بلفاریت یک بیماری التهابی در ناحیه لبه پلک است. به آن «التهاب لبه پلک» (marginal blepharitis) نیز گفته میشود. این یکی از شایعترین بیماریها در چشمپزشکی است و در تمام گروههای سنی و نژادها رخ میدهد. معمولاً مستقیماً بینایی را تهدید نمیکند، اما در موارد شدید میتواند منجر به آسیب اپیتلیوم قرنیه و رگزایی قرنیه شود.
بر اساس محل آناتومیک، به دو نوع بلفاریت قدامی و بلفاریت خلفی تقسیم میشود. بلفاریت قدامی التهاب در ناحیه ریشه مژهها و پوست است که بر اساس علت به بلفاریت مژهای (استافیلوکوکی یا اولسراتیو) و بلفاریت سبورئیک (پوستهریز) تقسیم میشود. نوع مختلط نیز شایع است. بلفاریت خلفی عمدتاً التهاب غدد میبومین است و اغلب به عنوان اختلال عملکرد غدد میبومین (MGD) در نظر گرفته میشود 3)4).
MGD به عنوان «وضعیتی که در آن عملکرد غدد میبومین به طور منتشر به دلایل مختلف مختل شده و با ناراحتی مزمن چشم همراه است» تعریف میشود 4). MGD به دو نوع عمده کاهش ترشح و افزایش ترشح تقسیم میشود که نوع کاهش ترشح اکثریت را تشکیل میدهد 4).
علاوه بر این، بلفاریت دمودکس مرتبط با آلودگی به کنههای مژه (Demodex folliculorum و Demodex brevis) به عنوان یکی از انواع بیماری مورد توجه قرار گرفته است1). در حدود ۳۰٪ از بیماران مبتلا به بلفاریت مزمن، آلودگی به دمودکس مشاهده میشود و در موارد مقاوم، درمان ضد انگلی ممکن است مؤثر باشد.
یک مطالعه مبتنی بر جمعیت در ژاپن بر روی ساکنان ۶ تا ۹۶ ساله نشان داده است که شیوع MGD با افزایش سن به وضوح افزایش مییابد4).
۱۹ سال و کمتر: ۰٪
دهه ۲۰: ۱۱.۸٪
دهه ۳۰: ۵.۶٪
دهه ۴۰: ۲۱.۶٪
دهه ۵۰: ۳۲.۸٪
دهه ۶۰: ۴۱.۹٪
دهه ۷۰: ۴۸.۴٪
دهه ۸۰: ۶۳.۹٪
در مورد تفاوت جنسیتی، چندین گزارش نشان میدهد که این بیماری در مردان و زنان پس از یائسگی شایعتر است4). عوامل خطر شامل افزایش سن، نژاد آسیایی، سکونت در مناطق روستایی، کار با نمایشگرهای ترمینال، سیگار کشیدن، استفاده از لنزهای تماسی نرم و مصرف طولانیمدت قطرههای چشمی گلوکوم است4). در یک بررسی در ایالات متحده، ۳۷ تا ۴۷٪ از بیماران مراجعهکننده به چشمپزشکی علائم بلفاریت را نشان دادند که نوع استافیلوکوکی نسبتاً در سنین پایینتر (میانگین ۴۲ سال) و در زنان شایعتر است. همچنین گزارش شده است که بلفاریت مرتبط با دمودکس در بیش از ۸۰٪ افراد بالای ۶۰ سال و نزدیک به ۱۰۰٪ افراد بالای ۷۰ سال دیده میشود1).
Qبلفاریت و MGD چقدر شایع هستند؟
A
در یک مطالعه بر روی ساکنان ژاپن، شیوع MGD در دهه ۲۰ حدود ۱۱.۸٪، در دهه ۴۰ حدود ۲۱.۶٪، در دهه ۶۰ حدود ۴۱.۹٪ و در دهه ۸۰ به ۶۳.۹٪ میرسد4). با افزایش سن به وضوح افزایش مییابد و در افراد مسن، تقریباً بیش از نیمی از آنها نوعی اختلال عملکرد غدد میبومین دارند. گفته میشود که در مردان و زنان پس از یائسگی شایعتر است4).
