بلفاریت یک بیماری التهابی عمدتاً در لبه پلک است. به آن التهاب لبه پلک (بلفاریت مارژینال) نیز گفته میشود. این یکی از شایعترین بیماریها در چشمپزشکی است و در همه گروههای سنی و نژادها دیده میشود. معمولاً تهدید مستقیم برای بینایی ایجاد نمیکند، اما در موارد شدید میتواند منجر به آسیب اپیتلیوم قرنیه و رگزایی قرنیه شود.
از نظر آناتومیک به بلفاریت قدامی و بلفاریت خلفی تقسیم میشود. بلفاریت قدامی ناحیه پوستی اطراف ریشه مژهها را درگیر میکند و بر اساس علت به بلفاریت استافیلوکوکی (زخمی) و بلفاریت سبورئیک (پوستهریز) تقسیم میشود. انواع مختلط نیز نادر نیستند. بلفاریت خلفی عمدتاً غدد میبومین را درگیر میکند و اغلب به عنوان اختلال عملکرد غدد میبومین (MGD) در نظر گرفته میشود3)4).
طبق راهنمای تشخیص و درمان اختلال عملکرد غدد میبومین 2023 انجمن چشمپزشکی ژاپن، MGD به عنوان «وضعیتی از اختلال منتشر عملکرد غدد میبومین به علل مختلف، همراه با ناراحتی مزمن چشم» تعریف شده است4). MGD به دو دسته اصلی کمترشحی و پرترشحی تقسیم میشود که نوع کمترشحی اکثریت را تشکیل میدهد4).
علاوه بر این، بلفاریت دمودکسی مرتبط با آلودگی به کنههای مژه (Demodex folliculorum و Demodex brevis) به عنوان یکی از اشکال بالینی بیماری مورد توجه قرار گرفته است1). در حدود 30٪ از بیماران مبتلا به بلفاریت مزمن، آلودگی به دمودکس یافت میشود و در موارد مقاوم، درمان ضد انگلی میتواند مؤثر باشد.
یک مطالعه مبتنی بر جمعیت در ژاپن بر روی ساکنان 6 تا 96 ساله نشان داد که شیوع MGD به وضوح با افزایش سن افزایش مییابد4).
≤19 سال: 0%
20–29 سال: 11.8%
30–39 سال: 5.6%
40–49 سال: 21.6%
50–59 سال: 32.8%
60–69 سال: 41.9%
70–79 سال: 48.4%
≥80 سال: 63.9%
در مورد تفاوتهای جنسیتی، چندین گزارش وجود دارد که MGD در مردان و زنان پس از یائسگی شایعتر است4). عوامل خطر علاوه بر افزایش سن شامل جمعیت آسیایی، زندگی در مناطق روستایی، کار با نمایشگر، سیگار کشیدن، استفاده از لنزهای تماسی نرم و مصرف طولانیمدت قطرههای چشمی گلوکوم میباشد4). در یک بررسی در ایالات متحده، علائم بلفاریت در 37–47٪ از بیماران مراجعهکننده به چشمپزشکی مشاهده شد و شکل استافیلوکوکی در بیماران نسبتاً جوان (میانگین سنی 42 سال) و در زنان شایعتر است. بلفاریت مرتبط با دمودکس در افراد بالای 60 سال به بیش از 80٪ و در افراد بالای 70 سال به نزدیک 100٪ میرسد1).
Qبلفاریت و MGD چقدر شایع هستند؟
A
بر اساس مطالعهای روی ساکنان ژاپن، شیوع MGD در دهه ۲۰ سالگی حدود ۱۱٫۸٪، در دهه ۴۰ سالگی ۲۱٫۶٪، در دهه ۶۰ سالگی ۴۱٫۹٪ و در دهه ۸۰ سالگی به ۶۳٫۹٪ میرسد4). این عارضه با افزایش سن بهوضوح افزایش مییابد و بیش از نیمی از سالمندان به نوعی از اختلال عملکرد غدد میبومین مبتلا هستند. در مردان و زنان پس از یائسگی شایعتر است4).
عکس با لامپ اسلیت از بلفاریت (التهاب لبه پلک). قرمزی لبه پلک، پوستهریزی، تلانژکتازی و ناهنجاری غدد میبومین قابل مشاهده است
Pyzia J, et al. Demodex Species and Culturable Microorganism Co-Infestations in Patients with Blepharitis. Life (Basel). 2023. Figure 2. PMCID: PMC10533081. License: CC BY.
