดการในระยะยาว หากมี MGD ร่วมด้วย ให้วางแผนการรักษาโดยเน้นการประคบอุ่น การทำความสะอาดเปลือกตา และการบีบ meibum4)
การประคบอุ่น ช่วยเพิ่มอุณหภูมิหนังตาจนถึงจุดหลอมเหลวของ meibum ละลาย meibum และส่งเสริมการหลั่ง รวมทั้งยังช่วยเพิ่มการไหลเวียนเลือดของหนังตา4) แนะนำให้ใช้มาสก์อุ่นสำหรับดวงตาที่มีจำหน่ายทั่วไป ทำที่บ้านวันละ 2 ครั้ง ครั้งละ 5 นาทีขึ้นไป ผ้าขนหนูอุ่นสะดวกแต่ควบคุมอุณหภูมิได้ยาก และเมื่อเปียกจะเย็นลงเนื่องจากความร้อนจากการระเหยจึงเป็นทางเลือกที่รองลงมา
การทำความสะอาดหนังตา (lid hygiene) ใช้สำลีชุบน้ำหรือน้ำยาทำความสะอาดที่มีจำหน่ายทั่วไป (เช่น น้ำยาเจือจางแชมพูเด็ก) ทำความสะอาดโคนขนตาอย่างถูกต้องด้วยไม้พันสำลี4) คาดว่าอาการ อาการแสดงที่ปากต่อม meibomian เกรด meibum TBUT และความผิดปกติของเยื่อบุผิวกระจกตา และเยื่อบุตา จะดีขึ้น ควรระวังว่าอาจเกิดอาการไม่พึงประสงค์ได้ขึ้นอยู่กับชนิดของน้ำยาทำความสะอาด4)
การบีบ meibum พิจารณาใน MGD ชนิดอุดตัน4) ในคลินิกใช้เครื่องมือเฉพาะ เช่น คีมบีบต่อม meibomian แบบ Arita (บริษัท Inami) ทำทุก 10 วันถึงประมาณ 1 เดือน หากปลั๊กมีขนาดใหญ่ ให้นำออกด้วยคีมหรือเข็มฉีดยาหลังจากหยอดยาชาเฉพาะที่
การรักษาด้วยยาต้านจุลชีพและต้านการอักเสบ
ยาต้านจุลชีพเฉพาะที่ สำหรับเชื้อสแตฟิโลค็อกคัส ให้ทาครีมบาซิทราซินหรืออีริโทรมัยซินที่ขอบหนังตาก่อนนอน ใช้เป็นเวลา 2-8 สัปดาห์ ยาหยอดตาอะซิโทรมัยซิน อาจช่วยปรับปรุงอาการ อาการแสดงที่ปากต่อม และเกรด meibum ใน MGD 4)
ยาต้านจุลชีพชนิดรับประทาน กลุ่มเตตราไซคลินและแมคโครไลด์ใช้เพื่อฤทธิ์ต้านการอักเสบและการปรับสมดุลไขมัน การลดขนาดยาเตตราไซคลินจาก 1,000 มก./วัน เหลือ 250 มก./วัน การลดขนาดยามิโนไซคลินไฮโดรคลอไรด์จาก 200 มก./วัน เหลือ 100 มก./วัน การลดขนาดยาดอกซีไซคลิน 100 มก. รับประทานวันละ 2 ครั้ง เป็นเวลา 3-4 เดือน และการใช้แมคโครไลด์ เช่น คลาริโทรมัยซินร่วมด้วย คิดว่ายาเหล่านี้มีฤทธิ์โดยการยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ที่แบคทีเรียผลิตขึ้น และยับยั้งการสร้างไบโอฟิล์ม
สเตียรอยด์ เฉพาะที่BUT อาการแสดงที่ขอบหนังตา และคุณภาพของ meibum4) ในญี่ปุ่นมีสิทธิ์ได้รับการคุ้มครองประกันเฉพาะเมื่อมีเกล็ดกระดี่ร่วมด้วย4)
น้ำตาเทียม ・ยาหยอดตาเสริม ใช้เสริมในผู้ป่วยที่มีภาวะตาแห้ง ร่วมทั้งชนิดระเหยเพิ่มขึ้นและชนิดน้ำตาลดลง กรณีที่ใช้ตั้งแต่ 4 ครั้งต่อวันขึ้นไป ให้เลือกชนิดที่ปราศจากสารกันเสีย ยาหยอดตาไดควาโฟซอลโซเดียมอาจทำให้ดีขึ้นในผู้ป่วยที่มีตาแห้ง ร่วม แต่โดยปกติไม่ใช้เป็นการรักษา MGD เพียงอย่างเดียว4)