Pyzia J, et al. Demodex Species and Culturable Microorganism Co-Infestations in Patients with Blepharitis. Life (Basel). 2023. Figure 2. PMCID: PMC10533081. License: CC BY.
(A) نارسایی غدد میبومین، پوستههای کراتینی، بلفاریت خفیف، (B) نارسایی غدد میبومین، گشاد شدن عروق مویرگی لبه پلک، اشکریزش، (C) انسداد غدد میبومین، گشاد شدن عروق مویرگی لبه پلک، (D) تصویر بالینی بلفاریت دمودکسیک نشاندهنده انسداد غدد میبومین. مربوط به «نارسایی غدد میبومین» است که در بخش «2. علائم اصلی و یافتههای بالینی» بحث شده است.
علائم اصلی بلفاریت مزمن شامل سوزش، احساس جسم خارجی و خارش پلک است. ممکن است با قرمزی، اشکریزش، ترشح، تاری دید و حساسیت به نور همراه باشد. علائم معمولاً صبحها بدتر میشوند و با دورههای بهبود و تشدید مشخص میشوند. در بلفاریت استافیلوکوکی، بیماران اغلب سوزش ناگهانی و قرمزی لبه پلک را تجربه میکنند. در مقابل، بلفاریت سبورئیک با سوزش مزمن خفیفتر و احساس جسم خارجی شروع میشود.
در MGD، ناراحتی چشم، احساس فشار، خشکی، خستگی و احساس ناخوشایند «چسبندگی» مشخص است4). تشخیص افتراقی تنها بر اساس علائم ذهنی دشوار است و نیاز به ارزیابی ترکیبی با یافتههای میکروسکوپ اسلیت لمپ دارد4).
در بلفاریت دمودکسیک، خارش شدید از شب تا صبح زود مشخص است و 80٪ بیماران اختلال در فعالیتهای روزانه، 47٪ مشکل در رانندگی شبانه و 34٪ محدودیت در استفاده از لنزهای تماسی یا آرایش را گزارش میدهند1).
معاینه با میکروسکوپ اسلیت لمپ، به ویژه با استفاده از دیفیوزر، اساسی است. یافتهها بر اساس نوع بیماری به شرح زیر است.
بلفاریت قدامی
استافیلوکوکی (فولیکولار): قرمزی دوطرفه لبه پلک، پاپولهای کوچک، پوسچولهای کوچک، زخمهای کوچک و پوستهریزی. کالارت (حلقههای فیبرینی) در اطراف پایه مژهها مشخص است. در موارد شدید، تخریب فولیکول مو منجر به ریزش مژه (ماداروزیس) یا ناهنجاری رشد مژه میشود و با ورم ملتحمه مزمن و کراتوپاتی اپیتلیال نقطهای قرنیه و ملتحمه همراه است.
سبورئیک: قرمزی و ادم خفیفتر از نوع استافیلوکوکی است، اما پرخونی اطراف لبه پلک و پوستههای چرب که به راحتی جدا میشوند دیده میشود. مژههای سبورئیک که چندین مژه به صورت دستهای در میآیند، مشخص است. فولیکولها تخریب نمیشوند، بنابراین مژهها دوباره رشد میکنند.
بلفاریت خلفی (MGD)
یافتههای دهانه: انسداد دهانه غدد میبومین (پلاگینگ، پوتینگ، ریج)، بهمریختگی آرایش، جابجایی قدامی-خلفی محل اتصال مخاطی-پوستی، ناهمواری لبه پلک و گشاد شدن عروق لبه پلک مشاهده میشود4). با فشار بر غده، ماده زرد مایع یا جامد خارج میشود.
یافتههای همراه: در نوع سبورئیک، حباب میبومین در لبه پلک تحتانی تشکیل میشود. در موارد شدید، ضخیم شدن پلک و هیپرتروفی پاپیلاری ملتحمه پلکی همراه است. کاهش لایه لیپیدی اشک منجر به خشکی چشم تبخیری و کراتیت سطحی منتشر میشود3)4).