(A) اختلال عملکرد غدد میبومین، پوستههای کراتینی، بلفاریت خفیف، (B) اختلال عملکرد غدد میبومین، تلانژکتازی لبه پلک، اشکریزش، (C) انسداد غدد میبومین، تلانژکتازی لبه پلک، (D) بلفاریت دمودکسی همراه با انسداد غدد میبومین. مطابق با بخش «اختلال عملکرد غدد میبومین» در قسمت «۲. علائم اصلی و یافتههای بالینی» است.
علائم اصلی بلفاریت مزمن شامل سوزش، احساس جسم خارجی و خارش پلکها است. ممکن است قرمزی، اشکریزش، ترشحات، تاری دید و نورگریزی نیز همراه باشد. علائم معمولاً در صبح بدتر میشوند و با دورههای بهبودی و تشدید مشخص میشوند. در بلفاریت استافیلوکوکی، معمولاً سوزش حاد و قرمزی لبه پلک مشاهده میشود. در مقابل، بلفاریت سبورئیک با سوزش مزمن نسبتاً خفیف و احساس جسم خارجی شروع میشود.
در MGD، ناراحتی چشم، احساس فشار، خشکی، خستگی و ناراحتی توصیفشده با عبارت «احساس چسبندگی» مشخصه است4). افتراق صرفاً بر اساس علائم ذهنی دشوار است و نیاز به ارزیابی جامع همراه با یافتههای بیومیکروسکوپی دارد4).
بلفاریت دمودکسی با خارش شدید در شب تا صبح زود مشخص میشود. گزارش شده است که ۸۰٪ از بیماران در فعالیتهای روزانه دچار مشکل میشوند، ۴۷٪ در رانندگی شبانه مشکل دارند و ۳۴٪ محدودیت در استفاده از لنزهای تماسی و لوازم آرایشی را گزارش میکنند1).
اساس معاینه، استفاده از لامپ اسلیت، بهویژه با دیفیوزر است. یافتهها بر اساس نوع بیماری به شرح زیر است.
بلفاریت قدامی
بلفاریت استافیلوکوکی (فولیکولی): قرمزی دوطرفه لبههای پلک، پاپولهای کوچک، پوستولها، زخمهای کوچک و تشکیل دلمه. یافته مشخصه، کولارتهای (collarettes) فیبرینی هستند که ریشه مژهها را احاطه میکنند. در موارد شدید، تخریب فولیکولهای مو منجر به ریزش مژه (ماداروزیس) و رشد نابجای مژه (تریشیاز) شده و با ورم ملتحمه مزمن و نقایص نقطهای اپیتلیوم قرنیه همراه است.
بلفاریت سبورئیک: قرمزی و تورم نسبت به نوع استافیلوکوکی خفیفتر است، اما پرخونی اطراف لبه پلک و پوستههای چرب که به راحتی برداشته میشوند دیده میشود. ویژگی مشخص، مژههایی است که به صورت دستهای در میآیند («مژههای سبورئیک»). از آنجا که فولیکولهای مو تخریب نمیشوند، مژهها دوباره رشد میکنند.
بلفاریت خلفی (MGD)
یافتههای دهانهای: انسداد دهانههای غدد میبومین (plugging, pouting, ridge)، نظم نامنظم، جابجایی قدامی یا خلفی اتصال مخاطی-پوستی، ناهمواری لبه پلک و تلانژکتازی لبه پلک مشاهده میشود4). با فشار بر صفحه تارسال، محتویات زرد مایع یا جامد شده خارج میشود.
یافتههای همراه: در نوع سبورئیک، حبابهای میبومین در لبه پلک تحتانی تشکیل میشود. در موارد شدید، ضخیم شدن صفحه تارسال و هیپرتروفی پاپیلاری ملتحمه تارسال دیده میشود. کاهش لایه لیپیدی اشک منجر به خشکی چشم ناشی از تبخیر بیش ازحد شده و مستعد کراتیت سطحی منتشر میکند3)4).
بلفاریت دمودکسی
علائم پاتولوژیک: شوره استوانهای (cylindrical dandruff) در ریشه مژهها یافتهای با اهمیت پاتولوژیک بالا است و همراه با کولارتها به عنوان سرنخ تشخیصی عمل میکند1)2). با پرخونی ملتحمه، قرمزی و تورم لبه پلک، تلانژکتازی و ریزش بیش ازحد مژه همراه است.