การรักษาเกล็ดกระดี่จาก Demodex
น้ำมันทีทรี (TTO) สารประกอบหลักเทอร์พินิน-4-ออล (T4O) มีฤทธิ์ยับยั้งอะเซทิลโคลีนเอสเทอเรส ทำให้เกิดฤทธิ์ฆ่าไร1) ใช้ที่ความเข้มข้น 5-50% มีรายงานการใช้ TTO 50% ทำความสะอาดหนังตาสัปดาห์ละครั้งร่วมกับ PHMB 0.4% ทำความสะอาดทุกวันเป็นเวลา 6 สัปดาห์ ผู้ป่วยทุกรายดีขึ้น2)
ยากำจัดปรสิตชนิดรับประทานและทาเฉพาะที่ การใช้ไอเวอร์เมคติน (ออกฤทธิ์ที่ตัวรับ GABA ของปรสิตทำให้เกิดอัมพาต) ร่วมกับเมโทรนิดาโซล (ทำลาย DNA ด้วยไนโตรราดิคัล) ถือว่ามีประสิทธิภาพมากที่สุด1) พิจารณาทั้งแบบรับประทานและทาเฉพาะที่
การกำจัดเชิงกล ใช้การทำความสะอาดขอบหนังตาร่วมกับการประคบอุ่น และดูแลหนังตาทุกวันอย่างต่อเนื่อง
การรักษาเสริม ในผู้ป่วยที่มีตาแห้ง ร่วม ให้เพิ่มน้ำตาเทียม
เปรียบเทียบกลไกการออกฤทธิ์ของยาต่อ Demodex ดังนี้
วิธีการรักษา กลไกการออกฤทธิ์ หมายเหตุ TTO ยับยั้ง AChE1) หาซื้อได้ทั่วไป ไอเวอร์เมคติน ยับยั้งตัวรับ GABA1) เพิ่มประสิทธิภาพเมื่อใช้ร่วมกับเมโทรนิดาโซล1) เมโทรนิดาโซล ทำลาย DNA1) รับประทานและทาเฉพาะที่
เกล็ดกระดี่หัวตา ให้ยาต้านจุลชีพชนิดหยอดตาหรือชนิดทาที่เชื้อสแตฟิโลค็อกคัสมีความไวสูงโรคเปลือกตาอักเสบ จากเฮอร์ปีส์ (HS V) ：เริ่มยาทาอะไซโคลเวียร์ (Zovirax) วันละ 5 ครั้ง แล้วลดจำนวนครั้งตามการตอบสนอง ใช้ยาหยอดตาปฏิชีวนะวันละ 3 ครั้งร่วมด้วยเพื่อป้องกันการติดเชื้อผสม หลักการไม่ใช้สเตียรอยด์ ร่วมโรคเปลือกตาอักเสบ จากเฮอร์ปีส์ (VZV・งูสวัดที่ตา) ：การให้ยาอะไซโคลเวียร์หรือวาลาไซโคลเวียร์ไฮโดรคลอไรด์แบบทั่วร่างกายตั้งแต่ระยะแรกของโรคจะช่วยให้รอยโรคดีขึ้นเร็วขึ้น
ยาหยอดตาซิโคลสปอริน เอ มีประสิทธิผลจำกัดใน MGD เพียงอย่างเดียว จึงมักไม่ใช้4) การรักษาด้วย IPL (Intense Pulsed Light) มีรายงานที่แสดงประสิทธิผล แต่จำเป็นต้องตรวจสอบการอนุมัติและการครอบคลุมของประกันในประเทศก่อนพิจารณาที่สถานพยาบาลเฉพาะทาง4)
ยากลุ่มเตตราไซคลินห้ามใช้ในหญิงตั้งครรภ์ หญิงให้นมบุตร และเด็กอายุต่ำกว่า 10 ปี อะซิโธรมัยซินต้องระวังผลต่อระบบหัวใจและหลอดเลือด การใช้สเตียรอยด์ เฉพาะที่เป็นเวลานานมีความเสี่ยงต่อความดันลูกตา สูงและต้อกระจก ดังนั้นแนะนำให้ใช้ในระยะเวลาสั้นที่สุดเท่าที่จำเป็น ควรระมัดระวังการควบคุมอุณหภูมิระหว่างการประคบอุ่นเพื่อไม่ให้เกิดการไหม้