بلفاریت دمودکسیک
نشانههای پاتولوژیک: شوره استوانهای (cylindrical dandruff) در پایه مژهها نشانهای با اهمیت پاتولوژیک بالا است و مانند collarettes به عنوان سرنخی برای تشخیص عمل میکند1)2). همراه با پرخونی ملتحمه، قرمزی، تورم و گشاد شدن عروق لبه پلک، و ریزش بیش از حد مژه.
گونههای خاص: Demodex brevis در غدد میبومین پنهان میشود و ممکن است در آزمایش برداشتن مژه تشخیص داده نشود. مواردی گزارش شده است که پس از تمیز کردن لبه پلک و فشار دادن meibum و مشاهده مستقیم زیر میکروسکوپ قابل تشخیص است5). در کودکان نیز کراتیت شدید همراه با زخم قرنیه و عروق جدید گزارش شده است و در کراتیت مقاوم به درمان، افتراق دمودکس مهم است2).
در عمل بالینی در ژاپن، طبقهبندی شیمازاکی که با فشار متوسط روی مرکز پلک و ارزیابی ویژگی meibum انجام میشود، به طور گسترده استفاده میشود.
درجه 0: با فشار ملایم، meibum شفاف به راحتی خارج میشود (طبیعی)
درجه 1: با فشار ملایم، meibum کدر خارج میشود
درجه 2: با فشار متوسط یا بیشتر، meibum کدر خارج میشود
درجه 3: حتی با فشار شدید، meibum خارج نمیشود
درجه 2 و بالاتر به عنوان یافته غیرطبیعی در نظر گرفته میشود و برای تعیین «کاهش ترشح میبوم» در معیارهای تشخیصی MGD استفاده میشود4).
Qcollarettes (کولارت) چیست؟
A
collarettes پوستههای فلسمانندی هستند که در اطراف پایه مژهها تشکیل میشوند. در بلفاریت استافیلوکوکی، فیبرین تشکیلشده در زخمهای لبه پلک با رشد مژه به بالا رانده میشود. در بلفاریت دمودکسی، به آن شوره استوانهای (cylindrical dandruff) گفته میشود و به عنوان یافتهای با اهمیت پاتولوژیک بالا، سرنخی برای تشخیص است1)2).
علت بلفاریت چندعاملی است و علل اصلی بسته به نوع بیماری متفاوت است.
بلفاریت استافیلوکوکی با رشد استافیلوکوک روی سطح چشم مرتبط است. در 46 تا 51٪ بیماران، کشت استافیلوکوکوس اورئوس مثبت است که در مقایسه با 8٪ افراد سالم به طور قابل توجهی بالاتر است. اگزوتوکسینهای باکتریایی باعث آسیب نقطهای اپیتلیوم قرنیه و ملتحمه مجاور میشوند. Moraxella به عنوان عامل مهم بلفاریت زاویهای اهمیت دارد.
بلفاریت سبورئیک اغلب با درماتیت سبورئیک همراه است و گزارش شده است که 95٪ بیماران مبتلا به درماتیت سبورئیک هستند. درماتیت روزاسه در 20 تا 42٪ از بیماران مبتلا به انواع بلفاریت گزارش شده است و به عنوان یکی از علل مهم بلفاریت شناخته میشود.
مکانیسم ایجاد MGD: پاتوفیزیولوژی اصلی در MGD با کاهش ترشح، هیپرکراتینیزه شدن اپیتلیوم مجرای غدد میبومین و آتروفی آسینوسها است4). آتروفی آسینوسها ممکن است نه تنها ثانویه به انسداد، بلکه ناشی از آسیب اولیه سلولهای غدهای به دلیل افزایش سن و عوامل دیگر باشد.