شکل خاص: Demodex brevis در داخل غدد میبومین پنهان میشود و ممکن است در آزمایش کشیدن مژه تشخیص داده نشود. مواردی گزارش شده است که تشخیص از طریق فشار دادن میبوم پس از تمیز کردن لبه پلک و مشاهده مستقیم میکروسکوپی امکانپذیر است5). در کودکان نیز کراتیت شدید با زخم قرنیه و نئوواسکولاریزاسیون گزارش شده است؛ در کراتیت مقاوم به درمان، تشخیص افتراقی دمودکس اهمیت دارد2).
در عمل بالینی در ژاپن، طبقهبندی شیمازاکی به طور گسترده استفاده میشود که در آن قسمت مرکزی پلک با فشار متوسط فشرده میشود تا کیفیت میبوم ارزیابی شود.
درجه ۰: میبوم شفاف با فشار ملایم به راحتی خارج میشود (طبیعی)
درجه ۱: میبوم کدر با فشار ملایم خارج میشود
درجه ۲: میبوم کدر با فشار متوسط یا بیشتر خارج میشود
درجه ۳: حتی با فشار شدید میبوم خارج نمیشود
درجه ۲ یا بالاتر غیرطبیعی در نظر گرفته میشود و برای تعیین «کاهش ترشح میبوم» در معیارهای تشخیصی MGD استفاده میشود4).
Qکالارتها (collarettes) چیستند؟
A
کالارتها رسوبات پوستهمانندی هستند که در اطراف ریشه مژهها تشکیل میشوند. در بلفاریت استافیلوکوکی، این رسوبات از فیبرینی که در نواحی زخمی لبه پلک تشکیل شده و با رشد مژه بالا آورده میشود، ایجاد میگردند. در بلفاریت دمدکسی، از آنها به عنوان شوره استوانهای (cylindrical dandruff) یاد میشود و نشانهای با اهمیت بالینی بالا محسوب میشود که سرنخی برای تشخیص فراهم میکند1)2).
سببشناسی بلفاریت چندعاملی است و علل اصلی با توجه به نوع بیماری متفاوت است.
بلفاریت استافیلوکوکی با تکثیر استافیلوکوکها روی سطح چشم مرتبط است. در ۴۶–۵۱٪ از بیماران، کشت استافیلوکوکوس اورئوس مثبت است، در حالی که این میزان در افراد سالم ۸٪ است. اگزوتوکسینهای باکتریایی باعث آسیبهای نقطهای به اپیتلیوم قرنیه و ملتحمه مجاور میشوند. Moraxella یکی از علل مهم بلفاریت زاویهای است.
بلفاریت سبورهای به دفعات با درماتیت سبورهای همراه است؛ طبق یک گزارش، ۹۵٪ از بیماران درماتیت سبورهای داشتند. درماتیت روزاسه در ۲۰–۴۲٪ از تمام بیماران مبتلا به بلفاریت گزارش شده است و به عنوان یکی از علل مهم بلفاریت شناخته میشود.
مکانیسم ایجاد MGD در راهنمای بالینی MGD ژاپن ۲۰۲۳ به شرح زیر خلاصه شده است4). یافته اصلی در MGD با ترشح کاهشیافته، هیپرکراتوز اپیتلیوم مجرای غدد میبومین و آتروفی آسینیهای غدد است. آتروفی آسینی ممکن است نه تنها ثانویه به انسداد، بلکه اولیه ناشی از آسیب سلولهای غدد مرتبط با افزایش سن باشد.
بیماریهای همراه با التهاب سطح چشم: روزاسه، سندرم شوگرن، سندرم استیونز-جانسون، بیماری پیوند علیه میزبان (GVHD)
عوامل هورمونی: یائسگی، کاهش آندروژن
دمودکس (Demodex folliculorum و Demodex brevis) در غدد چربی، فولیکولهای مو و غدد میبومین زندگی میکند و مواد دفعی و ترشحات آن باعث انسداد فولیکول و التهاب میشود1). سایتوکینهای التهابی مانند IL-1β و IL-17 و MMP-9 فعال میشوند. دمودکس همچنین به عنوان ناقل باکتریهایی از جمله Staphylococcus aureus، Acinetobacter baumannii و Streptococcus pneumoniae عمل میکند و گزارش شده است که میتواند سوپرعفونت سطح چشم را تسهیل کند1).