Q
กรุณาแนะนำวิธีการดูแลเปลือกตาที่สามารถทำได้เองที่บ้าน
A
พื้นฐานมี 3 ประการคือ การประคบอุ่น การนวดเปลือกตา และการเช็ดทำความสะอาดเปลือกตา3) 4) ขั้นแรกให้ใช้ผ้าสะอาดหรือมาส์กร้อนประคบที่เปลือกตาวันละ 2 ครั้ง ครั้งละ 5 นาทีขึ้นไป จากนั้นนวดเปลือกตาบนและล่างในแนวตั้งอย่างเบามือเพื่อกระตุ้นการหลั่งของต่อมไมโบเมียน สุดท้ายใช้ก้อนสำลีชุบน้ำหรือคลีนเซอร์เฉพาะทางเช็ดทำความสะอาดโคนขนตาอย่างระมัดระวัง หลังจากระยะเฉียบพลันทุเลาลงแล้ว การทำต่อเนื่องทุกวันเป็นสิ่งสำคัญ
การเกิดโรคเปลือกตาอักเสบ จากสแตฟิโลค็อกคัส เกี่ยวข้องกับการกระตุ้นผิวตาอย่างตรงไปตรงมาจากพิษของแบคทีเรียและการเพิ่มขึ้นของภูมิคุ้มกันแบบเซลล์ต่อเชื้อ Staphylococcus aureus เอ็กโซทอกซินของแบคทีเรียทำให้เกิดความเสียหายของเยื่อบุผิวจุดเล็กๆ บนกระจกตา และเยื่อบุตา ที่อยู่ติดกัน ไลเพสของแบคทีเรียทำปฏิกิริยากับลิพิดของต่อมไมโบเมียน ทำให้เกิดกรดไขมันอิสระ ซึ่งกระตุ้นการอักเสบและทำให้เกิดการอุดตันของต่อมมากขึ้น เกิดเป็นวงจรอุบาทว์
สาระสำคัญของ MGD คือการอุดตันของท่อปลายของต่อมไมโบเมียน 3) พยาธิสภาพหลักของ MGD ชนิด secretion-depleted คือการมีเคอราติไนเซชันมากเกินไปของเยื่อบุท่อและการฝ่อของอะซินัส4) การฝ่อของอะซินัสอาจเกิดจากการอุดตันของต่อมไมโบเมียน เป็นลำดับที่สอง หรืออาจเกิดจากความเสียหายปฐมภูมิของเซลล์ต่อมจากการแก่ชรา เป็นต้น4) การอุดตันดำเนินไปจากการมีเคอราติไนเซชันมากเกินไปของเยื่อบุท่อและความหนืดของ meibum ที่เพิ่มขึ้น นำไปสู่การสูญเสียของต่อม การฝ่อ และการหลั่งลดลง
ชั้นลิพิดของน้ำตาประกอบด้วยชั้นไม่มีขั้วด้านนอกและชั้นมีขั้วด้านใน ช่วยป้องกันการระเหยและทำให้พื้นผิวแก้วนำแสงเรียบ3) การลดลงของลิพิดจากต่อมไมโบเมียน ทำให้เกิดภาวะตาแห้ง ชนิดระเหยเร็วและความเข้มข้นของน้ำตาเพิ่มขึ้น กระตุ้นให้เกิดการอักเสบและความเสียหายของเยื่อบุผิวผิวตา3) การเปลี่ยนแปลงองค์ประกอบของชั้นลิพิด (การเพิ่มขึ้นของเซราไมด์และคอเลสเตอรอล) แสดงให้เห็นว่าทำให้เยื่อลิพิดของไมโบเมียนเสียหายและไม่เสถียร3)
ในการระบาดของเดโมเด็กซ์ อุจจาระและสารคัดหลั่งของไรทำให้เกิดการอุดตันทางกายภาพของรากขน พร้อมทั้งกระตุ้นปฏิกิริยาภูมิไวเกินของโฮสต์1) มีการเหนี่ยวนำไซโตไคน์อักเสบ เช่น IL-1β, IL-17 และ mmp-9 นอกจากนี้ มีรายงานว่า D. folliculorum ทำหน้าที่เป็นพาหะของแบคทีเรีย เช่น Staphylococcus aureus, Acinetobacter baumannii, Streptococcus pneumoniae ซึ่งอาจส่งเสริมการติดเชื้อซ้ำซ้อนที่ผิวตา1) มีรายงานว่า D. brevis แฝงตัวอยู่ในต่อมไมโบเมียน และแสดงลักษณะคล้าย MGD ทำให้มีบางกรณีที่วินิจฉัยได้ยากจากลักษณะภายนอกเพียงอย่างเดียว5)