افزایش سن: به شدت توسط مطالعات متعدد پشتیبانی میشود
جنسیت: شایعتر در مردان و زنان پس از یائسگی
عوامل چشمی: نژاد آسیایی، کار با نمایشگر، استفاده از لنزهای تماسی نرم، مصرف طولانیمدت قطرههای چشمی گلوکوم، سابقه جراحی چشم
عوامل سبک زندگی: سیگار کشیدن، سکونت در مناطق روستایی
بیماریهای سیستمیک: دیابت، دیس لیپیدمی، فشار خون بالا، پرکاری تیروئید
بیماریهای همراه با التهاب سطح چشم: روزاسه، سندرم شوگرن، سندرم استیونز-جانسون، بیماری پیوند علیه میزبان (GVHD)
عوامل هورمونی: یائسگی، کاهش آندروژن
دمودکس (Demodex folliculorum و Demodex brevis) در غدد چربی، فولیکولهای مو و غدد میبومین زندگی میکند و مواد دفعی و ترشحات آن باعث انسداد فولیکول و التهاب میشود1). سیتوکینهای التهابی مانند IL-1β و IL-17 و MMP-9 فعال میشوند. دمودکس همچنین به عنوان ناقل باکتریهایی مانند Staphylococcus aureus، Acinetobacter baumannii و Streptococcus pneumoniae عمل میکند و ممکن است عفونت همزمان سطح چشم را تشدید کند1).
ارتباط با خشکی چشم نیز مهم است. ۵۰٪ از بیماران مبتلا به بلفاریت استافیلوکوکی خشکی چشم دارند. در MGD، کمبود لایه لیپیدی اشک باعث افزایش تبخیر میشود و میزان همآیی خشکی چشم به ۲۵-۴۰٪ میرسد3). MGD و خشکی چشم یکدیگر را تشدید میکنند.
Qخشکی چشم و بلفاریت چگونه با هم مرتبط هستند؟
A
این دو بیماری ارتباط نزدیکی دارند. کاهش کیفیت و کمیت لایه لیپیدی اشک ناشی از MGD علت اصلی خشکی چشم از نوع تبخیری است3). از سوی دیگر، کاهش اشک منجر به کاهش لیزوزیم و ایمونوگلوبولینها میشود که باعث ایجاد بلفاریت استافیلوکوکی میشود. بنابراین درمان بلفاریت و خشکی چشم باید همزمان انجام شود.
تشخیص ابتدا بر اساس شرح حال و معاینه با لامپ شکاف (اسلیت لمپ) انجام میشود. باید مشخص شود که شروع بیماری حاد است یا مزمن، دوطرفه است یا یکطرفه، و همراه با درد است یا بدون درد. سابقه بیماریهای سیستمیک (سندرم شوگرن، روزاسه، دیابت، آتوپی، بیماری تیروئید، سینوزیت)، سابقه آلرژی، استفاده از لوازم آرایشی و قطرههای چشمی، استفاده از لنز تماسی، و سابقه استعمال دخانیات پرسیده میشود.
در معاینه ظاهری و لمس، قرمزی و تورم پلک (منتشر یا موضعی)، حساسیت به لمس، و وجود اگزما ارزیابی میشود. تورم موضعی یکطرفه و دردناک نشاندهنده گل مژه یا شالازیون حاد است، در حالی که تورم منتشر دوطرفه و دردناک نیاز به افتراق از آبسه پلک و سلولیت اربیت دارد.
میبوگرافی (مادون قرمز): امکان مشاهده غیرتهاجمی شکل غدد میبومین را فراهم میکند. میتوان مساحت آتروفی، کوتاه شدن و گشاد شدن غدد را کمّی کرد و برای تشخیص MGD توصیه میشود4)
زمان شکست لایه اشکی (TBUT): اغلب در MGD کوتاه میشود، اما یک آزمایش اختصاصی نیست4)
بررسی میبوم با لامپ شکاف: انجام آن توصیه میشود4)
رنگآمیزی فلورسئین: پرکاربردترین روش برای ارزیابی آسیب اپیتلیال قرنیه و ملتحمه است4)
اندازهگیری اسمولالیته اشک: برای تشخیص خشکی چشم همزمان مفید است و با آستانه ۳۱۶ mOsm/L، حساسیت ۵۹٪ و ویژگی ۹۴٪ گزارش شده است
روش اصلی میکروسکوپی مژههای کنده شده است. لی و همکاران از هر پلک بالا و پایین ۴ مژه را کنده و با میکروسکوپ نوری بالغ و لارو D. folliculorum را شناسایی میکنند2). با این حال، D. brevis ممکن است در داخل غدد میبومین پنهان شود و با کندن مژه تشخیص داده نشود. ژانگ و لیانگ پس از درمان ضدعفونی لبه پلک، میبوم را فشار داده و با میکروسکوپ مشاهده کردند و ۱۵ عدد D. brevis را یافتند و گزارش کردند که بلفاریت دمودکسی ممکن است بدون یافتههای خارجی و تنها با وجود D. brevis در میبوم رخ دهد5).