ارتباط با خشکی چشم نیز حائز اهمیت است. در ۵۰٪ از بیماران مبتلا به بلفاریت استافیلوکوکی، خشکی چشم مشاهده میشود. در MGD به دلیل کمبود لایه لیپیدی اشک، تبخیر افزایش مییابد و میزان همآیی با خشکی چشم به ۲۵ تا ۴۰٪ میرسد3). MGD و خشکی چشم یکدیگر را تشدید میکنند.
Qخشکی چشم و بلفاریت چه ارتباطی با یکدیگر دارند؟
A
این دو بیماری ارتباط نزدیکی دارند. کاهش کیفی و کمی لایه چربی اشک ناشی از MGD علت اصلی نوع تبخیری خشکی چشم است 3). از سوی دیگر، کاهش لیزوزیم و ایمونوگلوبولینها به دلیل کاهش تولید اشک، زمینه را برای بروز بلفاریت استافیلوکوکی فراهم میکند. بنابراین درمان بلفاریت و خشکی چشم باید به طور همزمان انجام شود.
تشخیص ابتدا بر اساس شرح حال و معاینه با لامپ اسلیت لامپ انجام میشود. مشخص میشود که شروع بیماری حاد است یا مزمن، دوطرفه است یا یکطرفه، همراه با درد است یا بدون درد. سابقه بیماریهای سیستمیک (سندرم شوگرن، روزاسه، دیابت، آتوپی، بیماریهای تیروئید، سینوزیت)، آلرژیها، استفاده از لوازم آرایشی و قطرههای چشمی، استفاده از لنز تماسی و سابقه استعمال دخانیات پرسیده میشود.
در معاینه بصری و لمس، قرمزی و تورم پلک (منتشر یا موضعی)، حساسیت به لمس و وجود اگزمای پوستی ارزیابی میشود. در تورم موضعی یکطرفه همراه با درد، گل مژه و شالازیون حاد افتراق داده میشود؛ در تورم منتشر دوطرفه همراه با درد، آبسه پلک و سلولیت اربیتال مد نظر قرار میگیرد.
تشخیص MGD از نوع ترشحی-کاهشی بر اساس مثبت بودن هر سه مورد زیر است4).
معیار تشخیصی
معیار مثبت بودن
علائم ذهنی
وجود علائمی مانند ناراحتی چشم، احساس جسم خارجی، احساس فشار
یافتههای اطراف دهانه غدد
حداقل یکی از موارد زیر: گشاد شدن عروق، جابجایی محل اتصال مخاطی-پوستی، نامنظمی لبه پلک
یافتههای انسداد دهانه غدد
یافتههای انسداد مانند پلاگینگ و همزمان درجه ۲ یا بالاتر بر اساس طبقهبندی شیمازاکی
این معیارهای تشخیصی که توسط گروه کاری MGD در سال ۲۰۱۰ پیشنهاد شده است، به طور گسترده استفاده میشود، اما هنوز معیارهای تشخیصی یکپارچه بینالمللی وجود ندارد4).
مایبوگرافی (مادون قرمز): امکان مشاهده غیرتهاجمی مورفولوژی غدد میبومین را فراهم میکند. میتواند مساحت dropout، کوتاه شدن و گشاد شدن غدد را کمّیسازی کند، برای تشخیص MGD توصیه میشود4)
زمان پارگی لایه اشکی (TBUT): اغلب در MGD کوتاه میشود، اما یک آزمایش اختصاصی نیست4)
بررسی میبوم با لامپ اسلیت: انجام آن توصیه میشود4)
رنگآمیزی با فلورسین: همهکارهترین روش برای ارزیابی آسیبهای اپیتلیال قرنیه و ملتحمه4)
اندازهگیری اسمولاریته اشک: برای تشخیص خشکی چشم همزمان مفید است، با حساسیت ۵۹٪ و ویژگی ۹۴٪ در ≥۳۱۶ mOsm/L
معاینه میکروسکوپی مژههای کشیده شده روش اصلی است. Lee و همکاران از هر پلک بالا و پایین ۴ مژه کشیده و بالغین و لاروهای D. folliculorum را زیر میکروسکوپ نوری شناسایی کردند2). با این حال، D. brevis ممکن است در داخل غدد میبومین پنهان شود و با کشیدن مژه تشخیص داده نشود. Zhang و Liang گزارش کردند که پس از درمان ضد میکروبی لبه پلک، میبوم را فشار داده و زیر میکروسکوپ بررسی کردند و ۱۵ عدد D. brevis را تشخیص دادند. آنها نشان دادند که مواردی از بلفاریت دمودکسی وجود دارد که در آن D. brevis تنها در میبوم و بدون یافتههای خارجی در لبه پلک وجود دارد5).