เนื้อหาต่อไปนี้อยู่ในขั้นตอนการวิจัยหรืออยู่ระหว่างการทดลองทางคลินิก และไม่ใช่การรักษามาตรฐานที่สามารถรับได้ในโรงพยาบาลทั่วไป เป็นข้อมูลอ้างอิงสำหรับบุคลากรทางการแพทย์เกี่ยวกับการพัฒนาทางการแพทย์ในอนาคต
การพัฒนาการรักษาใหม่สำหรับโรคเปลือกตาอักเสบ ที่เกี่ยวข้องกับเดโมเด็กซ์กำลังดำเนินไปอย่างแข็งขันในช่วงไม่กี่ปีที่ผ่านมา
ยาหยอดตา Lotilaner 0.25% (XDEMVY) เป็นสารประกอบกลุ่ม isoxazoline ที่ยับยั้ง GABA receptor และ glutamate-activated chloride channel ของ Demodex ทำให้เกิดอัมพาตแบบเกร็ง1) ในการทดลองทางคลินิกระยะที่ 3 (Saturn-2 trial, 412 ราย) พบว่าการหยอดตา 2 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 6 สัปดาห์ทำให้ collarettes หายไป 56%, อัตราการกำจัดไร 51.8%, และรอยแดงหายไป 31.1%1) ผู้เข้าร่วม 90.7% รายงานว่าทนต่อยาได้ดี ผลข้างเคียงเล็กน้อย เช่น แสบร้อนหรือสายตาลดลงเล็กน้อย1) ยานี้ได้รับการอนุมัติจาก FDA สหรัฐอเมริกาแล้ว แต่คาดว่าจะได้รับอนุมัติในยุโรปประมาณปี 2027 ส่วนในญี่ปุ่นยังไม่มีการกำหนดระยะเวลาอนุมัติ1)
การรักษาด้วย IPL (Intense Pulsed Light)1) การทดลอง In vitro พบว่าอุณหภูมิของไรสูงขึ้นประมาณ 49°C และยืนยันการตายของไร หลังการรักษาด้วย IPL 4 ครั้ง มีรายงานว่าค่า OSDI, ชั้นไขมันของน้ำตา, TBUT , การหลั่งของต่อม Meibomian ดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ และจำนวนไรลดลง1) มีรายงานว่าการฟื้นตัวหลังจาก 1 เดือนรวดเร็วและเด่นชัดกว่าเมื่อเทียบกับการทำ TTO เพียงอย่างเดียว จำเป็นต้องตรวจสอบสถานะการอนุมัติและการครอบคลุมของประกันในประเทศก่อนพิจารณาการใช้ในสถานพยาบาลเฉพาะทาง4)
BlephEx (Blepharoexfoliation) เป็นวิธีการขจัดเศษซาก ไร และ collarettes ออกจากขอบเปลือกตาโดยใช้ไมโครสปองจ์หมุนได้1) คาดว่าจะมีผลในการทำลาย Biofilm ของแบคทีเรียด้วย มีรายงานว่าการใช้ร่วมกับ TTO ช่วยให้ค่า OSDI และจำนวนไรดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ แต่ยังจำเป็นต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมเพื่อยืนยันประสิทธิภาพในระยะยาว1)