در موارد بلفاریت شدید عودکننده قدامی یا مقاوم به درمان، کشت باکتریایی لبه پلک (استافیلوکوکوس، موراکسلا) اندیکاسیون دارد. در موارد عدم تقارن بارز، ضایعات یکطرفه شبیه شالازیون مقاوم، و در سنین میانسال تا مسن، بیوپسی پلک برای رد کارسینوم غدد سباسه در نظر گرفته میشود. کارسینوم غدد سباسه میتواند به صورت بلفاریت مقاوم یا ضایعات شبیه شالازیون تظاهر کند.
تشخیصهای افتراقی شامل شالازیون، آبسه پلک، سلولیت اربیت، بلفاریت هرپسی (VZV، HSV)، بلفاریت آلرژیک، درماتیت پلک (تماسی، دارویی، آتوپیک)، بلفاریت اگزمایی و کارسینوم غدد سباسه است.
بلفاریت یک بیماری مزمن است و اساس درمان، کنترل علائم و نشانههای التهابی میباشد. شواهد قوی برای درمان قطعی وجود ندارد و مدیریت طولانیمدت ضروری است. در صورت همراهی با MGD، درمان بر پایه کمپرس گرم، تمیز کردن پلک و تخلیه میبوم بنا میشود 4).
خط اول: مراقبت از پلک (کمپرس گرم، تمیز کردن پلک، تخلیه میبوم)
کمپرس گرم دمای پلک را تا نقطه ذوب میبوم افزایش داده، میبوم را ذوب کرده و ترشح آن را تسهیل میکند و همچنین جریان خون پلک را بهبود میبخشد 4). استفاده از ماسک حرارتی چشم تجاری، دو بار در روز به مدت حداقل ۵ دقیقه در خانه توصیه میشود. حوله گرم ساده است اما تنظیم دما دشوار است و در حالت مرطوب به دلیل تبخیر خنک میشود، بنابراین گزینه دوم محسوب میشود.
تمیز کردن پلک (lid hygiene) شامل استفاده از گلوله پنبه مرطوب با آب یا پاککننده تجاری (مانند محلول رقیق شامپو بچه) و تمیز کردن صحیح ریشه مژهها با سواپ است 4). بهبود علائم ذهنی، یافتههای دهانه غدد میبومین، گرید میبوم، TBUT و آسیب اپیتلیال قرنیه و ملتحمه انتظار میرود. باید توجه داشت که نوع پاککننده ممکن است عوارض جانبی ایجاد کند 4).
تخلیه میبوم در MGD انسدادی در نظر گرفته میشود 4). در کلینیک، با استفاده از ابزار تخصصی مانند پنس تخلیه غدد میبومین آریتا (شرکت Inami) با فاصله ۱۰ روز تا یک ماه انجام میشود. در صورت پلاگینگ بزرگ، پس از بیحسی قطرهای، با پنس یا سوزن برداشته میشود.
آنتیبیوتیک موضعی: در موارد استافیلوکوکی، پماد باسیتراسین یا اریترومایسین قبل از خواب روی لبه پلک مالیده میشود. به مدت ۲ تا ۸ هفته استفاده میشود. قطره آزیترومایسین هیدرات ممکن است در MGD علائم ذهنی، یافتههای دهانه و گرید میبوم را بهبود بخشد 4).
آنتیبیوتیکهای خوراکی: تتراسایکلینها و ماکرولیدها برای اثرات ضدالتهابی و تنظیم چربی استفاده میشوند. کاهش تدریجی تتراسایکلین از ۱۰۰۰ میلیگرم در روز به ۲۵۰ میلیگرم در روز، کاهش تدریجی مینوسایکلین هیدروکلراید از ۲۰۰ میلیگرم در روز به ۱۰۰ میلیگرم در روز، داکسیسایکلین ۱۰۰ میلیگرم خوراکی دو بار در روز با کاهش تدریجی طی ۳-۴ ماه، و ترکیب ماکرولیدهایی مانند کلاریترومایسین انجام میشود. تصور میشود این داروها با مهار فعالیت آنزیمی باکتریها و جلوگیری از تشکیل بیوفیلم اثر میکنند.