در موارد بلفاریت قدامی شدید عودکننده یا موارد مقاوم به درمان، کشت باکتریایی لبه پلک (استافیلوکوک، موراکسلا) اندیکاسیون دارد. در موارد عدم تقارن قابل توجه، ضایعات یک طرفه شبیه شالازیون مقاوم به درمان و در بزرگسالان میانسال تا مسن، بیوپسی پلک برای رد کارسینوم غدد سبابه باید در نظر گرفته شود. کارسینوم غدد سبابه میتواند به صورت بلفاریت مقاوم به درمان یا ضایعات شبیه شالازیون تظاهر کند.
تشخیص افتراقی شامل گل مژه، شالازیون، آبسه پلک، سلولیت اربیت، بلفاریت هرپسی (VZV، HSV)، بلفاریت آلرژیک، درماتیت پلک (تماسی، دارویی، آتوپیک)، بلفاریت اگزماتوز و کارسینوم غدد سبابه میباشد.
بلفاریت یک بیماری مزمن است و اساس درمان، کنترل علائم و نشانههای التهابی میباشد. شواهد قوی برای بهبودی کامل وجود ندارد و مدیریت طولانیمدت لازم است. رویکرد درمانی عمدتاً بر اساس راهنمای بالینی ژاپنی MGD 20234) است.
خط اول درمان: مراقبت از پلک (کمپرس گرم، تمیز کردن لبه پلک، خروج میبوم)
کمپرس گرم در دستورالعملهای بالینی MGD 2023 به عنوان «به شدت توصیه میشود» ذکر شده است4). افزایش دمای پلک تا نقطه ذوب میبوم باعث حل شدن میبوم و تسهیل ترشح آن میشود و همچنین بهبود جریان خون پلک را به همراه دارد. استفاده از ماسکهای حرارتی آماده چشم 2 بار در روز هر بار حداقل 5 دقیقه توصیه میشود. حوله گرم روشی سادهتر است اما تنظیم دمای آن دشوار است و در حالت مرطوب به دلیل تبخیر سطحی خنک میشود، بنابراین گزینه درجه دوم محسوب میشود.
بهداشت پلک در همان دستورالعمل به عنوان «به ضعف توصیه میشود» ذکر شده است4). با استفاده از گلوله پنبه مرطوب یا پاککنندههای تجاری (مانند رقیقشده شامپوی بچه)، ریشه مژهها با گوش پاککن به درستی تمیز میشود. بهبود علائم ذهنی، یافتههای دهانه غدد میبومین، گرید میبوم، TBUT و آسیبهای اپیتلیال قرنیه و ملتحمه پیشبینی میشود. باید توجه داشت که بسته به نوع پاککننده ممکن است عوارض جانبی رخ دهد4).
خارجسازی میبوم در MGD انسدادی مؤثر است و به ضعف توصیه میشود4). در درمانگاه از ابزارهای تخصصی مانند پنس میبومین آریتا (اینامی) با فاصله 10 روز تا 1 ماه استفاده میشود. در صورت وجود پلاگهای بزرگ، پس از بیحسی موضعی با پنس یا سوزن تزریقی برداشته میشوند.
آنتیبیوتیکهای موضعی: در بلفاریت استافیلوکوکی، پماد باسیتراسین یا اریترومایسین قبل از خواب روی لبه پلک مالیده میشود. مدت مصرف ۲ تا ۸ هفته است. قطره چشمی آزیترومایسین در MGD باعث بهبود علائم ذهنی، یافتههای دهانه غدد و گرید میبوم میشود و در دستورالعملها به ضعف توصیه میشود4).