การค้นหาน้ำมันหอมระเหยจากธรรมชาติ ก็กำลังดำเนินไป โดยมีรายงานว่าน้ำมันเสจ (Sage oil) สามารถฆ่าไรได้ภายใน 7 นาที และน้ำมันเปปเปอร์มินต์ภายใน 11 นาที1) นอกจากนี้ยังมีการศึกษาฤทธิ์เสริมกันของน้ำมันละหุ่ง น้ำมันเบอร์กามอต และน้ำมันเมล็ด Nigella ด้วย
Czepińska-Myszura และคณะกล่าวว่า “ในบรรดาการรักษาแบบใหม่ มีเพียงยาหยอดตา Lotilaner เท่านั้นที่ได้รับการพิสูจน์ประสิทธิภาพสูงในการทดลองทางคลินิกขนาดใหญ่ ส่วน IPL และ BlephEx ยังคงอยู่ในขั้นตอนการตรวจสอบในกลุ่มผู้ป่วยที่จำกัด”1)
Lee และคณะวิเคราะห์ผู้ป่วย Demodex blepharitis จำนวน 9 ราย รายงานว่าทุกกรณีเป็น D. folliculorum และแม้แต่ในผู้ป่วยเด็ก (อายุ 5, 13, และ 14 ปี) ก็พบ Keratitis รุนแรงร่วมกับแผลที่กระจกตา และหลอดเลือดงอกใหม่2) การติดเชื้อ Demodex ในเด็กมักถูกมองข้าม ดังนั้นการแยกโรค Demodex จึงมีความสำคัญใน Keratitis ที่เป็นซ้ำ2) นอกจากนี้ Zhang และ Liang รายงานผู้ป่วยชายอายุ 46 ปีที่พบ Demodex brevis จำนวน 15 ตัวภายใน Meibum โดยไม่มีลักษณะภายนอกให้เห็น และชี้ให้เห็นว่าการตรวจ Meibum โดยตรงหลังจากทำความสะอาดขอบเปลือกตาช่วยในการวินิจฉัยในผู้ป่วยที่รักษายาก5)
Q
สามารถใช้ Lotilaner (XDEMVY) ในญี่ปุ่นได้หรือไม่?
A
ณ ปี 2025 ยาหยอดตา Lotilaner 0.25% (XDEMVY) ได้รับการอนุมัติจาก FDA สหรัฐอเมริกาแล้ว แต่ยังไม่ได้รับการอนุมัติในญี่ปุ่นและยุโรป1) คาดว่าจะได้รับการอนุมัติในยุโรปประมาณปี 2027 ส่วนในญี่ปุ่นยังไม่มีการกำหนดระยะเวลาอนุมัติ ในปัจจุบันการรักษาหลักคือ TTO และยาต้านปรสิต
Czepińska-Myszura A, Kozioł MM, Rymgayłło-Jankowska B. Pharmacotherapy of Demodex-Associated Blepharitis: Current Trends and Future Perspectives. Pharmacy. 2025;13(5):148. doi:10.3390/pharmacy13050148. PMID:41149876; PMCI D:PMC12567107.
Lee YI, Seo M, Cho KJ. Demodex Blepharitis: An Analysis of Nine Patients. The Korean journal of parasitology. 2022;60(6):429-432. doi:10.3347/kjp.2022.60.6.429. PMID:36588421; PMCI D:PMC9806504.
Saama Sabeti, Ahmad Kheirkhah, Jia Yin, Reza Dana. Management of meibomian gland dysfunction: a review. Survey of Ophthalmology. 2020;65(2):205-217. doi:10.1016/j.survophthal.2019.08.007.
マイボーム腺機能不全診療ガイドライン作成委員会. マイボーム腺機能不全診療ガイドライン. 日眼会誌. 2023;127(2):109-228.
Zhang N, Liang L. Demodex in Meibum. Ophthalmology. 2024.