استروئیدهای موضعی: در موارد التهاب شدید، فلورومتولون ۰٫۱٪ بهصورت کوتاهمدت همراه استفاده میشود. ترکیب با پاک کردن پلک و کمپرس گرم ممکن است علائم ذهنی، TBUT، یافتههای لبه پلک و کیفیت میبوم را بهبود بخشد4). در ژاپن، فقط در صورت همراهی با بلفاریت تحت پوشش بیمه است4).
اشک مصنوعی و قطرههای کمکی: بهصورت کمکی در موارد خشکی چشم از نوع تبخیری و کاهش اشک استفاده میشود. در صورت استفاده ۴ بار یا بیشتر در روز، فرمولاسیون بدون مواد نگهدارنده انتخاب میشود. قطره دیکوفوسول سدیم ممکن است در موارد همراه با خشکی چشم بهبود ایجاد کند، اما بهعنوان درمان تنها برای MGD معمولاً انجام نمیشود4).
درمان بلفاریت دمودکسی
روغن درخت چای (TTO): ماده اصلی ترپینن-۴-اول (T4O) با مهار استیلکولیناستراز اثر کنهکشی دارد1). در غلظتهای ۵ تا ۵۰٪ استفاده میشود. گزارش شده است که پاک کردن هفتگی پلک با TTO ۵۰٪ و پاک کردن روزانه با PHMB ۰٫۴٪ به مدت ۶ هفته در همه موارد بهبود ایجاد کرده است2).
داروهای ضد انگل خوراکی و موضعی: ترکیب ایورمکتین (با اثر بر گیرنده GABA انگل و ایجاد فلج) و مترونیدازول (با آسیب DNA از طریق نیترورادیکال) مؤثرترین درمان در نظر گرفته میشود1). هر دو شکل خوراکی و موضعی بررسی میشوند.
پاکسازی مکانیکی: پاک کردن لبه پلک همراه با کمپرس گرم و ادامه مراقبت روزانه از پلک.
درمان کمکی: در موارد همراه با خشکی چشم، اشک مصنوعی اضافه میشود.
مکانیسم اثر داروها علیه دمودکس در زیر مقایسه شده است.
بلفاریت زاویهای: قطره یا پماد چشمی حاوی آنتیبیوتیک حساس به استافیلوکوک تجویز میشود.
بلفاریت هرپسی (HSV): پماد آسیکلوویر (پماد زوویراکس) ۵ بار در روز شروع شده و با بهبود، دفعات کاهش مییابد. برای پیشگیری از عفونت مخلوط، قطره آنتیبیوتیک چشمی ۳ بار در روز همزمان استفاده میشود. کورتیکواستروئید معمولاً همزمان تجویز نمیشود.
بلفاریت هرپسی (VZV، هرپس زوستر چشمی): تجویز سیستمیک آسیکلوویر یا والاسیکلوویر هیدروکلراید از مراحل اولیه بیماری میتواند بهبود زودهنگام ضایعات را به همراه داشته باشد.
قطره چشمی سیکلوسپورین A در MGD به تنهایی اثر محدودی دارد و معمولاً انجام نمیشود 4). درمان IPL (نور پالسی شدید) گزارشهایی از اثربخشی دارد، اما باید پس از بررسی تأیید و پوشش بیمه در کشور، در مراکز تخصصی بررسی شود 4).
Qلطفاً مراقبتهای پلکی که در خانه قابل انجام است را توضیح دهید.
A
اساس درمان شامل سه روش کمپرس گرم، ماساژ پلک و تمیز کردن پلک است3)4). ابتدا یک حوله تمیز یا ماسک حرارتی چشم را به مدت ۵ دقیقه یا بیشتر، دو بار در روز روی پلکها قرار دهید. سپس پلکهای بالا و پایین را به آرامی در جهت عمودی ماساژ دهید تا ترشح غدد میبومین تحریک شود. در نهایت، ریشه مژهها را با یک پنبه مرطوب یا پاککننده مخصوص به دقت تمیز کنید. ادامه روزانه این مراقبتها حتی پس از فروکش کردن مرحله حاد اهمیت دارد.