آنتیبیوتیکهای خوراکی: از تتراسایکلینها و ماکرولیدها به دلیل اثرات ضدالتهابی و تنظیمکنندگی چربی استفاده میشود. تتراسایکلین ۱۰۰۰ میلیگرم در روز با کاهش تدریجی به ۲۵۰ میلیگرم در روز، مینوسایکلین هیدروکلراید ۲۰۰ میلیگرم در روز با کاهش تدریجی به ۱۰۰ میلیگرم در روز، داکسیسایکلین ۱۰۰ میلیگرم خوراکی ۲ بار در روز با کاهش تدریجی طی ۳–۴ ماه و ماکرولیدهایی مانند کلاریترومایسین به صورت ترکیبی تجویز میشوند. تصور میشود که این داروها با مهار فعالیت آنزیمی باکتریها و جلوگیری از تشکیل بیوفیلم اثر میکنند.
کورتیکواستروئیدهای موضعی: در صورت التهاب شدید، فلورومتولون ۰٫۱٪ بهطور کوتاهمدت اضافه میشود. در راهنمای MGD، ترکیب با پاکسازی پلک و کمپرس گرم برای بهبود علائم ذهنی، TBUT، یافتههای لبه پلک و کیفیت میبوم با توصیه ضعیف پیشنهاد میشود4). در ژاپن فقط در صورت وجود بلفاریت همزمان تحت پوشش بیمه است4).
اشک مصنوعی و قطرههای چشمی کمکی: در موارد خشکی چشم همزمان از نوع تبخیری یا کاهش اشک به صورت کمکی استفاده میشوند. در صورت مصرف ۴ بار یا بیشتر در روز، فرآوردههای بدون مواد نگهدارنده انتخاب میشوند. قطره چشمی دی کوافوسول سدیم برای MGD تنها تحت پوشش بیمه نیست و راهنما استفاده از آن را در MGD تنها بهطور ضعیف توصیه نمیکند4).
درمان بلفاریت دمودکسی
روغن درخت چای (TTO): ترکیب اصلی آن ترپینن-۴-ال (T4O) با مهار استیلکولیناستراز اثر کنهکشی دارد1). در غلظت ۵ تا ۵۰٪ استفاده میشود. بر اساس گزارشها، پاکسازی هفتگی پلک با TTO ۵۰٪ و پاکسازی روزانه با PHMB ۰٫۴٪ به مدت ۶ هفته منجر به بهبود در همه بیماران شد2).
داروهای ضد انگل خوراکی و موضعی: ترکیب ایورمکتین (با اثر بر گیرندههای GABA انگل و ایجاد فلج) و مترونیدازول (آسیب DNA از طریق رادیکالهای نیترو) مؤثرترین گزینه در نظر گرفته میشود1). هر دو شکل خوراکی و موضعی بررسی میشوند.
پاکسازی مکانیکی: مراقبت روزانه از پلکها با تمیز کردن لبه پلک و کمپرس گرم.
درمان کمکی: در موارد همراه با خشکی چشم، اشک مصنوعی اضافه میشود.
در زیر مکانیسم اثر داروها علیه دمودکس مقایسه میشود.
بلفاریت زاویهای: قطره یا پماد چشمی آنتیبیوتیک با حساسیت بالا به استافیلوکوک تجویز میشود.
بلفاریت هرپسی (HSV): پماد آسیکلوویر (زویراکس) ۵ بار در روز شروع شده و با بهبود علائم تعداد دفعات کاهش مییابد. برای پیشگیری از عفونت مختلط، قطره آنتیبیوتیک ۳ بار در روز همراه استفاده میشود. کورتیکواستروئیدها معمولاً همراه استفاده نمیشوند.
بلفاریت هرپسی (VZV، هرپس زوستر چشمی): تجویز سیستمیک زودهنگام آسیکلوویر یا والاسیکلوویر هیدروکلراید میتواند به بهبود زودرس ضایعات کمک کند.
راهنمای MGD استفاده از قطره چشمی سیکلوسپورین A را به دلیل اثربخشی محدود، ضعیفاً توصیه به عدم انجام میکند4). درمان IPL (نور پالسی شدید) بر اساس شواهد به شدت توصیه میشود، اما در ژاپن به عنوان دستگاه پزشکی تأیید نشده و تحت پوشش بیمه نیست، بنابراین در مرحله حاضر تنها یک توصیه ضعیف محسوب میشود4).