در بلفاریت استافیلوکوکی، تحریک مستقیم سطح چشم توسط سموم باکتریایی و افزایش ایمنی سلولی علیه استافیلوکوکوس اورئوس نقش دارند. اگزوتوکسینهای باکتری باعث آسیبهای نقطهای به اپیتلیوم قرنیه و ملتحمه مجاور میشوند. لیپاز باکتری با اثر بر لیپیدهای غدد میبومین، اسیدهای چرب آزاد تولید میکند که التهاب را تشدید کرده و انسداد بیشتر غدد را به دنبال دارد و یک چرخه معیوب ایجاد میکند.
ماهیت MGD انسداد مجرای انتهایی غدد میبومین است3). پاتوفیزیولوژی اصلی MGD از نوع کاهش ترشح، هیپرکراتوز اپیتلیوم مجرا و آتروفی آسینوسها است4). آتروفی آسینوسها ممکن است ثانویه به انسداد غدد میبومین یا ناشی از آسیب اولیه سلولهای غدهای به دلیل افزایش سن باشد4). هیپرکراتوز اپیتلیوم مجرا و افزایش ویسکوزیته میبوم باعث پیشرفت انسداد، از دست رفتن غدد، آتروفی و کاهش ترشح میشود.
لایه لیپیدی اشک از یک لایه غیرقطبی خارجی و یک لایه قطبی داخلی تشکیل شده است که از تبخیر جلوگیری کرده و سطح نوری را صاف میکند3). کاهش عرضه لیپید از غدد میبومین باعث خشکی چشم از نوع تبخیری و افزایش اسمولاریته اشک میشود که التهاب و آسیب اپیتلیال سطح چشم را القا میکند3). تغییرات در ترکیب لایه لیپیدی (افزایش سرامید و کلسترول) نشان داده شده است که منجر به تخریب و بیثباتی غشای لیپیدی میبوم میشود3).
در آلودگی دمودکس، مواد دفعی و ترشحات کنه باعث انسداد فیزیکی فولیکول مو و فعالسازی واکنش حساسیتی میزبان میشود1). سیتوکینهای التهابی مانند IL-1β و IL-17 و همچنین mmp-9 القا میشوند. علاوه بر این، D. folliculorum به عنوان ناقل باکتریهایی مانند استافیلوکوکوس اورئوس، Acinetobacter baumannii و Streptococcus pneumoniae عمل کرده و ممکن است عفونت همزمان سطح چشم را تشدید کند1). گزارش شده است که D. brevis درون غدد میبومین پنهان شده و یافتههایی مشابه MGD ایجاد میکند؛ بنابراین تشخیص تنها بر اساس یافتههای سطحی در برخی موارد دشوار است5).
توسعه درمانهای جدید برای بلفاریت مرتبط با دمودکس در سالهای اخیر به طور فعال در حال پیشرفت است.
قطره چشمی لوتیلانر ۰.۲۵٪ (XDEMVY) یک ترکیب ایزوکسازولین است که با مهار گیرندههای GABA و کانالهای کلرید فعالشده با گلوتامات در دمودکس، باعث فلج اسپاستیک میشود1). در کارآزمایی بالینی فاز ۳ (مطالعه Saturn-2، ۴۱۲ نفر)، مصرف دو بار در روز به مدت ۶ هفته منجر به ناپدید شدن کولارت در ۵۶٪، ریشهکنی کنه در ۵۱.۸٪ و ناپدید شدن اریتم در ۳۱.۱٪ از بیماران شد1). ۹۰.۷٪ از شرکتکنندگان تحمل پذیری خوبی را گزارش کردند و عوارض جانبی مانند سوزش و کاهش خفیف بینایی جزئی بودند1). این دارو توسط FDA ایالات متحده تأیید شده است، اما تأیید در اروپا حدود سال ۲۰۲۷ پیشبینی میشود و زمان تأیید در ژاپن مشخص نیست1).
درمان IPL (نور پالسی شدید) با تابش نور باند پهن، از طریق اثر فوتوترمالیزاسیون کنهها را بیحرکت و نابود میکند1). در آزمایشهای آزمایشگاهی، دمای کنه به حدود ۴۹ درجه سانتیگراد افزایش یافته و مرگ آن تأیید شده است. پس از ۴ جلسه درمان IPL، بهبود قابل توجهی در OSDI، لایه لیپیدی اشک، TBUT و ترشح غدد میبومین و کاهش تعداد کنهها گزارش شده است1). برخی گزارشها حاکی از بهبود سریعتر و بارزتر در یک ماه پس از درمان در مقایسه با TTO به تنهایی است. لازم است پس از بررسی وضعیت تأیید و پوشش بیمه در داخل کشور، در مراکز تخصصی اندیکاسیون آن بررسی شود4).
بلفارواکسفولیشن (BlephEx) روشی است که با استفاده از یک میکرواسفنج چرخشی، زبالهها، کنهها و کولارتهای لبه پلک را به صورت مکانیکی حذف میکند1). انتظار میرود که اثر تخریب بیوفیلم باکتریایی نیز داشته باشد. ترکیب آن با TTO بهبود قابل توجهی در پارامترهای OSDI و تعداد کنهها نشان داده است، اما برای تأیید اثربخشی طولانی مدت به تحقیقات بیشتری نیاز است1).
بررسی روغنهای ضروری طبیعی نیز در حال پیشرفت است و گزارش شده است که روغن مریم گلی در عرض ۷ دقیقه و روغن نعناع فلفلی در عرض ۱۱ دقیقه کنهها را از بین میبرند1). اثرات هم افزایی روغن کرچک، روغن ترنج و روغن سیاه دانه نیز در حال بررسی است.
Czepińska-Myszura و همکاران بیان میکنند که «از میان درمانهای جدید، تنها قطره چشمی لوتیلانر در کارآزماییهای بالینی بزرگ اثربخشی بالایی را نشان داده است، در حالی که IPL و بلفارواکسفولیشن تنها در گروههای محدودی از بیماران تأیید شدهاند»1).
لی و همکاران ۹ مورد بلفاریت دمودکسی را تحلیل کردند و گزارش دادند که همه موارد D. folliculorum بودند و موارد کودکان (۵، ۱۳ و ۱۴ ساله) نیز کراتیت شدید با زخم قرنیه و عروق جدید را نشان دادند2). عفونت دمودکس در کودکان به راحتی نادیده گرفته میشود و در کراتیت عودکننده، افتراق دمودکس مهم است2). همچنین ژانگ و لیانگ موردی از یک مرد ۴۶ ساله را گزارش کردند که بدون یافتههای خارجی، تنها ۱۵ عدد Demodex brevis در میبوم داشت و نشان دادند که در موارد مقاوم، مشاهده مستقیم میبوم پس از تمیز کردن لبه پلک به تشخیص کمک میکند5).
Qآیا لوتیلانر (XDEMVY) در ژاپن قابل استفاده است؟
A
تا سال ۲۰۲۵، قطره چشمی لوتیلانر ۰.۲۵٪ (XDEMVY) توسط FDA ایالات متحده تأیید شده است، اما در ژاپن و اروپا تأیید نشده است1). انتظار میرود در اروپا حدود سال ۲۰۲۷ تأیید شود. زمان تأیید در ژاپن نامشخص است و در حال حاضر درمان با TTO و داروهای ضد انگل اصلیترین روش است.
Czepińska-Myszura A, Kozioł MM, Rymgayłło-Jankowska B. Pharmacotherapy of Demodex-Associated Blepharitis: Current Trends and Future Perspectives. Pharmacy. 2025;13(5):148. doi:10.3390/pharmacy13050148. PMID:41149876; PMCID:PMC12567107.
Lee YI, Seo M, Cho KJ. Demodex Blepharitis: An Analysis of Nine Patients. The Korean journal of parasitology. 2022;60(6):429-432. doi:10.3347/kjp.2022.60.6.429. PMID:36588421; PMCID:PMC9806504.
Saama Sabeti, Ahmad Kheirkhah, Jia Yin, Reza Dana. Management of meibomian gland dysfunction: a review. Survey of Ophthalmology. 2020;65(2):205-217. doi:10.1016/j.survophthal.2019.08.007.