Qچه مراقبتهای پلکی را میتوانم در خانه انجام دهم؟
A
سه روش اساسی عبارتند از: کمپرس گرم، ماساژ پلک و تمیز کردن پلکها3)4). ابتدا یک حوله تمیز یا ماسک حرارتی چشم را ۲ بار در روز حداقل به مدت ۵ دقیقه روی پلکها قرار دهید. سپس پلکهای بالا و پایین را به آرامی در جهت عمودی ماساژ دهید تا ترشح غدد میبومین تحریک شود. در نهایت، ریشه مژهها را با یک گلوله پنبه مرطوب یا پاککننده مخصوص به دقت تمیز کنید. حتی پس از فروکش فاز حاد، ادامه روزانه این اقدامات مهم است.
بلفاریت استافیلوکوکی در اثر تحریک مستقیم سطح چشم توسط توکسینهای باکتریایی و افزایش ایمنی سلولی علیه استافیلوکوک اورئوس ایجاد میشود. اگزوتوکسینهای باکتریایی باعث آسیبهای نقطهای اپیتلیوم قرنیه و ملتحمه مجاور میشوند. لیپازهای باکتریایی روی لیپیدهای غدد میبومین تأثیر گذاشته و اسیدهای چرب آزاد تولید میکنند که منجر به التهاب و انسداد بیشتر غدد میشوند و یک چرخه معیوب تشکیل میدهند.
ماهیت MGD انسداد مجاری انتهایی غدد میبومین است3). در دستورالعمل بالینی ژاپنی MGD آمده است: «پاتوفیزیولوژی اصلی نارسایی غدد میبومین از نوع ترشحی، هیپرکراتوز اپیتلیوم مجرا و آتروفی آسینوسهای غدد است»4). آتروفی آسینوسها میتواند نه تنها ثانویه به انسداد غدد میبومین باشد، بلکه اولیه و ناشی از آسیب سلولهای غدد به علت افزایش سن نیز باشد4). هیپرکراتوز اپیتلیوم مجرا و افزایش ویسکوزیته میبوم منجر به انسداد پیشرونده و در نهایت از دست رفتن غدد، آتروفی و کاهش ترشح میشود.
لایه چربی اشک از یک لایه خارجی غیرقطبی و یک لایه داخلی قطبی تشکیل شده و به جلوگیری از تبخیر و صافسازی سطح نوری کمک میکند3). کاهش تأمین لیپید از غدد میبومین منجر به خشکی چشم تبخیری و افزایش اسمولاریته اشک میشود که التهاب و آسیب اپیتلیال سطح چشم را القا میکند3). نشان داده شده است که تغییرات ترکیب لایه چربی (افزایش سرامید و کلسترول) باعث تخریب و ناپایداری غشای چربی میبومین میشود3).
در آلودگی با دمودکس، مواد دفعی و ترشحات کنهها باعث انسداد فیزیکی فولیکولهای مو شده و واکنش حساسیت بیش ازحد میزبان را فعال میکند1). سایتوکینهای التهابی IL-1β، IL-17 و MMP-9 القا میشوند. علاوه بر این، D. folliculorum میتواند به عنوان ناقل باکتریهایی مانند Staphylococcus aureus، Acinetobacter baumannii و Streptococcus pneumoniae عمل کرده و عفونت همزمان سطح چشم را تسهیل کند1). گزارش شده است که D. brevis در داخل غدد میبومین پنهان شده و یافتههایی مشابه MGD نشان میدهد، به طوری که تشخیص تنها بر اساس یافتههای ظاهری در برخی موارد دشوار است5).
توسعه درمانهای جدید برای بلفاریت مرتبط با دمودکس در سالهای اخیر به طور فعال در حال انجام است.
قطره چشمی لوتیلانر ۰٫۲۵٪ (XDEMVY) یک ترکیب ایزوکسازولینی است که با مهار گیرندههای GABA و کانالهای کلرید فعالشونده با گلوتامات در دمودکس، فلج اسپاستیک ایجاد میکند1). در کارآزمایی بالینی فاز ۳ (مطالعه Saturn-2، ۴۱۲ بیمار)، تجویز دو بار در روز به مدت ۶ هفته منجر به ناپدید شدن کلارتها در ۵۶٪، ریشهکنی کنهها در ۵۱٫۸٪ و برطرف شدن اریتم در ۳۱٫۱٪ از موارد شد1). ۹۰٫۷٪ از شرکتکنندگان تحملپذیری خوبی گزارش کردند و عوارض جانبی مانند سوزش و کاهش خفیف بینایی ناچیز بودند1). این دارو توسط FDA ایالات متحده تأیید شده است، تأیید در اروپا حدود سال ۲۰۲۷ پیشبینی میشود و زمان تأیید در ژاپن هنوز مشخص نشده است1).
درمان IPL (نور پالسی شدید) با تابش نور باند پهن و با اثر فتوترمولیز، کنهها را بیحرکت و نابود میکند1). در آزمایشهای in vitro تأیید شد که دمای کنه به حدود ۴۹ درجه سانتیگراد افزایش یافته و منجر به مرگ آن میشود. پس از ۴ جلسه درمان IPL، بهبود معنیداری در OSDI، الیه لیپیدی اشک، TBUT، ترشح غدد میبومین و کاهش تعداد کنهها گزارش شده است1). برخی گزارشها حاکی از بهبود سریعتر و بارزتر پس از ۱ ماه در مقایسه با TTO به تنهایی است. در راهنمای بالینی MGD ژاپن، IPL بر اساس شواهد به شدت توصیه میشود، اما از آنجایی که در ژاپن به عنوان دستگاه پزشکی تأیید نشده و تحت پوشش بیمه نیست، توصیه ضعیفی دارد4).
بلفارواکسفولیاسیون (BlephEx) روشی برای حذف مکانیکی باقیماندهها، کنهها و کالارتها از لبه پلک با استفاده از میکرواسفنج چرخان است1). تخریب بیوفیلم باکتریایی نیز از اثرات مورد انتظار است. در ترکیب با TTO، بهبود معنیداری در پارامترهای OSDI و تعداد کنهها گزارش شده است، اما برای تأیید اثربخشی بلندمدت به تحقیقات بیشتری نیاز است1).
تحقیق در مورد روغنهای ضروری طبیعی نیز در حال پیشرفت است: روغن مریمگلی در عرض ۷ دقیقه و روغن نعناع فلفلی در عرض ۱۱ دقیقه کنهها را از بین میبرند1). اثرات همافزایی روغن کرچک، روغن ترنج و روغن دانه سیاهدانه نیز در حال بررسی است.
Czepińska-Myszura و همکاران بیان میکنند: «در میان درمانهای جدید، تنها قطره چشمی لوتیلانر در کارآزماییهای بالینی بزرگ اثربخشی بالایی نشان داده است؛ IPL و بلفارواکسفولیاسیون تنها در گروههای محدودی از بیماران اعتبارسنجی شدهاند».1)
Lee و همکاران 9 مورد بلفاریت دمودکسی را تحلیل کردند و گزارش دادند که همه موارد دارای D. folliculorum بودند و موارد کودکان (5، 13 و 14 ساله) نیز کراتیت شدید با زخم قرنیه و نئوواسکولاریزاسیون نشان دادند2). عفونت دمودکس در کودکان به راحتی نادیده گرفته میشود؛ در کراتیت عودکننده، تشخیص افتراقی دمودکس اهمیت دارد2). همچنین Zhang و Liang مورد یک مرد 46 ساله را گزارش کردند که 15 عدد Demodex brevis تنها در میبوم بدون یافتههای سطحی یافت شد و نشان دادند که بررسی مستقیم میبوم پس از تمیز کردن لبه پلک در موارد مقاوم به درمان به تشخیص کمک میکند5).
Qآیا میتوان لوتیلانر (XDEMVY) را در ژاپن استفاده کرد؟
A
تا سال 2025، قطره چشمی لوتیلانر 0.25٪ (XDEMVY) توسط FDA ایالات متحده تأیید شده است، اما در ژاپن و اروپا تأیید نشده است1). در اروپا تأییدیه حدود سال 2027 پیشبینی میشود. زمان تأیید در ژاپن هنوز مشخص نیست؛ در حال حاضر درمان عمدتاً بر پایه TTO و داروهای ضد انگل است.
Czepińska-Myszura A, Kozioł MM, Rymgayłło-Jankowska B. Pharmacotherapy of Demodex-Associated Blepharitis: Current Trends and Future Perspectives. Pharmacy. 2025;13(5):148.
Lee YI, Seo M, Cho KJ. Demodex Blepharitis: An Analysis of Nine Patients. Korean J Parasitol. 2022;60(6):429-432.
Sabeti S, Kheirkhah A, Yin J, Dana R. Management of Meibomian Gland Dysfunction: a Review. Surv Ophthalmol. 2020;65(2):205-217.
